16. Herbsttagung - ARBEITSGEMEINSCHAFT...

16. Herbsttagungvom 16. bis 17. September 2016 in Berlin

Arbeitsgruppe Arzthaftungsrecht

Qualitäts- und RisikomanagementKliniken Essen-Mitte

Claudia Schulte-MarxlohLeitung Qualitätsmanagement

Essen

Dies ist eine ÜberschriftÜber maximal zwei Zeilen

Dr. Max Müller-Mustermann

C. Schulte-Marxloh

Qualitäts- und RisikomanagementKliniken Essen-Mitte

C. Schulte-MarxlohLeitung Qualitätsmanagementzertifizierte TQM-Auditorin und zertifizierte Risikomanagerin



C. Schulte-Marxloh

Kliniken Essen-Mitte

Die Kliniken Essen-Mitte sind ein akademisches Leh rkrankenhaus der

Universität Duisburg-Essen.

Betriebsteile:

� Evang. Huyssens-Stiftung in Essen-Huttrop

� Knappschafts-Krankenhaus in Essen-Steele

mit über 12 bettenführenden Fachabteilungen und 696 Planbetten

inklusive 6 Tageskliniken und 4 onkologisch fachzertifizierten Organzentren



C. Schulte-Marxloh

Externe Bewertungen durch die Presse

Es gibt ca. 2000 Krankenhäuser bundesweit

Top 100 der besten Krankenhäuser; Veröffentlichung jährlich im Focus

⇒ KEM Platz 40 der Focus-Liste 2016

Begründet durch :

� sehr hohe Patientenzufriedenheit, Freundlichkeit, Zeit für Aufklärungsgespräche

� durch wissenschaftliche Arbeiten 50-65 Studien jährlich

� Antibiotika-Leitlinie / Wirksamkeitsprüfung durch Antibiotika-Visite

� Interdisziplinäre Zusammenarbeit M+M Konferenzen, Tumorboard, Integrative Medizin

� Implementation der Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit

� Clinical Pathways, standardisierte Prozesse

� Gesamthauszertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2015



C. Schulte-Marxloh

Erfüllung der behördlichen und gesetzlichen Anforde rungen

• SGB V § 137

• BGB

� Verschuldensabhängige Produkthaftung

� A) Haftung nach §§ 459 ff. BGB

� B) Haftung aus unerlaubter Handlung nach § 823 BGB

� (deliktische Produkthaftung § 823 Abs. 1 BGB)

� Verschuldensunabhängige Produkthaftung

� A) Haftung nach §1 Abs. 1 ProdHaftG)

• DIN EN 31000:2011

• DIN EN ISO 9001:2015

• DIN EN 15224

• Aktionsbündnis Patientensicherheit



C. Schulte-Marxloh

Externe Bewertung zum Risikomanagement

Auszug AOK-Navigator Weisse Liste:



C. Schulte-Marxloh

Integriertes klinisches Risikomanagement

Das Risikomanagement der KEM ist eine Entscheidung der Geschäftsführung und umfasst Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse.

Verantwortung Befähigung PDCA Zyklus

GeschäftsführungLeitbildQualitätspolitik

Risiken redundant ermittelnFort- und Weiterbildung

Q-Zirkel, FMEA

KlinikdirektorenPflegedirektionKaufm. Direktion

VA, AAEinarbeitungschecklisten

Anweisungen zu dokumentierten Verfahren zur Risikobewältigung

Qualitätssicherungs-management

Berichterstattung als Entscheidungsgrundlage zu verbesserten Prozessen

Interne Audits,externe QualitätssicherungQSR-Daten



C. Schulte-Marxloh




C. Schulte-Marxloh

R C M dokumentiert im Risikoatlas

R(isiken) C(hancen) M(anagement) - Prozesse im Überbl ick

Festlegung der Risikostrategie ( Qualitätspolitik, Verantwortlichkeiten, definierte Vorgehensweise)

� Risikoidentifikation (resultierende definierte Schutzziele)

� Risikoanalyse (Kommunikation ausreichend? Wechselwirkungen der Prozesse beachtet?)

� Risikobewertung (wie häufig welches Ereignis mit welchem Schädigungsgrad möglich)

� Risikofrüherkennung (CIRS, Beschwerdemanagement, besondere Vorkommnisse)

� Risikosteuerung (Maßnahmen zur Risikobewältigung)

� Risikokommunikation (interner Wissenstransfer)

� Risikodokumentation Risikoatlas ( Nachweisdokumentation)



C. Schulte-Marxloh

Definierte Schutzziele im Risikoatlas



C. Schulte-Marxloh

Stammblatt der Risikokategorie zur Prozesssicherung

RisikostammblattErläuterungen

Risikobezeichung: Schlagwort, Überschrift

Risikobeschreibung: Darstellung der relevanten Punkte zum aktuellen Risikostatus

Risikokonsequenzen: Abschätzung der Folgen, die im direkten Zusammenhang mit dem Risikoeintritt stehen.

Priorität: 1=hoch , 2=mittel, 3=niedrig

Risikoeigner: Welche Faktoren beeinflussen die Entstehung oder das Ausmaß des Risikos wesentlich ?

Risikostrategie: Ziel der Risikobearbeitung: - vermeiden, vermindern, überwälzen, selbst tragen ?

Gegenmaßnahmen: Geplante Maßnahmen im Rahmen der Risikobearbeitung

Kennzahl: Mit welchen Mitteln/ Instrumenten wird die Entwicklung des Risikos im Zeitablauf überwacht ?

Zuständigkeit: Wer ist Risikoverantwortliche(r) , welche Organisationseinheitist zuständig

Risikoüberwachung: in welchem Turnus erfolgt die Überwachung: - laufend, -wöchentlich, - monatlich etc.

Risikotrend: zunehmend, abnehmend, stabil ?

Risikobewertung in T€: "brutto" (d.h. wahrscheinliche Schadenshöhe vorRisikominmierungsmaßnahmen) und "netto", (d.h. wahrscheinliche Schadenshöhe nach Durchführung von Risikominimierungsmaßnahmen)

Eintrittswahrscheinlichkeit: Schätzung in %



C. Schulte-Marxloh

Ansicht des Stammblatts zum ProzessrisikoRisikobezeichnwung: Rechtliches Umfeld Nr. 1

Datum: 02.01.2014

Risikokategorien: Umfeldrisiko Querschnittsrisiko

Risikobeschreibung:Potentielles Risiko: die sich im Zeitablauf ändernden rechtlichen Bestimmungen können wirtschaftliche und finanzielle Implikationen beinhalten, die einRisiko für das Unternehmen darstellen. Bsp: Finanzierungsregelungen

Risikokonsequenzen: Rückgang der Erlöse, Verlust der Gemeinnützigkeit, Kostensteigerungen

Priorität: 2

Risikotreiber: Aktuelle Gesetzesänderungen, Gerichtsentscheidungen, Steuergesetzgebung und Richtlinien

Risikostrategie: Vermeiden

Gegenmaßnahmen: Antizipation durch regelmäßige Information an relevante Mitarbeiter: KGNW-Rundschreiben gesamt, Krankenhauszweckverband Informationen und KHZV-Arbeitsgruppe, sonstige regelmäßige Fortbildungen (Abrechnung, Steuern etc.)

Kennzahl: Regelmäßige Teilnahmen und Informationen

Zuständigkeit: Dr. Müller, Max, Rechtsabteilung

Risikoüberwachung: Laufend

Risikotrend: stabil

Risikobewertung in T€: nicht monetär bewertbar

Eintrittswahrscheinlichkeit: nicht bewertbar

Erwartungswert p.a. in T€ Qualitative Bewertung: mittel

Sch

aden

shöh

e

TEUR

(existenzbedrohend)

> 10.000

gravierend

> 5.000

hoch

Bis 5.000

mittel

Bis 2.000

niedrig

Bis 500

sehr gering gering mittel hoch sehr hoch

größer 20 J. 10 - 20 J. 5 - 10 J. 2 - 5 J. 1 - 2 Jahre



C. Schulte-Marxloh


Fehlerkultur im Unternehmen

� Fehler melden

� sanktionsfrei, Anonymität gewährleisten

� sich als lernende Organisation verstehen

� Berücksichtigung im Führungsleitbild

� Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen

� sektorenübergreifendes Lernen

� Transparenz und Kommunikation



C. Schulte-Marxloh


Dokumentation (Beispiele)

� Führen und Verwalten von Patientendaten und Unterlagen

� Erstellung von Operationsplänen / Fertigung zeitnaher Operationsberichte / OP-Checkliste

� rechtzeitiges Abfassen und Versenden von Arztbriefen, qualitätssichernd, sektorenübergreifend

� Auffindbarkeit der Diagnostikunterlagen-Einzeldokumente mit Barcode

� Chargendokumentation von Implantaten und doku-pflichtigen Medikamenten wie Blutprodukte und Fibrinkleber etc.

� Nachweisdokumentation von erbrachten medizinischen Leistungen, dazu gehören auch Aufklärungsgespräche und weiteres, Bsp.: Änderung des Medikamentes mit Patienten besprochen etc.

� isolationspflichtige Handlungen und Wischdesinfektionen im Nachweis mit Handzeichen

� Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen



C. Schulte-Marxloh


Organisationspflichten (Beispiele)

� 24-Stunden-Einsatz gewährleistet

� Notfallbedingte Diagnostik durch und mit Gerätemedizin

� Katastrophenplanung / Evakuierungsplanung / Brandschutz / Reanimation / Strahlenschutz

� Gewährleistung zeitnaher Applikation sämtlich benötigter Medikamente / Blut und Blutprodukte

Patientensicherheit

� Ausschluss von Patientenverwechselung - Time-Out-OP

� Infektionserfassung / MRSA-Screening

� Durchdringungsgrad der Pflichtfortbildung

� VA Suche nach einem abgängigen Patienten



C. Schulte-Marxloh

Beispiel VA Suche nach einem abgängigen Patienten



C. Schulte-Marxloh

Beispiel Suche nach einem abgängigen Patienten



C. Schulte-Marxloh


Strukturelle Voraussetzungen

� ständige Verfügbarkeit eines Facharztes

� zuverlässige Planung eines fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes

� Katastrophen-, Pandemie- und Notfallplan

� Krisenstab

� ausreichender Aggregatwechsel bei Stromausfall

� ausreichende Notfalltelefone / Verteilergruppen / Notfalltelefonnummern

� minimierte Beschilderung von Hochrisikobereichen, Beispiel Serverraum



C. Schulte-Marxloh


Patientenaufklärung

� Organisation der Aufklärung durch Dienstanweisungen

� Umfang der Aufklärungspflicht

� Behandlungsalternativen

� Aufklärung mittels Formularen

� Aufklärung bei Kindern und Jugendlichen, geistig desorientierten oder

� nicht deutschsprachigen Patienten

� Verzicht auf Aufklärung

� Abhängigkeit des Aufklärungsumfanges von der medizinischen Indikation und der zur Verfügung stehenden Zeit



C. Schulte-Marxloh


Beispiel Medizintechnik: Umsetzung der Anforderungen der DIN 80001

� Gerätesicherheit / Gerätebeauftragter

� Schulungen / Einweisungen

� Dokumentationspflichten / Bereitstellung und Wartung von Geräten

� Führung der Geräte und des MPG-Buches etc.

� ambulantes Operieren

� apparative und personelle Voraussetzung

� Aufklärung

� postoperative Betreuung



C. Schulte-Marxloh


Fazit:

Es gibt kein Risikomanagement parallel zu den Prozessen im Unternehmen.

Jeder einzelne Arbeitsprozess aus Führung, Kern- und Unterstützungsprozessen

beinhaltet ein integriertes Risikomanagement innerhalb der Organisationsstruktur.

Das Managen von Risiken sollte sich strategisch weiterentwickeln.

Definierte Schutzziele sollten sich auch in der Balanced Scorecard wiederfinden.

LÖSUNGEN VON GESTERN KÖNNEN ZU PROBLEMEN VON MORGEN WERDEN.



C. Schulte-Marxloh

Beispiel :OP Checkliste



C. Schulte-Marxloh

Gewährleistung des Hygienemanagements

� Erfüllung der gesetzlichen und behördlichen (RKI) Vorgaben u.a.:

� Durchführung von Pflichtfortbildungen

� Hygienekommissionssitzungen und ausreichend qualifiziertes Personal

� KEM : 1 Krankenhaushygieniker und 4 Fachkräfte für Hygiene

� Hygieneplan für alle zugänglich im QM-Portal

� Antibiotika-Leitlinie der KEM

� Schulungen und Wirksamkeitsprüfungen von Schulungen, Bsp. Supervisionen Risikobereiche Endoskopien, Intensiv und OP, Antibiotikavisiten

� Schulungen und Wirksamkeitsprüfungen von Schulungen, Bsp. Supervisionen Risikobereiche ZNA, Endoskopien, Intensiv und OP



C. Schulte-Marxloh

Pflichtfortbildung Hygiene

Durchführung der Pflichtfortbildung

Alle Mitarbeiter müssen nach HygMedVO einmal jährlich geschult werden:

� Technik 4 Termine / Jahr

� Küche 4 Termine / Jahr

� Intensiv 6 Termine / Jahr

� Hausreinigung 4 Termine / Jahr

� Pflege, Therapeuten, Röntgen 32 Termine / Jahr

� Ärzte 1x jährlich und nach Bedarf (z.B. ESBL usw.)

� nichtmedizinisches Personal 11 Termine / Jahr



C. Schulte-Marxloh

Angehörigen- und Besucheraufklärung

Informationsflyer und direkte Ansprache der Pflege vor Ort:

Hinweisschild an der Patientenzimmertür



C. Schulte-Marxloh

Beispiel Dokumentation isolationspflichtiger Erkran kungen



C. Schulte-Marxloh

Nachweisbogen isolationspflichtiger Erkrankungen



C. Schulte-Marxloh

Checkliste für pflegerische Maßnahmen bei Isolation spatienten



C. Schulte-Marxloh

Dekubitus-Management

� Qualifiziertes Pflegepersonal

� Fachweitergebildetes Pflegepersonal - zertifizierte Wundmanager

� Berufsübergreifendes Beratungs- und Konsil-Verfahren

� Lückenloser Dokumentationsverlauf

� Umsetzung des Osnabrücker Pflege-Expertenstandard

� Redundante Schulungen

� Prozessteuerung durch externe Qualitätssicherungsdokumentation



C. Schulte-Marxloh

Lückenlose Nachweisdokumentation am BeispielDekubitus-Management

� Aufnahme des Patienten

• Risikoermittlung ggf. Fotografie von Hautdefekten in der Aufnahmesituation ZNA

� Stationärer Aufenthalt

• Wunddokumentation in SAP mit Bildern

• Matratzenmanagement

• Wirksamkeitsüberprüfung von Maßnahmen durch Pflegeevaluation mit Bildern

• frühzeitiger Hilfsmittelbedarf und Lieferung an Daheim, Pflegeheim, etc.

� Entlassung des Patienten

• Visite des ambulanten Dienstes, Übergabe Pflege / Pflege am Entlassungstag

• Überleitungsbogen an Pflegeheime



C. Schulte-Marxloh

Aufnahme Risikoermittlung, Bedarfsermittlung



C. Schulte-Marxloh

Risikoermittlung



C. Schulte-Marxloh

Wunddokumentationsbogen



C. Schulte-Marxloh

Maßnahmenplanung

Ermittlung des richtigen Pflegehilfsmittels zur weiteren Prophylaxe oder Behandlung:



C. Schulte-Marxloh

Überleitungsbogen



C. Schulte-Marxloh

Evaluation



C. Schulte-Marxloh

Beispiel Clinical Pathway CAP amb. erworb. Pneumonie



C. Schulte-Marxloh

Beispiel Clinical Pathway radikale Zystektomie



C. Schulte-Marxloh

Beispiel VA Notfallausweise

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