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INSTITUT FIR PSYCHOLOGESCH GESONDHEETSFËRDERONG

IPG zu Bartreng

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Einleitung zur Kognitiven Verhaltenstherapie nach

chronischer Traumatisierung

Dr. Lucien NICOLAY (2007)

Psychothérapeute spécialisé en psychotraumatologie

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Klinische Klassifikation ANPASSUNGSSTÖRUNGEN (309.xx)

(akut; <6 Monaten nach Beendigung des Belastungsfaktors oder seiner Folgen)Mit depressiver Stimmung, mit Angst, mit beiden gemischt; mit Störungen des Sozialverhaltens, mit emotionalen Störungen & gemischt sowie unspezifisch (Rückzug, Leistungseinbußen, somatische Symptome)

• Die Entwicklung der voranstehenden Symptomen, als Reaktion auf einen identifizierbaren Belastungsfaktor, die innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Belastung auftreten.

• Diese Symptome sind insofern klinisch bedeutsam als sie zu deutlichem Leiden führen, welches über das hinaus-geht, was man bei der Konfrontation mit diesem Belas-tungsfaktor erwarten würde sowie zu bedeutsamen Beein-trächtigungenin sozialen oder beruflichen / schulischen Funktionsbereichen führen.

• Die Symptome sind nicht Ausdruck einer Einfachen Trauer.

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Klinische Klassifikation

POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG (PTBS)akut: < 3 Monate oder chronisch: > 3 Monate;

mit verzögertem Beginn der Symptome: 6 Monate danach

AKUTE BELASTUNGSSTÖRUNG (ABS)Symptome dauern mindestens 2 Tage & höchstens 4 Wochen & manifestieren sich auch innerhalb von max. 4 Wochen nach traumatischem Ereignis

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PTBS & ABS (nach DSM-IV)

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien erfüllt waren1. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die den tat-sächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrt-heit der eigenen Person oder anderen Personen be-inhalteten2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen; bei Kindern kann sich dies durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern!

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PTBS (309.81)

B. Das traumatische Ereignis (E) wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt:1. wiederkehrende & eindringliche belastende Erinnerungen an das E., die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können. Bei jüngeren Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden.2. wiederkehrende, belastende Träume von dem E.. Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten.3. Handeln oder Fühlen als ob das traumatische Ereignis wieder-kehrt (beinhaltet Gefühl, das E. wiederzuerleben, Illusionen, Halluzi-nationen & dissoziative Flashback-Episoden. Bei jüngeren Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten.4. intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des E. symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.5. körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumat. E. symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.

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PTBS

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Rea-gibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens 3 der folgenden Symptome liegen vor:1. Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen,2. bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen,3. Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern,4. deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten,5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen,6. eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden),7. Gefühl der eingeschränkten Zukunft (z.B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder normal langes Leben zu haben)

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PTBS

D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens 2 der folgenden Symptome liegen vor:1. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen,2. Reizbarkeit & Wutausbrüche,3. Konzentrationsschwierigkeiten,4. Übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz)5. Übertriebene Schreckreaktion.

E. Das Störungsbild (Krit. B, C, D)dauert länger als 1 Monat an.F. Es verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder

Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen/ schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

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ABS (308.3)

B. Entweder während oder nach dem extrembelastenden Ereignis zeigte die Person mindestens 3 der folgenden dissoziativen Symptome:1. subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit,2. Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt (z.B. « wie betäubt sein »),3. Derealisationserleben,4. Depersonalisationserleben,5. dissoziative Amnesie (z.B. die Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern).

C. Das traumatische E. wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten wiedererlebt: wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume Illusionen, Flashback-Episoden, Gefühl des Wiedererlebens, starkes Leiden bei Reizen, die daran erinnern.

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ABS

D. Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern (z.B. Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte oder Personen)

E. Deutliche Symptome von Angst oder erhöhtem Arousal (z.B. Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, übertriebene Schreckreaktionen, motorische Unruhe).

F. Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder beeinträchtigung in sozialen,beruflichen, schulischen o.a. wichtigen Funktionsbereichen oder beinträchtigt die Fähigkeit der Person, notwendige Aufgaben zu bewältigen, z.B. notwendige Unterstützung zu erhalten oder zwischenmenschliche Resourcen zu erschließen, indem sie z.B. Familienmitgliedern über das Trauma berichten.

G. Die Störung dauert mindestens 2 Tage & höchstens 4 Wochen und tritt innerhalb der ersten 4 Wochen nach dem traumatischen E. auf.

H. Das Störungsbild geht nicht auf die körperliche Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück & wird nicht besser durch eine Kurze Psychotische Störung erklärt & beschränkt sich nicht auf eine Verschlechterung einer bereits vorhandenen Achse I- oder II-Störung.

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Exkurs zur Behandlung akut traumatisierter Personen

• Imperativ: Herstellung von Sicherheit & Schutz für alle Betroffenen!

• Sekundäre Prävention einer chronischen PTBS nur an Betroffene, die erhöhtes Risiko einer PTBS aufweisen!

• Keine Psychotherapie bevor die akute Schockreaktion abgeklungen ist!

• Dann: evidenzbasierte Verfahren anwenden!

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DiagnostikEmpfohlene Interviews:

SKID; Struturiertes Klinisches Interview für DSM-IV v. Wittchen u.a. (1997)

CAPS; Clinical Administered PTSD Scale v. Blake; dt. von Nyberg & Frommberger (1998)

SIDES; Structured Interview for Disorders of Extreme Stress v. Pelcowitz, Kolk u.a.; dt. von Teegen u.a. (1998)

Empfohlene Selbstbeurteilungsverfahren:

IES-R; Impact of Event Scale Revised v. Weiss u.a.; dt. Von Maercker & Schützwohl (1998)

PTCI; Fragebogen zu Gedanken nach traumatischen Erlebnissen von Ehlers & Boos (1999)

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Prävalenz, Entstehung, Risikofaktoren

Die Prävalenz traumatischer Stressoren ist um ein Vielfaches höher als Prävalenz der PTBS infolge dieser Stressoren bei Erwachsenen!

Etwa 25% aller Traumatisierten entwickeln eine PTBS!

Bei etwa einem Drittel der Personen mit PTBS besteht eine Risikokonstellation durch eine VORBESTEHENDE psychische Störung. Bei zwei Drittel der Fälle entstehen komorbide Störungen jedoch sekundär zur PTBS.

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Risikofaktoren, die Entstehung der PTBS bei Erwachsenen vorhersagen

• Nur in einzelnen Populationen: weibliches Geschlecht, früher Beginn der Traumatisierung, ethnische Minderheit

• Konstant, aber in unterschiedlicher Stärke: niedriger sozioökonomischer Status oder Bildungsstand, niedrige Intelligenz, anderes früheres Trauma, andere ungünstige Bedingungen in der Kindheit, Schwere des Taumas, Fehlen von sozialer Unterstützung nach dem Trauma, Stressbelastung nach dem Trauma

• Konstant & homogen: Psychiatrische Vorgeschichte der betroffenen Person oder der Familie, Missbrauch oder Misshandlung in der Kindheit

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Umgang mit Achse-II-Komorbidität

• Überprüfe in jedem Fall, ob bei BPS-PatientInnen eine Traumagenese bzw. eine PTBS vorliegt!

• Überprüfe neben Achse-I-Diagnostik bei chronisch traumatisierten PTBS-PatientInnen die Komorbidität mit BPS (Borderline-Persönlichkeits-Störung)!

• Beim Vorliegen einer Komorbidität sollen die jeweiligen spezifischen Symptome der komorbiden Störungen mitbehandelt werden!

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Umgang mit Achse-I-Komorbidität

• Sekundäre Störungen, die komorbid zur PTBS bestehen, sollten nicht vorrangig behandelt werden!

• Erschweren die komorbiden Störungen die Therapierbarkeit der PTBS? (Verlängerung der Th. & Schmälerung des Th.erfolges möglich)

• Es gibt keine absolute Kontraindikation für die vorrangige Behandlung der PTBS: PTSD first!

• Einzige absolute Ausnahme/Kontraindikation: Bei der dissoziativen Indentitätsstörung (multiple Persönlichkeitsstörung) gilt: Integration vor Konfrontation!

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Komplexe PTBS

• Entspricht DESNOS: Störung durch Extrembelastung, nicht anderweitig bezeichnet oder: Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung, nicht anderweitig bezeichnet (ICD-10: F62.0)

• Diagnostik mittels IK-PTBS; Interview zur komplexen PTBS von Sack & Hoffmann (2001) oder SIDES von Pelcovitz, Roth u.a. (1997)

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Symptome/S.konstellationen der Komplexen PTBS / DESNOS

• Veränderte Affekt- & Impulsregulation: Affektreg., Ärgerbew., Suizid., Risikoverh., unangem. Sexualverhalten

• Veränderte Aufmerksamkeit & Bewusstsein: Amnesien, Derealisation, Depersonalisation

• Veränderungen der Selbstwahrnehmung: Insuffizienzgefühle, dauerhafte Beschädig., Schuld- & Schamgef., « Niemand versteht mich », Isolation, Bagatellsierung

• Veränderungen in Beziehungen zu anderen:Nicht vertrauen können, Reviktim. & Viktimisierung anderer

• Somatisierung (alle Funktionssysteme können betroffen sein) • Veränderungen in Sinnsystemen: Verzweiflung,

Hoffnungslosigk., Verlust von Überzeugungen & Annahmen

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Annahmen zur Verursachung der PTBS 1. Patientinnen mit PTBS fühlen sich erst sicher, wenn sie

sich aktiv in Sicherheit gebracht haben, d.h. alle möglichen Angst auslösenden Reize aktiv unterdrückt bzw. vermieden haben. (!S-O-R-K-C!, wegen Furchtstruktur & Vermeidungsverhalten)

2. Personen mit PTBS vermeiden die Auseinandersetzung mit Erinnerungen an das Trauma (dem phobischen Stimulus) und zeigen daher ausgeprägtes kognitives wie behaviorales Vermeidungsverhalten. (= Erinnerungsphobie)

3. Der Kern der PTBS besteht in der Wahrnehmung einer weiterbestehenden Bedrohung (aufgrund des Traumagedächtnisses). Dieser ist mit ganz unterschiedlichen intrusiven Erinnerungen an das Trauma, deren Bewertungen (dysfunktionale Interpretationen)und emotionalen sowie physiologischen Reaktionen assoziiert. Als Konsequenz wird Vermeidungs- und Sicherheits-verhalten ausgelöst.

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Warum remittieren die Symptome nicht?

• Das Traumagedächtnis wird nicht verändert; die darin enthaltenen konditionierten Furcht-reaktionen können nicht gelöscht werden.

• Die negativen Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen werden einer gesund-heitsförderlichen Modifikation entzogen.

• Das Sicherheitsverhalten wirkt kurzfristig angst- und bedrohungsreduzierend, führt aber auch dazu, dass die Betroffenen in ihrer Überzeugung gestärkt werden, diese gewählten Strategien (und nur diese!) wären sinnvoll die befürchteten weiteren Bedrohungen « in Schach zu halten » bzw. auszuschalten.

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Ableitung von Therapieschritten• Notwendigkeit der Modifikation des Trauma-

gedächtnisses• Notwendigkeit der Identifikation, Elaboration &

Modifikation dysfunktionaler traumarelevanter Überzeugungen, Einstellungen und Annahmen

• Notwendigkeit des Abbaus behavioralen & kognitiven Vermeidungsverhaltens.Hierzu wurde ein elaboriertes & evaluiertes Therapiekonzept von Ehlers u.a. (ab 2000) entwickelt, auf das auch Anne BOOS (2005) in

ihrem Therapiemanual (Hogrefe Vlg) zurückgegriffen und das sie wesentlich erweitert hat. Auch das rezente neuropsychothera-

peutische Behandlungsprogramm « EMDR und Biofeedback in der Behandlung von PTBS » (2007) basiert u.a. auf diesen Grundlagen.