23. Vogtländischer Schwesterntag - paracelsus-kliniken.de · Makrozytäre – hyperchrome Anämie...

23. Vogtländischer

Schwesterntag

„Anämie hat viele Gesichter“

Nadja Jäkel

Universitätsklinikum Leipzig AöR

Schöneck - 09.11.2016

Anämie

• Anämie = griechisch: » An = „ohne“

» haíma = „Blut“

• Verminderung der Hämoglobin-Konzentration im Blut, bzw. der Hämatokrits unter die alters- und geschlechts-spezifische Norm

• Cave: Verhältnis: Hb-Menge : Plasmavolumen

> Hypovolämie führt zur Pseudopolyglobulie

> Hypervolämie (z.B. in der Schwangerschaft, Nieren-

und Herzinsuffizienz) führt zu erniedrigten Werten

Blutarmut

Hb-Referenzwerte gemäß WHO: Männer: 13-18 g/dl Frauen: 12-16 g/dl Schwangere: 11 g/dl Kinder (0,5 bis 6 Jahre): 11 g/dl Kinder (6 bis 14 Jahre): 12 g/dl

Erythropoese

Pro Sekunde werden im

Gesunden 2,5 Mio Erys gebildet!

Erythrozyten

• Bildungsort: Knochenmark

• Lebensdauer: 120d

• Rund, scheibenförmig, bikonkav

• Durchmesser: 7,5 µm, Dicke: 2 µm

• Kein Zellkern

• Größe:

– Leukozyten

> Erythrozyten

> Thrombozyten

• 99% des Zellvolumens im Blut

wird durch Erys gestellt

Hämoglobin

• Eisenhaltiger Proteinkomplex,

der in den Erythrozyten

Sauerstoff bindet und ihnen

ihre rote Farbe verleiht.

• Besteht aus vier Untereinheiten

(je 2x Hb alpha und Hb beta),

die je ein Eisen-II-Molekül

binden.

Symptomatik der Patienten

Augen:

Ikterus

Blasse

Schleimhäute

Haut:

Ikterus, Blässe,

Ulcera, brüchige

Haare/Nägel

Lackzunge

Atmung:

Dyspnoe

Muskeln:

Schwäche

GIT:

Appetitlosigkeit

Verstopfung,

veränderte

Stuhlfarbe

ZNS:

Schwindel, Müdigkeit,

Konzentrationsstörung,

Kopfschmerz,

Bewußtlosigkeit

Kreislauf:

Hypotonie,

Ohrensausen

Herz:

Palpitationen,

Tachykardie,

Angina pect.

Infarkt

Splenomegalie,

Lymphknoten-

schwellungen

Anämie - Ursachen

Folsäure

Eisen

Vitamin

B12

Bausteinmangel Bildungsmangel

Erhöhter Abbau

Verlust

Erhöhter Verbrauch

Es gibt mehr als 50 verschiedene Erkrankungen, die zu einer

Anämie führen !

Erythrozytenindizes

Helfen bei der Klassifizierung der Anämien

1. MCV = mittleres korpuskuläres Volumen (Zellvolumen)

(entspricht Verhältnis des Hämatokrit zu Erythrozytenanzahl)

Normbereich 84-98 fl

2. MCH = mittleres Zellhämoglobin (Hb-Gehalt der Einzelerys)

(entspricht Verhältnis Hämoglobin zu Erythrozytenanzahl)

Normbereich 28-34 pg

3. MCHC = mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration

(entspricht Hämoglobin zu Hämatokrit)

Normbreich 32-36 g/dl

(Hämatokrit = Anteil der Erythrozyten am Volumen des Blutes)

Größe

Farbe

Anämie - Einteilung mikrozytär-hypochrom normozytär-normochrom makrozytär-hyperchrom

Größe Größe Größe

Farbe Farbe Farbe

Anämie

MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl

• Eisenmangel

• Chron. Erkrankungen

• Hämoglobinopathien/

• Thalassämien

• Bleiintoxikation

• Sideroblastische Anämien

Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM

• Vitamin B12 Mangel

• Folsäuremangel

• Medikamentös

• Hereditary orotic acidurie

Nicht megaloblastäres KM

• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose

• Postsplenektomie Anämie

• Lebererkrankung

• MDS

• AA

• Dyserythropoetische Anämie

• Down Syndrom

Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion

• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie

Mikrozytäre-hypochrome Anämie

Fallvorstellung 1

Kasuistik – männlicher Patient, 40J

• Bekannte Anämie seit Kindesalter

• Kopfschmerz, Schwäche, Tachykardie

• Familienanamnese: Eltern und 2 Geschwister

sind gesund

• Krankheitsverlauf:

– Als Kind mehrfach Transfusionen erhalten

– 2003 Erythropoetingabe mit geringem Anstieg

des Hb-Wertes

Klinik - Labor

• Klinik: keine LKS, keine Hepatosplenomegalie,

keine Blutungszeichen, Blasse Schleimhäute

Blutbild Referenzwert

Hb (g/dl) 6,9 13,2-17,3

Leukozyten (Gpt/l) 5,6 4,0- 9,0

Thrombozyten (Gpt/l) 283 150-300

Hkt (%) 24,7 39-49

Retikulozyten (%) 1,79 0,5-2

MCV (fl) 54,5 82-101

MCH (pg) 15,7 27,4- 32,2

MCHC (g/dl) 28,8 32,2-36,2

Mikrozytäre hypochrome Anämie

Anämie


• Eisenmangel



• Thalassämien



Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM


• Folsäuremangel

• Medikamentös



• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose


• Lebererkrankung

• MDS

• AA


• Down Syndrom



Ursachen der Eisenmangelanämie

Vermehrter Verlust

(Blutung, Cave: chron.

Blutverlust durch Tumore)

Vermehrter Bedarf

(Schwangerschaft,

postoperativ)

Mangelnde exogene

Zufuhr

(Diäten,

Vegetarische Kost)

Malabsorption

(Zöliakie, Z.n.

Gastrektomie,

Ulcera ventrikuli,

Antacida, NSAR-

Einnahme etc.)

Eisenmangel

Was ist Eisen und wo steckt es?

• Normales Körpereisen:

- Mann: 50 mg/kgKG

- Frau: 35 mg/kgKG

• Täglicher Bedarf

– 0,5-1,5 mg/Tag bei Kleinkindern

– 2-5 mg/Tag bei Schwangerschaft

• nur 10% werden intestinal absorbiert

• Verlust über Blutung (Menstruation),

Epithel des GIT, Haut, Urothel

Erythrozyten

2500mg

Knochenmark

20-200 mg

Plasma

4mg

über Milz

Resorption

0,5-2 mg tgl.

Leber

(Speicher)

1000 mg

3mg

3mg

Myoglobin und

Atmungsenzyme

300mg

Verlust

0,5-2 mg tgl.

Natürliche Eisenquellen

• Eisenresorption verbessert

durch Vitamin C

• Eisenresorption gehemmt

durch Kaffee, Tee, Milch,

Rotwein

Häm-Eisen Nicht- Häm-

Eisen

Eisenstoffwechsel

• Aufnahme im Duodenum und

Jejunum über divalenten Metall-

Ionen-Transporter (DMT1).

• Eisenmangel > erhöhte Expression

von DMT1 im Duodenum.

• Über Ferroportin (IREG1) erfolgt

Transport aus den Enterozyten ins

Blut.

• Protein Transferrin (Eisen-

Transporter) besitzt 2

Eisenbindungsstellen und bindet

an den Transferrin-Rezeptor.

• Synthese von Transferrin erfolgt

in der Leber.

• 70-90% des gebundenen Eisens

werden im Knochenmark

verbraucht > Hämsynthese.

• 10-30% werden als Ferritin/

Hämosiderin gespeichert (Leber,

Muskulatur, Knochenmark).

• Bei Eisenmangel können diese

Speicher wieder mobilisiert

werden.

Eisenmangelanämie – klinisch

• Kopfschmerzen

• Parästhesien

• Schluckbeschwerden durch Schleimhautdefekte

(Plummer-Vinsonsyndrom)

• Hohlnagelbildung (Koilonychie)

• Struppiges Haar

• Faltig rissige Haut

• Mundwinkelrhagaden

Eisenmangelanämie

• 80% aller Anämien

• In 80% Frauen betroffen

• Prävalenz: ca. 10% in Europa

> 50% in Entwicklungsländern

• Labor:

– Ferritinspiegel erniedrigt

– MCV (<80 fl/Ery.)

– Transferrin erhöht

– Transferrinsättigung (<20%)

– Löslicher Transferrinrezeptor erhöht

Eisenmangelanämie - Diagnostik

1. Blutungsquelle suchen!

• Hämoccult®, ggf. Gastroskopie, Koloskopie

• Harnstatus, ggf. urologische/gynäkologische

Abklärung

• Andere Blutungsursachen

2. Mangelernährung ausschließen

3. Ausschluss einer Eisenresorptionsstörung

Kasuistik

Ferritin im Normbereich

(255ng/ml RB: 30-400)

keine Eisenmangelanämie

Anämie


• Eisenmangel



• Thalassämien



Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM


• Folsäuremangel

• Medikamentös



• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose


• Lebererkrankung

• MDS

• AA


• Down Syndrom



Ursachen einer mikrozytären Anämie

• anemia of chronic disorders - ACD

(Eisenverteilungsstörungen)

– Infektionen

– Entzündungen (z.B. chron. Arthritiden)

– Neoplasien

Kasuistik:

Kein Hinweis

Anämie


• Eisenmangel



• Thalassämien



Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM


• Folsäuremangel

• Medikamentös



• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose


• Lebererkrankung

• MDS

• AA


• Down Syndrom



Seltene angeborene Ursachen einer

mikrozytären Anämie

Hämoglobinopathien/ Thalassämien

KASUISTIK:

HbA2 2% (RB 1,7-3,2%)

HbF 0,2% (RB <1%)

HbA 97,8% (RB 95,8-98,5%)

Kein Nachweis von anormalem Hämoglobin

Anämie


• Eisenmangel



• Thalassämien



Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM


• Folsäuremangel

• Medikamentös



• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose


• Lebererkrankung

• MDS

• AA


• Down Syndrom



Weitere seltene Ursachen einer

mikrozytären Anämie:

sideroblastische Anämien

• Eisenverwertungsstörungen mit partiell ineffektiver Erythropoese

• gekennzeichnet durch das Auftreten von Ringsideroblasten = erythrozytäre Vorstufen mit abgelagerten Eisen in den Mitochondrien

• Man unterscheidet die hereditäre (angeborene) sidero-blastische Form, von den erworbenen (z.B. bei MPN, MDS, Bleiintoxikation … ) Formen

• Hereditäre sideroblastische Anämie Gendiagnostik: Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation

(X-chromosomal vererbt)

Kasuistik

• Knochenmarkuntersuchung

– Ausschluß einer malignen hämatologischen

Neoplasie

– Nachweis von eisenpositiven Granula in den

kernlose Erythrozyten (Pappenheim-

Körperchen) und 8% Ringsideroblasten

Kasuistik

- Keine Dauermedikation (= keine medikamentös-

toxische Genese)

- Blei im Li-Heparin: <0,05 umol/l (RB <0,34)

- Gendiagnostik:

Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation

Diagnose:

Hereditäre sideroblastische Anämie

Hereditäre sideroblastische Anämie

• Therapie mit Vitamin B6

0

2

4

6

8

10

12

02/2010 03/2010 05/2010 07/2010 10/2010

Hb

in

g/d

l

Beginn Vitamin B6 Substitution

Therapieansprechen bei

ca. 60% der Patienten

Dosierung:

50-200mg/d

Cave: Risiko der

peripheren Neuropathie

Makrozytäre – hyperchrome Anämie

Fallvorstellung 2

Kasuistik - Männlicher Patient, 57a

• Erstvorstellung 05/2012 bei V.a. MDS

– Anamnestisch seit längerem Anämie bekannt

• mit Eisentabletten behandelt

– Seit 02/2012 Transfusionsbedarf

• Symptome: Schwäche, Belastungsdyspnoe

• Klinik: Schleimhäute blass, keine LKS, keine HSM, keine

Blutungszeichen

• Nebendiagnosen: keine

Kasuistik - Labor bei Erstvorstellung

Blutbild Referenzwert

Hb (g/dl) 6,0 13,2-17,3

Leukozyten (Gpt/l) 2,1 4,0- 9,0

Thrombozyten (Gpt/l) 94 150-300

Hct (%) 18,3 41-53

MCV (fl) 124,1 82-101

MCH (pg) 40,9 27,4- 32,2

LDH (µkat/l) 4,59 2,25-3,75

Panzytopenie mit

makrozytärer hyperchromer

Anämie

Anämie


• Eisenmangel



• Thalassämien



Retis <3 Retis >3

Megaloblastäres KM


• Folsäuremangel

• Medikamentös



• Neugeborene

• Retikulozytose

• Hypothyreose


• Lebererkrankung

• MDS

• AA


• Down Syndrom



• Inzidenz: 9/100.000 Einwohner/Jahr

• Vitamin B12 und Folsäure sind essentiell zur DNS

Biosynthese

• Tagesbedarf Vitamin B12: ca. 5µg

• Tagesbedarf Folsäure: ca. 400 µg

Megaloblastäre Anämie

Ursachen

• Vitamin B12-Mangel – Mangel an Instrinsic factor

(Magenteilresektion, Auto- AK

gegen Parietalzellen/intrinsic

factor bei A-Gastritis)

Malabsorption (chronisch

entzündliche Darmerkrankung,

Zöliakie, Bandwurmbefall,

enterale Fehlbesiedelung)

• Folsäuremangel a. Mangelernährung (Alkoholiker)

b. erhöhter Bedarf (Schwangerschaft)

c. Malabsorption

d. Medikamente (Folsäureantagonisten z.B.

MTX)

mangelnde

Zufuhr

(einseitige

Ernährung)

Erhöhter

Bedarf

Resorptions

störung

Speicher reicht für 1-2 Jahre ! Speicher reicht für 3 Monate !

Natürliche Quellen:

Folsäure: Vitamin B12:

Symptome

Folsäuremangel

Müdigkeit/Antriebslosigkeit

Aphthen oral

Glossitis/ geschwollene Zunge

Graue Haare

Appetitlosigkeit

Depression

Magen-Darm-Beschwerden

Kasuistik - Weitere Laborparameter

• Folsäure 18,3 nmol/l (RB: 10,4-42)

• Vitamin B12 115,1 pmol/l (RB: 141-489)

Genese: atrophe Gastritis

Substitution Vitamin B12 (1000µg 2x/Woche)

Substitution Folsäure (5mg/d)

Kasuistik: Retikulozyten im Verlauf unter

Vitaminsubstitution

Beginn VitB12 Gabe

0

20

40

60

80

100

120

140

14.05.2012

31.05.2012

04.06.2012

11.06.2012

20.06.2012

04.07.2012

19.07.2012

06.08.2012

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

MCV (fl) Retis korr./µl

Kasuistik: weiterer Verlauf

• Kein Anstieg des Hb-Wertes

• Anhaltender Transfusionsbedarf

• Anhaltende Thrombopenie und Leukopenie

Nur Vitamin B12 Mangel ???

Kasuistik - Knochenmarkuntersuchung

Dysplasie-

zeichen in

allen 3

Zellreihen

Erhöhte

Blasten

im KM

und pB

Zusätzlich MDS ?

Zytogenetik im Knochenmark

• Aberranter Karyotyp:

47,XY,+der(1;5)(q10;p10)[5]

47,XY,+der(1;5)(q10;p10),del(5)(q21q34)[7]

46,XY[18]

Diagnose:

Myelodysplastisches Syndrom EB 2

IPSS 2,5 (Hochrisiko)

WPSS 5 (Höchstrisiko)

> Schlechte Prognose

Kasuistik - Verlauf

• 3 Zyklen Azacitidine s.c.

– Ergebnis: partielle Remission mit 5,8% Blasten

– weiterhin Transfusionsbedarf

• Allogen unverwandte Blutstammzell- Transplantation 11/2012

Anhaltende komplette Remission

• Fortführung der Vitamin B12-Gaben alle 3 Monate 1000 µg

Zusammenfassung

• Anämie ist eine häufige Erkrankung.

• Vielfältige Ursachen sind möglich.

• Die Erythrozytenindizes und die Retikulozytenwerte

helfen bei der Eingrenzung der Ursache.

• Multifaktorielle Genese möglich.

• Eisenmangel ist die häufigste Anämieursache.

ABER:

ANÄMIE EISENMANGEL ≠

Vielen Dank !

FRAGEN ?

http://de.sott.net/image/s6/120012/full/image_417637_galleryV9_bewf.jpg

23. Vogtländischer Schwesterntag - paracelsus-kliniken.de · Makrozytäre – hyperchrome Anämie...

Documents

Transcript of 23. Vogtländischer Schwesterntag - paracelsus-kliniken.de · Makrozytäre – hyperchrome Anämie...