3. GFO Intensivpflegetag 2016 · CAM -ICU oder ICDSC. Klinische Beobachtungen ersetzen nicht das...

Delirmanagement auf der IntensivstationDelirmanagement auf der Intensivstation

3. GFO Intensivpflegetag 20163. GFO Intensivpflegetag 2016

29.01.2016 Stefanie Monke (29.01.2016 Stefanie Monke (MScNMScN) )

(www.eugms.org/index.php?pid=250)(www.eugms.org/index.php?pid=250)

Gliederung Gliederung

�� Das Konzept Das Konzept DelirDelir

�� SSääulen des Delirmanagements:ulen des Delirmanagements:PrPräävention, Frvention, Früüherkennung undherkennung undFrFrüühbehandlung des Delirshbehandlung des Delirs

�� Schlussfolgerung und Ausblick Schlussfolgerung und Ausblick

(Bildquelle vgl. Monke 2008)(Bildquelle vgl. Monke 2008)

Der Begriff Der Begriff „„DelirDelir““

(Hafner et al. 2010, S. 57 u. www.eugms.org/index.php?pid=250)(Hafner et al. 2010, S. 57 u. www.eugms.org/index.php?pid=250)

lat.: de lira = aus dem Gleis, der Furche oder der Spur geratenlat.: de lira = aus dem Gleis, der Furche oder der Spur geraten

Bildlich gesprochen ist der Patient mit Delir aus seiner Bildlich gesprochen ist der Patient mit Delir aus seiner „„kognitiven Schienekognitiven Schiene““ geworfen.geworfen.

Das Delir Das Delir –– wie wird es verursacht?wie wird es verursacht?

((vgl. Hasemann et al. 2010, S. 95 u. vgl. Hasemann et al. 2010, S. 95 u. Rolfson 2009, S. 196 ff.)Rolfson 2009, S. 196 ff.)

�� GegenwGegenwäärtige Erkenntnissertige Erkenntnisse

-- Ein multifaktorielles Geschehen ausEin multifaktorielles Geschehen ausprpräädisponierendendisponierenden und prund prääzipitierenden zipitierenden (ausl(auslöösenden) Faktorensenden) Faktoren

-- Imbalance von Neurotransmittern mit einemImbalance von Neurotransmittern mit einemAcetylcholinmangel Acetylcholinmangel ↓↓ und Dopaminund Dopaminüüberschuberschußß ↑↑

-- Akute Stressreaktion (systemisch oder psychisch) Akute Stressreaktion (systemisch oder psychisch)

-- AlkoholentzugsdelirAlkoholentzugsdelir

Die multifaktorielle Die multifaktorielle ÄÄtiologie des Delirstiologie des Delirs

((vgl. vgl. PrettoPretto et al. 2006, S. 12.)et al. 2006, S. 12.)

Risiko/GebrechlichkeitRisiko/Gebrechlichkeit AuslAuslööser/Verletzungenser/Verletzungen

hoch vielhoch viel

Risiko/GebrechlichkeitRisiko/Gebrechlichkeit AuslAuslööser/Verletzungenser/Verletzungenniedrig wenigniedrig wenig

Was sollten wir zukWas sollten wir zuküünftig tun?nftig tun?

1. Maxime: Paradigmenwechsel1. Maxime: Paradigmenwechsel

-- Das Delir als erworben und potentiell verDas Delir als erworben und potentiell veräänderbarnderbar((„„ICUICU--Acquired DeliriumAcquired Delirium““) betrachten.) betrachten.

→→ proaktivesproaktives anstatt reaktives Handelnanstatt reaktives Handeln

-- ProaktivesProaktives Handeln, basierend auf denHandeln, basierend auf dendrei Sdrei Sääulen des ulen des DelirmanagementsDelirmanagements::PrPräävention, Frvention, Früüherkennung, Frherkennung, Früühbehandlunghbehandlung

(vgl. (vgl. VasilevskisVasilevskis et al. 2010, S. 1225 u. et al. 2010, S. 1225 u. HasemannHasemann et al. 2007, S.199)et al. 2007, S.199)

2. Maxime:2. Maxime:DenDen Begriff Begriff „„DurchgangsDurchgangs--SyndromSyndrom““ aufgeben,aufgeben,

denn: denn: -- es ist ein unsachgemes ist ein unsachgemäßäß verharmlosender Begriffverharmlosender Begriff-- das Delir ist ein medizinischer Notfalldas Delir ist ein medizinischer Notfall

-- es gibt im ICDes gibt im ICD--10 und 10 und DRGDRG--SystemSystem keinekeineDiagnose Diagnose „„DurchgangsDurchgangs--SyndromSyndrom““

-- der Begriff suggeriert eine zeitliche Begrenztheitder Begriff suggeriert eine zeitliche Begrenztheitder psychischen Verder psychischen Veräänderung ohne nachfolgendenderung ohne nachfolgendeKomplikationenKomplikationen

Was sollten wir zukWas sollten wir zuküünftig tun?nftig tun?

(vgl. G(vgl. Güünther et al. 2009, S. 599)nther et al. 2009, S. 599)




�� Schlussfolgerung und AusblickSchlussfolgerung und Ausblick


Delirmanagement auf der Intensivstation Delirmanagement auf der Intensivstation

3. Maxime: Reduktion von Delir, Angst, 3. Maxime: Reduktion von Delir, Angst,

Schmerzen, Stress, SchlaflosigkeitSchmerzen, Stress, Schlaflosigkeit

-- Leitlinienkonforme PrLeitlinienkonforme Präävention, frvention, früüheshesManagement und symptomorientierte TherapieManagement und symptomorientierte Therapiedes Delirsdes Delirs

-- AWMF S3AWMF S3--Leitlinie Analgesie, Leitlinie Analgesie, SedierungSedierung undundDelirmanagement in der IntensivmedizinDelirmanagement in der Intensivmedizin((DASDAS--LeitlinieLeitlinie 2015)2015)

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 6 ff.)Leitlinie 2015, S. 6 ff.)


Ziele der S3Ziele der S3--DASDAS--Leitlinie (2015):Leitlinie (2015):

-- MonitoringMonitoring von von SedierungSedierung, Schmerz und Delir, Schmerz und Delir

-- Symptomorientierte PrSymptomorientierte Präävention, Diagnostik, vention, Diagnostik, Therapie und Reduktion von Delir, Angst, Stress Therapie und Reduktion von Delir, Angst, Stress

-- Protokollbasierte Analgesie, Protokollbasierte Analgesie, SedierungSedierung und und Schlafmanagement kritisch KrankerSchlafmanagement kritisch Kranker

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 3 ff.)Leitlinie 2015, S. 3 ff.)


Ziel der S3Ziel der S3--DASDAS--Leitlinie (2015):Leitlinie (2015):-- Der Intensivpatient soll ...Der Intensivpatient soll ...

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 3 f.)Leitlinie 2015, S. 3 f.)

wach,wach,aufmerksam, aufmerksam,

schmerzschmerz--,,angstangst-- undund

delirfreidelirfrei seinsein

zur aktiven Teilnahme an Behandlung und Genesung. zur aktiven Teilnahme an Behandlung und Genesung.


(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 6 ff. u. S. 31)Leitlinie 2015, S. 6 ff. u. S. 31)

B (B (↑↑))-- Keine routinemKeine routinemäßäßige pharmakologische ige pharmakologische DelirDelir--PrPrääventionvention bei Intensivpatienten bei Intensivpatienten

-- PrPräävention des vention des DelirsDelirs: Fr: Früühmobilisierung, kognitive hmobilisierung, kognitive Stimulans, Verbesserung der UmweltfaktorenStimulans, Verbesserung der Umweltfaktoren

-- DurchfDurchfüührung nichthrung nicht--pharmakologischer*pharmakologischer*((basalerbasaler) Pr) Präävention des Delirs bei allenvention des Delirs bei allenIntensivpatienten Intensivpatienten

-- Vermeidung von Vermeidung von ÜÜbersedierungbersedierung

-- DelirprophylaxeDelirprophylaxe nur bei Hochrisikopatientennur bei Hochrisikopatientenmit mit lowlow--dosedose HaloperidolHaloperidol--ProphylaxeProphylaxe

-- Beachtung der Risikofaktoren des Beachtung der Risikofaktoren des DelirsDelirs

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015):DAS Handlungsempfehlungen (2015):

PrPräävention und Risikoreduktion vention und Risikoreduktion DelirDelir

B (B (↑↑))

A (A (↑↑↑↑))

A (A (↑↑↑↑))

0 (0 (↔↔))

A (A (↑↑↑↑))

EmpfehlungsEmpfehlungs--grad (grad (GoRGoR))

* Nicht* Nicht--pharmakologische Mapharmakologische Maßßnahmen dienen der Prnahmen dienen der Präävention sowie der korrigierenden Behandlungvention sowie der korrigierenden Behandlungdes Delirs. des Delirs.

DelirDelir--RisikofaktorenRisikofaktoren und und DelirDelir--ReduktionReduktionbei Intensivpatientenbei Intensivpatienten

(vgl. Van (vgl. Van RompaeyRompaey et al. 2009, S. 4, AWMFet al. 2009, S. 4, AWMF--S3S3--DASDAS--Leitlinie 2015, Leitlinie 2015, S. 8 f. u. http://S. 8 f. u. http://www.schulbilder.orgwww.schulbilder.org/malvorlage/malvorlage--gehirngehirn--i22945.html)i22945.html)

Patientencharakteristika• Immobilität

Umgebung• Umwelteinflüsse• Iatrogene Faktoren• Psychische und soziale

Faktoren

Chronische Erkrankung• Komorbiditäten• Schwere der Erkrankung• Kognitives Defizit• Chronische Schmerzen

Akute Erkrankung

• Operativer Eingriff• Intubation, maschinelle

Beatmung• Tiefe, Dauer der Sedierung• Anticholinerge Medikamente,

Benzodiazepine

eher vereher veräänderbarnderbar

begrenzt oder nichtbegrenzt oder nichtververäänderbar nderbar

PrPräävention, Risikoreduktion und Interventionvention, Risikoreduktion und Intervention

Stimulierende MaStimulierende Maßßnahmen am Tage:nahmen am Tage: FrFrüühmobilisationhmobilisation

Dt. Netzwerk FrDt. Netzwerk Früühmobilisierung beatmeter Intensivpatientenhmobilisierung beatmeter Intensivpatientenwww.frwww.früühmobilisierung.dehmobilisierung.de


Stimulierende MaStimulierende Maßßnahmen am Tage:nahmen am Tage: Kognitive Stimulans, Kognitive Stimulans, Reorientierung und Vermeidung sozialer DeprivationReorientierung und Vermeidung sozialer Deprivation



SchlaffSchlafföördernde Mardernde Maßßnahmen in der Nacht:nahmen in der Nacht: LLäärmrm-- undundLichtreduktion im BehandlungszimmerLichtreduktion im Behandlungszimmer

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 8)Leitlinie 2015, S. 8)


Anpassung der Behandlungsumgebung zur Anpassung der Behandlungsumgebung zur Stressreduktion:Stressreduktion: UmgebungsgestaltungUmgebungsgestaltung IntensivstationIntensivstation

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DAS Leitlinie 2015, S. 9 u. Fuchs 2013)DAS Leitlinie 2015, S. 9 u. Fuchs 2013)

GRAFT Projekt Intensivstation VirchowGRAFT Projekt Intensivstation Virchow--Klinikum CharitKlinikum Charitéé Berlin 2013Berlin 2013„„Adaptive Adaptive HealingHealing RoomRoom““

(Foto: GRAFT (Foto: GRAFT -- Gesellschaft von Architekten mbH)Gesellschaft von Architekten mbH)

PrPräävention durch Mavention durch Maßßnahmenbnahmenbüündel ndel „„ABCDEF ABCDEF BundleBundle forfor the ICUthe ICU““

AA wakeningwakening→→ Aufwachversuche in regelmAufwachversuche in regelmäßäßigem Intervalligem Intervall

BB reathingreathing→→ ttäägliche gliche ÜÜberprberprüüfung der Ffung der Fäähigkeit zur Spontanatmunghigkeit zur Spontanatmung

CC hoicehoice of of SedationSedation

→→ mildemilde SedierungSedierung, Indikation von Benzodiazepinen, Indikation von Benzodiazepinenüüberprberprüüfenfen

DD eliriumelirium MonitoringMonitoring and Managementand Management

→→ routinemroutinemäßäßige ige DelirDelir--ÜÜberwachungberwachung und sofortigeund sofortigeBehandlungBehandlung

EE arlyarly MobilityMobility

→→ FrFrüühmobilisation bei Patienten mit wachem Bewusstseinhmobilisation bei Patienten mit wachem Bewusstsein

F F amilyamily Engagement Engagement →→ Einbindung der Familie Einbindung der Familie

(vgl. (vgl. LandroLandro 2011 u. 2011 u. www.icudelirium.orgwww.icudelirium.org) )

PrPräävention vention –– MedikamentenMedikamenten--MonitoringMonitoring

(vgl. Meyer et al. 2010, S. 80)(vgl. Meyer et al. 2010, S. 80)

DelirogeneDelirogene Medikamente Substanzen:Medikamente Substanzen:

�� Sedativa/Hypnotika Sedativa/Hypnotika (besonders Benzodiazepine)(besonders Benzodiazepine)

�� Opiate Opiate

�� NichtNicht--steroidalesteroidale EntzEntzüündungshemmerndungshemmer

�� Antibiotika/Antibiotika/AntiviraleAntivirale TherapieTherapie

�� CorticosteroideCorticosteroide

�� Anticholinerg wirksame SubstanzenAnticholinerg wirksame Substanzen(Antidepressiva, Neurolepetika, Parkinsonmedikamente, Spasmolyti(Antidepressiva, Neurolepetika, Parkinsonmedikamente, Spasmolytika, ka, Antiemetika, Antiarrhythmika, AtropinAntiemetika, Antiarrhythmika, Atropin--Substanzen) Substanzen)

�� Antihypertensiva und kardiale MedikamenteAntihypertensiva und kardiale Medikamente

�� Dopaminagonisten Dopaminagonisten

�� AntikonvulsivaAntikonvulsiva ((AntiepileptikaAntiepileptika))

MonitoringMonitoring von von AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung, , DelirDelir, , Stress, Angst und SchlafStress, Angst und Schlaf

FrFrüüherkennung des Delirsherkennung des Delirs

„„Sie haben halt ruhig im Bett gelegen.Sie haben halt ruhig im Bett gelegen.““

Kernsymptome des Delirs nach DSMKernsymptome des Delirs nach DSM--5* (2013)5* (2013)

�� StStöörung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseinsrung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins(verminderte Orientierung in der Umgebung)(verminderte Orientierung in der Umgebung)

�� Entwicklung innerhalb eines kurzen Zeitraums (vonEntwicklung innerhalb eines kurzen Zeitraums (vonwenigen Stunden und Tagen); akute Verwenigen Stunden und Tagen); akute Veräänderung desnderung desursprursprüünglichen Aufmerksamkeitsnglichen Aufmerksamkeits-- und Bewusstseinsund Bewusstseins--zustandszustands; Schweregrad fluktuiert im Tagesverlauf ; Schweregrad fluktuiert im Tagesverlauf

�� ZusZusäätzliche Beeintrtzliche Beeinträächtigung kognitiver Funktionenchtigung kognitiver Funktionen(z.B. Beeintr(z.B. Beeinträächtigung des Gedchtigung des Gedäächtnisses, Desorientierung,chtnisses, Desorientierung,StStöörungen des Sprachgebrauchs oder der Wahrnehmung) rungen des Sprachgebrauchs oder der Wahrnehmung)

nach ICD**nach ICD**--1010--GM Version 16 darGM Version 16 darüüber hinausber hinaus

�� StStöörung der Psychomotorik, der Emotion rung der Psychomotorik, der Emotion und des Schlafund des Schlaf--WachWach--Rhythmus Rhythmus

* Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer St* Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Stöörungen (DSM)rungen (DSM)** Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen** Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD)und Todesursachen (ICD)

Diagnostische Kriterien des DelirsDiagnostische Kriterien des Delirs

(vgl. G(vgl. Güünther et al. 2010, S. 118, AWMF S3nther et al. 2010, S. 118, AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 25)Leitlinie 2015, S. 25)

Erkennung und Klassifikation des DelirsErkennung und Klassifikation des Delirs

Motorische Subtypen des Delirs und Inzidenz:Motorische Subtypen des Delirs und Inzidenz:�� Hyperaktives Delir (RASS +1/+4) Hyperaktives Delir (RASS +1/+4) →→ 5%5%

�� Hypoaktives Delir (RASS 0/Hypoaktives Delir (RASS 0/--3) 3) →→ 30%30%

�� Mischform des Delirs Mischform des Delirs →→ 65%65%

Subsyndromales Delir (SSD)Subsyndromales Delir (SSD)

�� Inkomplettes Delir mit 1Inkomplettes Delir mit 1--3 Symptomen3 Symptomen

(vgl. G(vgl. Güünther et al. 2010, S. 121, nther et al. 2010, S. 121, LLüütztz et al. 2010, S. 107 u. Page et al. 2011, S. 42 f.) et al. 2010, S. 107 u. Page et al. 2011, S. 42 f.)

Klassifikation des DelirsKlassifikation des Delirsnach nach RichmondRichmond Agitation and Agitation and SedationSedation ScaleScale (RASS)(RASS)

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--Leitlinie Leitlinie AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2009, S. 11)und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2009, S. 11)

Keine Reaktion auf Stimme oder kKeine Reaktion auf Stimme oder köörperlichen Reizrperlichen ReizNicht Nicht erweckbarerweckbar--55

Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder AugenAugenööffnung durch kffnung durch köörperlichen Reizrperlichen Reiz

Tiefe Tiefe SedierungSedierung--44

Bewegung und AugenBewegung und Augenööffnen durch Stimme (aber kein ffnen durch Stimme (aber kein Augenkontakt)Augenkontakt)

MMäßäßige ige SedierungSedierung--33

Erwacht kurz durch Stimme, mit Augenkontakt (< 10s)Erwacht kurz durch Stimme, mit Augenkontakt (< 10s)Leichte Leichte SedierungSedierung--22

Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durchNicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durchStimme (> 10 s)Stimme (> 10 s)

schlschlääfrigfrig--11

aufmerksam und aufmerksam und ruhigruhig

00

ÄÄngstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaftngstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaftunruhigunruhig+1+1

HHääufige, ungezielte Bewegungen, atmet gegen das ufige, ungezielte Bewegungen, atmet gegen das BeatmungsBeatmungs--gergeräätt

agitiertagitiert+2+2

Zieht und entfernt SchlZieht und entfernt Schlääuche oder Katheter; aggressiv uche oder Katheter; aggressiv sehr agitiertsehr agitiert+3+3

Offene Streitlust, gewalttOffene Streitlust, gewalttäätig, unmittelbare Gefahr ftig, unmittelbare Gefahr füür r

das Personal das Personal

sehr streitlustigsehr streitlustig+4+4

BeschreibungBeschreibungAusdruckAusdruck


(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 13)Leitlinie 2015, S. 13)

A (A (↑↑↑↑))-- Dokumentation des Behandlungsziels und desDokumentation des Behandlungsziels und desaktuellen Grads von aktuellen Grads von AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung, Angst, Angstund und DelirDelir, als Standard 1x pro Schicht (i. d. Regel, als Standard 1x pro Schicht (i. d. Regel88--ststüündlich) auf allen Intensivstationen ndlich) auf allen Intensivstationen

-- Patientenorientierte Behandlungskonzepte zur Patientenorientierte Behandlungskonzepte zur AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung sowie Vermeidung von Angstsowie Vermeidung von Angstund und DelirDelir, mit Festlegung patientenspezifischer , mit Festlegung patientenspezifischer Therapieziele und adTherapieziele und adääquatem quatem MonitoringMonitoring der der Behandlungseffekte (Wirkungen, Nebenwirkungen)Behandlungseffekte (Wirkungen, Nebenwirkungen)


MonitoringMonitoring von von AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung, , DelirDelir, Stress, , Stress, Angst und SchlafAngst und Schlaf

A (A (↑↑↑↑))



(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 13 ff. u. S. 21)Leitlinie 2015, S. 13 ff. u. S. 21)

-- MonitoringMonitoring der der AnalgesieAnalgesie: NRS: NRS--V (GoldstandardV (GoldstandardSelbsteinschSelbsteinschäätzung); VAS; VRS; BPS; BPStzung); VAS; VRS; BPS; BPS--NI; CPOT NI; CPOT

A (A (↑↑↑↑))-- MonitoringMonitoring der der SedierungSedierung: z.B. RASS: z.B. RASS

-- Derzeit keine Empfehlung des Derzeit keine Empfehlung des EEGEEG--MonitoringsMonitoringszur zur ÜÜberwachung des Delirs.berwachung des Delirs.

-- DelirmonitoringDelirmonitoring mit mit validiertenvalidierten Instrumenten wie Instrumenten wie CAMCAM--ICU oder ICDSC. Klinische BeobachtungenICU oder ICDSC. Klinische Beobachtungenersetzen nicht das systematische ersetzen nicht das systematische ScreeningScreening. .

-- Einsatz von Einsatz von validenvaliden ScoringsystemenScoringsystemen zur zur Therapiesteuerung und Therapiesteuerung und ÜÜberwachung der berwachung der AnalgesieAnalgesie, der , der SedierungSedierung, der Angst und des Delirs, der Angst und des Delirs


MonitoringMonitoring von von AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung, , DelirDelir, Stress, , Stress, Angst und SchlafAngst und Schlaf

A (A (↑↑↑↑))


�� „„ConfusionConfusion--AssessmentAssessment--MethodMethod forfor thetheIntensive Intensive CareCare UnitUnit““ (CAM(CAM--ICU)ICU)

1.1. VerVeräänderte Bewusstseinslagenderte Bewusstseinslage

2.2. AufmerksamkeitsstAufmerksamkeitsstöörungrung

3.3. Aktuelle BewusstseinslageAktuelle Bewusstseinslage

4.4. Unorganisiertes DenkenUnorganisiertes Denken

CAMCAM--ICUICU →→ Strukturiertes Interview, dichotomes InstrumentStrukturiertes Interview, dichotomes Instrument

Welches Instrument soll ich einsetzen?Welches Instrument soll ich einsetzen?

(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--Leitlinie AnLeitlinie Anäästhesiologie 2009, S. 15 u. Gsthesiologie 2009, S. 15 u. Güünther et al. 2010, S. 121)nther et al. 2010, S. 121)

�� Intensive Intensive CareCare Delirium Delirium ScreeningScreening Checklist (ICDSC)Checklist (ICDSC)

1.1. VerVeräänderte Bewusstseinslagenderte Bewusstseinslage2.2. UnaufmerksamkeitUnaufmerksamkeit3.3. DesorientierungDesorientierung4.4. Halluzination, Wahnvorstellung oder PsychoseHalluzination, Wahnvorstellung oder Psychose5.5. Psychomotorische Erregung oder RetardierungPsychomotorische Erregung oder Retardierung6.6. Unangemessene Sprechweise/Sprache oder GemUnangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemüütszustandtszustand7.7. StStöörung des Schlafrung des Schlaf--/Wachrhythmus/Wachrhythmus8.8. Wechselnde SymptomatikWechselnde Symptomatik

ICDSCICDSC →→ retrospektiveretrospektive Beobachtung, SummenscoreBeobachtung, Summenscore0 0 PktePkte = kein Delir, 1= kein Delir, 1--3 3 PktePkte = V. a. SSD, = V. a. SSD, >> 4 4 PktePkte = Delir= Delir

Welches Instrument soll ich einsetzen?Welches Instrument soll ich einsetzen?

(vgl. Radtke et al. 2009, S. 85 u. G(vgl. Radtke et al. 2009, S. 85 u. Güünther 2010, S. 121)nther 2010, S. 121)

AssessmentsAssessments entbinden nicht vom Denkenentbinden nicht vom Denken

„„Peter Maffay holt mich heute mit dem Motorrad ab!Peter Maffay holt mich heute mit dem Motorrad ab!““(CAM(CAM--ICU falschICU falsch--negatives Testergebnis) negatives Testergebnis)

Verifizierung des zentralen Verifizierung des zentralen DelirDelir--KriteriumsKriteriums::

�� Testung der AufmerksamkeitTestung der Aufmerksamkeit-- Monate rMonate rüückwckwäärts aufzrts aufzäählen oder hlen oder -- RADIO rRADIO rüückwckwäärts buchstabieren oder rts buchstabieren oder -- ab 100 fortlaufend in 7er Schritten ab 100 fortlaufend in 7er Schritten subtrahierensubtrahieren

�� InterdisziplinInterdisziplinääre Absprache und Differentialre Absprache und Differential--diagnosediagnose: Demenz, Depression, POCD, PTSD, Epilepsie: Demenz, Depression, POCD, PTSD, EpilepsieDopaDopa--induzierteinduzierte PsychosenPsychosen

(vgl. Krauseneck et al. 2006, S. 722, G(vgl. Krauseneck et al. 2006, S. 722, Güünther et al. 2010, S. 121 u. nther et al. 2010, S. 121 u. HHüüfnerfner et al. 2014, S.432 )et al. 2014, S.432 )

�� Zugrunde liegende Ursachen des Delirs prZugrunde liegende Ursachen des Delirs prääzise zise benennen und adbenennen und adääquat behandelnquat behandeln

�� VerknVerknüüpfung mit pfung mit AnalgoAnalgo--SedierungsSedierungs--AlgorithmenAlgorithmen1. Frage bei auff1. Frage bei auffäälligen Patienten: lligen Patienten: „„Hat der Patient Hat der Patient Schmerzen: ja/nein?Schmerzen: ja/nein?““

�� Start der nichtStart der nicht--pharmakologischen Interventionenpharmakologischen Interventionen

�� Start der symptomatischStart der symptomatisch--pharmakologischen pharmakologischen Interventionen Interventionen

FrFrüühbehandlungspfad des Delirshbehandlungspfad des Delirs


(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 47, S. 49 u. S. 60)Leitlinie 2015, S. 47, S. 49 u. S. 60)

-- Einsatz von Dexmedetomidin zur Einsatz von Dexmedetomidin zur SedierungSedierung(Alpha(Alpha--22--Agonist)Agonist)

B (B (↑↑))-- Symptomorientierte Therapie zur Stressreduktion Symptomorientierte Therapie zur Stressreduktion und vegetativen Dund vegetativen Däämpfung, Einsatz vonmpfung, Einsatz vonAlphaAlpha--22--Agonisten Agonisten

-- Symptomorientierte Therapie von psychotischen Symptomorientierte Therapie von psychotischen Symptomen mit Symptomen mit NeuroleptikaNeuroleptika

-- Symptomorientierte Agitationsbehandlung und Symptomorientierte Agitationsbehandlung und AnxiolyseAnxiolyse, Einsatz von Benzodiazepinen, Einsatz von Benzodiazepinen

-- SedierungszielSedierungsziel RASS 0/RASS 0/--1 anstreben1 anstreben

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015): DAS Handlungsempfehlungen (2015): Therapeutische Konzepte Therapeutische Konzepte -- pharmakologisch mit Sedativapharmakologisch mit Sedativa

A (A (↑↑↑↑))

B (B (↑↑))

A (A (↑↑↑↑))




-- Die Evidenzlage zur Die Evidenzlage zur HaloperidolgabeHaloperidolgabe als als DelirDelir--therapietherapie ist nicht konsistent. ist nicht konsistent.

0 (0 (↔↔))-- Die Behandlung des Delirs kann niedrig dosiert mitDie Behandlung des Delirs kann niedrig dosiert mitHaloperidolHaloperidol oder mit oder mit RisperidonRisperidon, , OlanzapinOlanzapin, , QuetiapinQuetiapin (Atypische (Atypische NeuroleptikaNeuroleptika) erfolgen. ) erfolgen.

B (B (↑↑))-- Zur Vermeidung von Entzugssyndromen lZur Vermeidung von Entzugssyndromen läänger nger sedierendesedierende Therapie ausschleichen und ggf. GabeTherapie ausschleichen und ggf. Gabevon adjuvanten Substanzen (z.B. Alphavon adjuvanten Substanzen (z.B. Alpha--22--Agonisten). Agonisten).

-- Kontinuierliche AlphaKontinuierliche Alpha--22--AgonistAgonist--Gabe zur TherapieGabe zur Therapiedes Delirs verwenden.des Delirs verwenden.

-- Symptomorientierte Therapie des Delirs zeitnah Symptomorientierte Therapie des Delirs zeitnah durchfdurchfüührenhren

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015): DAS Handlungsempfehlungen (2015): Therapeutische Konzepte Therapeutische Konzepte DelirDelir -- pharmakologisch pharmakologisch

A (A (↑↑↑↑))

A (A (↑↑↑↑))




-- ProduktivProduktiv--psychotische Symptomepsychotische Symptome→→ HaloperidolHaloperidol, , RisperidonRisperidon, , OlanzapinOlanzapin, , QuetiapinQuetiapin

-- Vegetative SymptomatikVegetative Symptomatik→→ AlphaAlpha--22--Agonisten, ggf. BetablockerAgonisten, ggf. Betablocker

-- AlkoholentzugsdelirAlkoholentzugsdelir→→ langwirksame langwirksame BenzodiazepineBenzodiazepine (z.B. (z.B. DiazepamDiazepam, ,

LorazepamLorazepam))

-- AgitationAgitation→→ bei fluktuierender Symptomatik Medikamente mit bei fluktuierender Symptomatik Medikamente mit

kurzer Halbwertszeit (z.B. kurzer Halbwertszeit (z.B. PropofolPropofol, kurzwirksame, kurzwirksameBenzodiazepineBenzodiazepine). ). AddAdd on: Alphaon: Alpha--22--Agonisten Agonisten

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015): DAS Handlungsempfehlungen (2015): Symptomorientierte Therapie des Delirs Symptomorientierte Therapie des Delirs



(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 160 ff., *exemplarisch)Leitlinie 2015, S. 160 ff., *exemplarisch)

-- DelirDelir--MonitoringMonitoring ist bei ist bei äälteren Patienten essentiell. lteren Patienten essentiell. CAMCAM--ICU bei ICU bei dementendementen Patienten orientierend imPatienten orientierend imScreeningScreening einsetzen. einsetzen.

A (A (↑↑↑↑))-- Schmerzerfassung bei Schmerzerfassung bei äälteren Patienten mit NRS, FPSlteren Patienten mit NRS, FPS

0 (0 (↔↔))-- SchmerzeinschSchmerzeinschäätzung mit der BESD bei Patienten mittzung mit der BESD bei Patienten mitfortgeschrittener Demenz fortgeschrittener Demenz

-- Analgetische Behandlung bei allen Skalen ab einemAnalgetische Behandlung bei allen Skalen ab einemPunktwert > 4Punktwert > 4

-- RegelmRegelmäßäßiges iges DelirDelir--ScreeningScreening bei bei äälteren, kritisch lteren, kritisch kranken Patienten. Alter ist ein starker kranken Patienten. Alter ist ein starker PrPräädiktordiktor ffüürrein ein hypoaktiveshypoaktives DelirDelir. .

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015): DAS Handlungsempfehlungen (2015): Spezielle Patientengruppen* Spezielle Patientengruppen* –– AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung

und Delirmanagement bei und Delirmanagement bei äälteren Patienten lteren Patienten

A (A (↑↑↑↑))



(vgl. AWMF S3(vgl. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie 2015, S. 162 f., *exemplarisch)Leitlinie 2015, S. 162 f., *exemplarisch)

A (A (↑↑↑↑))-- Gabe von Gabe von BenzodiazepinenBenzodiazepinen bei bei äälteren Patienten nur lteren Patienten nur nach strenger Indikationsprnach strenger Indikationsprüüfung zur fung zur SedierungSedierungund und TitrierungTitrierung nach nach ZielZiel--RASSRASS

B (B (↑↑))-- DelirDelir--ProphylaxeProphylaxe bei geriatrischen Patienten, Einsatz bei geriatrischen Patienten, Einsatz von von MelatoninMelatonin nachtsnachts

A (A (↑↑↑↑))-- MedikamentenMedikamenten--MonitoringMonitoring und Meidung antiund Meidung anti--cholinergercholinerger Medikamente bei Medikamente bei äälteren Patienten auflteren Patienten auf--grundgrund des hohen des hohen DelirDelir--RisikosRisikos

-- DelirDelir--ProphylaxeProphylaxe bei geriatrischen Patienten mit bei geriatrischen Patienten mit weiteren Risikofaktoren, Einsatz von niedrig weiteren Risikofaktoren, Einsatz von niedrig dosiertem dosiertem HaloperidolHaloperidol oder oder RivastigminRivastigmin

S3S3--DAS Handlungsempfehlungen (2015): DAS Handlungsempfehlungen (2015): Spezielle Patientengruppen* Spezielle Patientengruppen* –– AnalgesieAnalgesie, , SedierungSedierung

und Delirmanagement bei und Delirmanagement bei äälteren Patienten lteren Patienten

B (B (↑↑))





�� Schlussfolgerung und AusblickSchlussfolgerung und Ausblick


Das Delir Das Delir -- warum ist es nicht harmlos?warum ist es nicht harmlos?

Folgen des Delirs fFolgen des Delirs füür Patienten und Heilungr Patienten und Heilung�� verlverläängerter Intensivngerter Intensiv-- und Krankenhausaufenthaltund Krankenhausaufenthalt�� verlverläängerte Beatmungsdauerngerte Beatmungsdauer�� erherhööhte Komplikationsraten, erhhte Komplikationsraten, erhööhte Morbidithte Morbiditäätt�� 33--fach erhfach erhööhte 6hte 6--MonatsMonats--MortalitMortalitäät nach Entlassungt nach Entlassung�� vermehrt funktionelle Einschrvermehrt funktionelle Einschräänkungennkungen�� lang anhaltende oder bleibende kognitive Defizitelang anhaltende oder bleibende kognitive Defizite�� AuslAuslööser einer Demenzser einer Demenz�� frfrüühzeitige Einweisung hzeitige Einweisung ÄÄlterer in ein Pflegeheimlterer in ein Pflegeheim

(vgl. Foreman et al. 2003, S. 116 f. , Hasemann et al. 2007, S. (vgl. Foreman et al. 2003, S. 116 f. , Hasemann et al. 2007, S. 192, L192, Lüütz et al. 2010, S. 107,tz et al. 2010, S. 107,Neuhaus et al. 2007, S. 18 u. AWMF S3Neuhaus et al. 2007, S. 18 u. AWMF S3--DASDAS--Leitlinie, S. 6 f.)Leitlinie, S. 6 f.)

Das Delir Das Delir -- warum ist es nicht harmlos?warum ist es nicht harmlos?

Langzeitfolgen Langzeitfolgen -- Kognitive Dysfunktion Kognitive Dysfunktion

�� Sarah B. Miller (54 J.) hatte 6 Monate nach dem Aufenthalt auf Sarah B. Miller (54 J.) hatte 6 Monate nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation mit ARDS groder Intensivstation mit ARDS großße Gede Gedäächtnischtnis-- und und KonzentrationsstKonzentrationsstöörungen sowie Probleme, ihre Gedanken zu rungen sowie Probleme, ihre Gedanken zu sortieren. Sie erlebte starke Einschrsortieren. Sie erlebte starke Einschräänkungen in ihrem Lebensnkungen in ihrem Lebens--und Berufsalltag und musste ihren Beruf als Managerinund Berufsalltag und musste ihren Beruf als Managerinaufgeben.aufgeben.

((www.ardsusa.orgwww.ardsusa.org u. u. LandroLandro 2011)2011)

Geometrietest Geometrietest -- links oben ist das Originalbildlinks oben ist das Originalbild

SchlussfolgerungSchlussfolgerung

„„As As longlong as as nursesnurses viewviewcognitivecognitive declinedecline as a as a normal normal consequenceconsequence of of agingaging, and , and deliriumdelirium isis notnotunderstoodunderstood as a potential as a potential medicalmedical emergencyemergency, , therethereisis a a greatgreat deal of deal of workwork to to bebe donedone. . KnowledgeKnowledge of of deliriumdelirium, , itsits causescauses and and riskrisk factorsfactors shouldshould bebe partpartof of basicbasic trainingtraining..““

(Schuurmans 2001, S. 727) (Schuurmans 2001, S. 727)

((http://http://www.europeandeliriumassociation.comwww.europeandeliriumassociation.com//silosilo//filesfiles//deliriumdelirium--poster.docposter.doc))

Schlussfolgerung und AusblickSchlussfolgerung und Ausblick

Kompetenz und QualitKompetenz und Qualitäät in der Intensivpfleget in der Intensivpflege

�� Diagnostische Kompetenz Diagnostische Kompetenz →→ Hermeneutisches Verstehen Hermeneutisches Verstehen statt reiner Datenerhebung und statt reiner Datenerhebung und --vermessungvermessung

�� InterdisziplinInterdisziplinääre Kompetenz re Kompetenz →→ Dialog und Kultur des Dialog und Kultur des kollektiven Erkennens des Delirs kollektiven Erkennens des Delirs

�� Handlungskompetenz Handlungskompetenz →→ GGüüte des Handelns und te des Handelns und ProfessionalitProfessionalitäät t -- sichtbar im situativen Entscheidensichtbar im situativen Entscheiden

�� Handlungskompetenz Handlungskompetenz →→ Einsatz des derzeit besten zur Einsatz des derzeit besten zur VerfVerfüügung stehenden gesicherten Wissens (gung stehenden gesicherten Wissens (EvidenceEvidenceBasedBased PracticePractice))


Exkurs: Diagnostische Kompetenz in der IntensivpflegeExkurs: Diagnostische Kompetenz in der Intensivpflege

Persönliches Wissen, klinische Expertise der Pflegenden

Wissen der Pflegewissenschaft und -forschung,

Assessments

Intuition derIntuition derPflegendenPflegenden

Klinische Entscheidungsfindung:situatives Entscheiden =

Professionalität

(vgl.(vgl. ChinnChinn et al. 2011, S. 5)et al. 2011, S. 5)

EthikEthik IntuitionIntuition

Empirisches Empirisches WissenWissen

Doppelte Handlungslogik im EntscheidungsprozessDoppelte Handlungslogik im Entscheidungsprozess

PersPersöönliches nliches WissenWissen

Emanzipatorisches Emanzipatorisches WissenWissen

(vgl.(vgl. ChinnChinn et al. 2011, S. 5)et al. 2011, S. 5)

SituativesSituativesEntscheiden =Entscheiden =professionelleprofessionelleKompetenzKompetenz


Exkurs: Diagnostische Kompetenz in der IntensivpflegeExkurs: Diagnostische Kompetenz in der Intensivpflege

„„Delirium Delirium –– if you donif you don‘‘t look for it you t look for it you wonwon‘‘t see it.t see it.““

Stefanie Monke (MScN)Stefanie Monke (MScN)

[email protected]@gmx.deVielen Dank fVielen Dank füür Ihre r Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!

Delir und DelirDelir und Delir--Management InformationenManagement Informationen

�� AWMF online AWMF online -- S3S3--Leitlinie: Analgesie, Leitlinie: Analgesie, SedierungSedierung und Delirmanagement in der und Delirmanagement in der Intensivmedizin (Intensivmedizin (DASDAS--LeitlinieLeitlinie 2015)2015)http://http://www.awmf.orgwww.awmf.org//leitlinienleitlinien/detail//detail/llll/001/001--012.html012.html

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3. GFO Intensivpflegetag 2016 · CAM -ICU oder ICDSC. Klinische Beobachtungen ersetzen nicht das...

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