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Psychosomatische TherapieansPsychosomatische Therapieansäätze tze zur Blutdrucksenkung und zur Blutdrucksenkung und

StressminderungStressminderung

Prof. Dr. Hans-Christian Deter Medizinische Klinik mit

Schwerpunkt Psychosomatik Charité Campus Benjamin

Franklin, Berlin

2.Prophylaxe-Seminar des Kompetenznetzes Schlaganfall, Berlin 22.10.2011

2. Prophylaxe-Seminar des KNS

© Hans-Christian Deter

Psychosomatische TherapieansPsychosomatische Therapieansäätze tze zur Blutdrucksenkung und Stressminderungzur Blutdrucksenkung und Stressminderung

Einführung- Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von BlutdStress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen ruckkrisen -- SubpopulationenSubpopulationen-- psychophysiologische Mechanismenpsychophysiologische Mechanismen

Psychosomatische Therapieansätze zur Blutdrucksenkung-- AusfAusfüührliche Informationen hrliche Informationen üüber die Krankheit und mber die Krankheit und möögliche gliche Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Herz und Kreislauf gebenHerz und Kreislauf geben

-- Verstehen des individuellen Krankheitsverhaltens und der Verstehen des individuellen Krankheitsverhaltens und der

CopingstrategienCopingstrategien der einzelnen Patientender einzelnen Patienten

Psychosomatische Therapieansätze zur Stressminderung-- Erkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der peErkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der persrsöönlichen nlichen

Probleme der Patienten,Probleme der Patienten,

-- bewusstes Wahrnehmen und Ausdrbewusstes Wahrnehmen und Ausdrüücken von Gefcken von Gefüühlen hlen

-- Lernen von EntspannungsLernen von Entspannungs-- und Atemtechnikenund Atemtechniken

-- kognitive, emotionale und physiologische Stressbewkognitive, emotionale und physiologische Stressbewäältigung vor dem Hintergrund der ltigung vor dem Hintergrund der

Biographie und der Erfahrungen von Patienten (Biographie und der Erfahrungen von Patienten (tiefenpsychologische Sicht)tiefenpsychologische Sicht)

Zusammenfassung und Ausblick



Einführung - Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen - Subpopulationen - psychophysiologische Mechanismen

1.Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen und manifester Blutdruckerhöhung



Kaskade der Stress-ReaktionI Alarmphase: Schock und Gegenschockphase

Catecholamine Adrenalin und NoradrenalinAktivierung in SekundenNebennierenmark und zentral

II WiderstandsphaseSteigerung der Widerstandsfähigkeit und Adaptation des Organismus an

die AnforderungssituationHypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse:

Hypothalamus: CRF (Corticotropin Releasing Hormone)Hypophyse: ACTH (Adreno-cortico-tropes Hormon) Nebennierenrinde: Cortisol

III ErschöpfungsphaseErschöpfung der AnpassungsenergieSymptome der Alarmreaktion, jedoch irreversibelBei weiter andauerndem Stress Tod des Organismus



Was ist Stress im psychologischen Sinn?

Eine Situation, in der jemand mehr als üblich gefordert ist

Es entsteht das subjektive Gefühl der Überforderung

Der Betroffene erfährt keine Unterstützung durch die soziale Umgebung

Das Gefühl der Überforderung kann bewusst und kann nicht bewusst sein



Der Mensch gerät in Gefahr das angestrebte Ziel nicht zu erreichen, bzw. die Aufgabe (die Situation) nicht zu bewältigen (Dis-stress vs. Eu-stress)

Beispiele:Sandwich Position,maximale Verausgabung - minimale Kontrollmöglichkeit Leistung und Gratifikation sind grob unverhältnismäßig



Akute vs. chronische Stressbelastung

• Akute Lebensereignisse: z.B. Tod des Partners, Verlust eines großen Geldbetrages, Belastungen im Beruf etc. – eine zeitlich abgrenzbare Stressbelastung

• Chronische Stressbelastungen (Pflege eines Demenzkranken, Pflege eines schwer eingeschränkten Schlaganfallpatienten, Burn out)



Einflussfaktoren auf die Stressantwort:

• Die Persönlichkeit und die persönliche Art Lebensereignisse zu bewältigen oder mit Problemen umzugehen

• Soziale Unterstützung

• Genetische Faktoren für die Art der Stress Antwort

• Gelernte Verhaltensfaktoren (Hilfe suchen, Rauchen,)



Die Persönlichkeit und die Art Lebensereignisse oder Probleme zu bewältigen

Individuelle Erfassungsweise von Stressoren („Einschätzung des Problems“)

Bewältigungsstrategien(„Coping“)Kognitiv, Emotional, im Handeln

Abwehrmechanismen: Verdrängen, Verleugnen , Projektion,Dissimulieren, Aggravieren, Verschieben, Rationalisieren, Intellektualisieren, Reaktionsbildung



2. Subpopulationen von Hypertonikern und Schlaganfallpatienten

- mit erhöhter Stressbelastung

- Erhöhter Stresssensibilität,

- Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung,

- problematischem Krankheitsverhalten

- niedriger Compliance

- psychischer Komorbidität/auffälliger Persönlichkeit



2. Subpopulationen von Hypertonikern und Schlaganfallpatienten

- mit erhöhter Stressbelastung (Wittchen et al 2011),

- Erhöhter Stresssensibilität,

- Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung (Chan et al J Stroke Cereb.Dis 2010),

- problematischem Krankheitsverhalten (Samal et al Stroke 2007)

- niedriger Compliance (Baune et al Eur.J Epidemiol 2005)

- psychischer Komorbidität: Depression, (Robinson et al.JAMA 2008, Hackett et al Cochrane Database 2008), Ängste (Baune et al Eur.J Epidemiol 2005) nach Schlaganfall

- auffälliger Persönlichkeit (Smith et al Hypertension 2010)



Psychosomatische Diagnostik zur Identifizierung von Patienten, die von einer psychosomatischen

Behandlung profitieren können

1. Bei deutlicher Stressbelastung

2. Bei mangelnder Compliance

2. Bei psychologischen Auffälligkeiten-latente Aggressivität, Feindseligkeit

3. In einer schwierigen oder konflikthaftenLebenssituation

4. In einer belastenden sozialen Situation (Gießereiarbeiter, Wohnen in einer Einflugschneise)



60

80

100

120

140R1 Stress R2

HFSystDiast

RR sys 107 125 112 F 98,6; df51; p<.001

RR diast 64 74 67 F 180,7;df50; p<.001

HF 68 75 69 F 13,3; df33; p<.001

Zeit-Effekte:

Die Kardiovaskuläre Reagibilität unter StressWeber et al 20032. Prophylaxe-Seminar des KNS


Die Emotionale Gereiztheit korreliert mit Adrenalin vor der Stress Belastung

Weber et al Scand J Psychol 2007

r=0,480; p<0,001

Emotionale Gereiztheit

1614121086420-2

E_V_

P

500

400

300

200

100

0



Trait-Angst und systolische RR-Reaktion unter Stress

VA mit Messwiederholung• Faktor Zeit p<0,001• Interaktion Gruppe x

Zeit p=0,042• Faktor Gruppe p=0,028

Systol. RR & Trait-Angst

FAKTOR1

321

Syst

ol. R

R

140

130

120

110

100

Mediansplit für Trai

Niedrig ängstlich

Hoch ängstlich Niedrig Ängstliche haben einen höheren systolischen RR.

Weber et al 2003



11 22 33 44 55 66 77

basebase--lineline

timetimemin.min.

Emotion stimulating interviewEmotion stimulating interviewbasebase--lineline

ravenraven--testtest

pressurepressure--gauge t.gauge t.

12 sounds12 sounds70 dB, 1m70 dB, 1m

basebase--lineline

MethodsMethodsstart of start of experimentexperiment

Experimentelle psychosomatische Stressaktivierung: Study design

end of end of experimentexperiment

1. Physiological parameters1. Physiological parametersHeart rate Heart rate (ECG)(ECG)Blood pressureBlood pressure (automatic measurement once per minute)(automatic measurement once per minute)

(respiration frequency, (respiration frequency, electrodermalelectrodermal skin activity)skin activity)

2. Psychological tests2. Psychological tests(EWL, FPI, STAI(EWL, FPI, STAI--x)x)



Triggering-conflict

8

12

14

16

In th

ousa

nd

Initial baseline

ess. hypertensives

18

Start of interview

ComplaintsOccupationAnger PartnershipAnxietyEnvy

Grief

Well-being

End-baseline

10

normotensivesRenal hypertensives

Medians of the product from systolic blood pressure and heart rate in the individual interview phases with essential hypertensives,

normotensives and renal hypertensivesDeter et al, Behav Medicine 2007



Salz2. Prophylaxe-Seminar des KNS


Veränderung des systolischen Fingerblutdrucks unter mentaler Belastung bei salzsensitiven und

salzresistenten Probanden (p<0,02)

*

Salt-ResistantSubjects

Salt-SensitiveSubjects

Cha

nge

of S

ysto

licB

lood

Pres

sure

(mm

Hg)

Buchholz et al Hypertension 2001



Heart rate variability (high frequency band) during stress between salt sensitive and salt resistent subjects

(Weber et al Eur J Appl Physiol 2010)

Repeated measures ANOVA:

Time effect: F[2,45]=28.238

p<0.0001

Time x group:

F[2,45]=6.845

p=0.003

Group effect:

F[1,46]=0.748

n.s.

before stress during stress after stress

time point

1,80

1,83

1,86

1,89

1,92

1,95

1,98

2,01

HR

V [ln

ms2

/Hz]

salt se ns itivitysalt resis tantsalt sens itive



Somato - psychologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie: Korrelation zwischen Grad der Salzsensitivität und

Zustandsangst (r= - 0,275, p<0,05) Zimmermann et al Am J Hypertension 2008

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 1220

30

40

50

60

70

80

Trai

t Anx

iety

Low Degree of Sodium Sensitivity High



Psychophysiologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie

Zimmermann et al Am J Hypertension 2008

Low Trait Anxiety Moderate Trait Anxiety High Trait Anxiety

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Del

ta S

kin

Con

duct

ance

Res

pons

es

I I p<0,05_____________



Psychologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie

Zimmermann et al Am J Hypertension 2008

I I I____________________________ p<0,01

Low Trait Anxiety Moderate Trait Anxiety High Trait Anxiety0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00

Self

Dec

eptiv

e En

hanc

emen

t2. Prophylaxe-Seminar des KNS


Psychosomatische Basisdiagnostik (auch im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung sinnvoll)

Vertieftes ärztliches Gespräch (auslösende Situation, Beruf, Familie)

Biographische AnamneseTiefenpsychologisches InterviewVerhaltensanalyse““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““Symptomprotokoll für Bewegungs, Ess-,Trink- und

RauchverhaltenAnalyse der Stressbelastung



Psychosomatische Therapieansätze zur Blutdrucksenkung

- Ausführliche Informationen über die Krankheit und mögliche Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Herz und Kreislauf geben



Erfassung des Lebensstils Verhaltensdiagnostik

• Bewegungsmangel

• Essverhalten

• Eingenommene Kost

• Suchtverhalten (Rauchen, Alkohol)

• Art der Lebensführung(„Dietetik“)



Grundlage zur Indikationsstellung für die antihypertensive Therapie sind

• Blutdruckhöhe

• Individuelles KHK-Risiko (nach dem PROCAM-Score

• Hypertensive Organschäden



Empfohlene nichtmedikamentöse Maßnahmen, deren blutdrucksenkende Wirkungen belegt (I) oder von

denen günstige Wirkungen auf das Risiko von Herz- Kreislauferkrankungen (II) zu erwarten sind

I. Senkung des BlutdrucksGewichtsreduktion bei ÜbergewichtVermehrte körperliche Aktivität (3x30min/Wo)Reduktion der Kochsalzaufnahme (auf 5-6 g/T)Reduktion des Alkoholkonsums (<30 g/T)

II. Prävention von Folgeerkrankungen (kein oder geringer Einfluß auf RR)

Einstellen des RauchensCholesterinsenkende ErnährungGesundheitsfördernde Ernährung (Obst, Gemüse, fettarm)

III. Stressreduktion (?)



Prognose der psychosomatischen Therapie

• Patienten mit abgrenzbaren Stresssituationen, Konflikten/Problemen

• Patienten mit seelischem Leidensdruck und Therapiemotivation

• Junge Patienten mit einer leichten Hochdruckform

Haben hinsichtlich der Hypertonie eine gute Prognose



Psychosomatische Therapieansätze zur Stressminderung (Spence et al CMAJ 1999)

• Erkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der persönlichen Probleme der Patienten

• bewusstes Wahrnehmen und Ausdrücken von Gefühlen

• Lernen von Entspannungs- und Atemtechniken

• kognitive, emotionale und physiologische Stressbewältigung vor dem Hintergrund der Biographie und der Erfahrungen von Patienten (tiefenpsychologische Sicht)



Elemente psychosomatischer Behandlung

1. Aufdecken von Compliance Problemen und ihre Bearbeitung in einer verbesserten Arztpatientenbeziehung

2. Entlastende Therapiegespräche3. Entspannungsverfahren(Autogenes Training, Progressive

Muskelrelaxation)4. Tiefenpsychologisch orientierte/Verhaltenstherapie

- Familien/Paartherapie- Krankheitsorientierte Gruppentherapie- Stationäre psychosomatische Therapie



Psychologische Effekte einer krankheitsorientierten Gruppentherapie:

- Verbesserung der Copingfähigkeiten- mit der Situation in der Krankheit- mit der Angst, die sich auf eine potentiell gefährliche Krankheit bezieht

- Verbesserung des Krankheitsmanagement akut und über einen längeren Zeitraum (Medikamenteneinnahme, bessere Adherence)

- Stärkung der sozialen Kompetenz- bei anderen Hilfe suchen (Soziale Unterstützung, keine soziale Isolierung)

- Erfahrungen in einem angemessenen Umgang mit der Krankheit (self management) und Kompetenz im Einsatz von Entspannungstechniken und Biofeedback



Differentialindikation zur psychosomatischen Therapie bei körperlichen Erkrankungen nach Studienlage(Evidenz)

• Es gibt keine Studien die unterschiedliche Therapieverfahren miteinander vergleichen.

• Gruppentherapie scheint insgesamt bessere Effekte als Einzeltherapie zu haben

• Kombinationsbehandlungen (ET+Grpth.) werden aktuell bei KHK geprüft.

Klinische Indikationen:

A Schulungskurse für alle Patienten einer Diagnose(Diabetiker, Hypertoniker)

B Subpopulationenemotionalen Problemen bzw. Symptomen, die zu einer deutlichen Blutdruckerhöhung führen

Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektivierbarem neurologischem Befund

Probleme mit der Arzt-Patienten-Beziehung

Verdacht auf das Vorliegen von psychosozialen Konflikten;

Schwerwiegende Lebensereignisse, psychische Komorbidität



Zusammenfassung

• Es gibt genügend psychosomatische Techniken zur Stressbewältigung und Blutducksenkung bei durch Stress mit beeinflusster Hypertonie

• Sowohl die psychophysiologischen Entstehungsmechanismen als auch die psychische Befindlichkeit, die Lebensqualität und die Verbesserungen der sozialen Beziehungen können hierdurch verbessert werden

• Diese Behandlungsformen können auch zur Prophylaxe und bei der manifesten Behandlung von Schlaganfallpatienten nützlich sein



Ausblick Differentielle Aspekte von psychosomatischen Therapieansätzen zur Prophylaxe eines Schlaganfalls oder beim Schlaganfall

Werden alle Patienten (unselektiert) mit einer Diagnose behandelt ? Z.B. nach Schlaganfall

Oder Risikopopulationen ?- Stressbelastete, Hypertoniker, Diabetiker - Patienten mit erhöhter psychischer Komorbidität (Depressivität, Angst)- mit Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung (Verlust von Funktionen und

Lebensqualität),- mit problematischem Krankheitsverhalten - mit niedriger Compliance

Soll der psychosomatische Therapeut Arzt/Psychologe/Krankenschwester sein ?

Muß er/sie erfahren und vertraut mit dem körperlichen Krankheitsbild der zu behandelnden Patienten sein?

Sollte er/ sie eine PSGV oder Gruppentherapie – Weiterbildung, eine tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische Qualifikation haben?

Psychosomatische Therapie nach Manual oder individuell?



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