NOAK/DOAK und Blutgerinnung - eft-aktuell.ch · 49. Distale venöse Thrombose der tiefen Venen....

PD Dr. med. E. BächliDepartement medizinische Disziplinen

NOAK/DOAK und Blutgerinnung

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FALL 1- PNEUMONIE/DOAK/NOAK

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Frau H.M, 88y-Notfallkonsultation

3

- Fieber bis 38.9°C und Husten seit 3 Tagen;

- Status: BD 90/60, Puls 110 arrythmisch, Temp . 38.9°C, RG, schläfrig, AF 28/min, Sättigung 86%

- Vorgeschichte:

- Persistierendes Vorhofflimmern- CHA2DS2-Vasc Score: 7

- Diabetes mellitus- Schlaganfall ; 2 malig: klassiert als TOAST 1 und 3- Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD 2- Niereninsuffizienz Cockroft 50 ml/min- Art Hypertonie- Osteoporose mit WK Frakturen- PAVK Grad 2

- Medikamente:

- NOAK/DOAK, Insulin, Lipidsenker, Betablocker, ACE Hemmer, Calzium, Vitamin D, PPI,

Calziumantagonist, Inhalativa, Schmerzmittel, Biphosponate, Mitarzipin, Aspirin, Gingko

Mepha

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Sepsis bei Pneumonie

Labor:

CRP 420 mg/LKreatinin: 200 µmol/L

Blutkulturen entnommen

Urin:Legionellen Antigen positiv

Frau H.M, 88y-Notfallkonsultation

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DOAK-Pharmakokinetik

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DOAK-Pharmakokinetik

Hemmen P-gp:

AmiodaronCaptopril

CyclosporinRitonavir

AzytromycinClaritromycin

ChinidinVerapamil…

Etc.

Cyp3A4:

SubstrateImmunsuppressivaChemotherpeutika

AntimykotikaLipidsenker

BenziodiazepineOpioide

Ca-Antagonisten…Hemmer:

GrapefruitsaftClaritromycinFluconazolGinseng….Induktoren:

JohanniskrautRifampicin

PhenobarbitalCarbamazepin….

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Interaktionsprüfung – Compendium.ch

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Interaktionsprüfung – Compendium.ch

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Patientin H.M , 88y

What did we do?

Sepsistherapie:

Verbesserung der Nierenfunktion

Legonellenpneumonie:

Therapie mit Lexofloxacin

Ginko pausiert

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TAKE HOME:NOAK/DOAK HABEN INTERAKTIONEN MIT MEDIKAMENTEN UND PYTOTHERAPEUTIKA

11Spital Uster, Hans Muster, Funktion, 30.06.2016

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FALL 2- STROKE

12Spital Uster, Hans Muster, Funktion, 30.06.2016

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Frau M.H., 78y-Notfallkonsultation

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- Zuweisung durch die Tochter: Sprach- oder Sprechstörung unklare Dauer- Regredienz bei Eintritt auf der NFS: NIHSS 2

Status: BD 160/90, Puls 110 arrythmisch, Temp . 36.2°C, AF 16/min,

- Vorgeschichte:

- Persistierendes Vorhofflimmern- CHA2DS2-Vasc Score: 7

- Diabetes mellitus- Schlaganfall ; 1 malig: klassiert als TOAST 3- Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD 2- Niereninsuffizienz Cockroft 60 ml/min- Art Hypertonie- Osteoporose mit WK Frakturen

- Medikamente:

- DOAK, Insulin, Lipidsenker, Betablocker, ACE Hemmer, Calzium, Vitamin D, PPI,

Calziumantagonist, Inhalativa, Schmerzmittel, Biphosponate, Mitarzipin, Aspirin, Ginko

Mepha

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TOAST-Klassifikation:

1. Makroangiopathie

2. Mikroagiopathie (lakunär)

3. Kardio-Embolisch

4. Andere Ursache (Gerinnungsstörung, Vaskulitis, Dissektion, ...)

5. Unbestimmte Ursache (cryptogen)


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Toast 3

Hat sie das DOAK eingenommen?Welches DOAK hat sie eingenommen?Welche Dosis hat sie eingenommen?

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MRI Schädel:

InsultKeine Lyseindikation


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Frau M.H., 78y-Notfallkonsultationwelches DOAK: Gerinnungstest?

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Klassische Gerinnungstest wie aPTT, TT oder INRnicht sensitiv

(Anti FXa-LMWH evtl sensitiver)Eur Heart J 2012, Dez online

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Frau M.H., 78y-Notfallkonsultationwelches DOAK? Zeitpunkt der Einnahme ?

2h nach po. Einnahme:Dabigatran: max. TT VerlängerungFXa Hemmer: max. INR Verlängerung(Verlängerung des Anti FXa LMWH)

Zeitpunkt der Einnahme ?

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Throm Haemost 2012: 107: 985

Frau M.H., 78y-Notfallkonsultationwelches DOAK: INR Reagens ?

INR Reagenz ?

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Frau M.H., 78y-Notfallkonsultationwelches DOAK: Spiegelbestimmungen?

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Überprüfung der Adherence oder

Persistance?

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Frau M.H., 78y-NotfallkonsultationPersistance: DOAK oder VKA?

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Frau M.H., 78y-NotfallkonsultationAbsetzen der DOAK in den VHF Studien?

21Thromb Haemost 2017; 117:209-218

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Frau M.H., 78y-NotfallkonsultationRivaroxaban im therapeutischen Bereich: what to do?

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> Stroke. Toast 3

> Rivaroxabanspiegel: «therapeutischer Bereich»

> Dabigatran 2 mal 150 mg po

> (Ginko weglassen)

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TAKE HOMEPERSITANCE NICHT PERFEKT MIT DOAK/NOAKBEI «VERSAGEN» AKTIVITÄTSMESSUNG MACHENDABIGATRAN 2 MAL 150 MG PO BEI REZIDIVSTROKEUNTER ANDEREM DOAK/NOAK

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FALL 3- BEINVENENTHROMBOSE UND WIE WEITER

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Frau M.H, 40y, BMI 25 kg/m2

Venöse Thromboembolie 02/2017- Tiefe Beinvenenthrombose links- OAK mit Xarelto® (Rivaroxaban) 20 mg seit 02/2017- Irreversible RF: keine- Reversible RF: keine

- Problem:- Hypermenorrhoe- Eisentherapie seit 6 Monaten…..

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Patientin will die OAK stoppenWann kann ich die OAK Stoppen ?

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Dauer der OAK Risikofaktoren (RF) für VTE Rezidiv nach ACCP 2016

Provozierte VTEVorliegen eines transienten RF

chirurgischer Eingriff 3% Rezidivrate in 5 Jahren

Oestrogentherapie, Schwangerschaft, Verletzung des Beines, Flug >8 h etc.

15% Rezidivrate in 5 Jahren

unprovozierte (idiopathische) VTEkein Tumor, keine der obigen Faktoren

30% Rezidivrate in 5 Jahren

Tumor/Karzinom assoziierte VTE15% Rezidivrate pro Jahr

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Unprovozierte VTE und Rezidivrate

Männliches Geschlecht vs. weibliches Geschlecht: 1.75-fach erhöhtes Risiko

D-Dimere: >500 vs. < 500 ng/ml 2-fach erhöhtes Risiko

(validierter Test, keine andere Gründe für D-Dimere..)

Postthrombotisches Syndrom:Moderates Rezidivrisiko

Alter > 70y:Hohes Rezidivrisiko

Restthrombus in den Venenwenig Aussagekraft zum Rezidivrisiko

Zweite Episode einer unprovozierten VTE: 1.5 fach erhöhtes Rezidivrisiko

ZigarettenrauchenKEIN Risikofaktor

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Andere Risikofaktoren…..Aktiver TumorAntiphospholipid Antikörper SyndromSchwangerschaft, 6 Wochen postpartalPos. Familienanamnese bezüglich VTEFrühere Episoden einer VTEAutoimmun KrankheitenChronische entzündliche DarmkrankheitHeparin-Induzierte Tc-PeniePort A Cath, Zentrale Venenkateter, SchrittmacherkabelAdipositasHospitalisation für Medizinische KKFlugreisen (> 4h oder 8h (?))Plegie/ParesePflegeheimplatzierungFaktor V Leiden (Homozygot), AT-

HyperkoagulabilitätVaskulärer SchadenVenöse Stase oder ImmobilisationAngeborene Faktoren

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HERDOO2-HYPERPIGMETATION/EDEMA/REDNESS/DDIMERE/ OBESITAS/OLDER- HIGH RISK:2

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Prospective cohort management study

2785 Patientinnen mit VTE (prox DVT/PE) ohne provozierende Faktoren

HERDOO2 Regel angewandt

- 1213 tiefes Risiko: 51.3% der Population- OAK stopp- 17 rezidiv VTE: 3%/py (CI 1.8-2.4)

- 323 mit hohem Risiko- OAK stopp- 25 rezidiv VTE: 8.1%/py (CI 5.2-11.9)

- 1802 mit hohem Risiko- OAK weiter- 28 rezidiv VTE : 1.6%/py (CI 1.1-2.3)

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Frau H.M 40y- Variante 1

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D-Dimere (Vidas ELISA): 150

0 Punkte im HERDOO2:

Stopp-OAK

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Frau H.M 40y- Variante 2

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D-Dimere (Vidas ELISA): 400

HERDOO2:3 Punkte

weiter mit OAK

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OAK- welche Dosis? Welches? Wechsel?

Rivaroxaban (Xarelto) : 20 mg poRivaroxaban (Xarelto): 10 mg po

Wechsel aufApixaban (Eliquis): 2 mal 5 mg po

Apixaban (Eliquis): 2 mal 2.5 mg poEdoxaban (Lixiana): 60 mg poEdoxaban (Lixiana): 30 mg po

Dabigatran (Pradaxa): 2 mal 150 mgDabigatran (Pradaxa): 2 mal 110 mg

Marcoumar nach INR 2-3Aspirin 100 mg po

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Frau H.M 50y- Variante 2- Optionen

Reduktion der Dosis?Rixaroxaban 10 mg poApixaban 2 mal 2.5 mg po

(Nicht untersucht bei den anderen Präparaten)

Wechsel?tiefstes Blutungsrisiko: Apixaban (Eliquis)(VHF, VTE)

Aspirin 100 mg poca 30% Reduktion des Relativen Risiko

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VTE-Rezidive nach unprovozierter VTEAmplify Extension Trial

8.8%

1.7%1.7%

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Unprov. VTE und SekundärpräventionEinstein-Choice-Trial

4.4%

1.5%

1.2%

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Schwere Blutungen unter TherapieEinstein-Choice-Trial

Klinisch relevante

Blutungen:

Aspirin 2.7%

Rivarox. 20mg2.0%

Rivarox. 10mg1.8%

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Blutungsrisiko DOAK/NOAK- VHF

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Aspirin in der Sekundär Prävention der unprov. VTE

ca. 30%Relative

Risikoreduktionfür VTE

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Hypermenorhoe bei DOAK/NOAC Therapie

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Hypermenorhoe unter DOAK/NOAK

Indikation der OAK ?Strukturelle Ursache für die Hypermenorrhoe ?

Unter therapeutischer OAK:

hormonelle Antikonzeption oder Substitution möglich/indiziert

Tranexamsäure (Cyclokapron). 3 mal 1g (3 mal 2 Tabetten po) während der ersten 5 Tage der Menstruation

nach 6 Monaten OAK: währen der Menstruation Reduktion der OAK (10 mg Rivaroxaban/2 mal 2.5 mg Apixaban)

Wechsel auf 2 mal 5 mg Apixaban

Reduktion der Dosis der OAK

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Frau H.M 40y- Variante 2- Reduzierte Dosis

Reduktion der Dosis?Rixaroxaban (Xarelto)10 mg poApixaban (Eliquis) 2 mal 2.5 mg po

(Nicht untersucht bei den anderen Präparaten)

Wechsel?tiefstes Blutungsrisiko: Apixaban (Eliquis)(VHF, VTE)

Aspirin 100 mg poca 30% Reduktion des Relativen Risiko

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FALL 4- OBERFLÄCHLICH, DISTALE UND TIEFE VENÖSE THROMBOSE

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Herr HM, 76y

> Hat ein «schweres Bein» seit 2 Tagen

> Duplex Untersuchung:

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HERR HM 76 Y: DUPLEX: DISTALE THROMBOSE

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Distale venöse Thrombose der tiefen Venennach ACCP 2016

Distale Thrombose des Beines

- Ohne weitere RF, wenige Beschwerden, hohes Blutungsrisiko: - keine OAK, während 2 Wochen beobachten und Duplex wiederholen- Beginn OAK: wenn Thrombus grösser wird, Anschluss ans prox.

System

- Mit einem der RF oder schwer symptomatisch:- RF: „hohe D-Dimere“; > 5cm langer Thrombus, mehrere Venen, nahe

an prox. Venen, keine rev. Risikofaktoren für VTE, Tumorleiden, Vorgeschichte einer VTE, Hospitalisiert, Schwangerschaft

- Beginn mit OAK

- Dauer der OAK: 3 Monate

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Herr HM, 76y


> Duplex Untersuchung: distale Thrombose

> PA: Thrombose vor 4 JahrenIrreversibler RF: Alter

> OAK: für 3 Monate

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Herr HM, 76y



5 cm lange Thrombose der oberflächlichen Venen

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Surprise Trail: Fundaparinux (Arixtra) 2.5mg sc. vs. Rivaroxaban (Xarelto) 10mg po. 45 Tage

Symptomatische oberflächliche Thrombose des Beines>5 cm Längeund mindestens ein RF:

> 65y; männlich, frühere VTE, Tumor, autoimmune Erkrankung, Thrombose in einer nicht varikösen Vene

Ausschlusskriterien: Beschwerden seit mehr als 3 Wochen, Thrombus geht 3 cm an die Sapheno-femurale Kreuzung,andere Indikation für therapeutische Dosis einer OAKschwere Nieren- oder Leberinsuffizienz

Surprise trial: Non inferority trial

Endpunkte: VTE Rezidive und Blutungen

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Oberflächliche Venenthrombose:Surprise trailFondaprinux (Arixtra) vs Rivaroxaban (Xarelto)

Kein sign.Unterschied

bezüglich VTEoder

Blutung

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Surprise Trail: Fundaparinux 2.5mg sc. vs. Rivaroxaban 10mg po. 45 Tage

Symptomatische oberflächliche Thrombose des Beines>5 cm Längeund mindestens ein RF:

> 65y; männlich, frühere VTE, Tumor, autoimmune Erkrankung, Thrombose in einer nicht varikösen Vene

Ausschlusskriterien: Beschwerden seit mehr als 3 Wochen, Thrombus geht 3 cm an die Sapheno-femurale Kreuzung,andere Indikation für therapeutische Dosis einer OAKschwere Nieren- oder Leberinsuffizienz

Surprise trial: Non inferority trial

Endpunkte: VTE Rezidive und Blutungen

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Herr HM, 76y



5 cm lange Thrombose der oberflächlichen Venen

> PA: Thrombose vor 4 Jahren

> Xarelto 10 mg für 45 Tage po> Arixtra 2.5 mg sc für 45 Tage

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Herr HM, 76y



Thrombose der tiefen Venen

> PA: Thrombose vor 4 Jahren, keine rev RF

> OAK: Welches? Wie lange?

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Dosierungen der DOAK/VKA bei VTE

Rein perorale Therapie- Rivaroxaban (Xarelto®)

2 mal 15 mg po. für 3 Wochen; dann 1 mal 20 mg po.

- Apixaban (Eliquis®)2 mal 10 mg po. für 7 Tage; dann 2 mal 5mg po.

Heparin gefolgt von DOAK- Dabigatran (Pradaxa®) 5 Tage LMWH/UFH; dann 2 mal 150 mg po. - Edoxaban (Lixiana®) 5 Tage LMWH/UFH; dann 60 mg einmal täglich po.

Heparin überlappend VKA- LMWH/UFH für mindestens 5 Tage und VKA (Marcoumar®) - bis INR während 48h oder 2mal hintereinander zw. 2-3

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„Qual der Wahl“bei der Medikamentenauswahl bei VTE

Keine parenterale Therapie Rivaroxaban/ApixabanEinmal tägliche Therapie Rivaroxaban/Edoxaban/VKA

Leberzirrhose (Child B) und Koagulopathie LMWH

VTE bei Tumorpatienten LMWH

Niereninsuffizienz (<30 ml/min) VKAKoronare Herzkrankheit VKA, Rivaroxaban, Apixaban,

EdoxabanDyspepsie oder GI Blutung VKA, ApixabanSchlechte Compliance VKAThombolyse bei LE UFHMedikamentöse Antagonisierung VKA, Dabigatran, UFHSchwangerschaft LMWH, UFH

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ACCP Empfehlungen 2016 (VKA based…)

VTE (proximale DVT und LE) nach einem chirurgischen Eingriffmindestens 3 Monate OAKoder 6, 12, 24 Monate oder „kein festgelegtes Stopp Datum“

VTE (proximale DVT und LE) nach einem transienten Risikofaktormindestens 3 Monate OAKoder 6, 12, 24 Monate oder „kein festgelegtes Stopp Datum“

VTE ohne transiente RF (unprovoziert..)mit tiefem/moderaten Blutungsrisiko: ohne definiertes Stopp Datummit hohem Blutungsrisiko mindestens 3 Monate OAK….(?)

ACCP 2016

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Herr HM, 76y

> Hat ein «schweres Bein» seit 2 Tagen> Duplex Untersuchung:

Thrombose der tiefen Venen

> PA: Thrombose vor 4 Jahren, keine rev RF, OAK für 6 Monate

> OAK ohne definiertes Stop Datum

> Wegen GI Blutung in der PA

> 2 mal 10 mg Apixaban für 7 Tage und dann

> 2 mal 5 mg po

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FRAGEN ???

PD Dr. med. E. BächliDepartement medizinische Diziplinenen

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