541

13

13.4 Fusions- und Korrekturtechniken an BWS und LWS

dere Bedeutung erlangen die Kyphosen als Risikofaktor neu-rologischer Defizite infolge Dekompensation eines über

den Kyphoseapex langzeitig aufgespannten Rückenmarks.

Elongation und Druck am Rückenmark führen zu spinaler

Ischämie, Demyelinisierung und langfristig zu Myelopathie

(Winestone et al. 2012). Neurologische Defizite liegen prä-

operativ bei 30–100 % der Patienten mit angulärer Kyphose

vor. Die Operation zielt darauf ab, eine Verschlechterung zu

verhindern bzw. eine Verbesserung zu erreichen.

Operative Kyphoseaufrichtungen bei myelopathischem

Rückenmark gelten als Hochrisikoeingriffe. Die Behand-

lung von Kyphosen durch Orthesen ist selten erfolgreich.

Die Kyphoseprogredienz ist schwer vorherzusagen, da

multifaktoriell. Für gewöhnlich sind thorakale Kyphosen

aufgrund der Rippenkäfigstabilisierung weniger rasch pro-

gredient als anderenorts. Das Patientenalter, die Ätiologie

und das Ausmaß der Kyphose sowie die Rigidität angren-

zender Segmente beeinflussen die Progredienz. Risikofak-

toren für progrediente Tbc-assoziierte Kyphosen im Kin-

desalter sind bekannt (Rajasekaran 2013).

In Langzeituntersuchungen führten kongenitale Kyphosen un-

behandelt nach durchschnittlich zwölf Jahren in 10–20 % zur

Paraplegie.

Treten neurologische Defizite auf, sind diese meist progre-

dient (Marks u. Qaimkhani 2009). Ex-vivo-Untersu-

1–3) werden jedoch zunächst Domäne einer VEPTR-Be-

handlung bleiben.

KeyPoints

• VEPTR ist geeignet für reine Wachstumsstörungen des Thorax

und für Kombinationen aus Wirbelsäulendeformitäten mit

Thoraxdeformitäten.

• Gelegentlich kann VEPTR auch bei neuromuskulären Skolio-

sen oder Syndrom-assoziierten Wirbelsäulendeformitäten an-

gewendet werden.

Operative Aufrichtung von Kyphosen

Heiko Koller, Oliver Meier

Ätiopathogenese und Prognose

Pathologische Kyphosen der HWS, BWS und LWS sind sel-

tene Erkrankungen. Sie führen zu einer statischen Mehr-

belastung betroffener und angrenzender Wirbelsäulenseg-

mente. Schmerzen sind oft die Folge der Degeneration be-

nachbarter Segmente und ausgereizter Kompensationsme-

chanismen (Ames et al. 2013). Für Patienten können die

funktionellen Einschränkungen beträchtlich sein.

Seit Kindheit bestehende progrediente Kyphosen führen

häufig zu strukturellen globalen Wirbelsäulen- und Thorax-

deformitäten mit pulmonalen Funktionsdefiziten. Beson-

a

b

Abb. 13-70 VEPTR bei einem 5-jährigen

Patienten mit Typ-3b-Deformität

(Jeune-Syndrom).

a Präoperativ.

b Postoperativ.

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH

542

13

13 Instrumentierte Eingriffe

• posttraumatische Kyphose (PTK) ( ▶ Abb. 13-72, 13-76),

• die Infekt (v. a. Tbc)-assoziierte Kyphose ( ▶ Abb. 13-77),

• die kongenitale Kyphose ( ▶ Abb. 13-71, 13-78),

• Kyphosen bei systemischen Spondylarthropathien

( ▶ Abb. 13-73, 13-74),

• iatrogene Kyphosen ( ▶ Abb. 13-75, 13-79) und

• lumbale Kyphosen bei adulter Skoliose (sog. Rotations-

kyphose).

Radiologisch definiert die Anzahl betroffener Wirbelkör-

per die Form der Kyphose. So unterscheidet man anguläre

(kurzbogige) von arkuären (langbogigen) Kyphosen und

regionale Kyphosen mit Involvierung nur weniger Seg-

mente (z. B. PTK) von globalen Kyphosen (z. B. Morbus

Bechterew). Kyphosen beeinflussen langfristig das gesamte

Wirbelsäulenprofil. Es gilt, die Strukturalität der Kyphose

und kompensatorische Gegenleistungen anliegender Wir-

belsegmente zu erfassen. Die Flexibilität bestimmt das

Therapiekonzept. Sie wird radiologisch definiert durch

den Abgleich des Kyphosewinkels im Stehen vs. Aufnah-

men im Liegen (z. B. MRT-/CT-Untersuchung) sowie

durch Extension in Hypermochlionaufnahmen ( ▶ Abb. 13-

80). Zusätzlich wird anhand mulitplanarer CT-Rekon-

struktionen die Rigidität und das Ausmaß von Synostosen

in Kyphoseabschnitten beurteilt. Basierend darauf wird

unterteilt in:

• Flexible Kyphosen: korrigieren sich in der Funktions-

diagnostik in den physiologischen Bereich.

• Semi-rigide Kyphosen: Nachweis von Rigidität (Ossifi-

kationen in Discus, Uncovertebral- und Facettengelen-

ken); korrigieren sich nicht in der Funktionsdiagnostik

in physiologische Bereiche.

• Rigide Kyphosen: nachweisliche Synostose in den be-

troffenen Segmenten und Immobilität in der Funkti-

onsdiagnostik.

Die Wirbelsäulenganzaufnahme im Stehen inkl. Hüftge-

lenke und HWS ist Bestandteil der Planung der Korrektur.

Auf ihnen wird die fokale Kyphose ins Bild der globalen

spinalen Balance gesetzt. Dabei wird eine

• kompensierte von einer

• dekompensierten sagittalen Imbalance

differenziert. Bei Letzterer zeigen sich ausgereizte Kompen-

sationmechanismen (z. B. thorakale Lordosierung bei thora-

kolumbaler Kyphose oder pathologischer pelvic tilt) und

eine Abweichung des C 7-Lots ventral der Hüftgelenke.

Technische Voraussetzungen

Die Kyphoseaufrichtung ist ein komplikationsträchtiges

Verfahren. Daher bestehen hohe Anforderungen an die

medizinische Infrakstruktur, wie z. B. intensivmedizi-

nische Kapazitäten und Erfahrung im Blutungsmanage-ment. Der gemittelte Blutverlust bei PSO wird mit 700–

2 000 ml angegeben, bei vertebral column-Resektion (VCR)

bis zu drei Liter. Blutverluste über zwei Liter werden in

chungen haben gezeigt, dass bei langbogigen cervicalen

Kyphosen > 20° und thorakal > 60° mit signifikanter intra-

spinaler Drucksteigerung zu rechnen ist (Farley et al.

2012). Stenosekomponenten und segmentale Instabilitäten

erhöhen das neurologische Risiko. Bei segmentaler Restbe-

weglichkeit deuten ventrale Abstützosteophyten auf ein

erhöhtes Progressionsrisiko hin. Mehrheitlich gelten angu-

läre Kyphosen > 80–90° als sichere Indikatoren für eine im

Verlauf eintretende Parese.

Untersuchungen haben gezeigt, dass eine funktionelle und

neurologische Verbesserung durch eine Kyphosekorrektur

erreicht werden kann und dass auch das Ausmaß dieser

Verbesserung mit dem Ausmaß der Korrektur korreliert.

Indikationen

Indikationen zur Kyphoseaufrichtung sind:

• funktionelle und soziale Einschränkung (z. B. Blickach-

senverlust, Sturzgefahr, Verlust von Mobilität und Ei-

genhygiene etc.),

• symptomatische Dekompensation in Nachbarseg-

menten sowie global,

• vertebragene Schmerzen, Druckstellen am Kyphose apex,

• Fehlstatik und sagittale Imbalance mit myofaszialer Er-

müdungssymptomatik,

• costopelvines Impingement,

• hohes Progressionsrisiko (v. a. kongenitale Kyphosen

thorakal/thorakolumbal mit Risiko für viscerale und

kardiopulmonale Langzeitkomplikationen).

Die Ziele der Kyphoseaufrichtung umfassen:

• die indirekte Dekompression des Rückenmarks durch

Reduktion der Kyphose,

• die Korrektur der Deformität,

• die Verbesserung der Statik und

• eine solide Fusion.

Im Weiteren zielt die Korrektur auf die Wiederherstellung

einer global balancierten Wirbelsäule, Schmerzreduktion

und Funktionsgewinn sowie die Therapie von Degenerati-

on und Vertebrostenose in benachbarten Segmenten.

Klassifikation

Definiert wird der Kyphoseapex nach der betroffenen Re-

gion:

• cervical und cervicothorakal (HW 7 –BW 1),

• thorakal und thorakolumbal (BW 12 –LW 1),

• lumbal und lumbosacral (LW 2 –SW 1).

Die Klassifikation anhand der Ätiologie bietet Informatio-

nen über potenzielle systemische Komorbidititäten (z. B.

ligamentäre Hypermobilität bei Kollagenosen), Knochen-

qualität (z. B. reduziert bei Morbus Bechterew und Kolla-

genosen) und intraspinale Anomalien (z. B. bei kongenita-

ler Kyphose). Die häufigsten Entitäten sind:

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH

543

13

13.4 Fusions- und Korrekturtechniken an BWS und LWS

a b

Abb. 13-71 Kongenitale thorakolumbale Kyphose.

a Präoperatives Röntgenbild.

b Postoperative Bildgebung nach modifizierter Y-PSO (Pedikel-

substraktionsosteotomie) und TLIF LW 2–4 bei kongenitalen Ly-

sen LW 2–4.

Abb. 13-72 Posttraumatische Kyphose LW 2–4.

a Präoperative Bildgebung.

b Postoperativ nach ventralem Release und Cage-Aufbau

LW 2–4, dorsaler Korrekturspondylodese (DKS) LW 2–4 nach dem

Prinzip der Smith-Petersen-Osteotomie (SPO).

a b

Abb. 13-73 Globalkyphose bei Morbus Bechterew.

a Präoperativ.

b Postoperativ nach DKS BW 9 –SW 1 mit SPO in LW 1–4.

a b

Abb. 13-74 Globalkyphose bei Morbus Bechterew.

a Präoperativ.

b Postoperativ nach PSO LW 2 und DKS BW 11 –SW 1.

a b

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH

544

13

13 Instrumentierte Eingriffe

a b

Abb. 13-75 Iatrogene Lumbalkyphose nach multiplen Wirbel-

säulen-OPs.

a Präoperativ.

b Postoperativ nach modifizierter PSO LW 2 ( „closing open

wedge “-Osteotomie). Höhenreduktion bei PSO LW 2 (d’àd’ ‘)

und ventrale Distraktion LW 2.

Abb. 13-76 Posttraumatische globale cervicothorakale

Kyphose bei Morbus Bechterew.

a Präoperativ.

b Resektionsausmaß nach modifizierter SPO und

temporärer Stabilisierung mit sog. „malleable rods“.

c Nach Korrektur und Osteotomieverschluss mit

definitiven Dual-Diameter-Stäben 3,5 mm/5 mm HW 2 –

BW 4.

d Postoperativ ventraler Substanzdefekt bei Hinterkan-

tenkontakt ( *).

e Ein Jahr postoperativ ventrale Spontanfusion (*).

f Zwei Jahre postoperativ erhaltene Korrektur HW 2 –

BW 4.

a b c

d e f

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH

545

13

13.4 Fusions- und Korrekturtechniken an BWS und LWS

Abb. 13-77 Post-Tbc-Kyphose BW 10 –LW 2.

a Präoperativer Röntgenbefund.

b 3-D-Angio-CT und Darstellung der Segmentgefäße.

c Zirkumferente Wirbelkörperprotektion durch PSO-Retraktoren

und Kompressendurchzug (*).

d Radiologische Definition des Resektionsausmaßes durch Osteo-

tom-Impaktion (*).

e Instrument-gestützte Korrektur in Konstrukt-Konstrukt-Technik

(Pfeile) mit ventraler Distraktion als Hypomochlion (*).

f Abschließende Korrektur über ventralen Mesh-Cage.

g Postoperative Korrektur BW 9 –LW 4.

a b

c

d

e

f g

c

a b d e

Abb. 13-78 Kongenitale Kyphose BW 10–12.

a Röntgenbefund präoperativ.

b CT-Befund präoperativ.

c PSO BW 11 und Konstrukt-zu-Konstrukt-Korrektur mit kontra-

lateralem Arbeitsstab.

d PSO-Resektion und temporäre Stabilisierung mit Arbeitsstab,

Spatel zur lateralen Darstellung der Wirbelkörperwand.

e Postoperative Korrektur und Fusion von BW 8 –LW 3.

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH

546

13

13 Instrumentierte Eingriffe

a

c

d e g

b

f

Abb. 13-79 Iatrogene lumbale Kyphose (flat back) nach dorsaler

Fusion LW 4 –SW 1 mit degenerativer lumbaler Instabilität LW 1 –

SW 1 und globaler sagittaler Imbalance.

a Präoperativer Röntgenbefund.

b Präoperative CT.

c Intraoperativer Situs bei LW 3-PSO mit TLIF LW 2–4, Kontrolle

der lateralen Wand über PSO-Retraktoren.

d Die postoperative CT zeigt die PSO-Korrektur mit Translation in

LW 4.

e Postoperativ nach instrumentierter Korrektur BW 9 –SW 1 und

Spontankorrektur thorakal.

f, g Die Korrektur kann Instrument-gestützt, z. B. mit PSO-Zange,

erreicht werden.

Chirurgische Reaktionen auf Signalalterationen können neu-

rologische Komplikationen vermeiden. Die Verlässlichkeit des

Neuromonitorings bei myelopathischem Rückenmark ist aller-

dings erschwert.

Erfahrungen im Umgang mit intraoperativen wake-up-

Tests sind dann erforderlich.

Die Kyphosekorrektur erfordert spezielle Implantate und

Osteotomie-Instrumente. Das gewählte Pedikelschrau-

ben-Stab-System sollte über Langkopfschrauben verfügen.

Vorteilhaft ist eine hohe Modularität sowie Option zur Er-

weiterung und Kombination mit anderen Systemen und

Regionen (z. B. cervicothorakal und lumbopelvin). Spezi-

elle Repositionshilfen (Zangen, Stäbe, Repositionsklem-

men, In-situ-rod-bender), Osteotomiewerkzeuge (z. B. sog.

PSO-Sets), Optionen zur Stabauswahl (Titan vs. Co-Cr)

und Mehrstabkonstrukte (drei bis vier Stäbe parallel) die-

nen der effizienten Korrektur und dem Korrekturerhalt.

10–20 % der PSO-/VCR-Eingriffe erwartet, bei OP-Zeiten

von durchschnittlich sechs bis neun Stunden. Symptoma-

tische epidurale Hämatombildungen bei Osteotomien

wurden in bis zu 10 % beschrieben (Kim et al. 2012a).

Pulmonale Komplikationen erfordern eine gute anästhe-

siologische Nachbehandlung. Das Embolierisiko ist er-

höht. Eine perioperative neutrale Flüssigkeitsbilanzierung

zur Vermeidung sekundärer Ödembildung, auch spinal,

wird empfohlen (Jarvis et al. 2013).

Die gepolsterte Patientenlagerung und -wärmung trägt

den prolongierten OP-Zeiten Rechnung. Modulare OP-

Tische unterstützen die Korrektur durch Extension im

Apexbereich und Extension der Beine. Eine Pin-Fixation

des Schädels in Kopfhalterung wird für hochthorakale und

cervicothorakale Kyphosekorrekturen zur Vermeidung fa-

zialer Druckschäden empfohlen. Sie ermöglicht auch ein

Anheben des Schädels zur geführten Korrektur im Rah-

men der Kyphoseaufrichtung.

Kyphosekorrekturen erfolgen unter Neuromonitoring-Kontrolle.

Börm et al.: Wirbelsäule interdisziplinär. ISBN: 978-3-7945-3092-2. © Schattauer GmbH