Behandlung von Hautläsionen an den Beinen bei
chron. venöser Insuffizienz und anderen Ursachen
17. Engadiner Fortbildungstage
4. September 2011
Severin Läuchli
Oberarzt Dermatochirurgie
Präsident Swiss Association for Woundcare (SAfW)
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Fallbeispiel
70-jähriger Patient
Vor 30 Jahren „Warze“ am
Unterschenkel, vor 10 Jahren
angeschlagen, seither offene
Wunde
Varikose im Gebiet der Vena
saphena Magna links
Mit Hydrogel / Hydrofaser /
Hydrokolloid verbunden, keine
Heilungstendenz
Bild: Dr. St. Küpfer, Bad Ragaz
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Welche Schritte würden Sie als nächstes vorschlagen
Steroidcreme auf Ulcus
Silberverband
Kompressionstherapie
weitere diagnostische Abklärungen
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Steroidcreme auf Ulcus für 3 Tage
Schaumstoffverband mit Silber
Kompressionsverband
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Welche Abklärungen würden Sie vorschlagen
Duplexsonographie
Biopsie
Wundabstrich
alle obengenannten
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Biopsie:
Solides Basalzellkarzinom
Therapie:
Totalexzision, Spalthautdeckung
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Ursachenabklärung und -
behandlung!
Bei jedem Ulcus:
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Grundpfeiler der Wundbehandlung
Patient mit
chronischer Wunde
Abklärung und
Behandlung
der Wundursache
Optimale
Wundbettvorbereitung
Patientenzentrierte
Anliegen
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Grundpfeiler der Wundbehandlung
Patient mit
chronischer Wunde
Abklärung und
Behandlung
der Wundursache
Optimale
Wundbettvorbereitung
Patientenzentrierte
Anliegen
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Differentialdiagnose des Ulcus cruris
venös
gemischt venös-
arteriell
arteriell
neuropathisch
andere
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Chronisch Venöse Insuffizienz
Ursachen:
Postthrombotisches Syndrom (50%)
Varikose (50%)
- Vena saphena magna
- Vena saphena parva
gemischt
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Stadieneinteilung
CVI Grad I
Knöchelödeme, Corona Phlebectatica
CVI Grad II
Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche)
CVI Grad III
Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus
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Chronisch Venöse Insuffizienz
CVI Grad I Knöchelödeme, Corona Phlebectatica
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CVI Grad II Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche),
Stauungsekzem, Lipodermatosklerose
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CVI Grad III Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus
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Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik
Klinische Tests: Trendelenburg, Perthes,…
wenig spezifisch!
Messung von Reflux und Funktion Wadenmuskelpumpe:
Plethysmographie
Nicolaides, Circulation 2000
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Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik
Leitlinien DGP: Dopplersonographie + funktionelles Verfahren
(Plethysmographie)
Goldstandard:
Duplexsonographie
+/- obsolet: Phlebographie
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CVI: klinische Diagnose!
apparative Untersuchungen (Duplexsonographie, cw-
Doppler, Phlebographie): Diagnosesicherung,
Erkennen behandelbarer Ursachen
arterielle Basisuntersuchungen zum Ausschluss
arterieller Komponente
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CVI: Therapie
Behandlung der venösen Stase:
Kompressionstherapie
Chirurgie
- Varizenstripping
- Ulcusshaving
- Spalthauttransplantation
Sklerotherapie
(Pharmakotherapie)
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Stauungsekzem Allergisches Kontaktekzem
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Stauungsekzem
häufig bei CVI
(6-7% der > 50 jährigen)
Frühzeichen bei CVI
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Stauungsstrassen
Stauungsekzem - Klinik
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Pathogenese Stauungsekzem: multifaktoriell
Leukozytentrapping -> Freisetzung von Entzündungsmediatoren, perikapilläre Entzündung
Takase: Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg. 1999
Aktivierung von MMP und freien Radikalen durch Fe-Ionen aus Hämosiderin
Cheatle T. Venous ulceration and free radicals. Br J Dermatol. 1991
Mikrothromben, Sludging, Fibrinmanschetten -> lokale Hypoxie
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67 j. W, Präoperativ und 12 Wochen
postoperativ, keine Steroide
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Allergisches Kontaktekzem
2/3 aller Ulkuspatienten haben eine
Kontaktsensibilisierung
Kontaktsensibilisierung
Allergenes Potential
Dauer des Kontakts
Hautbarriere
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Allergenhitliste
Deutschland 2000
Nickel
Duftstoffmix
Perubalsam
Thiomersal
Kobaltchlorid
Wollwachsalkohole
Kolophonium
P-Phenylendiamin
Allergene bei CVI-Patienten
Lanolin und Derivate
- Adeps lanae, cetostearyl alkohol, Amerchol
Perubalsam, Kolophonium, Duftstoffe
Neomycin, andere Antibiotika
Konservierungsmittel
- Benzalkonium Chlorid, Chloracetamid
Allergisches Kontaktekzem - Allergene
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Jeder Ulkuspatient ist als sensibilisiert anzusehen
Sämtliche potentiell allergenen Substanzen sind in der
Ulkuspflege zu vermeiden
Allergisches Kontaktekzem - Merkpunkte
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Therapie Ekzeme bei CVI:
Therapie der Grundkrankheit
Kompression
Chirurgische Sanierung
Lokaltherapie: möglichst neutral
Steroide (Salben, ev. fett-feucht)
Rückfettung
Streuendes Kontaktekzem
ev. systemische Steroide
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Arterielle Ulzera
Grundkrankheit: Arteriosklerose!
Verschiedene Präsentationsformen:
•periphere Nekrose/Gangrän
(Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Grad IV)
•arterielles Ulcus cruris
(komplizierte PAVK Grad II)
•Arterioläre Ulzera
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Klinik
schmerzhaft
unregelmässiger Rand, “ausgestanzt”
Lokalisation: prätibial / lateral / Fussrücken
atones, gräuliches Granulationsgewebe
Haarverlust Fussrücken/Zehen, Verdickte Zehennägel, Hautatrophie, verzögerte kapilläre Wiederauffüllungszeit
Immer apparative Untersuchungen: cw-Doppler
Angiographie
Duplexsonographie
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Therapie
Gefässchirurgie
Angioplastie (PTA)
Iloprost
Gehtraining
Sekundärprävention
Kontrolle Risikofaktoren
Medikamentös
Antithrombotisch
Rheologisch
Vakuumtherapie, Spalthauttransplantation
Arterielle Ulzera
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Folie: J. Hafner
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Arterioläres Ulkus
= Angiodermite nécrotique
= hypertensive ischemic leg ulcer
= ulcus hypertonicum Martorell
Diagnose:
Arterielle Untersuchungen (ABI, Arteriographie) bland
Ausreichend grosse Biopsie: okklusive subkutane Arteriolosklerose
Klinik:
Entzündlicher Rand
Schmerzhaft
Lateral
Therapie:
Exzision, Spalthaut
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„Gemischte“
venös-arterielle Ulzera
Klinik
- medial und lateral
- Klinisch CVI
- Knöcheldruck < 80 (-100 mmHg)
bzw. ABI < 0.6 (– 0.7)
Therapie
- erster Schritt Revaskularisation
- zweiter Schritt Kompressionk
- falls indiziert, Venenchirurgie
- oft VAC, Spalthaut
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„weitere Ursachen…“
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Ursachen Ulcus cruris
Venös (ca. 50%) Tiefe Veneninsuffizienz (postthrombotisches Syndrom)
Oberflächliche Veneninsuffizienz (Varikosis mit Insuffizienz von Vena saphena magna, Vena saphena parva oder Perforansvenen)
Venös-arteriell kombiniert (venös, mit gleichzeitiger relevanter PAVK) (ca. 20%)
Arteriell (Periphere Arterielle Verschlusskrankheit) (als alleinige Ursache ca. 10%)
Posttraumatisch (z.B. prätibial, über Achillessehne nach Rissquetschwunden)
Ulzerierende Tumoren
Vaskulitis
Autoimmun-Erkrankungen (Ulzera bei rheumatoider Arthritis oder bei systemischer Sklerose)
Pyoderma gangraenosum
Infektiös (Ecthyma, bullös-erosive Impetigo contagiosa, Furunkel, Ulcus tropicum u.v.m.)
Seltenere Ursachen: Angiodysplasien
Cholesterinembolien
Kumarin-Nekrosen
Calciphylaxis
Hämatologische Störungen
Medikamentennebenwirkung (Litalir)
Idiopathische Livedo racemosa mit Ulzeration
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
Necrobiosis lipoidica
Pannnikulitiden
Prolidase-Mangel
Autoimmun-bullöse Dermatosen
Klinefelter Sndrom
Quelle: SAfW Kompendium Wundpflege, www.safw.ch
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Infektiöse Ulcera
37-jähriger Mann
Ulcus 2 Wochen nach Reise im Nahen
Osten
Biopsie: Leishmanien
Diagnose: kutane Leishmaniose
Abheilung nach lokaler Applikation von
fünfwertigem Antimon
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Infektiöse Ulcera
(Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, ulzerierende Impetigo contagiosa, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, u.v.m.)
Daran denken: junge Patienten, Immun-supprimierte, Tropenreisen, Drogengebrauch
Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie
- Therapie: entsprechende Antiinfektiva
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Kutane leukozytoklastische
VaskulitisVorkommen:
Infekte, Tumoren, Autoimmun-
krankheiten, Medikamente
Klinik: Palpable Purpura
Diagnostik
- Biopsie (Formalin / NaCl)
- Suchen von Organbeteiligung
(Urinstatus, Rachenabstrich,
Hepatitis-Serologie...)
Therapie
- Bettruhe
- Kompression
- Prednison per os
-Andere Immunsuppressiva
(Dapson, Colchizin)
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 44
Kryoglobulinämien
Leukozytoklast. Vaskulitis durch temperatursensitive Immunkomplexe
häufig assoziiert mit Hepatitis C, Drogenabusus
meistens Rheumafaktor positiv
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 45
Patientin mit Colitis ulcerosa
Vergrösserung unter
regelmässigem Debridement und
feuchter Wundbehandlung
venöse und arterielle
Screeninguntersuchungen
unauffällig
Diagnose: Pyoderma
gangraenosum
Abheilung unter Prednison p.o. und
Cyclosporin während 3 Monaten
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 46
Patientin mit Rheumatoider Arthritis
grosses laterales Ulcus: Ursache?
Angiographie: multiple Gefässverschlüsse
Abheilung nach PTA und Spalthauttransplantation
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 47
Ulcus cruris bei Kollagenosen
Rheumatoide Arthritis: in 10% Ulcus cruris
oft kombinierte Ursachen:
sehr häufig vaskulärer Präzipitationsfaktor (Stase, PAVK)
häufig Gelenkversteifung („arthrogenes Stauungssyndrom“)
Hautatrophie bei jahrelanger Steroidmedikation
Vaskulitis
selten Pyoderma gangränosum
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 48
Chronische Wunden: Ursachenabklärung
- Immer venöse und arterielle Screening-Untersuchungen
- Oft mehrere Wundursachen
- Unklare Ulcera: interdisziplinäre Beurteilung
- Abstriche selten diagnostisch wegweisend, aber immer
notwendig zum Ausschluss MRSA und vor Antibiotikatherapie
- Biopsie bei Vd. a. Tumor, Vaskulitis
- Alle refraktäre Fälle (>6 Monate) biopsieren
(cave: Biopsiestelle kann schlecht heilen)
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 49
Patient mit
chronischer Wunde
Abklärung und
Behandlung
der Wundursache
Optimale
Wundbettvorbereitung
Patientenzentrierte
Anliegen
Grundpfeiler der Wundbehandlung
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 50
T issue Removal
I nfection Control
M oisture Balance
E dge Advancement
Wundbettvorbereitung
Debridement,
Wundauflagen
Silberverbände,
Wundantiseptika
Wundauflagen
Spalthaut,
Keratinozyten-
kulturen
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 51
Tissue Removal - Debridement
Avitale Zellen (Nekrosen, Debris, Fibrinbeläge)
Hemmen Wundheilung
Nährboden für Wundinfektionen
Biofilm
Seneszente Zellpopulation mit vermindertem Ansprechen auf
Wachstumsfaktoren
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 52
Tissue Removal - Debridement
Chirurgisch
Mechanisch
Autolytisch
Enzymatisch
Biologisch
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 53
T issue Removal
I nfection Control
M oisture Balance
E dge Advancement
Wundbettvorbereitung
Debridement,
Wundauflagen
Silberverbände,
Wundantiseptika
Wundauflagen
Spatlthaut,
Keratinozyten-
kulturen
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 54
Wundinfektion
Klinik:
Kritisch kolonisierte Wunden Heilungsstillstand
Seröses oder purulentes Exsudat
Fauliger Geruch
Gelbliche /bräunliche Beläge
Rote, leicht blutende HypergranulationSibbald, Ostomy Wound Manage 2001
Infizierte Wunden: Schmerzen
Erythem / Oedem Wundumgebung
Wundumgebung überwärmt, druckschmerzhaft
Probe to bone
Vergrösserung, Satellitenbreakdown
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 55
Infection Control
Debridement
Wundinfektion:
Antibiotika systemisch
Kritische Kolonisation / lokaler Infekt:
Antiseptika
Silberverbände
Keine lokalen Antibiotika!!
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 56
Wundantiseptika
Problem: viele ältere Substanzen zytotoxisch
Geeignete Substanzen:
Cadexomer-Jod (Jodosorb)
Polihexanid
Octenidin
Nicht empfohlen:
H2O2, (PVP-Jod)
Nur für begrenzte Zeit anwenden (2-3 Wochen)
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 57
T issue Removal
I nfection Control
M oisture Balance
E dge Advancement
Wundbettvorbereitung
Debridement,
Wundauflagen
Silberverbände,
Wundantiseptika
Wundauflagen
Spatlthaut,
Keratinozyten-
kulturen
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 58
Feuchtigkeitsbalance
Wundheilungsvorgänge
laufen in feuchtem
Milieu schneller ab
Proteinasen hemmen
Reparaturvorgänge
Mazeration
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 59
Synthetische Wundverbände
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 60
T issue Removal
I nfection Control
M oisture Balance
E dge Advancement
Wundbettvorbereitung
Debridement,
Wundauflagen
Silberverbände,
Wundantiseptika
Wundauflagen
Spatlthaut,
Keratinozyten-
kulturen
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 61
Edge Advancement
Growth factors
Keratinozytenkulturen
Spalthauttransplantation, Reverdin, ...
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 62
Hautersatzverfahren
2 zelluläre Produkte kommerziell erhältlich:
EpiDex®
Autologes Epidermisäquivalent aus Zellen der äusseren
Haarwurzelscheide von Anagenhaaren
Ulcus-Heilungsrate gleich wie Spalthauttransplantation
Apligraf®
Zweilagiges allogenes Hautäquivalent
Ulcusheilungsrate signifikant besser als Standard-
behandlung bei lange bestehenden Ulcera
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 63
BMJ. 2007 Aug 4;335(7613):244
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 64
Keine Aussagen über
Resultate bei stadienadaptierter Auswahl der Wundauflagen
Patientenkomfort (Exsudatmanagement…)
Schmerzreduktion
Verbandwechselhäufigkeit
Kosteneffektivität
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 65
EBM…
Heilungsbeschleunigung? „the jury is still out“
Umkehrschluss gilt nicht (eine ungeeignete Wundauflage kann
die Heilung verzögern)
Patientenfaktoren
Kosten
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 66
Patient mit
chronischer Wunde
Abklärung und
Behandlung
der Wundursache
Optimale
Wundbettvorbereitung
Patientenzentrierte
Anliegen
Grundpfeiler der Wundbehandlung
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 67
… und der Patient?
Systemische Faktoren:
Schlecht eingestellter Diabetes mellitus
Herzinsuffizienz (Ödem)
Anämie
Autoimmun-Krankheiten (z.B. Rheumatoide Arthritis)
Immunsuppressive Therapie
Ernährungszustand (Body-Mass-Index, unbeabsichtigter
Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Fähigkeit zu essen)
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 68
… und der Patient?
Wer macht welchen Verband wann?
weitere Krankheiten (polymorbide Patienten…)
Schmerzen (Patientenanliegen Nr. 1)
Krankheitsvorstellungen
Bedeutung der Krankheit im Leben des Patienten
sekundärer Krankheitsgewinn
Lebensqualität
eigene Therapien
Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 69
Ganzheitliche Wundbehandlung
Patient mit
chronischer Wunde
Abklärung und
Behandlung
der Wundursache
Optimale
Wundbettvorbereitung
Patientenzentrierte
Anliegen
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