4 | Nr. 5 | Mai 2015 WISSENSCHAFT & PRAXIS · 2.4. Transfer Jig Die Platzierung der Retainers auf...
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Folglich kann man sich beim Kleben nicht sicher sein, ob die gewählte vertikale Position Vor- kontakte zur Folge haben wird. 1.2. Morphologie der OK-Inzisivi Die Morphologie der OK-Inzi- sivi ist deutlich komplexer als im Unterkiefer. Zum einen sind die Palatinalflächen der OK-Front- zähne bauchiger und ausladen- der, zum anderen weisen diese Zähne häufig individuelle Be- sonderheiten auf und können ausgeprägte Randleisten besit- zen. CAD/CAM-Lingualretainer kön- nen im Stadium des digitalen Ent- wurfs hochpräzise positioniert werden. Das 3-D-Modeling-Pro- gramm ermöglicht eine exakte Platzierung und macht zusätz- lich die Vermessung des Abstan- des zwischen Lingualretainer und Gegenbezahnung bzw. zwischen Lingualretainer und Gingiva mög- lich. Ziel einer im März im Journal of Orofacial Orthopedics (J Oro- fac Orthop 2015;76:164–174) pu- blizierten Studie war es, zu un- tersuchen, inwieweit das compu- terunterstützte Positionierungs- und Herstellverfahren eine exakte Übertragung der im Herstellungs- prozess errechneten Position des Lingualretainers auf die intra- orale Situation am Patienten ge- währleistet. Mittels eines innovativen CAD/ CAM-Verfahrens wurden indivi- duelle Lingualretainer (CA DIGI- TAL GmbH) hergestellt (Abb. 9) und intraoral unter Verwendung des vom Hersteller empfohlenen Übertragungssystems eingesetzt (Abb. 10). Anschließend wurden Abdrücke der intraoralen Situa- tion nach Retainerinsertion ge- nommen, digitalisiert und mit der geplanten Position durch Über- lagerung mit den Datensätzen des Herstellers verglichen (Abb. 11). UnterVerwendung der Software Geomagic Qualify 2012 wurden insgesamt 80 approximale Mess- stellen an insgesamt 16 Retai- nern hinsichtlich ihrer Positions- abweichung in Relation zu der geplanten Situation in X-,Y- und Z-Achse untersucht. Die Daten zeigen eine deutliche Korrelation der vom Hersteller digital geplanten Retainerposi- tion mit der tatsächlichen Posi- tion nach Einsetzen des Werk- stücks. Abweichungen gegenüber der dreidimensional geplanten Klebeposition waren signifikant geringer als 0,5mm. Die größten Abweichungen konnten in der Z-Achse (vertikale Position) fest- gestellt werden, wohingegen Po- sitionsveränderungen im Bereich der X- und Y-Achse sehr gering waren (Abb. 8). Schlussfolgernd kann festgestellt werden, dass die dreidimensiona- le Positionierung von CAD/CAM- gefertigten Lingualretainern im Hinblick auf die Übertragung auf den Patienten hochpräzise er- scheint und eine gut planbare Insertion von permanenten Re- tainern auch in anatomisch an- spruchsvollen Bereichen bzw. bei eingeschränkten Platzverhältnis- sen ermöglicht (Abb. 12). 2. Herstellungsprozess Der Herstellungsprozess lässt sich nach der digitalen Erfassung der intraoralen Situation in vier Schrit- ten zusammenfassen: 2.1. Digitales Design Der Entwurf des Werkstücks er- folgt in einem speziellen 3-D-Mo- deling-Programm. Hier erreicht man ein Maximum an Präzision (Abb. 5). 2.2. Schnitt Der Lingualretainer wird compu- terunterstützt aus einem Nitinol- rohling herausgeschnitten. Er wird folglich nicht gebogen bzw. plas- tisch deformiert. Ein Knick in ei- nem Draht geht immer mit einer Veränderung des Metallgitters einher und wirkt als Sollbruch- stelle. Dies sollte unbedingt ver- mieden werden. 2.3. Elektropolitur Zur Vergütung des Retainers und zur Verrundung der Kanten schließt sich eine Elektropolitur an (Abb. 14). Es handelt sich um ein Verfahren, das in der Stent- technologie verwendet wird. Ent- sprechend eines umgekehrten Galvanoelements wird die äu- ßere Schicht des Werkstücks schrittweise abgetragen und es verbleibt eine glatte, keimabwei- sende Oberfläche. CAD/CAM-gefertigte Lingualretainer aus Nitinol 4 | www.kn-aktuell.de Nr. 5 | Mai 2015 WISSENSCHAFT & PRAXIS Fortsetzung von Seite 1 Fortsetzung auf Seite 6 Arno Fritz GmbH Am Gewerbering 7 78570 Mühlheim a. d. Donau Phone +49 7463 99307 60 [email protected] www.arno-fritz.com Die innovativste Verankerungs- methode zur Zahnkorrektur just smile ! ANZEIGE Abb. 2: Herkömmlicher Lingualretainer – handgebogen und aus Stahl (Twist-Flex) – Patient B . – Abb. 3: Patient B (identischer Patient aus Abb. 2), neu versorgt mit MEMOTAIN ® . – Abb. 4: MEMOTAIN ® im Unterkiefer – 1,5 Jahre post insertionem – Patient A. Abb. 5: Screenshot vom digitalen Entwurf eines MEMOTAIN ® . – Abb. 6: Mundhygieneinstruktionen werden bei Retainerpatienten im klinischen Alltag häufig vernachlässigt. Der Patient muss gingival des Retainers Superfloss benutzen können und dies demonstriert bekommen. – Abb. 7: Anwendung von Zahnseide gingival des Lingualretainers. Abb. 8: Ergebnisse der Studie zur Positionierungsgenauigkeit im Boxplot dargestellt. X-Achse: transversale, Y-Achse: sagittale, Z-Achse: vertikale Dimension. Die Zahlen geben die Ausreißer an. mm 0,50 0,25 0,22 0,33 0,26 –0,35 – 0,23 – 0,44 Abweichung X Abweichung Y Abweichung Z 0 – 0,25 – 0,50 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7
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Folglich kann man sich beimKleben nicht sicher sein, ob diegewählte vertikale Position Vor-kontakte zur Folge haben wird.
1.2. Morphologie der OK-InzisiviDie Morphologie der OK-Inzi-sivi ist deutlich komplexer als imUnterkiefer. Zum einen sind diePalatinalflächen der OK-Front-zähne bauchiger und ausladen-der, zum anderen weisen dieseZähne häufig individuelle Be - son derheiten auf und könnenaus geprägte Randleisten besit-zen.CAD/CAM-Lingualretainer kön-nen im Stadium des digitalen Ent-wurfs hochpräzise positioniertwerden. Das 3-D-Modeling-Pro-
gramm ermöglicht eine exaktePlatzierung und macht zusätz-lich die Vermessung des Abstan-des zwischen Lingualretainer undGegenbezahnung bzw. zwischenLingualretainer und Gingiva mög-lich. Ziel einer im März im Journalof Orofacial Orthopedics (J Oro-fac Orthop 2015;76:164–174) pu -blizierten Studie war es, zu un -tersuchen, inwieweit das compu-terunterstützte Positionierungs-und Herstellverfahren eine exakteÜbertragung der im Herstellungs-prozess errechneten Position desLingualretainers auf die intra -orale Situation am Patienten ge-währleistet.Mittels eines innovativen CAD/CAM-Verfahrens wurden indi vi -duelle Lingualretainer (CA DIGI-TAL GmbH) hergestellt (Abb. 9)
und intraoral unter Verwendungdes vom Hersteller empfohlenenÜbertragungssystems eingesetzt(Abb. 10). Anschließend wurdenAbdrücke der intraoralen Situa-tion nach Retainerinsertion ge-nommen, digitalisiert und mit dergeplanten Position durch Über-lagerung mit den Datensätzen desHerstellers verglichen (Abb. 11).Unter Verwendung der SoftwareGeomagic Qualify 2012 wurdeninsgesamt 80 approximale Mess-stellen an insgesamt 16 Retai-nern hinsichtlich ihrer Positions -abweichung in Relation zu dergeplanten Situation in X-, Y- undZ-Achse untersucht. Die Daten zeigen eine deutlicheKorrelation der vom Herstellerdigital geplanten Retainerposi-tion mit der tatsächlichen Posi-tion nach Einsetzen des Werk-stücks. Abweichungen gegenüberder dreidimensional geplantenKlebeposition waren signifikantgeringer als 0,5mm. Die größtenAbweichungen konnten in derZ-Achse (vertikale Position) fest-gestellt werden, wohingegen Po-sitionsveränderungen im Bereichder X- und Y-Achse sehr geringwaren (Abb. 8). Schlussfolgernd kann festgestelltwerden, dass die dreidimensiona -le Positionierung von CAD/CAM-gefertigten Lingualretainern imHinblick auf die Übertragung aufden Patienten hochpräzise er-scheint und eine gut planbare Insertion von permanenten Re-tainern auch in anatomisch an-spruchsvollen Bereichen bzw. beieingeschränkten Platzverhältnis-sen ermöglicht (Abb. 12).
2. Herstellungsprozess
Der Herstellungsprozess lässt sichnach der digitalen Erfassung derintraoralen Situation in vier Schrit-ten zusammenfassen:
2.1. Digitales Design Der Entwurf des Werkstücks er-folgt in einem speziellen 3-D-Mo-deling-Programm. Hier erreichtman ein Maximum an Präzision(Abb. 5).
2.2. SchnittDer Lingualretainer wird compu -terunterstützt aus einem Nitinol-rohling herausgeschnitten. Er wirdfolglich nicht gebogen bzw. plas-tisch deformiert. Ein Knick in ei-nem Draht geht immer mit einerVeränderung des Metallgitterseinher und wirkt als Sollbruch-stelle. Dies sollte unbedingt ver-mieden werden.
2.3. ElektropoliturZur Vergütung des Retainersund zur Verrundung der Kantenschließt sich eine Elektropolituran (Abb. 14). Es handelt sich um
ein Verfahren, das in der Stent-technologie verwendet wird. Ent-sprechend eines umgekehrtenGalvanoelements wird die äu -ße re Schicht des Werkstücks
schrittweise abgetragen und esverbleibt eine glatte, keimabwei-sende Oberfläche.
CAD/CAM-gefertigte Lingualretainer aus Nitinol
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WISSENSCHAFT & PRAXIS
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Arno Fritz GmbH Am Gewerbering 7 78570 Mühlheim a. d. DonauPhone +49 7463 99307 60 [email protected] www.arno-fritz.com
Die innovativste Verankerungs-methode zur Zahnkorrektur
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Abb. 2: Herkömmlicher Lingualretainer – handgebogen und aus Stahl (Twist-Flex) – Patient B . – Abb. 3: PatientB (identischer Patient aus Abb. 2), neu versorgt mit MEMOTAIN®. – Abb. 4: MEMOTAIN® im Unterkiefer – 1,5 Jahre post insertionem – Patient A.
Abb. 5: Screenshot vom digitalen Entwurf eines MEMOTAIN®. – Abb. 6: Mundhygieneinstruktionen werdenbei Retainerpatienten im klinischen Alltag häufig vernachlässigt. Der Patient muss gingival des RetainersSuperfloss benutzen können und dies demonstriert bekommen. – Abb. 7: Anwendung von Zahnseide gingivaldes Lingualretainers.
Abb. 8: Ergebnisse der Studie zur Positionierungsgenauigkeit im Boxplot dargestellt. X-Achse: transversale, Y-Achse: sagittale, Z-Achse: vertikale Dimension. Die Zahlen geben die Ausreißer an.
mm
0,50
0,25
0,22
0,330,26
–0,35
–0,23
–0,44
Abweichung X Abweichung Y Abweichung Z
0
–0,25
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Abb. 3
Abb. 4
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AD-KN-CCO-HR.pdf 1AD-KN-CCO-HR.pdf 1 21.04.15 10:5521.04.15 10:55
2.4. Transfer JigDie Platzierung der Retainers aufdem physischen Modell gelingtproblemlos, da der MEMO TAIN®
nur in einer im Computer defi-nierten Position optimal passt.Diese Position ist aufgrund desSchlüssel-Schloss-Prinzips leichtzu identifizieren. Anschließendwird eine Übertragungshilfe ausSilikon erstellt, um die exakte In-sertion am Patienten zu erleich-tern und mögliche Fehlerquellenzu minimieren.
3. Klebeempfehlung für die adhäsive Insertion von Lingualretainern
Die Publikationen von Schneiderund Ruf (2010) und Scheibe undRuf (2011) beschäftigten sich mitder Fragestellung, welche Fak -toren die Langlebigkeit von Lin-gualretainern beeinflussen. EinErgebnis der Studie war, dass derFaktor „Behandler“ entscheidendzu sein scheint. Diese Technik-und Behandlersensibilität bestä-tigen auch unsere klinischen Er-fahrungen. Sorgfältiges Arbeiten
und das Einhalten des Klebe pro -tokolls scheinen eine wich tigeVo raussetzung für den langfristi -gen Erfolg von Lingualretainernzu sein. Im Folgenden seien eini gepraktische Tipps aufgeführt:• Insbesondere im Oberkiefer ist
es wichtig, dass man sich vordem Kleben des Retainers noch-mals den verfügbaren Platz vorAugen führt. Hier ist ein Screen -shot in Schlussbisslage oder ei -ne sorgfältige Modellinspektionin Schlussbisslage hilfreich.
• Lingualflächen gründlich mit Ul -traschall/Polierbürste/Gummi-kelch reinigen.
• Lingualflächen sandstrahlen!Dieser Schritt schafft laut Lite-ratur eine statistisch signifikantverbesserte Haftung von Kom-posit an Schmelz.
• Optimale Trockenlegung! Obli-gatorisch ist eine Parotisrollesublingual, Parotiskissen vesti-bulär der OK-7er helfen zusätz-lich. Watterollen eignen sich zumAbhalten der Lippen.
• Man sollte den Patienten anhal-ten, wenn möglich nur durch dieNase zu atmen. Die hohe Luft-feuchtigkeit der Atemluft istbeim Kleben kontraproduktiv.
• Die Klebestellen sollten so breit-flächig wie möglich modelliertwerden, um die Klebefläche zwi-schen Zahn und Kunststoff sogroß wie möglich zu gestalten.
• Das Auftragen des Ätzgels soll -te mit der gleichen Sorgfalt ge-schehen wie die spätere Model-lation des Kunststoffs. Ätzgelund Kunststoff sollten mit einerfeinen Sonde sorgfältig und ge-zielt platziert werden. Die Spitzeeiner Ätzgel- oder Flowkartu-sche eignet sich nicht. Bei derModellation des Kunststoffssollte darauf geachtet werden,dass der Rand der Klebestellenach dem Aushärten nicht son-dierbar ist.
• Der Patient muss instruiert wer-den, den Retainer adäquat zureinigen. Eine Demonstration,wie Superfloss an der Spitzeder Papille von vestibulär nachlingual gefädelt wird, um auchBereiche unterhalb des Retai-ners zu reinigen, ist obligato-risch. Des Weiteren sollte manden Patienten anweisen, seinenRetainer regelmäßig kontrollie-ren zu lassen.
4. Vorteile CAD/CAM-gefertigter Lingualretainer
Abbildung 3 zeigt einen CAD/CAM-gefertigten Lingualretai-ner aus Nitinol (MEMOTAIN®,CA DIGITAL GmbH). Es handeltsich um den identischen Patien-ten, der in Abbildung 2 mit einemherkömmlichen, handgebogenenLingualretainer aus Stahl ver-sorgt worden war. Einige Unter-schiede fallen sofort ins Auge:• Der MEMOTAIN®-Retainer liegt
den Zähnen hochpräzise an. • Die Klebestellen des MEMO-
TAIN®-Retainers konnten auf-grund der exakten Passgenauig-keit deutlich flacher und weni-ger auftragend gestaltet werden.
• Der Retainer glänzt. Durch dieElektropolitur des Werkstücksist dessen Oberfläche extremglatt, um mikrobielle Besiede-lung zu verhindern.
Neben diesen offensichtlichenUn terschieden zwischen einemherkömmlichen Twist-Flex-Re-tainer und dem CAD/CAM-ge-fertigen MEMOTAIN® sind alsweitere Vorteile der neuen Tech-nik zu nennen:
PassgenauigkeitDer CAD/CAM-Retainer wirddigital entworfen und computer-unterstützt gefertigt. Durch dasinnovative CAD/CAM-Herstel-lungsverfahren von CA DIGITAList eine Präzision möglich, die für handgebogene Lingualretai -ner unerreichbar ist. Dies istinsbesondere beim Einsatz vonLingualretainern im Oberkieferund bei atypischer Zahnform
von Vorteil und ermöglicht eineflache, wenig auftragende, fürden Patienten komfortable Ver-klebung.
Exakte PositionierungDer CAD/CAM-Retainer wird di-gital in einer 3-D-Modeling Soft-ware entworfen. Dieser Produk-tionsweg ermöglicht eine maxi-mal präzise Positionierung desCAD/CAM-Retainers in der indi-viduell optimalen Position. Diesist, insbesondere bei der Versor-gung von klinisch anspruchsvol-len Situationen mit eingeschränk-ten Platzverhältnissen, im Bereichder oberen Frontzähne vorteilhaft.
Einfaches EinsetzenMEMOTAIN® weist aufgrundseiner Passgenauigkeit einen per-fekten Sitz in exakt einer Posi-tion auf. Durch das mitgelieferteÜbertragungskäppchen aus Sili-kon lässt er sich leicht im Munddes Patienten platzieren.
Der Werkstoff: NitinolNitinol zeichnet sich neben seinerhohen Biokompatibilität durchseine sehr gute Korrosionsfestig-keit aus. Aus diesem Grund wirddas Material typischerweise fürchirurgisches Werkzeug, Endo -skope oder Implantate wie Stentseingesetzt.Durch den Einsatz eines pseudo -elstischen Materials Nitinol wirddie physiologische Eigenbeweg-lichkeit der Zähne so wenig wiemöglich eingeschränkt. Das fürherkömmliche Lingualretainerverwendete Material Stahl weistdie besondere Materialeigen-schaft der Pseudoelastizität nicht
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Abb. 14: Makroaufnahme eines MEMOTAIN® nach Elektropolitur. Die Kantensind verrundet, der Draht bewahrt jedoch seinen Vierkantcharakter. – Abb. 15:
MEMOTAIN® auf Gipsmodell. – Abb. 16: MEMOTAIN® mit Transfer-Jig aus Silikon auf Gipsmodell.
Abb. 12: Auch bei eingeschränkten Platzverhältnissen im Oberkiefer ist durch den Einsatz von CAD/CAM-Technologie das Kleben eines Lingualretainers möglich. – Abb. 13: Durch die exakte vertikale Positionierbarkeitund die hohe Präzision des MEMOTAIN® lassen sich auch extreme Tiefbisse oft mit einem inzisal geklebten OK-Retainer versorgen. Abb. 17: MEMOTAIN® mit Transfer-Jig im Mund des Patienten.
Abb. 9: Beispiel eines digitalen Entwurfs eines Retainers aus der Studie zur Positionierungsgenauigkeit –Patient C. – Abb. 10: Beispiel eines geklebten Retainers aus der Studie zur Positionierungsgenauigkeit – Patient C. – Abb. 11: Beispiel für Überlagerung des digitalen Entwurfs und der klinischen Situation mit inseriertem MEMOTAIN® aus Studie zur Positionierungsgenauigkeit – Patient C.
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Abb. 9
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auf. Es verhält sich starrer alsNitinol und verblockt die Zähnestärker, was langfristig potenziellnegative Auswirkungen auf denZahnhalteapparat haben kann.Zahnmediziner wissen, wie wich-tig der physiologische Reiz durchdie natürliche Auslenkung derZähne im Parodontalspalt für dieAufrechterhaltung des Alveolar-knochens ist. Fehlt dieser wich-tige natürliche Reiz durch einezu starre Verblockung der Zähne,kann es zu Atrophie des Zahnhal-teapparates kommen. Durch dasEinsetzen eines Lingualretainerswerden die Zähne dauerhaft inkraftübertragender Weise mitein-ander verbunden bzw. verblockt. Dem Interessenskonflikt, einer-seits die Zähne in ihrer Positionzu fixieren und unerwünschte
Zahnbewegungen zu vermeidenund andererseits Zahnbewegun-gen, die bei physiologischer Be-lastung der Zähne auftreten, zuerlauben, kommt die spezielleMaterialeigenschaft der Super-bzw. Pseudoelastizität von Niti-nol entgegen. Darüber hinaus macht die Pseu-doelastizität von Nitinol ein Ver-biegen des CAD/CAM-Retainersunmöglich.
ElektropoliturDurch das Elektropolieren wirddie Oberflächenrauheit des Ma-terials auf ein Mindestmaß re -duziert. Die Oberfläche des CAD/CAM-Retainers ist keimabwei-send, um Plaqueakkumulationzu vermeiden und optimale Hy-gienemöglichkeiten zu bieten.
Außerdem wird durch die Elek tro -politur die Korrosionsbeständig -keit weiter erhöht, um den CAD/CAM-Retainer so langlebig wiemöglich zu gestalten.
Maximaler Komfort für den PatientenDurch ein Maximum an Präzisionliegt der CAD/CAM-Retainer denZähnen dicht an. Daher könnendie Klebestellen sehr flach gestal-tet werden, was sich positiv aufden Patientenkomfort auswirkt. Der zweijährige klinische Ein-satz des MEMOTAIN® zeigt viel-versprechende Ergebnisse. DieKomplikationsrate ist niedrigund Patienten geben an, dass imVergleich zur handgebogenenVa riante Komfort und Mundhy-gienefähigkeit verbessert sind.
5. Fazit
In Hinblick auf seine positiven Ma terialeigenschaften, die über -le ge ne Präzision und Passgenau -igkeit, den gesteigertem Komfortfür den Patienten sowie das er-leichterte Handling ist der CAD/CAM-gefertigte dem konventio-nellen Twist-Flex-Retainer über-legen. Insbe son de re bei kritischenPlatzverhältnissen, wo eine Ver-sorgung auf konventionelle Artunmöglich wäre, ist die Planungund Insertion eines CAD/CAM-ge-fertigten Retainers durchführbar. Weitere Informationen, wie z.B.Klebeempfehlung, Bestellformu-lar, Preisliste, Bestellanleitung,Versandboxen oder Patienten-broschüren, erhalten Sie auf An-frage über [email protected]
www.kn-aktuell.de | 7WISSENSCHAFT & PRAXISNr. 5 | Mai 2015
Adenta GmbH | Gutenbergstraße 9 | D–82205 Gilching | Telefon: 08105 73436-0 Fax: 08105 73436-22 | Mail: [email protected] | Internet: www.adenta.de
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Pascal Schumacher
[Autoreninfo]
Dr. med. dent. Pascal SchumacherFachzahnarzt für KieferorthopädieUniversitätsklinikum Aachen Poliklinik für Kieferorthopädie3. Etage, Flur 24, AWT27Pauwelsstraße 3052074 [email protected]
Adresse
Literatur
Abb. 18: MEMOTAIN® ohne Transfer-Jig im Mund des Patienten, 100 % passiv anliegend. Der Zahn 23 ist bereits geklebt. Abb. 19: MEMOTAIN® fertig eingesetzt.
