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Behandlung von Hautläsionen an den Beinen bei

chron. venöser Insuffizienz und anderen Ursachen

17. Engadiner Fortbildungstage

4. September 2011

Severin Läuchli

Oberarzt Dermatochirurgie

Präsident Swiss Association for Woundcare (SAfW)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 1

Fallbeispiel

70-jähriger Patient

Vor 30 Jahren „Warze“ am

Unterschenkel, vor 10 Jahren

angeschlagen, seither offene

Wunde

Varikose im Gebiet der Vena

saphena Magna links

Mit Hydrogel / Hydrofaser /

Hydrokolloid verbunden, keine

Heilungstendenz

Bild: Dr. St. Küpfer, Bad Ragaz


Welche Schritte würden Sie als nächstes vorschlagen

Steroidcreme auf Ulcus

Silberverband

Kompressionstherapie

weitere diagnostische Abklärungen


Steroidcreme auf Ulcus für 3 Tage

Schaumstoffverband mit Silber

Kompressionsverband


Welche Abklärungen würden Sie vorschlagen

Duplexsonographie

Biopsie

Wundabstrich

alle obengenannten


Biopsie:

Solides Basalzellkarzinom

Therapie:

Totalexzision, Spalthautdeckung


Ursachenabklärung und -

behandlung!

Bei jedem Ulcus:


Grundpfeiler der Wundbehandlung

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen



Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale


Patientenzentrierte

Anliegen


Differentialdiagnose des Ulcus cruris

venös

gemischt venös-

arteriell

arteriell

neuropathisch

andere


Chronisch Venöse Insuffizienz

Ursachen:

Postthrombotisches Syndrom (50%)

Varikose (50%)

- Vena saphena magna

- Vena saphena parva

gemischt


Stadieneinteilung

CVI Grad I

Knöchelödeme, Corona Phlebectatica

CVI Grad II

Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche)

CVI Grad III

Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus


Chronisch Venöse Insuffizienz

CVI Grad I Knöchelödeme, Corona Phlebectatica


CVI Grad II Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche),

Stauungsekzem, Lipodermatosklerose


CVI Grad III Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus


Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik

Klinische Tests: Trendelenburg, Perthes,…

wenig spezifisch!

Messung von Reflux und Funktion Wadenmuskelpumpe:

Plethysmographie

Nicolaides, Circulation 2000


Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik

Leitlinien DGP: Dopplersonographie + funktionelles Verfahren

(Plethysmographie)

Goldstandard:

Duplexsonographie

+/- obsolet: Phlebographie


CVI: klinische Diagnose!

apparative Untersuchungen (Duplexsonographie, cw-

Doppler, Phlebographie): Diagnosesicherung,

Erkennen behandelbarer Ursachen

arterielle Basisuntersuchungen zum Ausschluss

arterieller Komponente


CVI: Therapie

Behandlung der venösen Stase:

Kompressionstherapie

Chirurgie

- Varizenstripping

- Ulcusshaving

- Spalthauttransplantation

Sklerotherapie

(Pharmakotherapie)


Stauungsekzem Allergisches Kontaktekzem


Stauungsekzem

häufig bei CVI

(6-7% der > 50 jährigen)

Frühzeichen bei CVI


Stauungsstrassen

Stauungsekzem - Klinik


Pathogenese Stauungsekzem: multifaktoriell

Leukozytentrapping -> Freisetzung von Entzündungsmediatoren, perikapilläre Entzündung

Takase: Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg. 1999

Aktivierung von MMP und freien Radikalen durch Fe-Ionen aus Hämosiderin

Cheatle T. Venous ulceration and free radicals. Br J Dermatol. 1991

Mikrothromben, Sludging, Fibrinmanschetten -> lokale Hypoxie


67 j. W, Präoperativ und 12 Wochen

postoperativ, keine Steroide


Allergisches Kontaktekzem

2/3 aller Ulkuspatienten haben eine

Kontaktsensibilisierung

Kontaktsensibilisierung

Allergenes Potential

Dauer des Kontakts

Hautbarriere


Allergenhitliste

Deutschland 2000

Nickel

Duftstoffmix

Perubalsam

Thiomersal

Kobaltchlorid

Wollwachsalkohole

Kolophonium

P-Phenylendiamin

Allergene bei CVI-Patienten

Lanolin und Derivate

- Adeps lanae, cetostearyl alkohol, Amerchol

Perubalsam, Kolophonium, Duftstoffe

Neomycin, andere Antibiotika

Konservierungsmittel

- Benzalkonium Chlorid, Chloracetamid

Allergisches Kontaktekzem - Allergene


Jeder Ulkuspatient ist als sensibilisiert anzusehen

Sämtliche potentiell allergenen Substanzen sind in der

Ulkuspflege zu vermeiden

Allergisches Kontaktekzem - Merkpunkte


Therapie Ekzeme bei CVI:

Therapie der Grundkrankheit

Kompression

Chirurgische Sanierung

Lokaltherapie: möglichst neutral

Steroide (Salben, ev. fett-feucht)

Rückfettung

Streuendes Kontaktekzem

ev. systemische Steroide


Arterielle Ulzera

Grundkrankheit: Arteriosklerose!

Verschiedene Präsentationsformen:

•periphere Nekrose/Gangrän

(Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Grad IV)

•arterielles Ulcus cruris

(komplizierte PAVK Grad II)

•Arterioläre Ulzera


Klinik

schmerzhaft

unregelmässiger Rand, “ausgestanzt”

Lokalisation: prätibial / lateral / Fussrücken

atones, gräuliches Granulationsgewebe

Haarverlust Fussrücken/Zehen, Verdickte Zehennägel, Hautatrophie, verzögerte kapilläre Wiederauffüllungszeit

Immer apparative Untersuchungen: cw-Doppler

Angiographie

Duplexsonographie


Therapie

Gefässchirurgie

Angioplastie (PTA)

Iloprost

Gehtraining

Sekundärprävention

Kontrolle Risikofaktoren

Medikamentös

Antithrombotisch

Rheologisch

Vakuumtherapie, Spalthauttransplantation

Arterielle Ulzera


Folie: J. Hafner


Arterioläres Ulkus

= Angiodermite nécrotique

= hypertensive ischemic leg ulcer

= ulcus hypertonicum Martorell

Diagnose:

Arterielle Untersuchungen (ABI, Arteriographie) bland

Ausreichend grosse Biopsie: okklusive subkutane Arteriolosklerose

Klinik:

Entzündlicher Rand

Schmerzhaft

Lateral

Therapie:

Exzision, Spalthaut


„Gemischte“

venös-arterielle Ulzera

Klinik

- medial und lateral

- Klinisch CVI

- Knöcheldruck < 80 (-100 mmHg)

bzw. ABI < 0.6 (– 0.7)

Therapie

- erster Schritt Revaskularisation

- zweiter Schritt Kompressionk

- falls indiziert, Venenchirurgie

- oft VAC, Spalthaut


„weitere Ursachen…“


Ursachen Ulcus cruris

Venös (ca. 50%) Tiefe Veneninsuffizienz (postthrombotisches Syndrom)

Oberflächliche Veneninsuffizienz (Varikosis mit Insuffizienz von Vena saphena magna, Vena saphena parva oder Perforansvenen)

Venös-arteriell kombiniert (venös, mit gleichzeitiger relevanter PAVK) (ca. 20%)

Arteriell (Periphere Arterielle Verschlusskrankheit) (als alleinige Ursache ca. 10%)

Posttraumatisch (z.B. prätibial, über Achillessehne nach Rissquetschwunden)

Ulzerierende Tumoren

Vaskulitis

Autoimmun-Erkrankungen (Ulzera bei rheumatoider Arthritis oder bei systemischer Sklerose)

Pyoderma gangraenosum

Infektiös (Ecthyma, bullös-erosive Impetigo contagiosa, Furunkel, Ulcus tropicum u.v.m.)

Seltenere Ursachen: Angiodysplasien

Cholesterinembolien

Kumarin-Nekrosen

Calciphylaxis

Hämatologische Störungen

Medikamentennebenwirkung (Litalir)

Idiopathische Livedo racemosa mit Ulzeration

Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

Necrobiosis lipoidica

Pannnikulitiden

Prolidase-Mangel

Autoimmun-bullöse Dermatosen

Klinefelter Sndrom

Quelle: SAfW Kompendium Wundpflege, www.safw.ch


Infektiöse Ulcera

37-jähriger Mann

Ulcus 2 Wochen nach Reise im Nahen

Osten

Biopsie: Leishmanien

Diagnose: kutane Leishmaniose

Abheilung nach lokaler Applikation von

fünfwertigem Antimon


Infektiöse Ulcera

(Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, ulzerierende Impetigo contagiosa, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, u.v.m.)

Daran denken: junge Patienten, Immun-supprimierte, Tropenreisen, Drogengebrauch

Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie

- Therapie: entsprechende Antiinfektiva


Kutane leukozytoklastische

VaskulitisVorkommen:

Infekte, Tumoren, Autoimmun-

krankheiten, Medikamente

Klinik: Palpable Purpura

Diagnostik

- Biopsie (Formalin / NaCl)

- Suchen von Organbeteiligung

(Urinstatus, Rachenabstrich,

Hepatitis-Serologie...)

Therapie

- Bettruhe

- Kompression

- Prednison per os

-Andere Immunsuppressiva

(Dapson, Colchizin)


Kryoglobulinämien

Leukozytoklast. Vaskulitis durch temperatursensitive Immunkomplexe

häufig assoziiert mit Hepatitis C, Drogenabusus

meistens Rheumafaktor positiv


Patientin mit Colitis ulcerosa

Vergrösserung unter

regelmässigem Debridement und

feuchter Wundbehandlung

venöse und arterielle

Screeninguntersuchungen

unauffällig

Diagnose: Pyoderma

gangraenosum

Abheilung unter Prednison p.o. und

Cyclosporin während 3 Monaten


Patientin mit Rheumatoider Arthritis

grosses laterales Ulcus: Ursache?

Angiographie: multiple Gefässverschlüsse

Abheilung nach PTA und Spalthauttransplantation


Ulcus cruris bei Kollagenosen

Rheumatoide Arthritis: in 10% Ulcus cruris

oft kombinierte Ursachen:

sehr häufig vaskulärer Präzipitationsfaktor (Stase, PAVK)

häufig Gelenkversteifung („arthrogenes Stauungssyndrom“)

Hautatrophie bei jahrelanger Steroidmedikation

Vaskulitis

selten Pyoderma gangränosum


Chronische Wunden: Ursachenabklärung

- Immer venöse und arterielle Screening-Untersuchungen

- Oft mehrere Wundursachen

- Unklare Ulcera: interdisziplinäre Beurteilung

- Abstriche selten diagnostisch wegweisend, aber immer

notwendig zum Ausschluss MRSA und vor Antibiotikatherapie

- Biopsie bei Vd. a. Tumor, Vaskulitis

- Alle refraktäre Fälle (>6 Monate) biopsieren

(cave: Biopsiestelle kann schlecht heilen)


Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale


Patientenzentrierte

Anliegen



T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement


Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spalthaut,

Keratinozyten-

kulturen


Tissue Removal - Debridement

Avitale Zellen (Nekrosen, Debris, Fibrinbeläge)

Hemmen Wundheilung

Nährboden für Wundinfektionen

Biofilm

Seneszente Zellpopulation mit vermindertem Ansprechen auf

Wachstumsfaktoren


Tissue Removal - Debridement

Chirurgisch

Mechanisch

Autolytisch

Enzymatisch

Biologisch


T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement


Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen


Wundinfektion

Klinik:

Kritisch kolonisierte Wunden Heilungsstillstand

Seröses oder purulentes Exsudat

Fauliger Geruch

Gelbliche /bräunliche Beläge

Rote, leicht blutende HypergranulationSibbald, Ostomy Wound Manage 2001

Infizierte Wunden: Schmerzen

Erythem / Oedem Wundumgebung

Wundumgebung überwärmt, druckschmerzhaft

Probe to bone

Vergrösserung, Satellitenbreakdown


Infection Control

Debridement

Wundinfektion:

Antibiotika systemisch

Kritische Kolonisation / lokaler Infekt:

Antiseptika

Silberverbände

Keine lokalen Antibiotika!!


Wundantiseptika

Problem: viele ältere Substanzen zytotoxisch

Geeignete Substanzen:

Cadexomer-Jod (Jodosorb)

Polihexanid

Octenidin

Nicht empfohlen:

H2O2, (PVP-Jod)

Nur für begrenzte Zeit anwenden (2-3 Wochen)


T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement


Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen


Feuchtigkeitsbalance

Wundheilungsvorgänge

laufen in feuchtem

Milieu schneller ab

Proteinasen hemmen

Reparaturvorgänge

Mazeration


Synthetische Wundverbände


T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement


Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen


Edge Advancement

Growth factors

Keratinozytenkulturen

Spalthauttransplantation, Reverdin, ...


Hautersatzverfahren

2 zelluläre Produkte kommerziell erhältlich:

EpiDex®

Autologes Epidermisäquivalent aus Zellen der äusseren

Haarwurzelscheide von Anagenhaaren

Ulcus-Heilungsrate gleich wie Spalthauttransplantation

Apligraf®

Zweilagiges allogenes Hautäquivalent

Ulcusheilungsrate signifikant besser als Standard-

behandlung bei lange bestehenden Ulcera


BMJ. 2007 Aug 4;335(7613):244


Keine Aussagen über

Resultate bei stadienadaptierter Auswahl der Wundauflagen

Patientenkomfort (Exsudatmanagement…)

Schmerzreduktion

Verbandwechselhäufigkeit

Kosteneffektivität


EBM…

Heilungsbeschleunigung? „the jury is still out“

Umkehrschluss gilt nicht (eine ungeeignete Wundauflage kann

die Heilung verzögern)

Patientenfaktoren

Kosten


Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale


Patientenzentrierte

Anliegen



… und der Patient?

Systemische Faktoren:

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

Herzinsuffizienz (Ödem)

Anämie

Autoimmun-Krankheiten (z.B. Rheumatoide Arthritis)

Immunsuppressive Therapie

Ernährungszustand (Body-Mass-Index, unbeabsichtigter

Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Fähigkeit zu essen)


… und der Patient?

Wer macht welchen Verband wann?

weitere Krankheiten (polymorbide Patienten…)

Schmerzen (Patientenanliegen Nr. 1)

Krankheitsvorstellungen

Bedeutung der Krankheit im Leben des Patienten

sekundärer Krankheitsgewinn

Lebensqualität

eigene Therapien


Ganzheitliche Wundbehandlung

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale


Patientenzentrierte

Anliegen


Danke für die

Aufmerksamkeit

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