20.03.2012Ethik PSB

Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie

Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern

Direktion Psychiatrie

Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin•S•S•A•M•

Hippokratischer Eid

• … Ich werde sie (die Kranken) vor Schaden und Ungerechtigkeit bewahren.

Haltung:

- Der Doktor kennt die Kur und verschreibt sie

- Der Patient folgt der Verschreibung

http://de.wikipedia.org/wiki/Eid_des_Hippokrates#Wortlaut

Hippokratischer Eid

• Ich werde weder jemandem eine tödliche Droge geben, der danach verlangt, noch werde ich einen entsprechenden Vorschlag machen.

• Theophrastus Bombastus von Hohenheim alias Paracelsus:Nichts ist ohne Gift, einzig die Dosis macht das Gift.

FMH Standesordnung

Art. 2• Es ist Aufgabe des Arztes und der Ärztin,

menschliches Leben zu schützen, Gesundheit zu fördern und zu erhalten, Krankheiten zu behandeln, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen.

http://www.fmh.ch/files/pdf6/Standesordnung_20120219sc.pdf

Das Recht auf Gesundheit

• 1946: Verfassung Weltgesundheitsorganisation (WHO)– Die Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen

körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.

– Der Besitz des bestmöglichen Gesundheitszustandes bildet eines der Grundrechte jedes menschlichen Wesens, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Anschauung und der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung.

– SR 0.810.1

Das Recht auf Gesundheit

• 1948: Allgemeine Erklärung der Menschenrechte • Artikel 25

1. Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem Verlust seiner Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände.

1966: ICESCR

• Internationaler Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (International Covenant on Economic, Social, and Cultural Rights)– Art. 12– (l) Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines jeden auf das

für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit an.

– (2) Die von den Vertragsstaaten zu unternehmenden Schritte zur vollen Verwirklichung dieses Rechts umfassen die erforderlichen Massnahmen:

• …• c) zur Vorbeugung, Behandlung und Bekämpfung epidemischer,

endemischer, Berufs- und sonstiger Krankheiten;• d) zur Schaffung der Voraussetzungen, die für jedermann im

Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen.

– SR 0.103.1

• Recht auf Behandlung!

2000: General Comment on the Right to Health• UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights

General Comment No. 14 (CESCR)

• Availability– Functioning public health– Functioning health care facilities, goods and services– Programmes in sufficient quantity

• Accessibility (Accessible to everyone)– Non-discrimination– Physical accessibility– Economical accessibility (affordability)– Information accessibility

General Comment No. 14 (CESCR)

• Acceptability– Respectful of medical ethics– Culturally appropriate– Sensitive to gender and life-cycle

requirements• Quality

– Scientifically and medically appropriate– Good quality

Verpflichtungen des Staates

• Respekt: nicht die Ausübung des Rechts auf Gesundheit stören

• Schutz: Sichern, dass Dritte (nicht-staatliche Akteure) nicht das Recht auf Gesundheit verletzen

• Umsetzung: positive Schritte zur Realisierung des Rechts auf Gesundheit vornehmen

1966: ICCPR

• Internationaler Pakt über bürgerliche und politische Rechte (International covenant on civil and political rights)– Art. 9– (1) Jedermann hat ein Recht auf persönliche Freiheit und

Sicherheit. Niemand darf willkürlich festgenommen oder in Haft gehalten werden. Niemand darf seine Freiheit entzogen werden, es sei denn aus gesetzlich bestimmten Gründen und unter Beachtung des im Gesetz vorgeschriebenen Verfahrens.

• SR 0.103.2• Keine Verhaftung auf Verdacht• Kein Zwangsentzug.

9. Prisoners shall have access to the health services available in the country without discrimination on the grounds of their legal situation.

Basic Principles for the Treatment of Prisoners

4 Prinzipien der Bioethik

Tom L Beauchamp & James F Childress (1994):

• Respekt der Autonomie• Keinen Schaden zufügen

(„non-maleficence“)• Gutes tun (beneficence)• Gerechtigkeit bei der Verteilung

s. «Charta zur ärztlichen Berufsethik»http://www.saez.ch/docs/saez/archiv/de/2003/2003-45/2003-45-1019.pdf

Autonomie als Recht auf Selbstbestimmung

• Autonomie bezeichnet das Vermögen zur Selbstbestimmung, das heisst, das Vermögen, ein eigenes Leben führen zu können

• Jede Person hat ein Recht, dass ihre auto-nomen Entscheidungen respektiert wer-den, sofern sie nicht andere dadurch schadet (die Rechte anderer verletzt).

nach Andreas Bachmann

Respekt der Autonomie: Konsequenzen für die medizinische Praxis

• Der Doktor muss den Patienten die Behandlungsoptionen aufzeigen

• Der Patient wählt aus den Optionen -> informed consent (informiertes Einverständnis)

• Der Doktor muss akzeptieren, wenn der Patient nur die zweit beste Option wählt

Elemente des Informierten Einverständnisses (1)

• I. Voraussetzungen– 1. Fähigkeit (zu verstehen und entscheiden)– 2. Freiwilligkeit des Entscheides

Elemente des Informierten Einverständnisses (2)

• II. Aufklärung– 3. Erläuterung der relevanten Informationen

Cave: Sprache!– 4. Empfehlung (einer Vorgehensweise)– 5. Verständnis (von 3 & 4)

Elemente des Informierten Einverständnisses (3)

• III. Einverständnis– 6. Entscheidung (für eine Vorgehensweise)– 7. Erteilung des Behandlungsauftrages

Das letzte Wort

• Das Autonomieprinzip legt fest, wem das letzte und ausschlaggebende Wort zukommt.

• Es ist im Interesse jedes einzelnen, das eigene Leben gemäss eigener Vorstellungen führen zu dürfen.

• Denn:• Niemand kann objektiv bestimmen, worin das für den 

anderen Gute besteht.• Das für den anderen Gute beschränkt sich keineswegs 

auf physiologische Aspekte. Das medizinisch Indizierte muss nicht gut für den anderen sein.

nach Andreas Bachmann

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬

• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut!

• Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ­

• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht!

• In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein.

Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno

Autonomie und Fürsorge

fürsorge FÜRSORGE

autonomieInfantilisierung

↔ Würde/Respekt

AUTONOMIEVernachlässigung↔ Würde/Respekt

Liberalität

Solidarität

Autonomie vs. Fürsorge

• Kommt es zu einem Konflikt zwischen Autonomie und Fürsorge, hat die Auto-nomie das grössere Gewicht.

• Begründung:– Niemand hat ein Interesse, eine Hilfe zu 

erhalten, die er (autonom) ablehnt.

nach Andreas Bachmann

Autonomie und Eigenverantwortung

• Eigenverantwortung bedeutet zweierlei:

1. Personen haben für sich selbst Sorge zu tragen.

2. Sie haben sich gegenüber niemandem dafür zu verantworten haben, auf welche Weise sie sich um sich selbst kümmern. 

nach Andreas Bachmann

Voraussetzungen der Eigenverantwortung

• Eigenverantwortung  setzt voraus, dass Personen selbst fähig sind, ihr Wohlerge-hen zu schützen. 

• Das heisst, sie müssen in der Lage sein: bestehende Gefahren zu erkennen, künftige Entwicklungen abzuschätzen gemäss dieses Wissens und dieser 

Erwartungen zu handeln.

Autonomie vs. Paternalismus

• Paternalistische Handlungen sind ethisch gesehen nie erlaubt. Wir dürfen nicht zum Besten der (autonomen) Person selbst eingreifen. Dies gilt auch für staatliches Handeln.

• Gegen autonome Entscheidungen dürfen wir nur verstossen, wenn eine Schädigungbzw. Gefährdung anderer vorliegt.

nach Andreas Bachmann

PSB

Definition

• PS = psychosozial• Aber „B“?

– Begleitung – Betreuung– Begleitbetreuung– Beratung– Behandlung– Begleitbehandlung

PSB

• Vielfalt an konzeptionellen Ansätzen, die sich bezüglich Inhalt/Zielfokus, Bedeutung, Stellenwert, Organisation, aber auch Finanzierung teils sehr deutlich voneinander unterscheiden, die jedoch nie umfassend auf ihre Effizienz und Nachhaltigkeit überprüft worden sind

PSB

• Bühringer/Wittchen (2008) stellen fest: „Bis heute ist zum Beispiel weitgehend unklar, welche einzelnen Maßnahmen hilfreich bzw. notwendig sind, in welcher Phase der Substitution sie durchgeführt werden sollen und welche Indikationen im Einzelfall gelten. Vieles spricht dafür, dass die Art und Intensität der psychosozialen Behandlung sehr individuell gestaltet werden muss, ohne dass hierüber genaue Erkenntnisse vorliegen.‘

Substitution plus PSB

• Cochrane Review: Combined psychosocial and agonist maintenance interventions for treatment of opioid dependence

• “it seems that adding any psychosocial support to standard maintenance treatments do not add additional benefits.”

• Kontrolle: Standard-Counseling

Substitution und Contingency Management

• „Contingency Managment“: System von Belohnungen und negativen Reizen

• Belohnt werden meist drogenfreie Urinproben, gelegentlich auch Verbleib in der Behandlung.

• Cochrane Review: ”Data do not show differences also for contingency approaches, contrary to all expectations.”

Combined psychosocial and agonist maintenance interventions for treatment of opioid dependence

Case ManagementKontaktaufnahme

Assessment

Zielvereinbarung- & Hilfeplanung

Durchführung & Monitoring

Re-Assessment

Ergebnisbewertung

Case Finding

Intake

Contracting

Case Management

• Systematische Planung des Unterstützungsprozesses, Identifizierung benötigter und geeigneter Hilfeangebote und Vereinbarungen über das konkrete Vorgehen und die Festlegung von Zuständigkeilen (Wer macht was bis wann?)

• vereinbarte Versorgung laufend überwachen: Einhaltung der Vereinbarungen durch den Klienten als auch dessen Unterstützung

Case Management

• Cochrane Review: Case mangement for persons with substance use disorders.

• “There is current evidence supporting that case management can enhance linkage with other services. However, evidence that case management reduces drug use or produce other beneficial outcome is not conclusive.”

MI: Ethische Grundpositionen und das zugeordnete Menschenbild

• Partnerschaftlichkeit: gemeinsam Erwartungen, Intentionen, Motivationen, Ambivalenzen und Veränderungsabsichten erforschen.

• Evokation: Pat. bei der Suche und Erforschung eigener Ressourcen und Motivationen zur Veränderung begleiten und anleiten. Pat. wissen letztlich selbst am Besten, was für sie das Beste ist und was sie wollen.

• Autonomie: die Verantwortung für die Veränderung liegt allein bei den Pat. selbst.

MI

• Empathie • Diskrepanzen entwickeln • Geschmeidig mit Widerständen umgehen • Selbstwirksamkeit fördern • Change talk und Confidence talk in der ersten

Phase • Die Entwicklung nachhaltiger

Änderungsstrategien in der zweiten Phase

MI

• Cochrane Review: Motivational interviewing is a short psychological treatment that can help people cut down on drugs and alcohol

• “MI can reduce the extent of substance abuse compared to no intervention. The evidence is mostly of low quality, …”

Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum KISS

• Führen eines Konsumtagebuches • Festlegen von wöchentlichen Konsumzielen • Erkennen und Bewältigen von Risikosituationen • „Ausrutscher“ meistern • Freizeit gestalten und genießen • Belastungen bewältigen • Neinsagen lernen • Erfolge sichern.

Doppeldiagnose-Patienten

• Cochrane Review: Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse

• “We included 25 RCTs and found no compelling evidence to support any one psychosocial treatment over another to reduce substance use (or improve mental state) by people with serious mental illnesses.”

Stationäre Behandlung

• Cochrane Review: Therapeutic communities for substance related disorder

• “There is little evidence that TCs offer significant benefits in comparison with other residential treatment, or that one type of TC is better than another.”

Für eine Suchtmedizin!

• Cochrane Review: Currently there is not enough evidence to conclude that psychosocial treatments alone are adequate to treat people with opiate abuse and dependence.

• “At present psychosocial treatments alone are not adequately proved treatment modalities or superior to any other type of treatment.”