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Dekubitusprophylaxe und die Pflege von chronischen Wunden – diese beiden Expertenstandards zählen sicherlich zu den wichtigsten in der Pflege. Leben doch allein in Deutschland mehr als vier Millionen Menschen mit einer chronischen Wunde.

Welche Hinweise geben die Expertenstandards? Was müssen Pflege-fachkräfte wissen und sicher umsetzen? Wo liegt die Verantwortung der Einrichtung? Was kann ein Bewohner/Patient erwarten, wenn die Expertenstandards konsequent umgesetzt werden? Auf diese und 96 weitere Fragen gibt dieses Buch Antworten: gewohnt kompetent und so praxisnah, dass die Umsetzung anschließend leicht fällt.

Extra: Testen Sie Ihr Wissen. Beantworten Sie Wissensfragen und prüfen Sie so Ihre Fachkompetenz.

Aktuelles Wissen praxisnah umgesetzt

•Der kompakte Ratgeber

•Aktuell und praxisnah

•Sofort umsetzbar

2., aktualisierte Auflage

Die Autorinnen

Stefanie Hellmann ist Diplom-Pflegewirtin (FH), Dozentin, Heimleite-rin und Altenpflegerin.

Rosa Rößlein, M. sc. Gerontologie, ist Diplom-Pflegewirtin (FH), TQM-Auditorin, Mitarbeiterin beim MDK sowie Alten-, Gesundheits- und Krankenpflegerin.

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100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden

Stefanie Hellmann | Rosa Rößlein

ISBN 978-3-89993-796-1

100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden

Stefanie Hellmann | Rosa Rößlein

•Der kompakte Ratgeber

•Aktuell und praxisnah

•Sofort umsetzbar

2., aktualisierte Auflage

DieAutorinnen:Stefanie Hellmann ist Diplom-Pflegewirtin (FH), Dozentin, Heimleiterin und Altenpflegerin.

Rosa Rößlein, M. sc.Gerontologie, ist Diplom-Pflegewirtin (FH), TQM-Auditorin, Mitarbeite-rin beim MDK sowie Altenpflegerin und Gesundheits- und Krankenpflegerin.

BibliografischeInformationderDeutschenNationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http: / /dnb.ddb.de abrufbar.

ISBN 978-3-89993-796-1 (Print)ISBN 978-3-8426-8470-6 (PDF)

©2013SchlüterscheVerlagsgesellschaftmbH&Co.KG, Hans-Böckler-Allee7,30173Hannover

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Reihengestaltung: Groothuis, Lohfert, Consorten | glcons.de Satz: PER Medien+Marketing GmbH, BraunschweigDruck: Druck Thiebes GmbH, Hagen

3

Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1 TheoretischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111. Frage: Was versteht man unter Anatomie und Physiologie? . . . . . . . . 112. Frage: Wie ist die Haut aufgebaut, welche Aufgaben erfüllt sie? . . . . . . 113. Frage: Wie verändert sich die Haut im Alter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124. Frage: Was ist ein Dekubitus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135. Frage: Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 136. Frage: Wie entsteht ein Dekubitus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177. Frage: Welche Folgen hat anhaltender Druck auf ein bestimmtes

Hautgebiet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188. Frage: Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? 199. Frage: Welche Konsequenzen hat der Auflagedruck für die Dekubitus-

prophylaxe und Behandlung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2010. Frage: Welchen Einfluss hat die Zeitdauer einer  Druckeinwirkung

auf die Haut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011. Frage: Wie wirken sich Scherkräfte auf die Haut aus? . . . . . . . . . . . . . . . 20Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2 Dekubitus-Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2312. Frage: Was versteht man unter Einschränkungen der Aktivität? . . . . . . 2313. Frage: Welche Einschränkungen in der Aktivität gibt es? . . . . . . . . 2314. Frage: Was versteht man unter Einschränkungen in der Mobilität? . . . 2315. Frage: Welche Einschränkungen in der Mobilität gibt es? . . . . . . . . . 2316. Frage: Welche extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen

gegenüber Druck und/oder Scherkräften gibt es? . . . . . . . . . . . . . 24Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3 BasiswissenzurWundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2617. Frage: Welche Phasen der Wundheilung gibt es? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2618. Frage: Was geschieht bei der Reinigungsphase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2619. Frage: Was geschieht bei der Granulationsphase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2620. Frage: Was geschieht bei der Epithelisierungsphase? . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Inhalt4

21. Frage: Was kennzeichnet die primäre Wundheilung? . . . . . . . . . . . . . . . 2722. Frage: Wann kommt es zu einer sekundären Wundheilung? . . . . . . . . . 28Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4 RechtlicheAspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3023. Frage: Welche Gesetze regeln die Pf legedokumentation? . . . . . . . . . . 30Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

5 NationalerExpertenstandardDekubitusprophylaxeinderPflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

24. Frage: Wie ist der Aufbau des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe? 3925. Frage: Welche grundlegenden Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe

sollten die Pflegefachkräfte kennen und ausführen können? . . . 40

Fragen zur 1. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4126. Frage: Wie gestaltet sich die Risikobeurteilung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4127. Frage: Welche Grundsätze bestimmen das pflegerische Handeln

bei Risikobewohnern? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4528. Frage: Welche Ziele hat die Dekubitusrisiko einschätzung? . . . . . . . . . . . 4529. Frage: Wann erfolgt der Erstkontakt mit dem Patienten/Bewohner

in der Einrichtung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4530. Frage: Was ist bei der Inspektion der Haut zu beachten? . . . . . . . . . . . . . 4731. Frage: Welche Hautareale sind besonders dekubitus gefährdet? . . . . . . . 4732. Frage: Welche Hautveränderungen können ein Frühsymptom

der Gefährdung darstellen oder auf einen Dekubitus hinweisen? 4733. Frage: Wann und wie wird der Fingertest durch geführt? . . . . . . . . . . . . 4834. Frage: Wie oft sollte die Risikobeurteilung wiederholt werden? . . . . . . 48

Fragen zur 2. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4935. Frage: Was ist zu tun, wenn ein Patient/Bewohner als gefährdet

identifiziert wurde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4936. Frage: Was muss die Pflegekraft tun, bevor sie gewebeschonende

Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken einsetzen kann? 5037. Frage: Welche Auswirkungen kann eine herabgesetzte oder

nicht mehr vorhandene Beweglichkeit haben? . . . . . . . . . . . . . . . 5238. Frage: Welche Maßnahmen können zur Bewegungs förderung

durchgeführt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Inhalt 5

39. Frage: Welche gewebeschonenden Bewegungs-, Lagerungs- und Transfer-techniken können zur Dekubitusprophylaxe eingesetzt werden? 53

40. Frage: Welche Grundprinzipien der Lagerung sind zu beachten? . . . . . 5441. Frage: Welche Parameter sollte ein Bewegungs-/ Mobilisationsplan

einbeziehen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Fragen zur 3. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5642. Frage: Was ist im Zusammenhang mit dem Hilfsmittel einsatz

zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5743. Frage: Welche drei Antidekubitus-Hilfsmittelarten lassen sich

grundsätzlich unterscheiden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5744. Frage: Welche Kriterien sind bei der Auswahl von druckverteilenden

Hilfsmitteln zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5945. Frage: Welche Hilfsmittel werden zur Druckverteilung nicht mehr

empfohlen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5946. Frage: Welche Aspekte sollten beim Einsatz von Lagerungshilfsmitteln

beachtet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Fragen zur 4. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6047. Frage: Welche Ziele der Dekubitusprophylaxe sollten bei der Anleitung

und Schulung des Patienten/Bewohners und seiner Angehörigen beachtet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Fragen zur 5. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6148. Frage: Über welche Kompetenzen muss die Pflegefachkraft verfügen,

damit sie Patienten/Bewohner im Kontext der Dekubitus- prophylaxe schulen und informieren kann? . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

49. Frage: Wie kann die Einrichtung eine kontinuierliche Dekubitus-prophylaxe sicherstellen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Fragen zur 6. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6350. Frage: Wie erfolgt die Evaluation der Dekubitus prophylaxe? . . . . . . . . . 6351. Frage: Gibt es Fälle, bei denen das Ziel der Dekubitusprophylaxe

nur schwer erreicht werden kann? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Inhalt6

6 NationalerExpertenstandardPflegevon MenschenmitchronischenWunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

52. Frage: Wie ist der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden aufgebaut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

53. Frage: Welche zwei besonderen Blickwinkel bezieht dieser Expertenstandard mit ein? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

54. Frage: Auf welche Wundarten bezieht sich dieser Expertenstandard?. . 67

Fragen zur 1. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6855. Frage: Über welche Fachkenntnisse muss die Pflegefachkraft verfügen,

um die Behandlung von chronischen Wunden adäquat durch-zuführen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

56. Frage: An welche Zielgruppe richtet sich dieser Expertenstandard? . . . 6957. Frage: Welche zentralen Einschränkungen der Lebensqualität werden

thematisiert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7058. Frage: Mit welchen Instrumenten schätzt die Pflegefachkraft

die wund- und therapiebedingten Einschränkungen der Bewohner/Patienten und deren Möglichkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagements ein? . . . . . . . . . 70

59. Frage: Wie kann die Einrichtung die Versorgung von chronischen Wunden sicherstellen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

60. Frage: Über welche besonderen Kompetenzen sollte die pflegerische Fachexpertin verfügen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

61. Frage: Welche Kriterien gelten für ein wund spezifisches Assessment? 7762. Frage: Welche differenzierten Aussagen muss laut Expertenstandard

die Dokumentation im Zusammenhang mit der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden enthalten? . . . . . . . . . . 79

Fragen zur 2. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7963. Frage: Über welche Kompetenzen bzw. welches aktuelles Fachwissen

muss die Pflegefachkraft im Zusammenhang mit der Behandlung von chronischen Wunden verfügen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

64. Frage: Welche grundsätzlichen Maßnahmen muss die Pflegefachkraft mit allen Beteiligten in den Bereichen »wund- und therapie- bedingte Beeinträchtigungen« planen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Inhalt 7

65. Frage: Wie sehen die Maßnahmen zum Umgang und zur Vermeidung von wund- und therapiebedingten Beeinträchtigungen konkret aus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

66. Frage: Wie sehen krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung bei Dekubitus, diabetischem Fußsyndrom und Ulcus cruris konkret aus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

67. Frage: Welche konkreten Maßnahmen zur Ernährung sind empfehlenswert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

68. Frage: Wie sehen die konkreten Maßnahmen zur Wundversorgung aus? 8569. Frage: Welche Maßnahmen können zur Rezidiv prophylaxe

bei Dekubitus, diabetischem Fußsyndrom sowie Ulcus cruris empfohlen werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

70. Frage: Welche Maßnahmen sollten im Rahmen des Hautschutzes beachtet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

71. Frage: Welche Aspekte sollte ein individueller Maßnahmenplan umfassen, der die Selbstkompetenz der Patienten/Bewohner und  ihrer Angehörigen mit berücksichtigt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Fragen zur 3. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8872. Frage: Warum soll die Pflegefachkraft bei der Pflege von chronischen

Wunden die Verantwortung für den Versorgungsprozess über-nehmen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

73. Frage: Warum muss die Pflegefachkraft bei der Pflege von chronischen Wunden Steuerungs- und Umsetzungskompetenz besitzen? . . . 89

74. Frage: Welche Strukturen hat der Einrichtungsträger zu beachten, damit die Versorgung von chronischen Wunden adäquat gewährleistet wird? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

75. Frage: Welche Aspekte hat die Pflegefachkraft bei der Koordination der inter- und intraprofessionellen Versorgung von chronischen Wunden zu berücksichtigen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

76. Frage: Wie kann die Pflegefachkraft gewährleisten, dass die Versorgung der chronischen Wunden sach- und fachgerecht durchgeführt wird? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

77. Frage: Welche Vorgehensweise wird beim Verbandwechsel empfohlen? 9178. Frage: Für welchen Bereich ist die Pflegefachkraft im Rahmen ihrer

Durchführungsverantwortung bei Versorgung der chronischen Wunden verantwortlich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Inhalt8

79. Frage: Welche Aspekte muss die Pflegefachkraft hinsichtlich der Förde-rung der gesundheits bezogenen Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen beachten? . . 92

80. Frage: Welche Aspekte sollten beachtet werden, damit die koordinierten und aufeinander abgestimmten Maßnahmen bei der Versorgung der chronischen Wunden fachgerecht umgesetzt werden? . . . . . 93

Fragen zur 4. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9481. Frage: Über welche Kompetenzen muss die Pflegefachkraft verfügen,

wenn sie Patienten/Bewohner und deren Angehörige adäquat über den Bereich der chronischen Wunden beraten und schulen soll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

82. Frage: Was sind die häufigsten Themen, die im Rahmen der Patienten-edukation durch die Pflegefachkraft geschult werden sollten, und was ist dabei zu beachteten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

83. Frage: Welche Ziele sollen im Rahmen der durch geführten Patienten-edukation beim Patienten/Bewohner und ihren Angehörigen erreicht werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Fragen zur 5. Ebene des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9884. Frage: Über welche Fähigkeiten muss die Pflegefachkraft verfügen,

um den Heilungsverlauf und die Wirksamkeit der angewandten Maßnahmen beurteilen zu können? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

85. Frage: In welchem Rhythmus soll die Pflegefachkraft gemäß dem  Expertenstandard die lokale Wundsituation und die Wirksamkeit der angewendeten Maßnahmen beurteilen? . . 99

86. Frage: In welchem Rhythmus soll die Pflegefachkraft gemäß dem Expertenstandard die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen überprüfen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

87. Frage: Wann kann eine Änderung des Maßnahmenplans bei der Wundversorgung erforderlich werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

88. Frage: Wie sehen Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation und der Lebensqualität aus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Inhalt 9

7 Wunddokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10389. Frage: Welche Funktion erfüllt die Wunddokumentation und welche

Gründe sprechen für eine schriftliche Wunddokumentation? . . 10390. Frage: Welche Aspekte sollte die Wunddokumentation enthalten? . . . . 10491. Frage: Welche rechtlichen Aspekte sind bei der Foto dokumentation

von Wunden zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10492. Frage: Welche Vorteile hat die Fotodokumentation und welche Kriterien

sind bei der Fotografie von Wunden zu beachten? . . . . . . . . . . . . 10593. Frage: Wie können Wundarten unterteilt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10694. Frage: Was ist ein Wundassessment und welche Parameter sollte es

enthalten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

8 Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11495. Frage: Welche Anforderungen werden an moderne Wundauflagen

gestellt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11496. Frage: Was ist bei der Wundspülung zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11597. Frage: Was versteht man unter Wundreinigung (Débridement)

und welche Möglichkeiten gibt es zur Wundreinigung? . . . . . . . 11698. Frage: Warum sollen Wundverbände phasengerecht eingesetzt werden? 11999. Frage: Warum sind hygienische Aspekte bei der Durchführung

des Verbandwechsels zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Testen Sie Ihr Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

9 MDK-RichtlinienzurPrüfungder Qualitätstationär/ambulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

100. Frage: Welche Fragen stellt der MDK in der Prüf anleitung zur Prüfung der Qualität im Kontext mit der Dekubitusprophylaxe und chronischen Wunden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

10

Vorwort

In Deutschland leben schätzungsweise vier Millionen Menschen, die unter einer chronischen Wunde leiden. Kennzeichnend für chronische Wunden ist die Tatsache, dass sie nicht innerhalb von etwa acht Wochen abheilen. Für die Betroffenen bedeutet dies oft ein Leben mit einer Wunde, die über Monate und manchmal auch über Jahre behandelt werden muss. Daraus können Einschränkungen der Selbstständigkeit, des sozialen Lebens und körperliches Leid entstehen. Oftmals wird dies von den Betroffenen und deren Angehörigen als Verminderung der Lebensqualität empfunden.

Was muss getan werden, um einen Dekubitus zu verhindern? Welche Aspekte sind bei der Dekubitusprophylaxe zu beachten? Wie muss die pflegerische Versorgung eines Patienten/Bewohners mit einer chronischen Wunde konkret aussehen, damit er in seiner Lebensqualität gefördert wird, die Wundheilung unterstützt wird und Rezidivbildungen vermieden wer-den?

In diesem Buch werden die wichtigsten 100 Fragen zur Dekubituspro-phylaxe und den Umgang bei der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden gestellt und beantwortet. Außerdem sind in jedem Kapitel Wis-sensfragen zur eigenen Lernzielkontrolle beigefügt.

Forchheim, im September 2013 Stefanie Hellmann & Rosa Rößlein

11

1 theoretIsche GrundlaGen

Die Haut ist das größte Sinnesorgan des Menschen. Über die Haut erhalten wir vielfältige Sinneseindrücke, wie Druck, Berührung, Vibration, Tempe-ratur und Schmerz. In diesem Kapitel erhalten Sie Grundkenntnisse über den Aufbau und die Funktion der Haut.

1.Frage: WasverstehtmanunterAnatomieundPhysiologie?

Unter Anatomie versteht man die Wissenschaft und Lehre vom Körperauf-bau der Lebewesen. Das schließt den Aufbau des menschlichen Körpers mit ein (vgl. Wahrig-Burfeind 2001, 58).

Physiologie ist die Lehre von den Lebensvorgängen im gesunden Lebewe-sen (vgl. Wahrig-Burfeind 2001, 719).

2.Frage: WieistdieHautaufgebaut,welcheAufgabenerfülltsie?

Die Haut ist mit einer Fläche von ca. 1,5 bis 1,8 m2 das größte Sinnes- und Kontaktorgan des Menschen. Sie ist von außen nach innen in drei Schichten aufgebaut. Die Haut ist Grenzschicht zur Umwelt und Barriere zur Außen-welt und dient als Verbindung zwischen der Außenwelt und den inneren Organen (vgl. IGAP 2002, 4).

Tabelle1:AufbauderHaut(vgl.IGAP2002,5)

Oberhaut = Epidermis

• Grenzschicht des Körpers zur Außenwelt, • ist gefäßlos und erneuert sich innerhalb von 30 Tagen

Lederhaut = Dermis oder Korium

• gibt der Haut Elastizität und Dehnungsfähigkeit, • enthält viele Nerven und Gefäße, • stülpt sich in die Oberhaut ein.

Unterhaut = Subcutis

• besteht aus lockerem Bindegewebe, • in das Bindegewebe sind Fettzellverbände eingelagert, die

formgebende, isolierende und speichernde Aufgaben erfüllen.

Theoretische Grundlagen12

Tabelle2:AufgabenderHaut

Sinnesorgan • Durch freie Nervenverbindungen und spezielle Rezep-toren erfolgt die Wahrnehmung und Lokalisation von Reizen wie Druck, Berührung, Vibration, Lage (Tiefen-sensibilität), Schmerz und Temperatur (Wärme/Kälte).

Schutzfunktion • Schutz der inneren Organe vor Schädigung. • Schutz vor schädlichen thermischen, mechanischen und

chemischen Einflüssen. • Schutz vor dem Eindringen von Mikroorganismen.

Säureschutzmantel • Der Säureschutzmantel der Haut vermeidet das Eindrin-gen von vielen Krankheitserregern.

Temperaturregulation • Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Körpertempera-tur durch die Fähigkeit zur Wasserabgabe und Verduns-tung (Schweißdrüsen).

• Isolierungsfunktion durch das Fett im Unterhautbinde-gewebe.

• Wechselnde Durchblutung durch Weitstellung und Eng-stellung der Gefäße.

Wasserhaushalt • Die Haut verhindert den Verlust von Körperflüssigkeiten (Exsikkose = Austrocknung).

• Regulation des Wasserhaushaltes durch Abgabe von Flüssigkeit und Salzen.

Einlagerungsort für Nährstoffreserven

• Einlagerung im Unterbindegewebe der Haut.

Bildung von Vitamin D

• Unter dem Einfluss von Sonnenlicht wird Vitamin D gebildet.

3.Frage: WieverändertsichdieHautimAlter?

Im Laufe des Lebens verändert sich die Struktur aller Hautschichten. So verlieren elastische und kollagene Fasern ihre Funktion, was zu einer Ver-dünnung der Hautschichten führt. Aus der Reduzierung des Unterhaut-fettgewebes folgt als Konsequenz die Faltenbildung der darüber liegenden Haut. Die abnehmende Wasserbindungsfähigkeit des Gewebes führt zur Herabsetzung des Hautturgors (Hautspannung). Häufig wird dieser Effekt

Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 13

durch mangelnde Flüssigkeitsaufnahme verstärkt, bedingt durch geringeres Durstgefühl im Alter.

Überdies verringern sich in der Altersphase Schweiß- und Talkproduk-tion, sodass die Haut austrocknet, was wiederum den Juckreiz (Pruritis) fördert. Ebenso lässt die Sinnesfunktion, insbesondere die Druckwahrneh-mung der Haut nach, sodass ältere Menschen, vor allem im Schlaf, weniger Spontanbewegungen zur Druckentlastung ausführen als jüngere. Dement-sprechend erhöht sich das Dekubitusrisiko.

Außerdem kann es durch Nachlassen der Gehirnfunktion oder der Schließmuskelfunktion zur Inkontinenz kommen. Die Haut wird durch die Ausscheidungen zusätzlich belastet, der Säureschutzmantel wird angegrif-fen. Der Alterungsprozess der Haut ist demnach ein physiologischer Vor-gang, den das Pflegepersonal sorgfältig beobachten muss (vgl. Seel 1999, 630).

4.Frage: WasisteinDekubitus?

Früher wurden Druckgeschwüre zunächst als Gangraena zusammengefasst und gemäß ihrer Ursache Gangraena per decubitum genannt. Der Begriff Dekubitus leitet sich vom lateinischen Wort decubare ab, was so viel bedeu-tet wie darniederliegen. Gangraena per decubitum weist auf eine faulige Wunde hin, die durch Liegen verursacht wurde.

Von der Bezeichnung Gangraena per decubitum ist im heutigen Sprach-gebrauch allein das Wort Dekubitus übrig geblieben (vgl. Schröder 1997, 5).

5.Frage: WelcheSchweregradeinteilungvonchronischenWundengibtes?

Die Schweregradeinteilung von chronischen Wunden, z. B. Dekubitusge-schwüren, kann unterschiedlich geschehen. Einige gängige Klassifikationen stellen wir Ihnen in tabellarischer Übersicht vor:

Theoretische Grundlagen14

Tabelle3:SchweregradeinteilungnachWesterhoffetal.(vgl.Lang,Röthel2002,13)

Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungs-phase

Farbe:schwarz-gelbDie Unterstützung der körpereigenen Reinigung von außen ist dringend notwendig z. B. durch: • chirurgisches

Abtragen der Nekrosen

• Aufweichen der Beläge durch Feuchtverbände

Farbe:frischrotDie Bildung von Granulationsge-webe wird geför-dert durch: • Wundverband • Aufrecht-

erhaltung des feuchten Wund-milieus ӹ Schutz der

Wunde vor dem Aus-trocknen

ӹ Sekundär-infektionen

Farbe:gelblich-rotDie Bildung von Granulationsge-webe; stagniert sind: • die Behandlung

und mögliche Störfaktoren wie mangelnde Durchblutung, Druckeinwir-kung, Malnutri-tion sind zu überprüfen.

Farbe:rosaDie Spontanepi-thelisierung findet von den Wundrän-dern her statt, sodass die feuchte Wundbehandlung fortgesetzt werden muss.

Als Anhaltspunkt für die Beurteilung des Wundstatus und der möglichen Therapien dient bei Westerhoff der geschätzte Farbanteil in der Wunde. Wenn beispielsweise die Farben schwarz-gelb in der Wunde überwiegen, so dominieren die Abbau-Prozesse, die körpereigene Reinigung der Wunde stagniert. Folglich ist die Wundreinigung, das sogenannte Débridement (chirurgisches, autolytisches, biologisches) zu forcieren, um nekrotisches oder infiziertes Gewebe und schmierige Beläge zu entfernen. Demgegen-über signalisiert eine zunehmende rote und rosa Färbung der Wunde den Fortgang der Heilung (vgl. Lang, Röthel 2002, 12 f.).

Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 15

Tabelle4:Dekubitus-KlassifikationssystemnachdemNPUAPundEPUAP(2009,S.10)

Kategorie/Stufe/GradI:Nichtweg-drückbareRötung

Kategorie/Stufe/GradII:TeilverlustderHaut

Kategorie/Stufe/GradIII:VerlustderHaut

Kategorie/Stufe/GradIV:vollstän-digerHaut-oderGewebsverlust

»Nicht wegdrück-bare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knö-chernen Vorsprung. Bei dunkel pigmen-tierter Haut ist ein Abblassen mögli-cherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfind-lich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubi-tus-) Gefährdung hinweisen.«

»Teilzerstörung der Haut (bis zur Der-mis), die als fla-ches, offenes Ulcus mit einem rot- bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erschei-nung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Blut-erguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt wer-den um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbe-dingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.« * Blutergüsse weisen

auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

»Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Kno-chen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebs-schädigung ver-schleiert. Es können Tunnel oder Unter-minierungen vorlie-gen. Die Tiefe des Dekubitus der Kate-gorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Loka-lisation. Der Nasen-rücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehör knöchelchen haben kein subkuta-nes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen ext-rem tiefe Kategorie III Wunden auftre-ten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tast-bar.«

»Totaler Gewebsver-lust mit freiliegen-den Knochen, Seh-nen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unter-minierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomi-schen Lokalisation ab. Der Nasen-rücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein sub-kutanes Gewebe, daher können Wun-den dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wun-den können sich in Muskeln oder unter-stützende Struktu-ren ausbreiten (Fas-cien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Seh-nen sind sichtbar oder tastbar«.

Theoretische Grundlagen16

In der Leitlinie Dekubitus Prävention der National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) wird ein Dekubitus in vier Kategorien/Stufen oder Grade eingeteilt. In den USA werden zusätzlich zwei weitere Kategorien/Stufen angewendet.

1. Uneinstufbar/nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebe-verlust – unbekannte Tiefe»Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wund-kruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste/Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie / Stufe / Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als »natürlicher biologischer Schutz« und sollte nicht entfernt werden.« (EPUAP & NPUAP 2009,10).

2. Vermutete tiefe Gewebsschädigung – unbekannte Tiefe»Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intak-ter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunter-liegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Dem Effekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Ent-stehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen« (EPUAP & NPUAP 2009,10).

Wie entsteht ein Dekubitus? 17

Tabelle5:Knighton-Klassifikation(vgl.Daumann2003,101)

Grad ArtderSchädigung

1 Schädigung von Epidermis und Dermis

2 Schädigung der Subcutis

3 Schädigung der Faszien

4 Schädigung der Muskeln

5 Schädigung der Sehnen, Knochen und Gelenke

Tabelle6:DekubitusklassifikationnachSeiler(vgl.Daumann2003,102)

Dekubitus StadiumdesDekubitus

1 Rötung der Haut, die nach zweis-tündiger Druckentlastung nicht verschwunden ist.

A Die Wunde ist sauber, Granulations-gewebe, keine Nekrosen.

2 Oberflächliche Hautschädigung (beispielsweise Blasenbildung)

B Die Wunde ist schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes.

3 Schädigung des Gewebes einschließ-lich Subcutis und Muskulatur.

4 Knochenbeteiligung C Wunde B mit Infiltration des umge-benden Gewebes und/oder Allge-meininfektion (Sepsis).

6.Frage: WieentstehteinDekubitus?

Eine zentrale Rolle bei der Dekubitusentstehung spielt eine zu lange und/oder zu starke Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften sowie Ein-schränkungen in der Aktivität und Mobilität. Belegt ist auch ein Zusam-menhang zwischen hoher Pflegebedürftigkeit bzw. reduziertem Allgemein-zustand und Dekubitusrisiko.

Im aktualisierten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege wird nun aber auch betont, dass das Ziel der Dekubitusvermeidung nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Dies betrifft insbesondere Personen, bei denen die gesundheitliche Situation gegen eine konsequente Anwen-

Theoretische Grundlagen18

dung der Interventionen zur Dekubitusprophylaxe spricht, z. B. bei lebens-bedrohlichen Zuständen oder bei Menschen in der Terminalphase ihres Lebens (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 20 ff.).

Ferner ist davon auszugehen, dass ein Dekubitus Grad 1 ein Hinweis für das Risiko der Entstehung von Dekubitus höherer Grade darstellt. Folglich ist die Beurteilung des Hautzustandes ein wichtiges Kriterium für die Risi-koeinschätzung (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 22).

7.Frage: WelcheFolgenhatanhaltenderDruckaufeinbestimmtesHautgebiet?

Wird Druck auf die Haut ausgeübt, führt dies zur Komprimierung der Blut führenden Kapillaren und in der Folge zu einer Minderdurchblu-tung des Gewebes. Damit keine Schädigung des Gewebes entsteht, besitzt die menschliche Haut die Fähigkeit, vorübergehend höhere Druckeinwir-kung auszugleichen. Dieser Schutzmechanismus, der sogenannte Druck-Schmerzmechanismus, sorgt dafür, dass sich ein gesunder Mensch automa-tisch der Druckeinwirkung entzieht, indem er unbewusst regelmäßige Lage-wechsel, auch im Schlaf, ausführt und so die Blutversorgung des Gewebes sicherstellt. Daraus ergibt sich, dass kein zur Bewegung fähiger gesunder Mensch einen Dekubitus entwickelt. Doch infolge der altersbedingten Ver-änderungen der Haut kann der Druck-Schmerzmechanismus gestört sein. Außerdem bewegen sich ältere Menschen im Schlaf weniger als gesunde junge Menschen.

Dauert die Druckeinwirkung über eine längere Zeitspanne an, z. B. wegen Immobilität, wird die Blutversorgung in diesem Gewebegebiet unter-brochen. Es kommt zu einer Minderdurchblutung und Sauerstoffmangel (Hypoxie). Dies führt zu einer• Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff• Anhäufung von toxischem Stoffwechsel im Gewebe• Erhöhung der Kapillarpermeabilität• Gefäßerweiterung, Ödembildung und zellulären Infiltration

Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? 19

Bleibt die sofortige Druckentlastung aus, wird das Gewebe nicht mehr ernährt und eine persistierende Rötung (Dekubitus-Grad 1) wird sichtbar. Das heißt, die Haut zeigt auch nach der Druckentlastung eine umschrie-bene Hautrötung auf. Bereits in diesem Dekubitusstadium liegt eine Gewe-beschädigung vor.

8.Frage: WieverhältsichderAuflagedruck,deraufdieHauteinwirkt?

Der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, verhält sich• zum Körpergewicht: Je höher das Körpergewicht, desto größer ist der

Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt;• zur Größe der Auflagefläche: Je kleiner die Auflagefläche ist, desto grö-

ßer ist der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt.

Der Auflagedruck lässt sich mit folgender Formel ermitteln:

• Auflagedruck = KörpergewichtKörperauflagefläche

Wichtig

Insbesondere Hautareale, die über einem Knochenvorsprung liegen, sind dekubitusgefährdet. Dazu gehören: • der Sitzbeinbereich, • die großen Rollhügel (Trochanter major), • die Fußinnen- und Außenknöchel, die Fersen etc.

Hier ist die Auflagefläche klein und der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, entsprechend größer. Zudem sind diese Prädilektionsstellen von Natur aus wenig durch Unterhautfettgewebe oder Muskulatur abgepols-tert.

Theoretische Grundlagen20

9.Frage: WelcheKonsequenzenhatderAuflagedruckfürdieDekubitusprophylaxeundBehandlung?

Das Ziel von Dekubitusprophylaxe und -behandlung ist es, • die Auflagefläche des Körpers (durch Lagerungen, Einsatz von Lage-

rungshilfsmitteln) zu vergrößern,• den Auflagedruck zu verteilen und die Druckeinwirkung zu senken.

10.Frage: WelchenEinflusshatdieZeitdauereiner DruckeinwirkungaufdieHaut?

Nach einer gewissen Druckverweilzeit entstehen erste Hautschäden; kon-krete allgemeingültige Zeitangaben für die zu Hautschäden führende Druckverweilzeit gibt es nicht. Als Anhaltszeitwert gilt: • Hautzellen sterben bei kontinuierlicher Druckeinwirkung mit Unterbre-

chung der Sauerstoffzufuhr nach rund ein bis zwei Stunden ab. • Bei extrem hoher Druckintensität oder bei vorgeschädigter Haut bzw. bei

Vorliegen anderer Risikofaktoren können die Hautzellen eher absterben (vgl. Seel 1999, 345).

11.Frage: WiewirkensichScherkräfteaufdieHautaus?

DefinitionScherkräfte

Der Begriff Scherkraft beschreibt einen Vorgang, bei dem es zu einer Gewebeverschiebung parallel zur Körperoberfläche kommt. Dies kann zum Beispiel geschehen, wenn ein Patient/Bewohner im Bett oder Rollstuhl sitzt und nach unten rutscht, da z. B. die Füße unzureichend abgestützt sind.

Scherkräfte und ihre Wirkung auf die Haut:• Der Körper folgt der Schwerkraft und rutscht nach unten, während die

Haut im Bereich des Rückens und der Gesäßpartie am Bett oder Roll-stuhl haften bleibt.

Wie wirken sich Scherkräfte auf die Haut aus? 21

• Die einzelnen Gewebeschichten werden beim »Herunterrutschen« von den Strukturen, durch die sie miteinander verbunden sind, weggerissen.

• Die Blutversorgung wird unterbrochen, insbesondere im Bereich des Unterhautbindegewebes, sodass eine Schädigung eintritt.

• Scherkräfte treten auch dann auf, wenn ein Patient/Bewohner z. B. im Bett oder Rollstuhl nach oben gezogen wird.

Praxistipp

Fassen Sie einen Patienten/Bewohner zur Lageveränderung kopfwärts oder beim Aufsetzen im Rollstuhl nicht unter die Achseln. Ziehen/schleifen Sie ihn nicht nach oben, da hier Scherkräfte entstehen und zudem die Gefahr der Schulterluxation besteht.

TestenSieIhrWissen

1 BenennenSiedieeinzelnenHautschichten.a Epidermisb Dermis oder Koriumc Fettzelled Subcutis

2 WelcheFunktionenhatdieHaut?a Sinnesorganb Schutzfunktionc Säureschutzmanteld Oberhaute Temperaturregulationf Riechorgang Wasserhaushalth Einlagerungsort für Nährstoffreserveni Bildung von Vitamin Dj Aufnahme von Wasser

▶▶

Theoretische Grundlagen22

3 WasisteinDekubitus?1 Gewebeschädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewe-

bes2 ein geschlossener Hautdefekt3 Minderdurchblutung der Hautschichten mit anschließender Schädi-

gung des Gewebes

4 Was sind die ausschlaggebenden Entstehungsfaktoren für einenDekubitus?

a langanhaltender Druck auf die gleiche Hautstelleb die Dauer der Druckeinwirkungc keine Druckeinwirkungd Erhöhung der Druckentlastung

5 WassindScherkräfte?1 Scherkräfte beschreibt einen Vorgang, bei dem es zu einer Gewebsver-

schiebung parallel zur Körperoberfläche kommt, wenn z. B. ein Patient/Bewohner im Bett oder Rollstuhl sitzt und nach unten rutscht.

2 Scherkräfte können unter schlechten Hebe- und Mobilisierungstechni-ken, durch falsche Lagerung oder durch Herunterrutschen im Bett oder Stuhl entstehen.

lösungen 1 –a, b, d2 –a, b, c, d, e, g, h, j 3 –1, 34 –a, b5 –1, 2

23

2 dekubItus-rIsIkofaktoren

Zentrale Ursachen für die Entstehung von Dekubitus sind Einschränkun-gen der Mobilität und der Aktivität, da sie mit einer erhöhten und/oder ver-längerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften einhergehen.

12.Frage: WasverstehtmanunterEinschränkungender Aktivität?

Unter Einschränkung der Aktivität versteht man das Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von einem Ort zu einem anderen bewegt.

13.Frage: WelcheEinschränkungeninderAktivitätgibtes?

• Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen

• Abhängigkeit beim Transfer• Abhängigkeit vom Rollstuhl bei der Fortbewegung im Raum• Bettlägerigkeit (vgl. DNQP 2010, 23)

14.Frage: WasverstehtmanunterEinschränkungenin der Mobilität?

Unter Einschränkung der Mobilität versteht man das Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt.

15.Frage: WelcheEinschränkungeninderMobilitätgibtes?

• Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechsel im Bett• kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Liegen• Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionswechseln (Mikrobewe-

gungen) im Liegen oder Sitzen (vgl. DNQP 2010, 23)

Dekubitus-Risikofaktoren24

16.Frage: Welcheextrinsischbzw.iatrogenbedingteExpositionengegenüberDruckund/oderScher-kräftengibtes?

Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Exposition gegenüber Druck und/oder Scherkräften (Auswahl):• auf die Körperoberfläche drückende Katheter, Sonden oder im Bett/auf

dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmit-tel (z. B. Hörgerät)

• nasale Tuben• zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Arm-

prothesen• unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Lagerung• länger dauernde Operationen (vgl. DNQP 2010, 23)

TestenSieIhrWissen

1 WasverstehtmanunterEinschränkungenderAktivität?a Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von einem Ort zum anderen

bewegt.b Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von der einen Seite auf die

andere Seite dreht.c Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner nicht bewegt.

2 WasverstehtmanunterEinschränkungeninderMobilität?a Ausmaß, in dem ein Patient/Bewohner von einem Ort zum anderen

geht.b Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wech-

selt.c Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner bettlägerig ist.

3 Nennen Sie je zwei Einschränkungen in der Aktivität und derMobilität.

▶▶

25Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen

4 Nennen Sie drei extrinsisch bzw. iatrogen bedingte ExpositionengegenüberDruckund/oderScherkräften.

lösungen 1 –a2 –b3 –Aktivität:

•Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen

•Abhängigkeit beim TransferMobilität:•Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechsel im

Bett•kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Lie-

gen•Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionswechseln (Mikro-

bewegungen) im Liegen oder Sitzen4 –•auf die Körperoberfläche eindrückende Katheter, Sonden oder im

Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmittel (z. B. Hörgerät)

•nasale Tuben•länger dauernde Operationen

26

3 basIswIssen zur wundheIlunG

Die Wundheilung ist ein komplexer Vorgang, der in mehreren sich über-schneidenden Phasen verläuft. Die wesentlichen Wundheilungsphasen sind die Reinigungs-, die Granulations- und Epithelisierungsphase.

17.Frage: WelchePhasenderWundheilunggibtes?

• Reinigungsphase • Granulationsphase • Epithelisierungsphase

18.Frage: WasgeschiehtbeiderReinigungsphase?

Die Reinigungsphase (exsudative/inflammatorische Phase) beginnt unmit-telbar nach einer Verletzung der Hautoberfläche. Hierbei kommt es zur Entfernung von Bakterien, Fremdkörpern und Geweberesten. Zunächst bewirken zelleigene Substanzen die Engstellung der geschädigten Gefäße zur Verhinderung eines weiteren Blutverlustes. Danach wird die Gerin-nungskaskade aktiviert. Das Zusammenspiel von ca. 30 verschiedenen Gerinnungsfaktoren, welche die in Stufen ablaufende Blutgerinnung er-möglichen, führt zur Ausbildung eines Fibrinnetzes. Letztlich verringert die Engstellung der Zellen den Blutfluss und die Gerinnung stoppt die Blutung. Leukozyten und Makrophagen wandern in die Wunde und beginnen durch Phagozytose mit dem Abbau von Bakterien, Fremdkörpern und abgestorbe-nen Gewebeteilen (vgl. Protz 2006, 3 f.).

19.Frage: WasgeschiehtbeiderGranulationsphase?

In der Granulationsphase (proliferate Phase) werden die Gewebeverluste durch neu entstehendes Gewebe aufgefüllt. Die Fibroblasten werden durch die Makrophagen aktiviert und bilden unter Nutzung des bei der Gerin-nung entstandenen Fibrinnetzes ein Gerüst aus. Dieses Gerüst schafft eine

Was kennzeichnet die primäre Wundheilung? 27

Struktur für die Neuansiedlung von Zellen im Wundbereich. Die Fibroblas-ten stellen Kollagen her. Dies führt dazu, dass das neu entstehende Granu-lationsgewebe gefestigt wird. Einwandernde Endothelzellen bilden nach der Vorlage dieser Matrix Kapillaren aus. Die Kapillaren verzweigen sich, bis sie in ein Blutgefäß einmünden. Eine gut durchblutete Wunde ist gekenn-zeichnet durch zahlreiche Gefäße, die den wundspezifisch gesteigerten Stoffwechsel ermöglichen. Das Gewebe ist gut durchblutet, erscheint tief-rot gefärbt, gekörnt und feucht glänzend. In der Granulationsphase ist die Wunde zu schützen und feucht zu halten, weil die neuen Kapillaren emp-findlich gegen traumatische Einwirkungen sind (vgl. Protz 2006, 4).

20.Frage: WasgeschiehtbeiderEpithelisierungsphase?

In der Epithelisierungsphase (Differenzierungs- bzw. Regenerationsphase) kontrahiert sich die Wunde und das Granulationsgewebe wird wasser- und gefäßärmer und Narbengewebe bildet sich aus. Die einwandernden Epithel-zellen nutzen dabei die feuchte Oberfläche des Granulationsgewebes aus, auf dem sie langsam vom Rand her einwachsen. Die Zellschicht verdickt sich zusätzlich durch die Mitose und führt so zum vollständigen Wundver-schluss.

21.Frage: WaskennzeichnetdieprimäreWundheilung?

• Rasche Heilung • Minimale Narbenbildung• Weitgehende Wiederherstellung der normalen Strukturen

Dies betrifft gut durchblutete, keimfreie oder keimarme Wunden mit anein-ander liegenden Wundrändern sowie Wunden mit glatten, sauberen Wund-rändern, die nahezu lückenlos aneinander liegen, z. B. saubere Schnittwun-den oder Operationswunden (vgl. Menche, Zimmer 2004, 965).

Basiswissen zur Wundheilung28

22.Frage: WannkommteszueinersekundärenWundheilung?

Zur sekundären Wundheilung kommt es, wenn die Gewebelücken aufzu-füllen sind oder eine eitrige Infektion den direkten Wundverschluss verhin-dert.

Bei der sekundären Wundheilung liegen die Wundflächen nicht dicht beieinander, sondern klaffen mehr oder weniger auseinander. Zum Ver-schluss der Wunde baut sich Granulationsgewebe auf. Im Vergleich zur Pri-märheilung leistet der Organismus bei der sekundären Wundheilung mehr Aufbauarbeit. Der Aufbau des Granulationsgewebes ist hier störanfälliger für endogene und exogene Einflüsse (vgl. Hartmann 2005, 53).

TestenSieIhrWissen

1 WelchePhasenderWundheilunggibtes? • Reinigungs- oder Exsudationsphase • primäre Wundheilung • sekundäre Wundheilung • Granulationsphase • Epithelisierungsphase

2 Was sind dieHauptfunktionen in der Exsudat-, Granulations- undEpithelisierungsphase?

a Exsudationsphase, Abbau von Zelltrümmern, Krankheitserregern durch Makrophagen (Phagozytose)

b Epithelisierungsphase, Reinigung der Wunde c Granulationsphase, Einsprossung von Kapillaren und Bindegewebszel-

lend Epithelisierungphase, Entstehung einer neuen Epithelschichte Granulationsphase, Abbau von Bakterien

▶▶

Wann kommt es zu einer sekundären Wundheilung? 29

3 WelcheFormenderWundheilunggibtes?1 Quartäre Wundheilung → protrahierte Heilung der Wunde ohne Nar-

benbildung2 Sekundäre Wundheilung → verzögerte Wundheilung unter ausgedehn-

ter Narbenbildung. Bei klaffenden und/oder bakteriell kontaminierten/infizierten Wunden

3 Primäre Wundheilung → rasche Wundheilung unter minimaler Narben-bildung und weitgehender Wiederherstellung der normalen Strukturen z. B. bei gut durchbluteten, keimfreien oder -armen Wunden mit anein-ander liegenden Wundrändern.

lösungen 1 –Reinigungs- oder Exsudationsphase, Granulationsphase, Epithelisie-

rungsphase2 –a, c, d3 –2, 3