Herr Manuel M. - GFO-Kliniken Bonn

Fallvorstellung: Herr Manuel M. Seite 1

Herr Manuel M. Fallvorstellung - Innere Medizin (PJ) von Julia Schmidt

• 42-jähriger Pat. (*06.09.1975) • anhaltende Diarrhoen seit >2 Wochen mit ca. 9x tägl. Stuhlgang

(anfänglich dunkelrote blutige Beimengung mit allmählichem Rückgang)

• Krampfartige Bauchschmerzen bis Ende des Stuhlganges, keine Übelkeit / Erbrechen

• Vegetativ: Fieber, trockener Reizhusten, periphere Ödeme, kein Nachtschweiß / Gewichtsverlust / Gliederschmerzen

• Nichtraucher

Anamnese


• Vorerkrankungen / Allergien: keine

• Endoskopien: keine

• Medikamente: Kalinor-Brause, Calcium-Brause

• Reiseanamnese / soziales Umfeld: unauffällig

• Familienanamnese: Vater mit Colitis ulcerosa

Anamnese


• Körperliche Untersuchung: − reduzierter AZ und normaler EZ − Schleimhäute: unauffällig − Abdomen: regelrechte Peristaltik, leichte Abwehrspannung und Druckschmerz im Unterbauch − Leichtgradige periphere Knöchelödeme bds. − Gerötete Augen bds.

• Vitalparameter bei Aufnahme: RR 124/88mmHg, HF 88/min, SpO2 98%, AF 12/min, Temperatur 37,8°C

Diagnostik I


• Aufnahme-Labor:

• EKG: unauffällig • Sono-Abdomen: unauffällig • Abnahme von Stuhlproben und Blutkulturen

Diagnostik I


Wert Referenzbereich

Leucocyten 14,8 (10^3/ul) 4,3-10,0 (10^3/ul)

Hb 13,1 (g/dl) 14,0-18,0 (g/dl)

Lymphocyten 10,5 (%) 20-50 (%)

CRP 13,7 (mg/dl) <0,5 (mg/dl)

Kalium 3,2 (mmol/l) 3,5-5,1 (mmmol/l)

Calcium 1,92 (mmol/l) 2,2-2,65 (mmol/l)

Totalprotein 5,3 (g/dl) 6,6-8,3 (g/dl)

• Chronische Diarrhoe: − Malabsorptive Diarrhoe (Pankreasinsuffizienz, Laktasemangel, Zöliakie, Kurzdarmsyndrom u.a.) − Sekretionsbedingte Diarrhoe (Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chologene Diarrhö, infektiöse Diarrhö, Laxanzienabusus, intestinale Lymphome u.a.) − Motilitätsbedingte Diarrhoe (Diabetes, Hyperthyreose, Reizdarmsyndrom)

Differentialdiagnosen


Bei V.a. infektiöse Diarrhoe: − Patientenisolierung und Hygienemaßnahmen

− Ciprofloxacin 400mg 1-0-1

− Ringerlösung 500ml 1-0-0

− weiterhin strenge Schonkost

Therapie I


Trotz allem keine Besserung der Beschwerdesymptomatik!!!

• Negative Stuhlproben und Blutkulturen

• Labor: weiterhin elevierte Entzündungsparameter

• DRU: älteres und frisches Blut am Fingerling

• MRT-Sellink: Pancolitis, reaktive mesenteriale LK

Diagnostik II


• Sigmoideoskopie: vom Rektum bis hin zum Sigma ausgeprägte floride-entzündliche Veränderungen mit Ulzerationen, Pseudopolypenbildung und Schleimhautblutungen

• Histo: kontinuierliche, mittelgradige chronische, mit Kryptenabszessen einhergehende, mittelgradige aktive Colitis bzw. Proctitis

Hochgradiger Verdacht einer Colitis ulcerosa

Diagnostik II


• Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität

European Crohn’s and Colitis Organisation; http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/resources?title=truelove

• Leicht: Kein Kriterium aus II oder III • Mäßig: Mind. ein Kriterium II, kein Kriterium III • Schwer: Stuhlfrequenz > 5/d und mind. ein weiteres Kriterium III

Truelove-Witts-Index


Kategorie I II III Blutige Stuhlgänge/d

< 4 4 or more if ≥ 6

Puls < 90 /min ≤ 90 /min > 90 /min Temperatur < 37,5°C ≤ 37,8°C > 37,8 Hämoglobin > 11,5 g/dl ≥ 10,5 g/dl < 10,5 g/dl BSG < 20mm/h ≤ 30 mm/h > 30mm/h oder CRP normal ≤ 30mg/l > 30mg/l

• Leichtgradige periphere Knöchelödeme bds. − TTE: unauffällig − a.e. in Folge des Eiweißmangels (Totalprotein 5,3 g/dl ) Therapie: Torem 10mg 1x

• Gerötete Augen bds.

− augenärztliches Konsil − Diagnose: Konjunktivitis bds. und Keratitis links a.e. extraintestinale Manifestation Therapie: Isopto-Max Augentropfen 4x/d

Diagnostik III – Abklärung der Nebenbefunde


Leitlinien “Management of mild to moderate ulcerative colitis in adults“ (Quelle: Up-to-date)


Linksseitige Colitis, ausgedehnte Colitis, Pancolitis Akuter Schub Erhaltungstherapie

1) Topische 5-ASA (≥ 1g/d) plus orale 5-ASA (≥ 3g/d) - Orale 5-ASA plus 5-ASA-Zäpfchen 2x/d plus 5-ASA-Einläufe 2x/d (alternativ: Schaum)

2) Topische Steroide plus orale 5-ASA - Orale 5-ASA plus Steroid-Zäpfchen 2x/d plus Steroid-Schäume 2x/d 3) Topisches Steroid: Budesonid -MMX 9mg/d für 8 Wochen 4) Orale Steroide (Prednisolon) 0,5-1mg/kg KG/d -> über 8 Wochen absetzen -> Dosisreduktion von 5-10mg/Woche bis zu einer Dosis von 20mg, danach Dosisreduktion um 2,5mg/Woche

1) Topische 5-ASA plus orale 5-ASA (3g/d) -Orale 5-ASA plus 5-ASA-Einläufe 2x/d u./o. –Zäpfchen 2x/d -> allmähliche Reduktion zu 1x/d

Schwere Verläufe inkl. Mitleidenschaft anderer Körperteile: 1) systemische Steroide (Prednisolon) 1mg/kg KG/d i.v. 2) Immunsuppressiva Inkl. Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Kaloriengabe

• Salofalk 1000mg Granu-Stix Btl. 1-1-1 • Salofalk 2g/30ml Klysma 1-0-0 • Budesonid Klysma 1-0-0 • Prednisolut 75mg i.v. 1-0-0 • Calcium Brause 1-0-0 • Kalinor Brause 1-0-0

• Pantozol 40mg Tbl. 0-1-0 • Buscopan 20mg Amp. 0,5

• Novaminsulfon 1g Amp. 1,0 • Perfalgan 1g i.v. 1,0

Therapie II


• Ernährungsberatung

• Astronautenkost

• Labor:

• Deutliche Besserung der Beschwerden Vollständige Regredienz der Diarrhoen

Verlauf


Referenzbereich Einheit Tag 1 (Aufnahme)

Tag 3 Tag 9

Leucocyten 4,3-10,0 10^3/ul 14,8 17,0 15,7 Hb 14,0-18,0 g/dl 13,1 12,5 11,6 Thrombozyten 140-440 10^3/ul 345 417 790 CRP <0,5 mg/dl 13,7 16,3 1,5 Kalium 3,5-5,1 mmol/l 3,2 4,0 Calcium 2,2-2,65 mmol/l 1,92 2,01 Totalprotein 6,6-8,3 g/dl 5,3 5,4 Albumin 35-53 g/dl 23

• Entlassung am 10. stationären Tag

• Medikamente:

Empfehlung zur wöchentlichen Reduktion von Prednisolon um 10mg, ab einer Dosis von 20mg weitere

wöchentliche Reduktion um 5mg

• Empfehlung zu laborchemischen Verlaufskontrollen bzgl. Eiweißmangel

• Empfehlung zur Kontroll-Koloskopie inkl. Spiegelung des terminalen Ileums mit Stufenbiopsien

Weiterer Verlauf


CalciCare-D3 Forte Tbl 1-0-0 Pantozol 40mg Tbl. 1-0-1

Salofalk 1000mg 1-1-1

Salofalk 2g/30mg Klysmen 1-0-0 Budesonid Klysmen 1-0-0

Prednisolon 50mg Tbl. 1-0-0

• Proktosigmoiditis: gute Prognose, normale Lebenserwartung

• Pankolitis: 20-Jahres-Überlebensrate >80% • Bei 25% dieser Pat. erfolgt eine Proktokolektomie

• Regelmäßige Kontroll-Koloskopien inkl. Stufenbiopsien aufgrund des erhöhten

Risikos für kolorektale Karzinome

• Langzeittherapie mit Mesalazin kann das Karzinomrisiko um ca. 75% senken!

MERKE: Die Colitis ulcerosa ist durch OP (Proktokolektomie) heilbar!

Prognose


• Literatur:

• Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin; Auflage 2015; S. 457-460, S.480-484

• Internet: • 2018 Up-to-Date: Management of mild to moderate ulcerative colitis in adults; URL:

https://www.uptodate.com/contents/management-of-mild-to-moderate…h_result....; Stand: 18.02.2018 • AWMF: Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011-Ergebnisse einer

Evidenzbasierten Konsensuskonferenz; URL: https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2016/11/Leitlinie_Colitis_ulcerosa.pdf, Stand: 21.02.2018

• Juergen Bock, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regenburg: Chronische Diarrhö; URL: https://www.ukr.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/gastroenterologie/gd-chrdi.pdf, Stand: 10.02.2018

• European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO): Truelove & Witts Score; URL: http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/resources?title=truelove, Stand: 10.02.2018

• R. Grüner: Extraintestinale Manifestationen bei Morbus Crohn / Colitis ulcerosa; URL: http://www.gastropraxis-bamberg.de/downloads/extraintestinale-manifestationen-ced.pdf, Stand: 10.02.2018

Quellen


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