23. Vogtländischer
Schwesterntag
„Anämie hat viele Gesichter“
Nadja Jäkel
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Schöneck - 09.11.2016
Anämie
• Anämie = griechisch: » An = „ohne“
» haíma = „Blut“
• Verminderung der Hämoglobin-Konzentration im Blut, bzw. der Hämatokrits unter die alters- und geschlechts-spezifische Norm
• Cave: Verhältnis: Hb-Menge : Plasmavolumen
> Hypovolämie führt zur Pseudopolyglobulie
> Hypervolämie (z.B. in der Schwangerschaft, Nieren-
und Herzinsuffizienz) führt zu erniedrigten Werten
Blutarmut
Hb-Referenzwerte gemäß WHO: Männer: 13-18 g/dl Frauen: 12-16 g/dl Schwangere: 11 g/dl Kinder (0,5 bis 6 Jahre): 11 g/dl Kinder (6 bis 14 Jahre): 12 g/dl
Erythropoese
Pro Sekunde werden im
Gesunden 2,5 Mio Erys gebildet!
Erythrozyten
• Bildungsort: Knochenmark
• Lebensdauer: 120d
• Rund, scheibenförmig, bikonkav
• Durchmesser: 7,5 µm, Dicke: 2 µm
• Kein Zellkern
• Größe:
– Leukozyten
> Erythrozyten
> Thrombozyten
• 99% des Zellvolumens im Blut
wird durch Erys gestellt
Hämoglobin
• Eisenhaltiger Proteinkomplex,
der in den Erythrozyten
Sauerstoff bindet und ihnen
ihre rote Farbe verleiht.
• Besteht aus vier Untereinheiten
(je 2x Hb alpha und Hb beta),
die je ein Eisen-II-Molekül
binden.
Symptomatik der Patienten
Augen:
Ikterus
Blasse
Schleimhäute
Haut:
Ikterus, Blässe,
Ulcera, brüchige
Haare/Nägel
Lackzunge
Atmung:
Dyspnoe
Muskeln:
Schwäche
GIT:
Appetitlosigkeit
Verstopfung,
veränderte
Stuhlfarbe
ZNS:
Schwindel, Müdigkeit,
Konzentrationsstörung,
Kopfschmerz,
Bewußtlosigkeit
Kreislauf:
Hypotonie,
Ohrensausen
Herz:
Palpitationen,
Tachykardie,
Angina pect.
Infarkt
Splenomegalie,
Lymphknoten-
schwellungen
Anämie - Ursachen
Folsäure
Eisen
Vitamin
B12
Bausteinmangel Bildungsmangel
Erhöhter Abbau
Verlust
Erhöhter Verbrauch
Es gibt mehr als 50 verschiedene Erkrankungen, die zu einer
Anämie führen !
Erythrozytenindizes
Helfen bei der Klassifizierung der Anämien
1. MCV = mittleres korpuskuläres Volumen (Zellvolumen)
(entspricht Verhältnis des Hämatokrit zu Erythrozytenanzahl)
Normbereich 84-98 fl
2. MCH = mittleres Zellhämoglobin (Hb-Gehalt der Einzelerys)
(entspricht Verhältnis Hämoglobin zu Erythrozytenanzahl)
Normbereich 28-34 pg
3. MCHC = mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration
(entspricht Hämoglobin zu Hämatokrit)
Normbreich 32-36 g/dl
(Hämatokrit = Anteil der Erythrozyten am Volumen des Blutes)
Größe
Farbe
Anämie - Einteilung mikrozytär-hypochrom normozytär-normochrom makrozytär-hyperchrom
Größe Größe Größe
Farbe Farbe Farbe
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Mikrozytäre-hypochrome Anämie
Fallvorstellung 1
Kasuistik – männlicher Patient, 40J
• Bekannte Anämie seit Kindesalter
• Kopfschmerz, Schwäche, Tachykardie
• Familienanamnese: Eltern und 2 Geschwister
sind gesund
• Krankheitsverlauf:
– Als Kind mehrfach Transfusionen erhalten
– 2003 Erythropoetingabe mit geringem Anstieg
des Hb-Wertes
Klinik - Labor
• Klinik: keine LKS, keine Hepatosplenomegalie,
keine Blutungszeichen, Blasse Schleimhäute
Blutbild Referenzwert
Hb (g/dl) 6,9 13,2-17,3
Leukozyten (Gpt/l) 5,6 4,0- 9,0
Thrombozyten (Gpt/l) 283 150-300
Hkt (%) 24,7 39-49
Retikulozyten (%) 1,79 0,5-2
MCV (fl) 54,5 82-101
MCH (pg) 15,7 27,4- 32,2
MCHC (g/dl) 28,8 32,2-36,2
Mikrozytäre hypochrome Anämie
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Ursachen der Eisenmangelanämie
Vermehrter Verlust
(Blutung, Cave: chron.
Blutverlust durch Tumore)
Vermehrter Bedarf
(Schwangerschaft,
postoperativ)
Mangelnde exogene
Zufuhr
(Diäten,
Vegetarische Kost)
Malabsorption
(Zöliakie, Z.n.
Gastrektomie,
Ulcera ventrikuli,
Antacida, NSAR-
Einnahme etc.)
Eisenmangel
Was ist Eisen und wo steckt es?
• Normales Körpereisen:
- Mann: 50 mg/kgKG
- Frau: 35 mg/kgKG
• Täglicher Bedarf
– 0,5-1,5 mg/Tag bei Kleinkindern
– 2-5 mg/Tag bei Schwangerschaft
• nur 10% werden intestinal absorbiert
• Verlust über Blutung (Menstruation),
Epithel des GIT, Haut, Urothel
Erythrozyten
2500mg
Knochenmark
20-200 mg
Plasma
4mg
über Milz
Resorption
0,5-2 mg tgl.
Leber
(Speicher)
1000 mg
3mg
3mg
Myoglobin und
Atmungsenzyme
300mg
Verlust
0,5-2 mg tgl.
Natürliche Eisenquellen
• Eisenresorption verbessert
durch Vitamin C
• Eisenresorption gehemmt
durch Kaffee, Tee, Milch,
Rotwein
Häm-Eisen Nicht- Häm-
Eisen
Eisenstoffwechsel
• Aufnahme im Duodenum und
Jejunum über divalenten Metall-
Ionen-Transporter (DMT1).
• Eisenmangel > erhöhte Expression
von DMT1 im Duodenum.
• Über Ferroportin (IREG1) erfolgt
Transport aus den Enterozyten ins
Blut.
• Protein Transferrin (Eisen-
Transporter) besitzt 2
Eisenbindungsstellen und bindet
an den Transferrin-Rezeptor.
• Synthese von Transferrin erfolgt
in der Leber.
• 70-90% des gebundenen Eisens
werden im Knochenmark
verbraucht > Hämsynthese.
• 10-30% werden als Ferritin/
Hämosiderin gespeichert (Leber,
Muskulatur, Knochenmark).
• Bei Eisenmangel können diese
Speicher wieder mobilisiert
werden.
Eisenmangelanämie – klinisch
• Kopfschmerzen
• Parästhesien
• Schluckbeschwerden durch Schleimhautdefekte
(Plummer-Vinsonsyndrom)
• Hohlnagelbildung (Koilonychie)
• Struppiges Haar
• Faltig rissige Haut
• Mundwinkelrhagaden
Eisenmangelanämie
• 80% aller Anämien
• In 80% Frauen betroffen
• Prävalenz: ca. 10% in Europa
> 50% in Entwicklungsländern
• Labor:
– Ferritinspiegel erniedrigt
– MCV (<80 fl/Ery.)
– Transferrin erhöht
– Transferrinsättigung (<20%)
– Löslicher Transferrinrezeptor erhöht
Eisenmangelanämie - Diagnostik
1. Blutungsquelle suchen!
• Hämoccult®, ggf. Gastroskopie, Koloskopie
• Harnstatus, ggf. urologische/gynäkologische
Abklärung
• Andere Blutungsursachen
2. Mangelernährung ausschließen
3. Ausschluss einer Eisenresorptionsstörung
Kasuistik
Ferritin im Normbereich
(255ng/ml RB: 30-400)
keine Eisenmangelanämie
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Ursachen einer mikrozytären Anämie
• anemia of chronic disorders - ACD
(Eisenverteilungsstörungen)
– Infektionen
– Entzündungen (z.B. chron. Arthritiden)
– Neoplasien
Kasuistik:
Kein Hinweis
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Seltene angeborene Ursachen einer
mikrozytären Anämie
Hämoglobinopathien/ Thalassämien
KASUISTIK:
HbA2 2% (RB 1,7-3,2%)
HbF 0,2% (RB <1%)
HbA 97,8% (RB 95,8-98,5%)
Kein Nachweis von anormalem Hämoglobin
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Weitere seltene Ursachen einer
mikrozytären Anämie:
sideroblastische Anämien
• Eisenverwertungsstörungen mit partiell ineffektiver Erythropoese
• gekennzeichnet durch das Auftreten von Ringsideroblasten = erythrozytäre Vorstufen mit abgelagerten Eisen in den Mitochondrien
• Man unterscheidet die hereditäre (angeborene) sidero-blastische Form, von den erworbenen (z.B. bei MPN, MDS, Bleiintoxikation … ) Formen
• Hereditäre sideroblastische Anämie Gendiagnostik: Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation
(X-chromosomal vererbt)
Kasuistik
• Knochenmarkuntersuchung
– Ausschluß einer malignen hämatologischen
Neoplasie
– Nachweis von eisenpositiven Granula in den
kernlose Erythrozyten (Pappenheim-
Körperchen) und 8% Ringsideroblasten
Kasuistik
- Keine Dauermedikation (= keine medikamentös-
toxische Genese)
- Blei im Li-Heparin: <0,05 umol/l (RB <0,34)
- Gendiagnostik:
Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation
Diagnose:
Hereditäre sideroblastische Anämie
Hereditäre sideroblastische Anämie
• Therapie mit Vitamin B6
0
2
4
6
8
10
12
02/2010 03/2010 05/2010 07/2010 10/2010
Hb
in
g/d
l
Beginn Vitamin B6 Substitution
Therapieansprechen bei
ca. 60% der Patienten
Dosierung:
50-200mg/d
Cave: Risiko der
peripheren Neuropathie
Makrozytäre – hyperchrome Anämie
Fallvorstellung 2
Kasuistik - Männlicher Patient, 57a
• Erstvorstellung 05/2012 bei V.a. MDS
– Anamnestisch seit längerem Anämie bekannt
• mit Eisentabletten behandelt
– Seit 02/2012 Transfusionsbedarf
• Symptome: Schwäche, Belastungsdyspnoe
• Klinik: Schleimhäute blass, keine LKS, keine HSM, keine
Blutungszeichen
• Nebendiagnosen: keine
Kasuistik - Labor bei Erstvorstellung
Blutbild Referenzwert
Hb (g/dl) 6,0 13,2-17,3
Leukozyten (Gpt/l) 2,1 4,0- 9,0
Thrombozyten (Gpt/l) 94 150-300
Hct (%) 18,3 41-53
MCV (fl) 124,1 82-101
MCH (pg) 40,9 27,4- 32,2
LDH (µkat/l) 4,59 2,25-3,75
Panzytopenie mit
makrozytärer hyperchromer
Anämie
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
Anämie
MCV < 78fl MCV >100fl MCV 78-100fl
• Eisenmangel
• Chron. Erkrankungen
• Hämoglobinopathien/
• Thalassämien
• Bleiintoxikation
• Sideroblastische Anämien
Retis <3 Retis >3
Megaloblastäres KM
• Vitamin B12 Mangel
• Folsäuremangel
• Medikamentös
• Hereditary orotic acidurie
Nicht megaloblastäres KM
• Neugeborene
• Retikulozytose
• Hypothyreose
• Postsplenektomie Anämie
• Lebererkrankung
• MDS
• AA
• Dyserythropoetische Anämie
• Down Syndrom
Normale WBC/PLT • hypoplast. Anämie • transiente Erythroblastopenie • Infektion • Drogen • Akuter Blutverlust • Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT • Infektion • Medikamente • Hypersplenismus • renal Reduzierte WBC/PLT • Leukämie • AA • Infektion
• Blutung • Membranopathien • Hämoglobinopathie • Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) • autoimmunhämolytische Anämie • mikroangiopathische hämolytische Anämie
• Inzidenz: 9/100.000 Einwohner/Jahr
• Vitamin B12 und Folsäure sind essentiell zur DNS
Biosynthese
• Tagesbedarf Vitamin B12: ca. 5µg
• Tagesbedarf Folsäure: ca. 400 µg
Megaloblastäre Anämie
Ursachen
• Vitamin B12-Mangel – Mangel an Instrinsic factor
(Magenteilresektion, Auto- AK
gegen Parietalzellen/intrinsic
factor bei A-Gastritis)
Malabsorption (chronisch
entzündliche Darmerkrankung,
Zöliakie, Bandwurmbefall,
enterale Fehlbesiedelung)
• Folsäuremangel a. Mangelernährung (Alkoholiker)
b. erhöhter Bedarf (Schwangerschaft)
c. Malabsorption
d. Medikamente (Folsäureantagonisten z.B.
MTX)
mangelnde
Zufuhr
(einseitige
Ernährung)
Erhöhter
Bedarf
Resorptions
störung
Speicher reicht für 1-2 Jahre ! Speicher reicht für 3 Monate !
Natürliche Quellen:
Folsäure: Vitamin B12:
Symptome
Folsäuremangel
Müdigkeit/Antriebslosigkeit
Aphthen oral
Glossitis/ geschwollene Zunge
Graue Haare
Appetitlosigkeit
Depression
Magen-Darm-Beschwerden
Kasuistik - Weitere Laborparameter
• Folsäure 18,3 nmol/l (RB: 10,4-42)
• Vitamin B12 115,1 pmol/l (RB: 141-489)
Genese: atrophe Gastritis
Substitution Vitamin B12 (1000µg 2x/Woche)
Substitution Folsäure (5mg/d)
Kasuistik: Retikulozyten im Verlauf unter
Vitaminsubstitution
Beginn VitB12 Gabe
0
20
40
60
80
100
120
140
14.05.2012
31.05.2012
04.06.2012
11.06.2012
20.06.2012
04.07.2012
19.07.2012
06.08.2012
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
MCV (fl) Retis korr./µl
Kasuistik: weiterer Verlauf
• Kein Anstieg des Hb-Wertes
• Anhaltender Transfusionsbedarf
• Anhaltende Thrombopenie und Leukopenie
Nur Vitamin B12 Mangel ???
Kasuistik - Knochenmarkuntersuchung
Dysplasie-
zeichen in
allen 3
Zellreihen
Erhöhte
Blasten
im KM
und pB
Zusätzlich MDS ?
Zytogenetik im Knochenmark
• Aberranter Karyotyp:
47,XY,+der(1;5)(q10;p10)[5]
47,XY,+der(1;5)(q10;p10),del(5)(q21q34)[7]
46,XY[18]
Diagnose:
Myelodysplastisches Syndrom EB 2
IPSS 2,5 (Hochrisiko)
WPSS 5 (Höchstrisiko)
> Schlechte Prognose
Kasuistik - Verlauf
• 3 Zyklen Azacitidine s.c.
– Ergebnis: partielle Remission mit 5,8% Blasten
– weiterhin Transfusionsbedarf
• Allogen unverwandte Blutstammzell- Transplantation 11/2012
Anhaltende komplette Remission
• Fortführung der Vitamin B12-Gaben alle 3 Monate 1000 µg
Zusammenfassung
• Anämie ist eine häufige Erkrankung.
• Vielfältige Ursachen sind möglich.
• Die Erythrozytenindizes und die Retikulozytenwerte
helfen bei der Eingrenzung der Ursache.
• Multifaktorielle Genese möglich.
• Eisenmangel ist die häufigste Anämieursache.
ABER:
ANÄMIE EISENMANGEL ≠
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