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29.01.2104, QZ Substitution, Bremen Dr. med. John Koc

Arzt für Psychiatrie -‐ Suchtmedizinische Grundversorgung

Agenda   1. Einführung und Begriffsklärungen   2. Hauptteil:   -‐ 2.1. Allgemeine Aspekte (Komorbidität, gesellschaftliche und psychosoziale Aspekte)

  -‐ 2.2. Grundlagen psychiatrischer Diagnostik   -‐ 2.3. Klassifikation und Diagnostik depressiver Syndrome (angelehnt an die ICD-‐10)

  -‐ 2.4. Psychiatrische Behandlungsmöglichkeiten (Pharmako-‐, Psycho-‐, Sozio-‐ und Somatotherapie)

  -‐ 3. Fragen und Diskussion

Einführung -‐ 1   Frage 1:  Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin?

Einführung -‐ 2   Frage 1:  Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin?

 Antwort 1:  Drei! (nach M. Gastpar)

Einführung -‐ 3   Frage 2:  Okay, drei. Aber welche?

Einführung -‐ 4   Frage 2:  Okay, drei. Aber welche?

 Antwort 2 (aus Sicht der Psychiatrie…):   -‐ Innere Medizin (+ konservative somatische Medizin)

  -‐ Chirurgie (+ operative somatische Medizin)   -‐ Psychiatrie (+ neurowissenschaftliche Medizin)

Einführung -‐ 5   Frage 3:  Na gut. Aber was ist Psychiatrie überhaupt?

Einführung -‐ 6   Frage 3:   Na gut. Aber was ist Psychiatrie überhaupt?   Antwort 3:   Unter Psychiatrie versteht man die Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer Erkrankungen sowie deren Erforschung und Lehre

  Dazu gehören auch die Erkrankungen des ZNS mit überwiegend psychischer Symptomatik…

  … sowie auch die Psychotherapie als Behandlung seelischer Erkrankungen mit den Mitteln des gesprochenen Wortes (neben Pharmako-‐, Somato-‐ und Soziotherapie)

Einführung -‐ 7   Frage 4:  Und was ist mit der Neurologie?

Einführung -‐ 8   Frage 4:  Und was ist mit der Neurologie?

 Antwort 4:  Die Neurologie befasst sich mit den Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems, bei denen die psychische Symptomatik nicht im Vordergrund steht (sondern die somatische)

Einführung -‐ 9  N.B.:  Bisweilen werden Ausrichtungen der Psychiatrie wie „biologische Psychiatrie“ oder „Sozialpsychiatrie“ beschrieben (im Sinne von „scientific communities“)

 Viel wichtiger ist es jedoch, die verschiedenen Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen in ihrer jeweiligen Bedeutung angemessen zu berücksichtigen: -‐ nämlich psychologische, neurobiologische, (epi-‐) genetische, somatische und soziale Faktoren

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 1   Frage 5:  Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie?

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 2   Frage 5:  Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie?

 Antwort 5:   -‐ 1. mit Bezug auf das Lebensalter:   -‐ Psychiatrie (und Psychotherapie) des Kindes-‐ und Jugendalters, des Erwachsenenalters und des Seniums (Gerontopsychiatrie)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 3   -‐ 2. mit Bezug auf die Symptomatik (ICD-‐10, Kapitel F/V):

  -‐ Fo: organische Störungen (z.B. Demenz, Delir)   -‐ F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

  -‐ F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

  -‐ F3: affektive Störungen (z.B. Depressionen, Manie)   -‐ F4: neurotische, Belastungs-‐ und somatoforme Störungen (z.B. Phobien, Angst-‐ und Zwangserkrank., PTBS, dissoziative und somatoforme Störungen)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 4   -‐ F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (z.B. Ess-‐, Schlaf-‐ und Sexualstörungen sowie Missbrauch nicht abhängigkeitserzeugender Substanzen)

  -‐ F6: Persönlichkeits-‐ und Verhaltensstörungen (z.B. BPS und andere PS, Glücksspiel, Pyromanie, Kleptomanie, Trichotillomanie, Transsexualismus, Transvestitismus etc.)

  -‐ F7: Intelligenzminderung

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 5   -‐ F8: Entwicklungsstörungen (z.B. Sprachstör., Lese-‐, Rechtschreib-‐ und Rechenstör., motorische Störungen, Autismus, Asperger etc.)

  -‐ F9: Verhaltens-‐ und emotionale Stör. mit Beginn in der Kindheit und Jugend (z.B. ADHS, ADS, Stör. des Sozialverhaltens bzw. der Emotionen, Tics, Enuresis, Enkopresis, Pica, Stereotypien, Stottern, Stammeln und Poltern, Daumenlutschen, Masturbation, Nägelkauen, Nasebohren etc.)

  -‐ Anhang: Kapitel I-‐XXI = somatische Störungsbilder bzw. soziale Faktoren mit Bezug zur Psychiatrie

  -‐ „Z-‐Diagnosen“: keine Erkrankungen, sondern Zustände (z.B. Burnout)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 6   -‐ 3. mit Bezug auf die Ursachen (als ob man es wüßte??!):

  „Triadisches System“ (antiquiert):   -‐ psychogene Störungen (z.B. Neurosen)   -‐ endogene Störungen (Ursachen organisch, aber „kryptogen“, z.B. Schizophrenien oder affektive Störungen)

  -‐ organische Ursachen (z.B. entzündlich, traumatisch, infektiös, metabolisch, toxisch, degenerativ, genetisch)

  -‐ „multifaktoriell“ (z.B. Stress-‐ Vulnerabilitäts-‐ Modell der Schizophrenie)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 7   Derzeitige Auffassung:   „Multifaktorielles Geschehen“ als Ursachen psychischer Erkrankungen:

  -‐ biologische Faktoren (z.B. genetisch, entwicklungsbiologisch, neurochemisch)

  -‐ psychische Faktoren (z.B. Lernerfahrungen oder Traumatisierungen)

  -‐ soziale Faktoren (Armut, Belastungen am Arbeitsplatz oder Arbeitslosigkeit, Stress, Mobbing)

  -‐ N.B.:   „multifaktoriell“ sind Krankheiten immer dann, wenn man nicht weiß, woher sie kommen…

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 8   Gewicht biologischer Faktoren:   -‐ bei Depressionen und PS ca. 30%   -‐ bei bipolaren Störungen und Schizophrenien ca. 60-‐80%  Konsequenz:   -‐ bei mehr biologisch bedingten Erkrankungen eher Einsatz von Medikamenten,

  -‐ bei weniger stark biologisch bedingten Erkrankungen eher Psychotherapie

  Behandlungskonzept:   -‐ immer bio-‐psycho-‐sozial (je schwerer, desto mehr!)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 9  Epidemiologie:   -‐ Lebenszeitprävalenz:   -‐ 43% aller Menschen entwickeln innerhalb ihres Lebens mindestens einmal eine psychische Störung

  -‐ 12-‐Monats-‐Prävalenz:   -‐ 30%...   -‐ 1-‐Monats-‐Prävalenz:   -‐ 20%...

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 10   Frage 6:   -‐ Welches sind die häufigsten psychischen Störungen weltweit?

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 11   Frage 6:   -‐ Welches sind die häufigsten psychischen Störungen weltweit?

  Antwort 6 (12-‐Mon.-‐Präv., DSM-‐IV):   -‐ Phobien (12,6%)   -‐ somatoforme Störungen (11,0%)   -‐ Depression (8,3%; in Deutschland 8 Millionen Menschen, Langzeit-‐ Prävalenz 10-‐20%; in Europa 33,4 Mio.)

  -‐ Dysthymie (4,5%)   -‐ Alkohol (3,7%)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 12   -‐ psychotische Störungen (2,6%)   -‐ generalisierte Angststörung, GAD (2,5%)   -‐ Panikstörungen (2,3%)   -‐ Bipolare Störungen (1,3%)   -‐ Zwangsstörungen (0,7%)   -‐ Drogenabhängigkeit (0,6%)   -‐ Essstörungen (0,3%)   N.B.:   Depressionen, Schizophrenien, bipolare Störungen und Alkohol gehören weltweit zu den zehn Erkrankungen, die am stärksten die „Quality of Life“ (QoL) beeinträchtigen

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 13  Versorgung psychisch Kranker in Deutschland:   -‐ 20 Mrd. €/ Jahr   -‐ 10% aller Gesundheitsausgaben   -‐ v.a. Demenzen sowie Depressionen bei neurotischen, Belastungs-‐ und somatoformen Störungen (F4)

  -‐ durch direkte und indirekte Krankheitskosten (AU)   -‐ Behandlung von 80% aller psychisch Kranken bei Hausärzten (!!!)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 14   -‐ 25% aller Hausarztpat. haben primär eine psychiatrische Erkrankung (!!!)

  -‐ v.a. Depressionen, Angst, Alkohol, somatoforme Störungen (z.B. hypochondrisch)

  -‐ 94% ambulante vs. 6% stationäre Behandlungen   -‐ Liegedauer im Schnitt ca. 25 Tage

 USA:   -‐ 1980-‐> 2000: +37% Depressionsbehandlungen   -‐ Universitäten: 16 % aller Stud. (w) mit Depressionen

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 15  Psychiatrische Komorbidität der Sucht:   -‐ PTBS   -‐ ADS/ ADHS   -‐ Borderline (BPS)   -‐ Depressionen   -‐ Angsterkrankungen (Panikstörungen, Phobien, GAD)

  -‐ psychotische Störungen  N.B.: Ursachen und Folgen in Wechselwirkung (Volkov) – primär/ sekundär vs. interaktiv!

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 16   Somatische Komorbidität der Sucht:   -‐ Infektionen (z.B. HCV, HIV, TBC)   -‐ Organassoziierte Störungen (z.B. Herz-‐ Kreislauf-‐ System, Atemwege, Magen-‐ Darm-‐ Trakt, Gefäßsystem, Nervensystem, Haut, Nervensystem)

  Soziale Aspekte der Sucht:   -‐ in Bezug auf Familie und Angehörige, Ausbildung, Beruf, Wohnsituation, Legalbewährung, Hobbies und Freizeit, Haustiere, Entwicklung bzw. Reifung der Persönlichkeit etc.

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 17  Komorbidität Sucht & psychiatrische Erkrankung:

  -‐ 1. Sucht ist immer Ausdruck einer anderen primären psychischen Störung (-‐> Silbereisen)

  -‐ 2. Oft ist die komorbide psychiatrische Störung noch eo ipso behandlungsbedürftig

  -‐ 3. Aktuelle psychiatrische Komorbidität verschlechtert den Verlauf und die Prognose der Sucht (wenn nicht diagnostiziert und behandelt)

  -‐ z.B. durch Opiatrückfälle , „Beikonsum“, Fehlverhalten, Fehltage, Behandlungsabbrüche etc.

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 18   -‐ 4. Die Allgemeinpsychiatrie ist dieser Problematik allzu oft nicht gewachsen (oder erkennt sie nicht einmal…!)

  -‐ 5. Substitution bietet diesen komorbiden Pat. die beste bzw. einzige Chance zur langfristigen adäquaten Behandlung

  -‐ 6. Kompetente Abstinenztherapien auch…   -‐ 7. Aber Verhältnis 85.000 : 5000 Behandlungsplätze…

  -‐ 8. Wieso „beste Chance“?

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 19   -‐ 9. Opiate kupieren viele psychiatrische Erkrankungen (das kann man dann nutzen, wenn die Erkrankung bekannt ist; älteste Arznei überhaupt…)

  -‐ 10. Und umgekehrt: im Opiatentzug demaskieren sich viele psychiatrische Erkrankungen (über die Entzugssymptomatik hinaus)

  -‐ 11. Z.B. Angsterkrankungen, Depressionen, Psychosen, ADHS, PTBS, BPS und andere Pers.-‐ Stör.

  -‐ 12. Durch den ständigen Arztkontakt kann einerseits die Einnahme von Psychopharmaka garantiert und andererseits können Änderungen im Verlauf zeitnah erkannt und behandelt werden!!!

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 20  Also (frei nach Mel Gibson in Mad Max III, „Jenseits der Donnerkuppel“, mit Tina Turner…):

  -‐ „Sie sind die beste Chance, die diese Pat. je hatten!“

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 21   Frage 8:   -‐ Schön und gut. Gibt`s dabei Probleme?

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 22   Frage 8:   -‐ Schön und gut. Gibt`s dabei Probleme?

 Antwort 8:   -‐ Ja. Welche?

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 25   -‐1. Substitutionsbehandlungen sind bisher eine Domäne der Hausärzte; es gibt kaum niedergelassene substituierende PsychiaterInnen

  -‐ 2. Die niedergelassenen PsychiaterInnen halten sich aus dem Bereich Substitution und Behandlung von Drogenabhängigen weitestgehend diskret heraus

  -‐ 3. Und das ist oft auch gut so. Denn selbst wenn sie es wollten, könnten sie es nicht...

  -‐ 4. Denn sie haben zwar Kompetenzen im Bereich psychiatrischer Diagnostik und Therapie…

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 26   -‐ 5. … aber keine (d.h. so gar keine!!!) Ahnung von den Anforderungen im Umgang mit Drogenabhängigen und von ihrer Behandlung

  -‐ 6. … und keine Ahnung von Substitution   -‐ 7. … und sie sind auch nicht daran interessiert!!!

  -‐ 8. Beispiel:   -‐ entweder gibt es keinen Psychiater in erreichbarer Nähe   -‐ oder die Pat. bekommen einen Termin in 6 Monaten   -‐ oder sie kommen mit einer BZD-‐ Verordnung zurück (weil ihnen wegen eines Entzugskrampfanfalles vor 10 Jahren eine Epilepsie angedichtet wird…)

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 27  Probleme bestehen also:

  -‐ in der Rekrutierung niedergelassener Psychiater für Substitutionsbehandlungen und Konsile

  -‐ in der spezifischen Fachkompetenz der Psychiater in den Bereichen Substitution und psychiatrischer Komorbidität (v.a. ADHS, PTBS und BPS)

  -‐ in der Kooperation der niedergelassenen Psychiater mit den substituierenden Hausärzten

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 28  Das Vermeidungsverhalten der Psychiater ist ja auch verständlich, denn Psychiater sind:

  -‐ zart besaitet   -‐ sensibel   -‐ empfindsam   -‐ schreckhaft   -‐ ziemlich kränkbar   -‐ mehr theoretisch als praktisch begabt   -‐ und sprechen nicht dieselbe Sprache wie Drogenabhängige…

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 29  Wissenschaftlicher Erklärungsversuch:   -‐ Chirurgen können alles, wissen aber nichts   -‐ Psychiater wissen alles, können aber nichts   (-‐ Pathologen wissen alles und können alles, aber da ist es schon zu spät – siehe „Quincy“ mit Jack Klugman…)

  Aber:   -‐ Wer zu Beginn seiner psychiatrischen Ausbildung keine Angst vor Drogenabhängigen hat, hat keinen Verstand

  -‐ Wer am Ende seiner Ausbildung noch Angst vor Drogenabhängigen hat, hat kein Herz!

Haup;eil – allg. Aspekte -‐ 30   -‐ denn einerseits sind doch die Drogenabhängigen die spannendsten und kreativsten Patienten von allen (außer vielleicht den Schizophrenen und „Borderlinern“)…

  -‐ … und andererseits sind sie die behandlungsbedürftigsten und qualitativ am schlechtesten versorgten Patienten im gesamten Gesundheitssystem (ambulant wie stationär) und im sozialen Netz (trotz erheblichen finanziellen Aufwands)

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 1  Was gehört zu einer vollständigen psychiatrischen Untersuchung:

  -‐ Anamnese   -‐ Psychischer und körperlicher Befund   -‐ ggfs. apparative Zusatzuntersuchungen   -‐ Diagnose und Differentialdiagnosen   (-‐ erst dann folgt der Behandlungsplan…)

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 2   Anamnese:   -‐ aktuelle Krankheitsgeschichte, Vorgeschichte, gegenwärtige Beschwerden

  -‐ psychische und somatische Vorgeschichte

  -‐ Drogen-‐ und Medikamentenanamnese

  -‐ Biographie:   körperliche und psychische Entwicklung, beruflicher und sozialer Werdegang, Lebensgewohnheiten, Freizeitgestaltung, chronische Konflikte, Traumata

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 3   -‐ Familienanamnese, soziale, allgemeinmedizinische, psychische und neurologische Familienvorgeschichte

  -‐ Fremdanamnese

 Befund:   -‐ Psychopathologischer Befund   -‐ Körperlicher Befund   -‐ apparative Diagnostik (Labor mit TSH, EKG, EEG, CCT, MRT, fMRT, PET)

  -‐ testpsychologischer Befund

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 4   Frage 8:   -‐ Was gehört zum psychopathologischen Befund?

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 5   Frage 8:   -‐ Was gehört zum psychopathologischen Befund?

 Antwort 8:   -‐ 1. äußeres Erscheinungsbild   -‐ 2. Verhalten in der Untersuchungssituation   -‐ 3. Bewusstsein (quant. vs. qual. Stör.-‐> Delir, Dämm.)

  -‐ 4. Orientierung (ZOPS)   -‐ 5. Aufmerksamkeit und Gedächtnis (-‐> Korsakow, Amnesie)

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 6 -‐  -‐ 6. Formales und inhaltliches Denken (Wahn, Zwang)

-‐  -‐ 7. Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen) -‐  -‐ 8. Ich-‐ Störungen (psychot.: Ged.-‐eingebung, -‐entzug; Entfremdungserleben: Depers.+ Dereal.)

-‐  -‐ 9. Antrieb und Psychomotorik (Depr., Manie, Schiz.) -‐  -‐ 10. Affektivität (Verarmung, Verflachung, Labilität, Parathymie, Inkontinenz, Anhedonie)

-‐  -‐ 11. zirkadiane Besonderheiten (Morgentief) -‐  -‐ 12. Selbst-‐ und Fremdgefährdung, Suizidalität

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 7   N.B.:   -‐ Suizidalität immer konkret ansprechen!

  Fragen dazu:   -‐ …besser nicht mehr leben?   -‐ …in letzter Zeit häufiger?   -‐ …sich aufdrängende Suizidgedanken?   -‐ …konkrete Suizidideen?   -‐ …bereits Vorbereitungen getroffen?   -‐ …mit jemandem darüber gesprochen?

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 8   -‐ …Suizid(versuche) im Familien-‐ oder Freundeskreis?   -‐ …Jahrestage?   -‐ …was hat Sie bisher davon abgehalten?

 N.B.:   -‐ erweiterter Suizid   -‐ „parasuizidale Handlungen“ (ohne Suizidabsicht)   -‐ „Präsuizidales Syndrom“ (E. Ringel)   -‐ Suchtkranke sind eine Hochrisikogruppe für Suizide!

Haup;eil – DiagnosEk -‐ 9   „Präsuizidales Syndrom“ (Erwin Ringel):   -‐ Einengung der sozialen und psychischen Lebensbereiche   -‐ Aggressionshemmung nach außen und Wendung gegen die eigene Person

  -‐ Rückgang der allgemeinen Appetenz sowie erste Todesphantasien

  -‐ WHO: weltweit ca. 1 Mio. Suizide/ Jahr (mehr von Männern)   -‐ in Deutschland ca. 11.000 erkannte Suizide/ Jahr   -‐ Suizidversuche 10-‐100x öfter (mehr von Frauen)   -‐ Suizidrisiko am höchsten bei den niedrigsten und den obersten sozialen Schichten

Haup;eil – ICD-‐10 -‐ 1   F3-‐ affektive Störungen   -‐ Depression/ Manie   -‐ häufige Komorbidität (Sucht, PS; Mb. Parkinson, MS, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes mellitus)

 Einteilung:   früher triadisch:   -‐ endogen, reaktiv, neurotisch   jetzt deskriptiv (ICD-‐10)

Haup;eil – ICD-‐10 -‐ 2   F30-‐ Manische Episode   -‐ mit/ ohne psychotische Symptome     F31-‐ Bipolare affektive Störung (I-‐V)   -‐ depressiv/ manisch   -‐ leicht/ mittel/ schwer   -‐ mit/ ohne psychotische Symptome

  F32-‐ Depressive Episode   -‐ leicht/ mittel/ schwer   -‐ mit/ ohne psychotische Symptome

Haup;eil – ICD-‐10 -‐ 3   F33-‐ Rezidivierende depressive Störung   -‐ leicht/ mittel/ schwer   -‐ mit/ ohne psychotische Symptome

  F34-‐ Anhaltende affektive Störung   -‐ F34.o-‐ Zyklothymia   -‐ F34.1-‐ Dysthymia

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 1   Psychopathologie der Depression:   -‐ depressive Verstimmung   -‐ Verlust von Freude und Interessen   -‐ Konzentrations-‐ und Gedächtnisstörung   -‐ Psychomotorische Hemmung und Antriebslosigkeit oder innere Unruhe

  -‐ Vitalsymptome   -‐ depressiver Wahn   -‐ Suizidalität   -‐ zirkadiane Störungen   -‐ Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Libidoverlust

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 2   Sonderformen:   -‐ atypische Depression (Hyperphagie, Hypersomnie-‐> MAO-‐ Hemmer: Moclobemid= Aurorix, Tranylcypromin= Iatrosom)

  -‐ Saisonale Depression, seasonal affective disorder (SAD-‐> Lichtmangel-‐> Lichttherapie)

  -‐ kognitive Triade nach Beck: -‐ depressive Denkfehler/ verzerrte Kognitionen bzgl. eigener Person, Umwelt und Zukunft (-‐> kVT)

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 3  Psychopathologie der Manie:   -‐ euphorische oder (häufiger) dysphorisch-‐ gereizte Stimmung

  -‐ Ideenflucht   -‐ Antriebssteigerung   -‐ fehlendes Krankheitsgefühl   -‐ Selbstüberschätzung   -‐ Grössenideen   -‐ vermindertes Schla{edürfnis   -‐ Libidosteigerung

Haup;eil – ICD-‐10 -‐ 4  Generalisierte Angststörung (GAS, GAD):   -‐ zu viele Sorgen um alltägliche Angelegenheiten   -‐ Grübelzwang   -‐ Häufigkeit und Intensität erhöht   -‐ körperliche Symptome (Anspannung, Nervosität, Schlafstörungen)

  -‐ VSM; LZP 5%; w:m= 2:1   -‐ oft komorbid mit Depressionen; (k)VT/ TP, ggfs. Therapie der Depression (SSRI, SSNRI, Opipramol)

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 5   Ätiologie:   -‐ „multifaktoriell“   -‐ genetische Disposition (bipolar 80%, unipolar 30-‐40%)   -‐ Auslösung durch organische, intrapsychische oder psychosoziale Faktoren

  -‐ Vulnerabilitäts-‐ Stress-‐ Modell   -‐ Neurotransmitter :   -‐ Mangel an Monoaminen: Serotonin, Dopamin, Noradrenalin sowie Veränderungen bei GABA/ Glutamat/ Dopamin führen zu

  -‐ Schlafveränderungen   -‐ Netzwerkstörung cerebraler Regelkreise!!!

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 6  HPA-‐ Stressachse der Depression:  Hypothalamus à  Hypophyse à  Nebennierenrinde à   Stresshormone (Cortisol, Noradrenalin)   -‐ bei anhaltendem Stress (z.B. Depressionen) erhöht (z.B. Pariante und Lightman 2008)

  -‐ Schädigung cerebraler Funktionen und Strukturen (z.B. Hippocampus, limbisches System) und Störung der Neuroplastizität (Calabrese 2009)

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 7  Veränderte zirkadiane Rhythmik à  Depression als Ausdruck einer zirkadianen Rhythmusstörung (Ursache oder Folge!!!)à

 Biologische Rhythmen sind verflacht, verschoben und desynchronisiert (Emens et al. 2009) à

 Z.B. Früherwachen mit Morgentief und Grübelzwang, Tagesmüdigkeit, Antriebsmangel, Besserung zum Abend, dann aber wieder Ein-‐ und Durchschlafstörungen sowie Störungen der Schlafarchitektur

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 8  Zirkadiane Rhythmen:   -‐ Wach-‐ Schlaf-‐ Rhythmus   -‐ Variationen der Körperkerntemperatur   -‐ Hormonsekretion (Cortisol, TSH, Melatonin)

 Zentraler Taktgeber („master clock“):   -‐ Nucleus suprachiasmaticus (SCN)   -‐ Periodenlänge 23-‐ 27 h   -‐ synchronisiert die unterschiedlichen Rhythmen   -‐ Regulierung: v.a. durch Tageslicht (Retina-‐> SCN)

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 9  Zirkadiane Rhythmusstörung der Depression:   -‐ vulnerable innere Uhr sowie   -‐ soziale, seelische und körperliche Belastungen   -‐ führen zu anhaltender Dekompensation des zirkadianen Systems

  -‐ dazu: Schichtarbeit, Lichtmangel, Schlafstörungen  à Desynchronisation des Biorhythmus und Depression (-‐> Schlaf-‐/ Wachtherapie, Lichttherapie, Tagesstruktur, Schla|ygiene, Antidepressiva)

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 10  Therapie:   -‐ Akuttherapieà Erhaltungstherapie (6-‐12 Monate nach Remission)àRezidivprophylaxe

  -‐ 1. Pharmakotherapie (Antidepressiva, Mood Stabilizer, Atypika)

  -‐ 2. Psychotherapie (kVT, IPT, TP)   -‐ 3. Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)   -‐ 4. Lichttherapie (2.500-‐ 10.000 Lux über 30-‐120min. jeweils morgens+ abends)

  -‐ 5. EKT

Haup;eil – spez. Depr. -‐ 11  Cave:   1. Rezidivrisiko:   -‐ unipolar >50%, bipolar >80%!!!   -‐ Residualsymptome als Rezidivrisiko!!!

  2. Suizidalität:   -‐ Suizidversuche bei 20-‐ 60% aller Depressiven   -‐ bipolar >> unipolar   -‐ 40-‐70% aller Suizide insgesamt erfolgen im Rahmen einer Depression (??!)

Haup;eil – Behandlung -‐ 1  Psychiatrische Behandlungsmöglichkeiten:   1. Pharmakotherapie:   -‐ Antidepressiva   -‐ Stimmungsstabilisierer (Mood Stabilizer)   -‐ Antipsychotika   -‐ Anxiolytika und Hypnotika   -‐ Antidementiva   -‐ Suchtbehandlung   -‐ Psychostimulanzien

Haup;eil – Behandlung -‐ 2   1.1. Antidepressiva:   Untold Stories about unsung heroes!!!   -‐ machen nicht abhängig!   -‐ haben bei richtiger Indikation weniger Nebenwirkungen als vielmehr beabsichtigte Zielwirkung!

  -‐ d.h. bei starken UAW Indikation überprüfen und ggfs. Substanzklasse wechseln!

  -‐ sind viel besser als ihr Ruf!   -‐ (das gilt auch für viele PsychiaterInnen)   -‐ wirken im Prinzip allesamt!   -‐ sollen deshalb nebenwirkungsbezogen eingesetzt werden!

Haup;eil – Behandlung -‐ 3  Wirkungen:   -‐ stimmungsau|ellend   -‐ antriebssteigernd oder sedierend/ schlaffördernd   -‐ anxiolytisch (aber nicht sofort)   -‐ gegen Zwänge (SSRI)   -‐ analgetisch (Amitriptylin, Duloxetin)

 à v.a. durch Erhöhung der Monoamine Serotonin, Noradrenalin bzw. Dopamin im synaptischen Spalt

 à Monoaminmangel-‐ ( bzw. Transmitter-‐) Hypothese der Depression

Haup;eil – Behandlung -‐ 4  Wirkmechanismen:   -‐ Blockade der präsynaptischen Rückaufnahme-‐ Transporter (selektiv, dual oder nichtselektiv)

  -‐ Blockade des Abbaus von NA/ ST (Monoaminooxidase (MAO)-‐ Hemmer)

  -‐ Blockade präsynaptischer alpha-‐ 2-‐ Rezeptoren (Mianserin, Mirtazapin)-‐> präsynapt. Hemmung der NA/ ST-‐ Freisetzung wird aufgehoben

  -‐ Blockade postsynaptischer 5HT2-‐ Rezeptoren (Hemmung der postsynaptischen serotonergen Neurotransmission über 5HT1a-‐ Rezept. entfällt)

  -‐ Agonismus an melatonergen Rezeptoren (MT1, MT2)

Haup;eil – Behandlung -‐ 5   Problem:   -‐ Wirkung am synaptischen Spalt innerhalb von Minuten bis Stunden, aber…

  -‐ … antidepressive Wirkung erst nach 7-‐14 Tagen?!   -‐ … komplette Remission erst nach 4-‐6 Wochen?!

  Erklärungsversuch:   à durch Wirkung im synaptischen Spalt werden postsynaptische Prozesse auf Ebene der Second Messenger und der Genexpression induziert

  à dadurch Veränderung der neuronalen Plastizität und   à Netzwerkveränderungen

Haup;eil – Behandlung -‐ 6   Nebenwirkungen durch Blockade von:   -‐ Histamin (H1)-‐ Rezept.: Sedierung, Gewichtszunahme

  -‐ cholinergen Rezept.: Mundtrock., Tachykardie, Schwitzen, Obstipation, Miktions-‐& Akkomod.-‐ Stör.

  -‐ adrenergen Rezept.: Hypotension, Orthostase, reflekt. Tachykardie

  -‐ Serotonin (5HT2)-‐ Rezept.: Priapismus (Trazodon)

  -‐ Serotonin (5HT3)-‐ Rezept.: Übelkeit und Erbrechen (verursacht z.B. durch SSRI)

Haup;eil – Behandlung -‐ 7   Klassische AD:   -‐ TZA: Imipramin, Amitriptylin, Nortriptylin, Doxepin   -‐ Tetra-‐ZA: Maprotilin   -‐ MAO-‐ Hemmer: Tranylcypromin, Moclobemid   -‐ Trimipramin   Neuere AD:   -‐ SSRI: Sertralin, Citalopram, Escitalopram   -‐ (SNRI: Reboxetin-‐>) SNDRI: Bupropion   -‐ SSNRI: Venlafaxin, Duloxetin   -‐ alpha-‐ 2-‐ Antag.: Mianserin, Mirtazapin   -‐ duale HT2a-‐Antag.& SRI: Trazodon   -‐ Serotoninantagonisten: Tianeptin;   -‐ Melatoninagonisten : Agomelatin   -‐ Johanniskrautextrakte

Haup;eil – Behandlung -‐ 8   -‐ Wirkung AD: 60-‐70% (also hoch!)   -‐ Wirkung Placebo: 40% (also extrem hoch!)   -‐ Also: bei mittelschweren bis schweren Depressionen auf jeden Fall

  -‐ bei leichten Depressionen max. 2Wo. „Watchful Waiting“

  -‐ immer mit Psychotherapie kombinieren, falls möglich (oft leider nicht…!)

  Cave:   -‐ QTc-‐ Prolongationà   -‐ keine Kombinationen mit anderen QTC-‐ Prolongatoren!

Haup;eil – Behandlung -‐ 9   Cave:   -‐ QTC-‐ Prolong. (Komb.)   -‐ anticholinerge Effekte bei TZA   -‐ Tyraminkrise (MAO-‐ Hemmer)   -‐ serotonerges Syndrom (SSRI)   -‐ Leukopenie/ Agran. (Mianserin, Mirtazapin)   -‐ Transaminasenerhöhung   Kontraindikationen:   Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, schwere Herz-‐ oder Leberschäden (nicht: chron. HCV ohne oder mit geringer Transaminasenerhöhung)

Haup;eil – Behandlung -‐ 10  Wirkmechanismus von Agomelatin:   -‐ Melatoninderivat   -‐ Agonismus an MT 1+2-‐ Rezeptoren plus   -‐ Antagonismus am serotonergen 5-‐HT-‐2c-‐ Rezeptor  à führt zur Blockade der stimulierenden Serotonin-‐ Wirkung am Abend und verstärkt dadurch dem melatonergen Effekt plus

  -‐ indirekte Erhöhung von Noradrenalin und Dopamin im PFC (direkt antidepressiv)

  -‐ Durch Serotoninblockade Verbesserung des Tiefschlafs, der Schlafqualität und der Tagesvigilanz

Haup;eil – Behandlung -‐ 11   -‐ antidepressive Wirkung nicht durch Einzelkomponenten, sondern nur in Kombination

  -‐ kaum Bindung an histaminerge, adrenerge oder cholinerge Rezeptoren bzw. Transporter

  -‐ v.a. gute und schnelle (nach 1 Woche) Wirkung auf Anhedonie/ Dysphorie (häufig unter DLM/ LP) und Ängsten (häufig bei GAD)

 à gute Verträglichkeit (auch bzgl. QTc, Gewicht und Sexualität), wenig UAW (Cephalgien, Nausea, Vertigo; aber cave Transaminasen)

Haup;eil – Behandlung -‐ 12   Lebertoxizität:   -‐ in seltenen Fällen relevante Transaminasenerhöhungen; deshalb

 à Transaminasenkontrollen (GOT, GPT, GGT) vor Beginn der Behandlung sowie nach 3, 6, 12 und 24 Wochen und ggfs. nach Dosissteigerung; Absetzen bei mehr als dreifacher Normwerterhöhung erforderlich

  -‐ Dosierung:   -‐ 25mg (1 Tbl.) zur Nacht im Dunkeln an der Bettkante   -‐ nach frühestens 2 Wochen Erhöhung auf 2x 1 Tbl. (= 50mg; zugelassene Maximaldosis…)

  -‐ Abbau v.a. über CYP 1A2; keine Enzyminduktion!

Haup;eil – Behandlung -‐ 13   1.2. Stimmungsstabilisierer („Mood Stabilizer“)   -‐ primär zur Stabilisierung manischer bzw. depressiver Phasen im Rahmen affektiver und schizoaffektiver Störungen

  -‐ zum Teil auch zur Akutbehandlung zugelassen   Substanzen:   -‐ Lithium   -‐ Valproat   -‐ Lamotrigin   -‐ Carbamazepin   -‐ Atypika (Quetiapin, Olanzapin, Risperidon)

Haup;eil – Behandlung -‐ 14   -‐ 1.2.1. Lithium:   -‐ Akutbehandlung von Manien   -‐ Phasenprophylaxe bei unipolaren und bipolaren Störungen   -‐ zur Augmentationsbehandlung bei therapieresistenten Depressionen

  -‐ Viele Interaktionen und UAW (Tremor, Polydipsie, Gewichtszunahme

  -‐ gastrointestinale Beschwerden   -‐ Struma   -‐ Gewichtszunahme   -‐ QTc-‐ Prolongation   -‐ Cave Intoxikationen (-‐> Diurese!)

Haup;eil – Behandlung -‐ 15   -‐ 1.2.2. Valproat:

  -‐ Akuttherapie manischer Phasen   -‐ Rezidivprophylaxe manischer Episoden   UAW:   -‐ Tremor   -‐ Ataxie   -‐ Sedierung   -‐ Transaminasenerhöhung   -‐ Haarausfall   -‐ Gewichtszunahme

Haup;eil – Behandlung -‐ 16   -‐ 1.2.3. Lamotrigin:   -‐ Rezidivprophylaxe depressiver Phasen im Rahmen bipolarer Störungen

  Cave:   -‐ sehr langsam aufdosieren von 25 auf 200mg; sonst Gefahr von exfoliativer Dermatitis, Steven-‐ Johnson-‐ oder Lyell-‐ Syndrom!!!

  Cave: Carbamazepin!!!   -‐ relative Kontraindikation bei Substitution wegen Enzyminduktion!!!

  -‐ Nicht verwenden!!! Basta!!!

Haup;eil – Behandlung -‐ 17   1.3. Antipsychotika:   -‐ 1. Quetiapin:   -‐ bei mäßigen bis schweren manischen sowie bei schweren depressiven Episoden bei bipolaren Störungen

  -‐ 2. Risperidon:   -‐ Akutbehandlung mäßiger bis schwerer man. Episoden

  -‐ 3. Olanzapin:   -‐ dito; plus Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen, wenn eine manische Phase auf Olanz. angesprochen hat

Haup;eil – Behandlung -‐ 18   -‐ 1.3. Antipsychotika (Neuroleptika)   -‐ wirken gegen psychotische Symptome und gegen psychomotorische Erregungszustände

  Indikationen:   -‐ Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Schizophrenie   -‐ Akutbehandlung von Manien   -‐ Behandlung wahnhafter Depressionen (mit AD)   -‐ Behandlung akuter Erregungszustände (z.B. bei Demenzen)   -‐ Behandlung von psychomotorischer Unruhe und Schlafstörungen

Haup;eil – Behandlung -‐ 19  Antipsychotika der 1. Generation („Typika“):   -‐ v.a. Dopamin-‐ D2-‐ Rezeptor-‐ Blockade; häufig EPMS

 A. der 2. Generation („Atypika“):   -‐ weniger D2-‐ Blockade-‐> weniger EPMS

 Wirkmechanismus:   -‐ Blockade von D2-‐, D1-‐, D4-‐ und 5HT2a-‐ Rezeptoren

Haup;eil – Behandlung -‐ 20   Antipsychotika der 1. Generation:   -‐ Hochpotente NL:   -‐ Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin, Perphenazin, Benperidol, Pimozid, Fluspirilen

  -‐ Mittelpotente NL:   -‐ Perazin, Sulpirid

  -‐ Niederpotente NL:   -‐ Melperon, Chlorprothixen, Pipamperon, Levomepromazin, Thioridazin, Promethazin

Haup;eil – Behandlung -‐ 21  Hochpotente NL:   -‐ starke antipsychotische Wirkung & EPMS   -‐ mittelstarke antiemetische Wirkung   -‐ geringe Sedierung, Antriebshemmung & anticholinerge Wirkung

  Niederpotente NL:   -‐ geringe antipsychotische Wirkung & EPMS   -‐ schwache antiemetische Wirkung   -‐ starke Sedierung, Antriebshemmung & anticholinerge Wirkung

Haup;eil – Behandlung -‐ 22  EPMS u.a. UAW:

  -‐ 1. Frühdyskinesien (20-‐30%):   -‐ Zungen-‐, Schlund-‐, Blickkrämpfe (-‐> Biperiden)   -‐ 2. Parkinsonoid   -‐ 3. Akathisie (motorische Sitzunruhe)   -‐ 4. Spätdyskinesien (u.a. „Rabbit-‐ Syndrom“)   -‐ 5. Malignes neuroleptisches Syndrom (Rigor, Fieber, Tachykardien, Hypertonie, Schwitzen, Exsikkose, Koma)-‐> Dantrolen; DD perniziöse Katatonie

Haup;eil – Behandlung -‐ 23  Antipsychotika der 2. Generation:   -‐ 1. Clozapin („Leponex“= „Haase raus“):  à keine EPMS!   -‐ 2. Risperidon/ Paliperidon (auch Depot)   -‐ 3. Olanzapin (auch Depot)   -‐ 4. Quetiapin   -‐ 5. Amisulprid   -‐ 6. Ziprasidon   -‐ 7. Sertindol   -‐ 8. Aripiprazol

Haup;eil – Behandlung -‐ 24  Nebenwirkungen:   -‐ Gewichtszunahme   -‐ Diabetes mellitus   -‐ metabolisches Syndrom   -‐ QTc-‐ Prolongation   -‐ Agranulozytose   -‐ Prolaktinerhöhung   -‐ Sedierung   -‐ Unruhe   -‐ Transaminasenerhöhung

Haup;eil – Behandlung -‐ 25   1.4. Anxiolytika und Hypnotika   -‐ Benzodiazepine, Z-‐ Substanzen, Chloralhydrat   -‐ 1.4.1 Benzodiazepine:   -‐ anxiolytisch   -‐ sedierend   -‐ muskelrelaxierend   -‐ antikonvulsiv   -‐ GABAerg, stark suchterzeugend, schwerer Entzug (Krampfanfälle, Delir)

  -‐ in der Substitution sinnlos und schädlich!!!

Haup;eil – Behandlung -‐ 26   -‐ 1.4.2. Z-‐ Substanzen   -‐ Zopiclon   -‐ Zolpidem   -‐ Zaleplon   -‐ im Rahmen der Substitution genauso zu bewerten wie BZD!!!

  -‐ 1.4.3. Chloralhydrat   -‐ dito!   -‐1.4.4. Pregabalin (Lyrica)   -‐ stark suchterzeugend!   -‐ nicht in der Substitution einsetzen!!!

Haup;eil – Behandlung -‐ 27  Ersatz für BZD im Rahmen der Substitution:  Angststörungen:   -‐ SSRI, Opipramol

  Schlafstörungen:   -‐ sedierende AD (Mirtazapin, Doxepin, Trimipramin)   -‐ niederpotente NL (Prothipendyl u.a.)   -‐ Schla|ygiene

Haup;eil – Behandlung -‐ 28  Opiatentzug:   -‐ bei Substitution: homologer Entzug   -‐ bei anderen: dito (Tramadol, Tilidin, Morphin)   -‐ adjuvante Gabe von Analgetika, Antiemetika, AD, niederpotente NL, Clonidin, Loperamid

 Kokain-‐ / Amphetaminentzug:   -‐ SSRI/ SNRI/ SNDRI/ SSNRI

Haup;eil – Behandlung -‐ 29   1.7. Psychostimulanzien:   -‐ Methylphenidat (ADHS)   -‐ Modafinil (Narkolepsie)   -‐ Amphetaminsalze (ADHS)   -‐ Atomoxetin (ADHS) = kein Psychostimulans, sondern SNRI

Haup;eil – Behandlung -‐ 30   1.8. Spezielle Aspekte der Psychopharmakotherapie

 Cave:   -‐ Fahrtauglichkeit   -‐ Arbeitsfähigkeit (Maschinen)   -‐ Alter, Leber und Nieren   -‐ im Alter: Faustregel-‐> halbe Dosis; Plasmaspiegel   -‐ Schwangerschaft und Stillzeit   -‐ Medikamenteninteraktionen

Haup;eil – Behandlung -‐ 31  Cytochrom-‐ P 450-‐ System (Isoenzyme):   -‐ v.a. CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4  Genvarianten/ Polymorphismen im CYP-‐450-‐ Systemà

  -‐ poor metabolizer (15-‐ 20%)   -‐ intermediate metabolizer (60-‐ 65%)   -‐ rapid metabolizer (10-‐ 15%)   -‐ ultra rapid metabolizer (5%)

Haup;eil – Behandlung -‐ 32   Andere biologische Therapieverfahren:   -‐ 1. EKT= Elektrokonvulsionstherapie   -‐ bei wahnhaften Depressionen   -‐ bei therapieresistenten schweren Depressionen   -‐ bei perniziöser Katatonie   -‐ 30-‐60sec., unilateral, nicht dominante Hemisphäre, 6-‐12x (2-‐3x/Woche); ggfs. bilateral

  -‐ wenig Nebenwirkungen, keine absolute Kontraindikation

  -‐ 2. Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)

  -‐ 3. Lichttherapie (jeweils morgens und abends 2.500-‐10.000 Lux für 30-‐ 120min.)

Haup;eil – Behandlung -‐ 33   Psychotherapie:

  -‐ (kognitive) Verhaltenstherapie, (k)VT (Beck); DBT(S) (Linehan); Seeking Safety (Najavits)

  -‐ Psychoanalyse; TFP, MBT, Schematherapie   -‐ tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie   -‐ Traumatherapie (PITT, EMDR, Flooding)   -‐ Gesprächspsychotherapie   -‐ systemische Therapie   -‐Paar-‐ und Familientherapie   -‐ AT, PMR, Hypnose, Biofeedback

Haup;eil – Behandlung -‐ 34  Psychotherapie bei Substituierten:

  -‐ vorzugsweise manualisierte Therapien in Gruppen-‐ und ggfs. Einzelsitzungen mit Supervision

  -‐ vorzugsweise verhaltensmodifizierende Therapien im Hier und Jetzt

  -‐ Cave widerstands-‐/ übertragungsfokussierte Therapien (höchstens bei bereits weitgehend erfolgreicher Stabilisierung)

  -‐ N.B.: Grundstörung?! (PTBS, ADHS etc.)

Nachtgedanken   “Vice is a monster of so frightful mean,   that to be hated, needs to be seen.  Yet, seen too often, familiar with its face,   It´s first pitied, then endured and then embraced…“

  (Alexander Pope)

Ausklang

-‐ Noch Fragen???

 -‐ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!!

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