2005-0020 Kreisklinik Sonneberg - Krankenhaus.de · ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 F10.0 9...

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T Krankenhaus: Kreiskrankenhaus Sonneberg Institutionskennzeichen: 261600872

Anschrift: Neustadter Str. 61 Sonneberg, 96515 Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2005-0020 K durch die cliniCert GmbH-Zertifizierung im Gesundheits- und Sozialbereich, KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: Datum der Ausstellung: 04.03.2005 Gültigkeitsdauer: 03.03.2008

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort der KTQ® 3

Einleitung 5

Die Strukturdaten des Kreiskrankenhauses Sonneberg 7

Teil A: Allgemeine Merkmale 7

Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 10

Teil C: Personalbereitstellung 14

Teil D: Ausstattung 17

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Kreiskrankenhaus Sonneberg 21

Patientenorientierung in der Krankenversorgung 21

Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 27

Sicherheit im Krankenhaus 30

Informationswesen 34

Krankenhausführung 37

Qualitätsmanagement 41

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Vorwort der KTQ® Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das

getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen

Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den

Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des

Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit

unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen

wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von

Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt.

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument

an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach

spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die

Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine

externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –

vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten

Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner

Krankenhausbereiche überprüft.

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband

e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.

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Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem

Krankenhaus - Kreiskrankenhaus Sonneberg - am das KTQ-Zertifikat verliehen und der

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung

validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form

veröffentlicht.

Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen

eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen

beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der

insgesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges.

Wir freuen uns, dass das Krankenhaus – Kreiskrankenhaus Sonneberg - mit diesem

Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren

Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums,

seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.

Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert Für die Bundesärztekammer Für die Spitzenverbände der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Müller Für die Für den Deutschen Pflegerat Deutsche Krankenhausgesellschaft

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Einleitung Das Krankenhaus Sonneberg ist ein Teil der "Kreiskrankenhäuser Sonneberg und

Neuhaus gGmbH", die neben dem Kreiskrankenhaus Neuhaus noch den Rettungsdienst

des Landkreises, einen ambulanten Pflegedienst und 2 Seniorenpflegeheime unterhält.

Mit knapp 800 Mitarbeitern ist unser Unternehmen damit der größte Arbeitgeber in der

Region.

Hervorgegangen aus einer Anstalt für Alter und Siechtum über ein erstes Krankenhaus mit

einfachster Ausstattung, welches am 1. Dezember 1901 seiner Bestimmung übergeben

wurde, entwickelte sich das Kreiskrankenhaus Sonneberg in seiner über 100-jährigen

Geschichte bis heute zu einem modernen Gesundheitszentrum. 1995 wurde im Zuge der

Kreisgebietsreform das Kreiskrankenhaus Neuhaus/Rwg. mit dem Sonneberger Haus zur

Kreiskrankenhäuser Sonneberg und Neuhaus gGmbH zusammengeschlossen.

Heute vereint das Kreiskrankenhaus Sonneberg mit 222 Planbetten die Hauptabteilungen

Chirurgie, Innere Medizin, Intensivmedizin/Anästhesie und Frauenheilkunde sowie die

Belegabteilung Orthopädie unter einem Dach.

Im Jahr 2003 wurden 9063 Patienten stationär und 14318 Patienten ambulant behandelt.

Versorgungsschwerpunkte sind dabei

• In der Inneren Abteilung die Versorgung mit Herzschrittmachern, die Diagnostik

und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, des Diabetes mellitus

und von Stoffwechselerkrankungen, das Schlaflabor,

• In der Chirurgie die Viszeralchirurgie und Gefäßchirurgie

• In der Orthopädie die Hüft- und Knie- Endoprothetik.

• In der Intensivmedizin liegt unser Schwerpunkt auf der Beatmungstherapie, der

klinikinternen Notfallbehandlung sowie auf der Nachbetreuung nach Operationen.

• In der Gynäkologie liegt der Behandlungsschwerpunkt auf der Diagnostik und

Therapie von Senkungsbeschwerden und Blasenentleerungsstörungen, wobei auch

die neueren Operationstechniken zu unserem Angebot gehören. Gemeinsam mit

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dem Krankenhaus Neuhaus bilden wir ein Brustzentrum zur umfassenden

Diagnostik und Behandlung von bösartigen Brusterkrankungen.

• Wir bieten Ihnen eine familienorientierte Geburtshilfe unter Leitung engagierter

Beleghebammen an. In der Schwangerschaft arbeiten wir schwerpunktmäßig an der

Diagnostik und Therapie der angeborenen und erworbenen Gerinnungsstörungen in

enger Zusammenarbeit mit der Frauenklinik der Friedrich-Schiller-Universität Jena.

Unsere Krankenhausapotheke versorgt neben dem eigenen Krankenhaus weitere

Häuser der Umgebung.

Unser Labor bearbeitet nicht nur alle Untersuchungsmaterialien des Krankenhauses,

sondern ist auch Labor für die der Arztpraxen der näheren Umgebung.

In den Räumlichkeiten des Krankenhauses arbeiten weiterhin eine chirurgische

Gemeinschaftspraxis, eine radiologische Praxis mit MRT sowie eine Logopädiepraxis.

Vom 09.-11.02.2005 wurde im Krankenhaus Sonneberg die Fremdbewertung für die KTQ-

Zertifizierung durchgeführt. An diesen drei Tagen haben 3 KTQ-Visitoren Begehungen im

Krankenhaus durchgeführt und Kollegiale Dialoge mit zahlreichen Krankenhaus-

Mitarbeitern geführt. Sie haben die Kriterien des KTQ-Kataloges stichprobenhaft hinterfragt

und den gegenwärtigen Stand überprüft. Zu jedem Kriterium ist in diesem Qualitätsbericht

eine kurze Darstellung angefügt, die Ihnen über den bewerteten Sachverhalt Auskunft gibt.

Durch die Visitoren wurden unter anderem folgende Stärken des Krankenhauses Sonneberg hervorgehoben:

• Ein offener, vertrauensvoller Umgang aller Mitarbeiter untereinander • Ein hohes Engagement des Managements • Motivierte und engagierte Mitarbeiter • Eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit

Im vorliegenden Qualitätsbericht wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit hauptsächlich

die männliche Form der Anrede gewählt. Wo Frauen nicht ausdrücklich erwähnt werden

mögen sie sich auch mit der männlichen Form angesprochen fühlen.

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Die Strukturdaten des Kreiskrankenhauses Sonneberg Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 261600872 A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Kreiskrankenhäuser Sonneberg und Neuhaus gGmbH A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem

Landeskrankenhausplan?

Grund- und Regelversorgung A-1.3.1 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach

Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Psychiatrische Einrichtung Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften) Sonstige : Logopädiepraxis, ambulanter Pflegedienst

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A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag) 222 A-1.7.1 Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug 0 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: stationär: 9.063 ambulant: 14.318 davon Privatpatienten: 356 A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht bettenführende

Abt. mit fachl. n. weisungsgebund. Leitung nb eintragen

Betten-zahl¹

Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein (n)

Notfallauf- nahme vorhanden? ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin 89 Ha j j 1500 Allgemeine Chirurgie 61 Ha j j 2300 Orthopädie 34 Ba n j 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 30 Ha j j 3600 Intensivmedizin 8 Ha n j A-2.6 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude ja nein Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich ja nein

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A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation? interdisziplinär operativ fachgebunden operativ interdisziplinär operativ/konservativ fachgebunden konservativ A-2.7.2 Haben Sie zusätzlich eine Wachstation ("Intermediate Care")? ja nein Wenn Ja: Existiert eine ärztliche Leitung der Wachstation ja nein A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik außerhalb/extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden extern vertraglich geregelt

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Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? Leistungen der Grund- und Regelversorgung B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus

wahrgenommen (z.B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Gefäßchirurgie, Gelenkendoprothetik, Schlaflabor B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause

Geburtsvorbereitungskurse unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause

die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum

Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Mutter-Kind-Behandlung Sonstige

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B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche

Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen)

Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinderbetten? ja (j) /nein (n)

Stehen in Ihrer Abt. Kinderkranken-schw./- pfleger zur Verfügung? ja (j) /nein (n)

0100 Innere Medizin 7,3 n n 1500 Allgemeine Chirurgie 8,8 n n 2300 Orthopädie 6,9 n n 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 3,8 j j 3600 Intensivmedizin 6,3 n n B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen Nummer Bezeichnung Tätigkeitsschwerpunkt 0100 Innere Medizin Kardiologie/Angiologie (Schrittmacher),

Gastroenterologie/Endoskopie, ERCP/Stents, Diabetologie/Stoffwechselerkrankungen, Schlaflabor

1500 Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie 2300 Orthopädie Knie- und Hüftendoprothetik 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe Inkontinenztherapie, familienorientierte Geburtshilfe

3600 Intensivmedizin Beatmungstherapie, postoperative Nachbetreuung, kontinuierliche Nierenersatztherapie, Behandlung von Sepsis und Multiorganversagen, parenterale Ernährung, klinikinterne Notfallbehandlung

B-2.5 Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin B-2.5.1 Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr Innere Medizin ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 G47.3 473 Schlafapnoe (längere Atempausen während des Schlafes)

2 I50.1 164 Linksherzinsuffizienz (Herzschwäche)

3 I20.0 138 Instabile Angina pectoris (krampfartige Schmerzen in der Herzgegend)

4 I21.4 90 Akuter subendokardialer Myokardinfarkt (Herzinfarkt)

5 I10 72 Essentielle (primäre) Hypertonie (Bluthochdruck)

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Intensivmedizin ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 F10.0 9 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch]

2 I21.9 9 Akuter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet 3 I21.0 6 Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand 4 I50.1 6 Linksherzinsuffizienz 5 I20.0 4 Instabile Angina pectoris

B-2.5.2 Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der

genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen B-2.6.1 Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie OPS-301

Nummer Fälle absolut Text

1 5-38 193 Inzision, Exzision und Verschluß von Blutgefäßen 2 5-53 187 Verschluß abdominaler Hernien 3 5-79 166 Reposition von Fraktur (Knochenbrüche) und Luxation

(Verrenkung) 4 5-51 134 Operationen an Gallenblase und Gallenwegen 5 5-89 132 Operationen an Haut und Unterhaut

Orthopädie OPS-301


1 5-81 657 Arthroskopische Gelenkoperationen 2 5-82 478 Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 3 5-78 124 Operationen an anderen Knochen 4 5-80 109 Offen chirurgische Gelenkoperationen 5 1-69 43 Diagnostische Endoskopie durch Inzision (Einschnitt)

Frauenheilkunde und Geburtshilfe OPS-301


1 1-47 251 Biopsie ohne Inzision (Einschnitt) der weiblichen Geschlechtsorgane

2 1-67 199 Diagnostische Endoskopie (Spiegelung) der weiblichen Geschlechtsorgane

3 5-68 138 Inzision, Exzision und Exstirpation (Entfernung) des Uterus (Gebärmutter)

4 5-74 103 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 5 5-69 98 Andere Operationen am Uterus und Operationen an den

Parametrien (Beckenbindegewebe)

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B-2.6.2 Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte

der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) B-2.6.3 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten

Operationen pro Jahr 930 B-2.6.4 Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 5-399 Implantation Katheterverweilsystem 2 5-056 Neurolyse und Dekompression von Nerven 3 5-788 OP an Metatarsale (Mittelfuß) und Phalangen (Zehenglieder)

des Fußes Frauenheilkunde und Geburtshilfe EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 5-751 Kürettage (Ausschabung) zur Schwangerschaftsbeendigung 2 5-690 therapeutische Kürettage 3 1-672 diagnostische Hysteroskopie (Spiegelung der Gebärmutter) 4 1-472 diagnostische Kürettage

B-2.6.5 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V. Anzahl der

Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr 9.103 B-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Geburten pro Jahr (2003) 361 B-2.9 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 1.035 B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro beatmeter Patient (Angabe in Min.) 6.445

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Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden

Bereichen? Ärztlicher Dienst? 33,80 Pflegedienst? 134,14 Medizinisch-Technischer Dienst? 38,88 Funktionsdienst? 30,97 Klinisches Hauspersonal? 0 Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 9,62 Technischer Dienst? 14,5 Verwaltungsdienst? 62,97 Sonderdienste? 1,8 Sonstiges Personal? 1 C-1.2 Welche weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt, z. B. Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 2 Anzahl der Mitarbeiter im OP 8 Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst alle Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 0 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 1 Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 Anzahl der Sozialarbeiter 0 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 0 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 1 Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater 0,5 Anzahl der Dipl.-Psychologen 0 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Sonstige

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C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine

dreijährige Ausbildung verfügen 97,20 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine

zweijährige Ausbildung verfügen 2,80 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine

einjährige Ausbildung verfügen 0 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine

Ausbildung verfügen 0 % • Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten

Pflegekräfte im vergangenen Jahr % C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 67 % C-1.5 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der

Gesamtzahl der Dipl.-Psychologen) Entfällt % C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Matrix C-2 [Ärzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6 Ärztliche

Leitung ja (j) / nein (n)

Anzahl der Ärzte (voll approbiert*)

Anzahl der Fach- ärtze

Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiter- bildung

Anzahl der Ärzte im Praktikum

Liegt eine Weiterbil- dungsbe- fugnis vor ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin j 13 8 j 1500 Allgemeine Chirurgie j 9 6 2 j 2300 Orthopädie j j 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe j 5 3 j

3600 Intensivmedizin j 7 6 j Matrix C-2 [Pflegekräfte] C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11 Anzahl

der Pflege-kräfte*)

Anzahl der examinierten Kranken-schwestern/ -pfleger

Anzahl der Krankenschwestern/ -pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung

Anzahl Sonstige

Wird Hilfs-personal eingesetzt? ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin 36 34 n 1500 Allgemeine Chirurgie 51 50 n 2300 Orthopädie 20 17 j 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe 13 13 n

3600 Intensivmedizin 20 20 2 n

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C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie

C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der

Berufsgenossenschaft? ja nein

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Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: CT im Regeldienst Bereitschaftsdienst Kernspin im Regeldienst Bereitschaftsdienst Sonographie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Röntgen im Regeldienst Bereitschaftsdienst Broncho-/Endoskopie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Echoskopie/TEE im Regeldienst Bereitschaftsdienst Mikrobiologie im Regeldienst Bereitschaftsdienst D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung Innere Medizin

Anzahl der Einbettzimmer: Mit: Wasch- gelegenheit

Dusche und WC

9 3 6 Mit TV und Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Wasch- gelegenheit

Dusche und WC

17 1 9 7 Mit TV und Telefon

Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Wasch- gelegenheit

Dusche und WC


Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Wasch- gelegenheit

Dusche und WC

2 2 Mit TV und Telefon

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Allgemeine Chirurgie

Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit Dusche und WC



Dusche und WC



Dusche und WC


Orthopädie


Dusche und WC



Dusche und WC


Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Wasch- gelegenheit

Dusche und WC


Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Anzahl der Einbettzimmer Mit: Dusche und WC


Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Dusche und WC


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Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Dusche und

WC


Intensivmedizin

Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit 3 3 ohne TV mit

Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit 1 1 Mit TV und

Telefon

Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit 3 3 ohne TV mit

Telefon D-2.2 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum ja nein D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/ balneophysikalische

Ausstattung? ja nein Wenn ja, in Form von Bewegungsbad Ergotherapie Räume für balneophysikalische Therapie

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D-3.2 Für alle Fachabteilungen Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger und

Intubationsbesteck verfügbar? Innere Medizin ja nein Allgemeine Chirurgie ja nein Orthopädie ja nein Frauenheilkunde und Geburtshilfe ja nein Intensivmedizin ja nein D-3.3 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden ja nein D-3.5 Spezifisch für die Fachabteilung Orthopädie Haben Sie eine Knochenbank ja nein Wenn ja, wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Bundesärztekammer

geführt ja nein

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Die KTQ -Kriterien beschrieben vom Kreiskrankenhaus Sonneberg 1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den

Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Die Planung der Patientenaufnahme ist kundenorientiert und zeitnah. Das Krankenhaus ist

mit öffentlichen und privaten Verkehrsmitteln gut zu erreichen und verfügt über genügend Parkplätze. Die Notfallversorgung ist in der Notaufnahme jederzeit möglich, ebenso die stationäre Aufnahme in den Fachabteilungen. Geplante Eingriffe werden von den jeweiligen Fachabteilungen koordiniert und vorbereitet. Termine werden mit den Patienten abgestimmt. Informationsmaterial steht in Form von Broschüren und im Internet zur Verfügung.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher

sichergestellt. Eine Orientierung innerhalb unseres Hauses geben den Patienten und deren Angehörigen

und Besuchern ein Wegeleitsystem und ebenso die Mitarbeiter des Empfanges. Vor dem Haupteingang, in der Eingangshalle und an den Fahrstühlen befinden sich lokale Übersichten, die das Auffinden aller Bereiche erleichtern. Türen und Fahrstühle sind behindertengerecht gestaltet. Im Bedarfsfall ist ein Patientenbegleitdienst durch die entsprechenden Stationen sichergestellt.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten

nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Bei der Aufnahme erhalten die Patienten umfangreiches Informationsmaterial über unser

Krankenhaus. Die Aufnahme auf den Stationen erfolgt strukturiert, erst die pflegerische, dann die ärztliche Aufnahme. Allen Mitarbeitern ist eine individuelle Patientenbetreuung wichtig. Die räumliche Ausstattung der Stationen entspricht in den neuen Stationen modernen, patientenorientierten Erkenntnissen. In individuellen Gesprächen erhalten die Patienten Informationen über den Stationsablauf, Bedienung der Telefon-/ Rufanlage und andere stationsspezifische Informationen.

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1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der

psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Im ambulanten Bereich gibt es fachbezogene Sprechstunden für ambulante sowie vor- und

nachstationäre Untersuchungen und Behandlungen. Termine können über die Sekretariate bzw. über die Notaufnahme vereinbart werden. Für Notfälle steht rund um die Uhr ärztliches und pflegerisches Personal zur Verfügung. Eine qualifizierte Erstuntersuchung und gegebenenfalls Aufnahme durch einen Arzt der jeweiligen Fachabteilung ist gewährleistet. Ein Facharzt kann immer hinzugezogen werden. Es besteht eine gute Zusammenarbeit mit ambulanten Einrichtungen des Territoriums.

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte

Behandlungsplanung . 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die

Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Mit jedem Patienten wird am Aufnahmetag durch den diensthabenden Arzt und die

zuständige Pflegekraft ein Aufnahmegespräch geführt. Dabei erfolgt eine Ersteinschätzung des Gesundheitszustandes des Patienten und eine Erfassung seiner Lebensumstände. Der Betreuungsprozess wird individuell auf den Patienten abgestimmt und der Verlauf der Behandlung regelmäßig überprüft. Generell erfolgt zeitnah eine fachärztliche Vorstellung des Patienten. Über die Möglichkeit der zusätzlichen Betreuung durch Sozialdienst, Seelsorge und anderer Gruppen wird jeder Patient informiert.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal

ausgetauscht. Vorbefunde der niedergelassenen Ärzte, die von den Patienten bei der Aufnahme

mitgebracht werden, werden in die Diagnostik und Therapieplanung mit einbezogen. Auf hausintern vorhandene Vorbefunde kann jederzeit im KIS zugegriffen werden. Bei Verlegung des Patienten in eine andere Fachabteilung werden sämtliche Befunde in der Krankenakte mitgegeben.

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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung

der Behandlungsziele. Ausgehend von einer ärztlichen und pflegerischen Aufnahme wird ein individueller

Behandlungsplan für jeden Patienten erstellt. Während des stationären Aufenthalts wird dieser Behandlungsplan ständig im Rahmen von täglichen Visiten überprüft, mit dem Patienten besprochen und gegebenenfalls an die aktuellen Gegebenheiten angepasst. Die Überprüfung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen geschieht durch das verantwortliche ärztliche Personal. Der Verlauf des Behandlungsprozesses wird in der Patientenakte dokumentiert.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Bereits beim Aufnahmegespräch werden die Patienten in die Behandlungsplanung

einbezogen. Auf individuelle Bedürfnisse und Wünsche des Patienten geht das therapeutische und pflegerische Personal in einfühlsamer Weise ein. Auf sprachliche, kulturelle und religiöse Besonderheiten wird soweit möglich eingegangen. Alle Maßnahmen werden den Patienten, auf Wunsch auch den Angehörigen, in verständlicher Form erläutert.

1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß

professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend

professioneller Standards durchgeführt. In allen Abteilungen des Hauses wird der Patient nach den derzeit gültigen Leitlinien der

jeweiligen Fachgesellschaften und nach ständig aktualisierten Pflegestandards behandelt. Die Standards und Verfahrensanweisungen sind auf den Stationen in Papierform vorhanden und damit für jeden Mitarbeiter zugänglich. Die Überprüfung, Aktualisierung und Anpassung der Pflegestandards an hausinterne Gegebenheiten erfolgt im regelmäßig tagenden Qualitätszirkel. Der Facharztstandard ist in unserem Haus rund um die Uhr gewährleistet.

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug

zugrundegelegt. In unserem Krankenhaus werden für die Versorgung der Patienten Leitlinien im ärztlichen

Bereich und Standards im Pflegebereich angewendet, wodurch eine hohe Qualität in der Behandlung erreicht wird.

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1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der

Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Die räumliche Ausstattung entspricht seit der Realisierung des 2. Bauabschnittes in diesem

Bereich einem hohen Standard. In der Mehrzahl verfügen die neuen Bereiche über 2-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle. Fast alle Patientenzimmer sind mit einem Fernseher ausgestattet. Unser Krankenhaus bietet den Patienten u. a. eine Cafeteria, Aufenthaltsbereiche auf den Stationen, Sitzgruppen und Aufenthaltsmöglichkeiten im Garten. Des weiteren bestehen zusätzliche Dienste, wie Diätberatung, psychologische Beratung usw.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten

berücksichtigt. Jeder Patient erhält in unserem Haus die Verpflegung, die er sich im Rahmen der

medizinischen Indikation wählen kann und die modernen ernährungswissenschaftlichen Gesichtspunkten unterliegt. Eine staatlich geprüfte Diätassistentin steht zur Verfügung, um eine optimale Verpflegung zu garantieren. Im Rahmen eines speziellen Komponentenspeiseplans hat der Patient die Möglichkeit, sein Frühstück und Abendbrot selbst zusammenzustellen. Aus dem Speiseplan kann er aus verschiedenen Angeboten sein Mittagessen wählen. (Vollkost, Vegetarisch, Diabetiker-Vollkost, Diät).

1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Zur Sicherung einer koordinierten Patientenbehandlung erfolgt eine enge Zusammenarbeit

sowohl zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal als auch zwischen therapeutischen und diagnostischen Bereichen. Die Beurteilung von Notwendigkeit und Dringlichkeit diagnostischer Maßnahmen obliegt dem zuständigen Facharzt. Die Pflegekräfte koordinieren die Ausführung der ärztlichen Anordnungen sowie den Tagesablauf der Patienten. Alle diagnostischen Ergebnisse werden in der Patientenakte dokumentiert, Befunde erreichen den jeweiligen Bereich zügig.

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. In unserem Haus ist die OP-Bereitschaft rund um die Uhr gewährleistet. Die OP-

Koordination und das tägliche Erstellen von OP-Plänen liegt in der Hand des OP-Koordinators. Es gibt eine feste Zeiteinteilung von Operationszeiten für jedes operative Fach. Größere Operationen werden in Abstimmung mit der Intensivmedizinischen Abteilung geplant und koordiniert. Notfalloperationen sind jederzeit möglich. Sie werden in das OP-Programm eingefügt. Muss aus zwingend notwendig werdenden Gründen eine OP abgesetzt werden, wird diese für den nächsten Tag geplant.

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1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. Ein fachärztlich internes Konsiliarwesen gewährleistet einen raschen

Informationsaustausch für eine bestmögliche Versorgung unserer Patienten. Ein regelmäßiger Informationsaustausch unterschiedlicher an der Versorgung der Patienten beteiligter Fachschaften (z. B. Röntgenvisite, Beteiligung von Mitarbeitern der Physiotherapie an Visiten) findet statt.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. In allen Fachabteilungen finden täglich gemeinsame Visiten durch Stationsarzt und Pflege

statt. Diese werden durch regelmäßige Chef- und Oberarztvisiten ergänzt. Im Bedarfsfall werden andere Berufsgruppen hinzugezogen (Physiotherapie, Sozialarbeiter u. a.) Alle am Behandlungsprozess Beteiligten gehen auf jeden Patienten persönlich ein. Erwartungen, Wünsche und Ängste werden aufgenommen und berücksichtigt. Die Visiten dienen dem Informationsaustausch mit dem Patienten, der Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung und der Planung weiterer Maßnahmen.

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen

erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter

Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung wird mit dem Patienten zusammen frühzeitig geplant und alle Beteiligten

(Angehörige, Sozialdienst, nachbetreuende Einrichtungen) werden mit einbezogen. Bei der Entlassung kennt der Patient seine Diagnose und ist über die durchgeführten Maßnahmen ausreichend informiert. Die Entlassungen erfolgen geplant und werden mit dem Patienten abgestimmt.

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1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder

Nachsorge des Patienten. Alle wichtigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Befunde, aktuelle

Medikation und ggf. Behandlungsempfehlungen werden im Arztbrief dokumentiert. Somit ist ein optimaler Informationsfluss gewährleistet. Eine lückenlose Information an weiterbetreuende Einrichtungen (Seniorenpflegeheim, ambulanter Dienst) wird durch einen eigens von den Beteiligten gemeinsam erarbeiteten und den Patienten mitgegebenen Überleitungsbogen gewährleistet.

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch

Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Eine kontinuierliche Weiterbetreuung wird langfristig in Zusammenarbeit mit dem

Sozialdienst unseres Hauses und den nachbetreuenden Einrichtungen (Pflegeheime und ambulanter Pflegedienst) bzw. Privatpersonen geplant und vorbereitet. Kontakte zu Sanitätshäusern und Selbsthilfegruppen werden ebenfalls hergestellt. In Fällen mit erhöhtem Behandlungs- und Pflegebedarf erfolgen telefonische Absprachen mit dem Hausarzt, Pflegedienst oder Pflegeheim und es werden ggf. Schulungen für pflegende Angehörige angeboten.

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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden

Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an

entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Der Personalbedarf wird jährlich ermittelt und angepasst, bei strukturellen Veränderungen

auch innerhalb des Jahres. Grundlagen der Personalplanung sind die medizinische Leistungsentwicklung der einzelnen Fachgebiete, Arbeitsbelastung und strategische Planungen der Geschäftsführung. Die Ergebnisse werden von der Geschäftsführung, den Chefärzten und der Pflegedienstleitung hinsichtlich der sich daraus ergebenden Veränderungen des Stellenplanes ausgewertet.

2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des

Hauses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Das Krankenhaus betreibt eine Personalentwicklung, bei welcher die Bedürfnisse der

Mitarbeiter und des Hauses im Rahmen der personellen und finanziellen Möglichkeiten berücksichtigt werden. Fort- und Weiterbildungen werden entsprechend den Mitarbeiterwünschen und den finanziellen Möglichkeiten des Hauses genehmigt und finanziert. In den meisten Abteilungen werden jährlich Mitarbeitergespräche geführt, in denen eine persönliche Leistungsbeurteilung durchgeführt, kurz- und mittelfristige Ziele vereinbart sowie Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen geplant werden.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der

Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Nahezu für jeden Mitarbeiter existiert eine Stellenbeschreibung, welche auch

unterschiedliche Verantwortungsprofile festlegt. Der Mitarbeiter erhält einen Überblick über seine Befugnisse und Anordnungen, die aus seiner Tätigkeit heraus resultieren. Kompetenzen, Unterstellungsverhältnisse und Weisungsbefugnisse ergeben sich ebenfalls aus den Stellenbeschreibungen. In allen Bereichen unseres Krankenhauses sind qualifizierte Mitarbeiter beschäftigt. Der Einsatz erfolgt entsprechend ihrer Qualifikation sowie ihren Fähigkeiten und Fertigkeiten.

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2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den

Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Fort- und Weiterbildungen werden teilweise vom Haus vorgegeben, z. B.

Dekubitusprophylaxe, Kinästhetik und teilweise von den Mitarbeitern selbst nach dem Bedarf und den Erfordernissen der einzelnen Bereiche ausgewählt. Regelmäßige externe Veranstaltungen der ärztlichen Mitarbeiter in den Bereichen Gynäkologie/Geburtshilfe und Innere, bei denen niedergelassene Kollegen und Interessierte teilnehmen können, runden die Fort- und Weiterbildung in unserem Haus ab. Dazu existiert ein Fort- und Weiterbildungsplan sowohl für interne als auch für externe Veranstaltungen.

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert

geregelt. Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen erfolgen unternehmens- und vor allem

mitarbeiterorientiert entsprechend des Wirtschaftsplanes. Sofern ein Nutzen für das Haus ersichtlich ist, werden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen generell vom Haus bezahlt. Genehmigte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen gelten als Arbeitszeit. Es erfolgt eine Freistellung und die Kosten, die vorher von der Geschäftsführung genehmigt wurden, werden vom Krankenhaus übernommen.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich

uneingeschränkt verfügbar. In unserem Krankenhaus sorgen die Geschäftsleitung, die Verwaltung und die

Abteilungsleitungen dafür, dass alle einschlägigen Fort- und Weiterbildungsmedien vorhanden und den Mitarbeitern zugänglich sind. Darüber hinaus verfügen viele Bereiche über einen Intranetzugang, teilweise zusätzlich über einen Internetzugang. Für Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen werden den Dozenten notwendige Materialien, wie Fernseher, Video, Beamer, etc. zur Verfügung gestellt.

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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses

berücksichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die

Bedürfnisse der Mitarbeitern berücksichtigt. Gemäß dem Leitbild unserer Einrichtung praktizieren wir im Umgang mit allen Mitarbeitern

einen kooperativen, zielorientierten Führungsstil. Dazu gehört die Förderung der beruflichen Aus-, Fort- und Weiterbildung und die Unterstützung menschlicher Weiterentwicklung. Wir schaffen eine Atmosphäre der Offenheit und des Vertrauens. In Konfliktsituationen wollen wir gemeinsam positive, d. h. dem Ganzen dienende zukunftsorientierte Lösungen finden. In unserem Haus orientieren wir uns an einem Arbeitsklima mit offener Kommunikation und guter Zusammenarbeit.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend

geplanten Arbeitszeiten. Vordergründig für die Arbeitszeitregelungen ist die Sicherstellung der optimalen

Versorgung der Patienten. Die Arbeitszeit basiert auf gesetzlichen, tarifvertraglichen Regelungen und Betriebsvereinbarungen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer Gleitzeitregelung. In allen Abteilungen existieren Dienstpläne, in denen entsprechend unseres Leitbildes die Mitarbeiterwünsche berücksichtigt werden. Mitarbeiterwünsche in Bezug auf die wöchentliche Arbeitszeit werden im Rahmen der Möglichkeiten berücksichtigt.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erfolgt abteilungs- und berufsgruppenspezifisch. Jedem

neuen Mitarbeiter wird unser Leitbild als Anlage zu seinem Arbeitsvertrag übergeben. Erste Einweisung in allgemeine Abläufe des Hauses wird durch die Personalabteilung vermittelt. Mittels eines Laufzettels durchläuft der neue Mitarbeiter alle für seine Arbeitsaufgabe relevanten Bereiche. Auf dem eingesetzten Bereich wird er für seine zukünftige Tätigkeit umfassend vorbereitet, entweder durch den unmittelbaren Vorgesetzten oder einen dafür bestimmten Mitarbeiter (Mentor).

2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,

Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Das konstruktive Mitwirken der Mitarbeiter ist in unserem Unternehmen wichtig.

Mitarbeitervorschläge können jederzeit geäußert werden (schriftlich oder persönlich an den Vorgesetzten). Durch die Mitarbeit in verschiedenen Arbeitsgruppen und Projekten durch unsere Mitarbeiter tragen wir diesem Gedanken Rechnung. Zukünftig wollen wir den Umgang mit Ideen, Wünschen und Beschwerden von Mitarbeitern strukturiert gestalten.

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3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere

Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

In unserem Haus genießen Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz hohe Priorität. Eine

Fachkraft für Arbeitssicherheit und der Betriebsarzt sorgen für die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften und ihre Kontrolle. Arbeitsplatzbegehungen und -beurteilungen erfolgen regelmäßig. Gefahrstoffe und Geräte werden regelmäßig geprüft. Arbeitsunfälle werden strukturiert aufgenommen und per Unfallanzeige an die Berufsgenossenschaft weitergeleitet. Zum Strahlenschutz werden umfangreiche Sicherheitsvorkehrungen getroffen, das Personal wird diesbezüglich überwacht.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Unser Krankenhaus ist mit gut lesbaren Rettungs- und Fluchtwegen ausgerüstet. Alle

Mitarbeiter sind über vorbeugende Brandschutzmaßnahmen sowie über das Verhalten im Brandfall informiert. Es werden jährliche Brandschutzunterweisungen durchgeführt. Feuerlöscher und Hydranten sind flächendeckend vorhanden und werden regelmäßig überprüft. Es existiert ein detaillierter Katastrophenschutzplan.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Die Regelungen zur Bewältigung interner, nichtmedizinischer Notfälle liegen in der

Zuständigkeit der Krankenhausleitung. 2004 wurde ein Katastrophenschutzplan erstellt, worin Verantwortlichkeiten und Aufgaben im Katastrophenfall eindeutig geregelt wurden. Den Mitarbeitern in den einzelnen Bereichen werden die Maßnahmen in dementsprechenden Schulungen vermittelt. Notfall- und Katastrophenschutzplan unterliegen einer fortlaufenden Aktualisierung in Bezug auf gültige Telefonlisten. Notstromaggregate, Rauchmelder und Feuerlöscher werden periodisch getestet.

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3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Auf allen Stationen befindet sich eine standardisierte Notfallausrüstung, die regelmäßig

überprüft und aufgefüllt wird. Bestandteile unseres Notfallmanagements sind die technische Ausstattung und die Anwendung anerkannter Standards und Leitlinien der Notfallmedizin. Ein System der regelmäßigen Durchführung von Reanimationsübungen ist im Aufbau.

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und

Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Patienten werden, so weit es möglich ist, in Entscheidungen über ihre

Behandlungsmodalitäten einbezogen. Notwendige vorübergehende Maßnahmen zum Schutz werden mit ihnen oder den Betreuern bzw. Angehörigen besprochen. Pflegekräfte sind in den Patientenbereichen kontinuierlich anwesend. Das Säuglingszimmer ist abschließbar. Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf werden eng überwacht (Zimmer nahe dem Pflegestützpunkt).

3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven

Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren

der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Der ärztliche Direktor ist für die Krankenhaushygiene im Gesamtbereich der Einrichtung

verantwortlich. Ihm zur Seite stehen noch ein hygienebeauftragter Arzt, die Pflegedienstleitung und andere Mitarbeiter der Hygienekommission, die alle hygienerelevanten Regelungen unterstützen. Es existieren Hygienepläne, die allen Mitarbeitern bekannt sind und auf allen Stationen und Fachbereichen vorliegen. Es finden Treffen und Begehungen der Hygienekommission statt, in denen auftretende Probleme besprochen und sofort einer Lösung zugeführt werden.

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender

Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Alle auffälligen Infektionen, Erreger und Häufungen infektiöser Erkrankungen werden dem

ärztlichen Direktor, der gleichzeitig Hygienebeauftragter des Unternehmens ist, gemeldet. Er veranlasst dann alle weitergehenden Maßnahmen. Er führt eine Infektionsstatistik. Die Informationen über meldepflichtige Erkrankungen werden vom Hygienebeauftragten an das Gesundheitsamt weitergeleitet. Die Ergebnisse der Hygienebegehungen werden ausgewertet und den Abteilungsleitern zur Verfügung gestellt.

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3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Die hygienesichernden Maßnahmen werden durch Vorgaben der Hygienekommission allen

Mitarbeitern des Hauses bekannt gemacht. Der Abteilungsleiter ist für die Einhaltung der Richtlinien verantwortlich. Bei bestimmten Krankheitsbildern geben Informationsblätter für Patienten und Angehörige allgemeine Hinweise auf Verhaltensweisen und Grundregeln im Zusammenhang mit diesen Krankheiten.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die Durchführung hygienesichernder Maßnahmen anhand des Hygieneplanes und die

Einhaltung der Desinfektionspläne sind für alle Mitarbeiter unseres Krankenhauses verpflichtend und werden von der hygienebeauftragten Pflegedienstleitung auf ihre Einhaltung überprüft. Grundlage zur Erarbeitung von Standards sind die Richtlinien des Robert-Koch-Institutes. Die Überprüfung der Einhaltung der Richtlinien erfolgt u. a. im Rahmen der einmal jährlich stattfindenden Begehung durch das örtliche Gesundheitsamt.

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch

unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut

und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Arzneimittelversorgung wird über unsere zentrale Krankenhausapotheke gewährleistet.

Über ein Unit-Dose-System wird eine tägliche patientenbezogene Verabreichung sichergestellt. Über das Sortiment entscheidet die Arzneimittelkommission, die im Rahmen der erweiterten Chefarztsitzung auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und ökonomischer Gesichtspunkte regelmäßig eine Anpassung des Sortiments initiiert. Blut sowie Blutprodukte werden im Bereich Zentrallabor vorgehalten. Die Art und Menge der Bevorratung liegt in der Verantwortung des Leiters.

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Unsere Apotheke erstellt klinikübergreifende Empfehlungen, die in Dienstanweisungen,

Standards und Arbeitsanweisungen eingearbeitet werden. Eine Versorgung der Patienten erfolgt über das Unit-Dose-System und einen eingeschränkten Stationsbedarf. Eine ordnungsgemäße Lagerung in Kühlschrank und abschließbaren Schränken ist gewährleistet. Medikamente werden durch die ärztlichen Mitarbeiter verordnet und durch qualifiziertes Pflegepersonal verabreicht. Für Notfälle steht ein bestimmter Vorrat an Notfallmedikation zur Verfügung.

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3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und

Blutprodukten. Unser Krankenhaus führt Bluttransfusionen und in geringem Umfang Eigenblutspenden

durch. Die Transfusionskommission im Rahmen der erweiterten Chefarztsitzung erarbeitet Richtlinien über den Umgang mit Blut und Blutprodukten. Hierzu gehören unter anderem der Meldeweg bei Transfusionszwischenfällen und die Vorgaben über die Vorbereitung und Durchführung einer Bluttransfusion. Die strikte Einhaltung aller in der Transfusionsordnung vorgegebenen Richtlinien ist gewährleistet und im Transfusionshandbuch festgeschrieben. Das Krankenhaus verfügt über ein Blutdepot.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Anwendung von Medizinprodukten richtet sich in unserem Krankenhaus nach den

Anforderungen des Medizinproduktegesetzes. Es gibt eine Abteilung Medizintechnik, die in die Abteilung Technik integriert ist. Der Betrieb medizintechnischer Produkte ist in einer Dienstanweisung geregelt. Die Verantwortung für die Anwendung von Medizinprodukten liegt bei den Chefärzten und Abteilungsleitern. Sie stellen die Einweisung des Personals in die Anwendung medizinischer Geräte sicher. Eine Dokumentation erfolgt im Medizinproduktebuch.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Bei der Beschaffung von Materialien und Produkten werden ökologische Aspekte

berücksichtigt. Energiesparmaßnahmen sind Bestandteil der Bauvorhaben und der weiteren Bauplanungen. Wir betreiben zur Unterstützung der Warmwasserbereitung eine Solaranlage in unserem Krankenhaus.

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4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation

und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor

und findet Berücksichtigung. Es gibt eine einheitliche Patientenakte für alle Abteilungen, die berufsgruppenübergreifend

geführt wird und den Patienten während des gesamten Krankenhausaufenthaltes begleitet. Für die Führung der Patientenakte sind der jeweilige Stationsarzt und die Bereichspflegekraft zuständig. Alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Mitarbeiter dokumentieren die von ihnen durchgeführten Maßnahmen. Die einzelnen Mitarbeiter sind anhand einer Handzeichenliste identifizierbar.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und

zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Von der Aufnahme bis zur Entlassung ist eine vollständige und korrekte Dokumentation der

Patientendaten sowohl in Schriftform als auch EDV-gestützt gewährleistet. Hierfür stehen standardisierte Dokumentationsbögen zur Verfügung, auf denen alle ärztlichen sowie pflegerischen Maßnahmen der Patientenversorgung unmittelbar nach deren Durchführung dokumentiert werden.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die

Patientendokumentation zu gewährleisten. Die Krankenakten aller aktuell behandelten Patienten liegen auf den Stationen vor und

stehen allen an der Diagnostik und Therapie beteiligten Personen uneingeschränkt zur Verfügung. Die Dokumentationen früherer Krankenhausaufenthalte werden im Archiv gelagert. Die Archiv-Mitarbeiter stellen in der Regelarbeitszeit die Akten aus früheren Aufenthalten zur Verfügung. Außerhalb dieser Zeiten ist der Zugang zu diesen Akten jederzeit durch Mitarbeiter des ärztlichen Dienstes und des Pflegedienstes sichergestellt. Zahlreiche Daten sind seit 1995 im EDV-System hinterlegt.

4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von

Informationen gewährleistet.

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4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen

verschiedenen Krankenhausbereichen. Die Kommunikation findet in Form von Dienstübergaben, Besprechungen und Beratungen

statt. Hierzu gehören regelmäßige Dienstübergaben, Teambesprechungen, Abteilungsleitungssitzungen u. a. Mindestens 4 mal im Jahr finden die Erweiterte Chefarztsitzung und die Erweiterte Geschäftsleitungssitzung statt. Hier werden die Führungskräfte über die Entwicklung unseres Unternehmens informiert. Weiterer Informationsaustausch erfolgt über e-Mail, Intranet und Rundschreiben. Unsere Zeitschrift "Visite" berichtet zudem über Aktuelles, Hintergründe und Veränderungen.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten

Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Zentrale Auskunftsstelle in unserem Haus ist der Empfang. Die Mitarbeiter des Empfangs

sind umfassend über unser Haus, das Leistungsangebot sowie alle Örtlichkeiten informiert und können somit umfassend Auskunft erteilen. Dies gilt ebenfalls für die Telefonzentrale, die sich in Neuhaus befindet und rund um die Uhr besetzt ist. An beiden Informationsstellen erhalten Patienten, Angehörige und Besucher unter Beachtung des Datenschutzes stets klare Auskünfte. Für den internen Gebrauch liegen alle Dienstpläne der Abteilungen und Listen der externen diensthabenden Ärzte vor.

4.2.3 Information an die Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch

unterschiedliche Maßnahmen. Das gesamte Leistungsspektrum wird kontinuierlich an die Öffentlichkeit getragen. Unsere

Mitarbeiterin für Öffentlichkeitsarbeit hält Kontakt zu allen einweisenden Ärzten und der Presse, die regelmäßig über unser Haus berichtet. Gezielte Informationen erhalten alle Interessierten über die Krankenhauszeitung "Visite", Patientenbroschüren und Flyer. Unser Internetauftritt (www.kkh-son.de) wird regelmäßig überprüft. Regelmäßige Informations- und Weiterbildungsveranstaltungen für die Fachöffentlichkeit runden unsere systematische Öffentlichkeitsarbeit ab.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch

verschiedene Maßnahmen geschützt. Grundsätzlich dürfen in unserem Haus auf Patientenakten und -daten nur behandelnde

Mitarbeiter zugreifen. Durch die Schaffung eines strukturierten EDV-gestützten Informationssystems mit eingeschränkten Zugangsrechten und persönlicher Passwortanmeldung wird dem Datenschutz Rechnung getragen. Neue Mitarbeiter (auch Praktikanten, Zivildienstleistende) werden bei Einstellung auf die Einhaltung der Datenschutzvorschriften und ihre Schweigepflicht hingewiesen und verpflichtet.

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4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die

Effektivität und Effizienz zu erhöhen. 4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden

Informationstechnologie wurde geschaffen. Unser Krankenhaus verfügt über ein flächendeckendes EDV-Netzwerk, dem alle

Abteilungen, Stationen und Funktionsbereiche angeschlossen sind. Zahlreiche Erfassungen oder Auftragserteilungen erfolgen nur noch EDV-gestützt. Es besteht ein hauseigenes Informationssystem (Intranet), das allgemeingültige und spezifische Informationen enthält. Patientenrelevante Daten, wie die Abrechnung, Verwaltung, medizinische Daten werden in EDV-Verfahren dokumentiert, aufbereitet und weiterverwertet. Die Anwender werden in den jeweils benötigten Programmen geschult.

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5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Unser Leitbild spiegelt die Philosophie unserer Einrichtung wider und prägt unsere

Arbeitsweise. An der Entwicklung unseres Leitbildes waren 280 Mitarbeiter aus allen Bereichen und Hierarchieebenen beteiligt. Ergänzt wurde das Leitbild im Jahr 2004 durch die Etablierung einer Qualitätspolitik und daraus resultierend werden wir noch in den verschiedenen Bereichen Qualitätsziele erarbeiten. Kernelement dieser Vorgaben sind die Patientenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit und die Existenzsicherung unseres Hauses.

5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten

Ziele. 5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner

Handlungen. Die jährliche Zielplanung erfolgt in Verantwortung der Geschäftsführung. Es gibt eine

Planung bis 2010, in der die generellen Ziele für die einzelnen Zeitabschnitte eindeutig festgelegt sind. Die Planung berücksichtigt dabei finanzielle und personelle Ressourcen, bezieht Mitarbeiter mit ein und wird in Chefarztsitzungen, Mitarbeiterversammlungen und Abteilungsbereisungen kommuniziert.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Aufbauorganisation der Kreiskrankenhäuser Sonneberg und Neuhaus gGmbH ist in

einem Organigramm dargestellt. Dieses Organigramm ist den Mitarbeitern über das Intranet zugänglich. Das Organigramm wird laufend aktualisiert. Verantwortlichkeiten sind im Geschäftsverteilungsplan festgelegt. Zur Umsetzung spezieller Einzelziele sind Projektgruppen mit konkreten Zuständigkeiten eingerichtet.

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5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die

Verantwortung für dessen Umsetzung. Die Krankenhausleitung übernimmt die kurz- und langfristige Investitions- und

Finanzplanung. Dazu existiert eine Planung bis in das Jahr 2010 abhängig von den Erlösentwicklungen. Die Budgetverantwortung liegt beim Geschäftsführer. Zur Kontrolle der wirtschaftlichen Situation des Unternehmens und um rechtzeitig gegensteuern zu können, wird durch den Controller und die Finanzabteilung monatlich Bericht erstattet. Durch die Veröffentlichung der Analysen im Intranet wird bei den Mitarbeitern Kostentransparenz geschaffen und ein Kostenbewusstsein entwickelt.

5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der

Patientenversorgung. 5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und

Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Auf der Basis gesetzlicher Vorgaben und der Vorgaben des Trägers sind Leitungsgremien

und Kommissionen zu wichtigen Themen der KH-Organisation eingesetzt. Erweiterte Geschäftsführung und Erweiterte Chefarztsitzung, Hygienekommission, Transfusionskommission, Qualitätslenkungsgruppe und Arzneimittelkommission tagen regelmäßig in moderierten und protokollierten Sitzungen. Die Entscheidungen sind verbindlich. Soweit für alle Mitarbeiter geltende Beschlüsse gefasst werden, werden Hausmitteilungen an alle Bereiche übermittelt und im Intranet veröffentlicht.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der

Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Grundlage der Arbeit der Geschäftsführung bilden der Geschäftsverteilungsplan, das

Leitbild unserer Einrichtung und die jährliche Zielplanung. Die Mitglieder der Geschäftsführung treffen sich wöchentlich gemeinsam mit den Abteilungsleitern. Durch ein festgelegtes System von Besprechungen im ärztlichen -, pflegerischen – und Verwaltungsbereich wird ein Informationsfluss über die Leitungsebenen in alle Bereiche unseres Krankenhauses sichergestellt.

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5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im

Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen. Die Geschäftsleitung informiert sich fortlaufend über alle wesentlichen Entwicklungen im

Krankenhaus. Dies geschieht u. a. durch ein detailliertes Berichtswesen über Leistungsgeschehen, Kosten- und Erlösentwicklung, Berichterstattung im Rahmen des Projektmanagements. Ein sehr wichtiges Kommunikationsinstrument sind die regelmäßigen Abteilungsbereisungen der Geschäftsführung. Die Geschäftsführung wird regelmäßig über die Ergebnisse von Befragungen und Analysen informiert.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen

und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Die Geschäftsführung verfolgt einen mitarbeiterorientierten Führungsstil und legt großen

Wert auf vertrauensfördernde Maßnahmen. Sie versteht sich als Ansprechpartner für alle Beschäftigten. In den regelmäßig durchgeführten Abteilungsbereisungen suchen die leitenden Mitarbeiter den kontinuierlichen Dialog mit den Mitarbeitern. Der Betriebsrat wird an allen mitarbeiterrelevanten Entscheidungsprozessen beteiligt.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden

krankenhausweit respektiert und berücksichtigt. 5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. Ethische Bedürfnisse und Einstellungen werden generell respektiert und gewürdigt. Es

besteht die Möglichkeit für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter die Krankenhausseelsorge und eine psychologische Beraterin hinzuzuziehen. Außerdem steht eine Mitarbeiterin des Sozialdienstes für entsprechende Fragestellungen zur Verfügung. Mitarbeiter der Hospizbewegung unseres Landkreises werden bei konkreten Fragestellungen mit einbezogen.

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5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen

systematisch berücksichtigt. Die Mitarbeiter berücksichtigen die besondere Situation, in der sich sterbende Patienten

und ihre Angehörigen befinden und gehen angemessen und einfühlsam darauf ein. Die Bedürfnisse von sterbenden Patienten werden sowohl in der medizinischen als auch pflegerischen Versorgung gewahrt. Im Projekt "Sterbebegleitung" haben die Mitarbeiter Standards erarbeitet, die den Mitarbeitern eine Handlungsorientierung in der Betreuung geben. Angehörige können jederzeit anwesend sein. Medizinische Maßnahmen und Pflegetätigkeiten werden den Patientenwünschen angepasst.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren

Angehörigen. Der angemessene Umgang mit Verstorbenen ist bei uns nach einem entsprechenden

Standard geregelt. Das Verhalten unserer Mitarbeiter ist geprägt von Würde gegenüber dem Toten und Einfühlsamkeit gegenüber den Angehörigen. Angehörige können entweder im Patientenzimmer oder im neu renovierten Verabschiedungsraum Abschied nehmen.

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6 Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung

und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Mit dem Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems wurde 2002 begonnen. Die

Festlegung einer zentralen Qualitätspolitik ist Aufgabe der Geschäftsführung und erfolgte im Rahmen der Qualitätslenkungsgruppe (Geschäftsführer, leitender Chefarzt, QMB, Pflegedirektor, Vertreter angeschlossener Einrichtungen). Die Qualitätsverantwortlichkeit für die einzelnen Abteilungen und Bereiche verbleibt bei den jeweiligen Leitungen. Für die Qualität der jeweiligen Leistungen ist im Rahmen seiner Aufgabenstellung jeder einzelne Mitarbeiter verantwortlich.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von

Qualitätsziele um. Unser Bestreben ist es, Qualitätsziele zu entwickeln, die sich an den Kriterien der externen

Qualitätssicherung orientieren. Dies basiert auf den Grundgedanken unseres Leitbildes und der Qualitätspolitik unseres Hauses. Die Verantwortung liegt dabei bei den jeweiligen Abteilungsleitern. Die Gesamtkoordination zur Weiterentwicklung und Kontrolle des Systems übernimmt der Qualitätsmanagementbeauftragte.

6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. Die strategische Verantwortung für das Qualitätsmanagement übernimmt die

Krankenhausleitung. Es gibt ein QM-Team, welches sich aus dem QMB und einer Mitarbeiterin zusammensetzt. Es gibt in fast allen Bereichen Ansprechpartner für QM, die sich aus Mitarbeitern der Ärzteschaft, der Pflege und der Verwaltung zusammensetzen. Das QM-Team ist für die Koordination sowie Begleitung und Umsetzung der QM-Aktivitäten verantwortlich und arbeitet eng mit der Qualitätslenkungsgruppe (QLG) zusammen.

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6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen

Qualitätssicherung angewandt. Die interne Qualitätssicherung liegt im Verantwortungsbereich der leitenden Ärzte.

Behandlungsrelevante Daten wie z. B. Belegung und Verweildauer werden erfasst. Sich daraus ergebende Verbesserungspotenziale werden in Qualitätszirkeln, Projekt- und Arbeitsgruppen bearbeitet.

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu

qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben. Unser Krankenhaus beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen

Qualitätssicherungsmaßnahmen. Es werden intern qualitätsrelevante Daten erhoben. Eine Erfassung qualitativer Aspekte der Behandlung erfolgt außerdem durch unsere kontinuierliche hausinterne Patientenbefragung. Die Ergebnisse werden monatlich ausgewertet. Weitere Daten werden in der Krankenhaushygiene und der Arbeitssicherheit erhoben und analysiert (Infektionsstatistiken, Gefährdungsanalysen, Unfallstatistik).

6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen

niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Befragungen sind für uns ein wichtiges Instrument zur Informationsgewinnung und zur

Stimmungsanalyse im Unternehmen. Es finden eine kontinuierliche Patientenbefragung, eine Mitarbeiterbefragung und regelmäßige Einweiserbefragungen statt. Der Geschäftsführer unterstützt diese Maßnahmen, die in der QLG beschlossen wurden, durch die Bereitstellung von personellen, zeitlichen und materiellen Ressourcen. Aus den Ergebnissen sollen Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung sowie der Zufriedenheit von Mitarbeitern und Einweisern abgeleitet werden.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. Ein Beschwerdemanagementsystem befindet sich bei uns im Aufbau. Dazu wurde eine

abteilungs- und professionenübergreifende Projektgruppe eingerichtet, die mit der Ausarbeitung eines Konzeptes von der QLG beauftragt wurde. Es ist vorgesehen, die Ergebnisse aus den Beschwerden für unseren kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu nutzen.

2005-0020 Kreisklinik Sonneberg - Krankenhaus.de · ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 F10.0 9...

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