Die venöse Thrombose beim Die venöse Thrombose beim alten Menschenalten Menschen

Ingrid PabingerIngrid PabingerMedizinische Klinik IMedizinische Klinik I

Abteilung für Hämatologie und HämostaseologieAbteilung für Hämatologie und Hämostaseologie

Medizinische Universität WienMedizinische Universität Wien

Vortrag gehalten anlässlich der ÖGIM-Fortbildungsveranstaltung in Wien am 31. Mai 2012Vortrag gehalten anlässlich der ÖGIM-Fortbildungsveranstaltung in Wien am 31. Mai 2012

Venöse Thromboembolie beim Venöse Thromboembolie beim alten Menschenalten Menschen

EpidemiologieEpidemiologie DiagnoseDiagnose Akut-TherapieAkut-Therapie SekundärprophylaxeSekundärprophylaxe

Annual incidence of venous thromboembolism among Olmsted County residents, 1966-90, by age and genderAnnual incidence of venous thromboembolism among Olmsted County residents, 1966-90, by age and gender

Silverstein MD, Arch Intern Med;1998;158:585-93.

• Inzidenz von VTE (TBVT,PE) bei ambulanten Patienten in Frankreich ca. 1,83/1000 Einwohner

• > 75 Jahre : 10/1000 Einwohner

• Inzidenz von VTE bei stationären Patienten in Worcester:

• 40-49 Jährige: 24/1000 Patienten• 50-59 Jährige: 43/1000 Patienten• 60-69 Jährige: 144/1000 Patienten• 70-79 Jährige: 265/1000 Patienten

Venöse Thromboembolien

Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657-60.

Anderson FA, et al. Chest 2000;118:1680-4.

Odds ratio (and 95% confidence interval) of risk factors for definite deep vein thrombosis or pulmonary

embolism

Heit et al, 2001

Odds ratio (and 95% confidence interval) of risk factors for definite deep vein thrombosis or pulmonary

embolism

Heit et al, 2001

Venous thromboembolism in patients nursed at home or in long-term care residential facilities

Arpaia et al, Int J Vasc Med 2011, doi:10.1155/2011/305027

221 patients, no symptomatic thrombosis, all screened by duplex sonography18% found to have an asymptomatic DVT

Adjusted risk factor analysis for VTE in nursed patients

*

* 1 per 1000 for each month extra in bed

Arpaia et al, Int J Vasc Med 2011, doi:10.1155/2011/305027

Diagnose der VTEDiagnose der VTE

Age dependent D-dimer Age dependent D-dimer in ruling out VTEin ruling out VTE

D-dimer increases with ageD-dimer increases with age The negative predictive value remains The negative predictive value remains

similar with age adjusted D-dimersimilar with age adjusted D-dimer Patients > 70 years: 19% higher Patients > 70 years: 19% higher

exclusion rate with age adjusted D-exclusion rate with age adjusted D-dimerdimer

Behandlung der VTEBehandlung der VTEGuidelines des American College Guidelines des American College

of Chest Physiciansof Chest Physicians

Kearon et al, Chest Suppl., 2012, 141:419-494Kearon et al, Chest Suppl., 2012, 141:419-494

Objektiv diagnostizierte tiefe Objektiv diagnostizierte tiefe VenenthromboseVenenthrombose

Behandlung mit sc. NMH (1xtäglich) Behandlung mit sc. NMH (1xtäglich) oder sc Fondapariux oder sc Fondapariux

Einleitung der Therapie mit Vitamin K Einleitung der Therapie mit Vitamin K Antagonisten ab erstem TagAntagonisten ab erstem Tag

Alternativ: Antikoagulation mit neuen Alternativ: Antikoagulation mit neuen oralen Antikoagulantien oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban)(Rivaroxaban)

Bauersachs et al, NEJM 2010, 363:2499

Bauersachs et al, NEJM 2010, 363:2499

Optimale Dauer der Optimale Dauer der AntikoagulatientherapieAntikoagulatientherapie

Rezidiv versus BlutungRezidiv versus Blutung

Cumulative probability of recurrenceCumulative probability of recurrence in 361 women with a first objectively in 361 women with a first objectively

confirmed VTE before 45 years of ageconfirmed VTE before 45 years of age

Laszkovicz et al, Haematologica 2007

Clinical risk determinants of recurrenceClinical risk determinants of recurrence

Clinical features allow risk prediction Clinical features allow risk prediction for recurrencefor recurrenceGender (Gender (menmen versus women) versus women)Site (Site (PE and proximalPE and proximal versus distal) versus distal)UnprovokedUnprovoked versus provoked versus provokedAcute episode effectively versus Acute episode effectively versus non-non-effectively treatedeffectively treatedPersistent thrombosisPersistent thrombosis versus complete versus complete resolutionresolutionIncreasedIncreased versus normal versus normal BMIBMI

Cumulative probability of recurrence Cumulative probability of recurrence in patients with normal and abnormal D-dimerin patients with normal and abnormal D-dimer

Palareti et al, TH 2002

Antikoagulation bei Personen mit hohem D-Antikoagulation bei Personen mit hohem D-Dimer versus Konrollen und Patienten mit Dimer versus Konrollen und Patienten mit niedrigem D-Dimer (Palareti, NEJM 2006)niedrigem D-Dimer (Palareti, NEJM 2006)

Eichinger et al, Circulation 2010

Rezidivrisiko und AlterRezidivrisiko und Alter

Kyrle et al, NEJM 2004, 350: 2558

Risk Factors for Any Fatal Pulmonary Embolism after Risk Factors for Any Fatal Pulmonary Embolism after Discontinuing Anticoagulant TherapyDiscontinuing Anticoagulant Therapy

Douketis et al, Ann Int Med, 2007

Dauer der AC-Therapie nach Dauer der AC-Therapie nach venöser Thromboembolievenöser Thromboembolie

Transienter Risikofaktor Transienter Risikofaktor und/oder und/oder

distale Thrombose distale Thrombose

3 Monate3 Monate

Idiopath. Thrombose proximal Idiopath. Thrombose proximal oderoder

Pulmonalemolie Pulmonalemolie

langfristiglangfristig

Hohes Blutungsrisiko, Hohes Blutungsrisiko, schlechte Einstellung, schlechte Einstellung, Ablehnung des PatientenAblehnung des Patienten

3 Monate3 Monate

Idiopathische rezidivierende Idiopathische rezidivierende ThrombosenThrombosen

langfristiglangfristig

Aspirin for Preventing the Recurrence of Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous ThromboembolismVenous Thromboembolism

IntroductionIntroduction: Patients with spontaneous VTE : Patients with spontaneous VTE have a recurrence rate of 5-10%/year. Effect of have a recurrence rate of 5-10%/year. Effect of Aspirin is unknownAspirin is unknown

MethodsMethods: Investigator initiated double-blind : Investigator initiated double-blind randomized plazebo-controlled trial. 100 mg randomized plazebo-controlled trial. 100 mg Aspirin versus placeboAspirin versus placebo

ResultsResults: Recurrence in 6.3% (27/20%) in Aspirin : Recurrence in 6.3% (27/20%) in Aspirin and 11.0% (42/197) in plazebo patients, one and 11.0% (42/197) in plazebo patients, one patient in each group had a major bleeding patient in each group had a major bleeding

Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959

ConclusionConclusion: Aspirin reduces recurrence by 40% : Aspirin reduces recurrence by 40% without increased risk of bleedingwithout increased risk of bleeding

Aspirin for Preventing the Recurrence of Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous ThromboembolismVenous Thromboembolism

Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959

Fatal bleeding in patients receiving anticoagulant therapy Fatal bleeding in patients receiving anticoagulant therapy

for venous thromboembolism: RIETE registryfor venous thromboembolism: RIETE registry

Age > 75 years 2.16 1.49–3.16 < 0.001

Recent major bleeding 2.64 1.44–4.83 0.002

Immobility ≥ 4 days 1.99 1.40–2.83 < 0.001

Metastatic cancer 3.80 2.56–5.64 < 0.001

Anemia 1.54 1.07–2.22 0.021

Platelet count < 100 × 109 L−1 2.23 1.16–4.29 0.016

Abnormal prothrombin time 2.09 1.34–3.26 0.001

CrCl levels < 30 mL min−1 2.27 1.49–3.44 < 0.001

Distal DVT 0.39 0.16–0.95 0.038

Nieto et, JTH 2010, 8:1216

Risk Factors Associated With Bleeding during Anticoagulation: Risk Factors Associated With Bleeding during Anticoagulation: Competing-Risk Regression Analysis in 4093 Patients above Competing-Risk Regression Analysis in 4093 Patients above

80 Years of Age80 Years of Age

Poli et al, Circulation 2011: 124 824

Die venöse Thrombose beim alten Die venöse Thrombose beim alten MenschenMenschen

Ist häufiger als bei jungenIst häufiger als bei jungen Schwieriger zu diagnostizieren (andere Schwieriger zu diagnostizieren (andere

Ursachen für Beinschwellung und Schmerz)Ursachen für Beinschwellung und Schmerz) Diagnose und Antikoagulation wie bei Diagnose und Antikoagulation wie bei

JüngerenJüngeren Dauer – 3 Monate und dann….???? Dauer – 3 Monate und dann….????

Individuelles Vorgehen mit Einschätzung des Individuelles Vorgehen mit Einschätzung des Blutungs- und Rezidivrisikos und der MachbarkeitBlutungs- und Rezidivrisikos und der Machbarkeit

Alternative Medikamente: Neue orale Alternative Medikamente: Neue orale Antikoagulantien, AspirinAntikoagulantien, Aspirin