4MRGN im klinischen Alltag: Klinische Relevanz ... · 40 jähriges Unfallopfer, ICU J....
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4MRGN im klinischen Alltag: Klinische Relevanz, Therapieoptionen und -begrenzungen NÜRNBERG intensiv Stuttgart 08.10.2015 EHRLICH II [email protected] R. Höhl Klinische Infektiologie/AMS Institut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg
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4MRGN im klinischen Alltag:
Klinische Relevanz, Therapieoptionen und -begrenzungen
NÜRNBERG intensiv
Stuttgart
08.10.2015
EHRLICH II
R. Höhl
Klinische Infektiologie/AMS
Institut für Klinikhygiene,
Medizinische Mikrobiologie und
Klinische Infektiologie
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Nürnberg
Stewart against Steward
SSC (Dellinger, CCM, 2013): 2,5 Seiten von 58 !
EHRLICH II
16 Seiten Literatur
S2k-Leitlinie Sepsis: 1,5 Seiten von 40 !
NÜRNBERG intensiv
Apocalypse now ?
„A post-antibiotic era, in which common infections
and minor injuries can kill, far from being an
apocalyptic fantasy
is instead a very real possibility for the 21st century.“
Mai, 2014
ESCAPE !!! (Peterson, CID, 2009)
EHRLICH II E nterokokkus faecium † x 2,5 VRE
S taphylokokkus aureus/(epi.) † x 2 MRSA
C lostridium difficile, (Candida † höchste ICU)
A cinetobacter baumannii
P seudomonas aeruginosa 3-/4- MRGN
E nterobacteriaceae † x 2
Resistenzentwicklung
Kostendruck
Gesetz (IfSG 2011, EU)
% gram - gram + Pilze
62
47
19
n = 13796
Infektion = 7087
Vincent, JAMA, 2009
EPIC II - Kleinraumepidemiologie
% gram - gram + Pilze
62
47
19
n = 13796
Infektion = 7087
Vincent, JAMA, 2009
EPIC II - Kleinraumepidemiologie
Deutsche Prävalenzstudie Sepsis
17,8 %
Engel, ICM, 2007
63%
25%
9% 8%7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Atemwege Intraabdominal Knochen/ Weichgewebe
Gastrointestinal Urogenital
Pe
rce
nta
ge
MRE Klinikum Nürnberg
MDR/MRE - Nomenklatur
Bezeichnung nach
zugrundeliegendem Mechanismus (ampC, ESBL, u.a.)
Ort der Erstisolierung (NDM)
betroffener Erregerspezies (KPC)
Anzahl der Einzelresistenzen (MDR, XDR, PDR)
Definition MDR, XDR, PDR
EHRLICH II
Magiorakos, CMI, 2012
MDR/MRE - Nomenklatur
Bezeichnung nach
zugrundeliegendem Mechanismus (ampC, ESBL, u.a.)
Ort der Erstisolierung (NDM)
betroffener Erregerspezies (KPC)
Anzahl der Einzelresistenzen (MDR, XDR, PDR)
IfSG §23 (keine intermediären)
klinische Relevanz (KRINKO, 3-/4-MRGN): 4 AB-Gruppen mit Leitsubstanz
Maßnahmen, Risikobewertung (KRINKO)
EHRLICH II
(Mit-) Patient compliant und/oder immunsupprimiert ?
Der infektiologische „Supergau“ 2015 – 4 x 4-MRGN
4-MRGN - Klebsiella pneumoniae (OXA-48)
Pseudomonas aeruginosa (VIM)
Providencia stuartii (NDM)
Acinetobacter baumannii
3-MRGN - Proteus mirabilis
Clostridium difficile AG + Toxin
Enterokokkus faecalis
Aspergillus fumigatus
4-MRGN KP
2013
4-MRGN AB
2013
4-MRGN PA
2013
ARS/RKI Datenbank
ARS/RKI Datenbank
Adäquate Therapie
Raman, BMC Inf Dis, 2015
Antibiotika im Verlauf 03/15 bis 08/15
Ciprofloxacin
Colistin
Fosfomycin
Imipenem
Linezolid
Meropenem
Metronidazol
Tigecyclin
Vancomycin
Caspofungin
Voriconazol
OP
+ PTCD
ERCP´s + VAC®
DLT (12.05.)
ÖGD
Therapieoptionen
NÜRNBERG intensiv
„Neue“ Antibiotika (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam
Imipenem/Relebactam, Plazomicin, Tigecyclin)
Neue „alte“ Antibiotika (Colistin, Fosfomycin)
„Neue“, „exotische“ Kombinationen
„Neue“ Strategien mit Antiinfektiva
(PK/PD, TDM, hohe Dosis, protrahiert/kontinuierlich, Antimicrobial Stewardship)
„Neue“ Antibiotika
Keine neuen Substanzklassen, „stopft Löcher“
Ceftolozan/Tazobactam (ESBL, KPC +; NDM, VIM -)
Ceftazidim/Avibactam (Aci b - )
Imipenem/Relebactam (PA, KP +; Aci b -)
Plazomicin (Metallo-ß-Lactamase, Carbapenemase +; PA, Aci b -)
(als Kombi)
Tigecyclin
Ramirez, AAC, 2013
Neue „alte“ Antibiotika
Colistin
Fosfomycin
Pulcini, CID, 2013
Fosfomycin (Infectofos®)
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
PEG
Fosfomycin (Infectofos®)
(PEG-Empfehlungen 2010)
NÜRNBERG intensiv
Fosfomycin (Infectofos®)
NÜRNBERG intensiv
Colistin
PEG
9 (- 12) Mio IE Loading
9 (- 12) Mio IE auf 2 bis 3 Dosen + Vitamin C?
Colistin Inhalation
Arnold, RespCare, 2012
Inhalation z.B. 3 x 2 Mio IE
Intrathekal ?
Valachis, CCM, 2015
„Neue“, „exotische“ Kombinationen
Colistin + Daptomycin/Vancomycin/Cotrim/Rifampicin/Azithromycin
(Colistin resistente Enterobacteriaceae)
Colistin + Sulbactam + Meropenem
(Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii)
Auch bei 4-MRGN
Keine Kolonisation
nur
Infektion behandeln
„Neue“ Strategien
AMS (Antimicrobial Stewardship)
Antimicrobial Stewardship AMS
Stewardship = engl. „Verantwortung“
Mikroben = Mikrorganismen
Antimicrobial Stewardship = verantwortlicher Umgang
mit Antibiotika, Antimykotika
Was bedeutet AMS?
Erfassen
Bewerten
Beraten
Antibiotikaverbrauch
Resistenzstatistiken
Antibiotikablutspiegel
Strategien
Leitlinien
Visiten
Konsile
Fortbildung
ABS/AMS = nachhaltige, rationale, intelligente Antiinfektivaverordnungsstrategien
1974 McGowan: Usage of antibiotics in a general hospital, effect of requiring justification, J Infect Dis
1999 Gold: Stewardship of antibiotic use and resistance surveilllance, J Hosp Infect
2007 Dellit: Guidelines of developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship, CID
2013
Integriertes Stewardship Modell – AID-Modell
Dik, Future Microbiology, 2015
ASP = Antimicrobial Stewardship Program
ISP = Infection Prevention Stewardship Program
DSP = Diagnostic Stewardship Program
a
Die Schlussfolgerung:
„Ich habe den Killerkeim im
Krankenhaus bekommen,
die Klinik, ist schuld“
ist in der Mehrzahl der Fälle falsch.
…denn drei Viertel der Infektionen
im Krankenhaus entstehen „endogen“,
d.h. durch die eigenen Bakterien des
Patienten.
„One Health Ansatz“
Antibiotikaverbrauch in Deutschland 2011
Tier- / Humanmedizin
1706 t
Tier
816 t
Human
Antibiotikaverbrauch in Deutschland 2011
ambulant - stationär
10 %
90 %
ambulant
Ziele Antibiotic Stewardship
im Krankenhaus
EHRLICH II
ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel,
• die Qualität der Verordnungen von Antiinfektiva
• bzgl. Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation
und Anwendungsdauer zu verbessern und zu sichern,
um
• beste klinische Behandlungsergebnisse unter Beachtung
einer Minimierung von Toxizität für den Pat.
sowie von
• Resistenzentwicklung und Kosten zu erreichen
Optimierung durch Individualisierung
Individualisierung
Gesamtkonzept
individuelles Krankenhaus
Gesamtkonzept
Intensivstation + Allgemeinstation
individueller Patient
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm Infektion/Sepsis
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Früher, adäquater Beginn
Alert Systeme (z.B.)
SAB (Bai, CID, 2015)
Candidämie (Ruhnke, CMI, 2014; Valerio, JAC, 2015)
4-MRGN
+ jeweils Bundles (Diagnostik + Therapie)
Bai, CID, 2015
n = 847
Valerio, JAC, 2014
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Visiten
Prospektiv
n = 712 severe sepsis/shock
n = 219 deescalation
Garnacho-Montero, ICM, 2013
Gesamt
Adäquate empirische Th
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Das magische Dreieck der Antibiotikatherapie
Wirksamkeit
Toxizität Resistenzentwicklung
Therapeutic Drug Management ist notwendig
PK/PD – “Zielwerte” ?
fosfomycin
daptomycin
colistin
MIC/MHK = minimale inhibitorische Konzentration =
die Konzentration eines Antiinfektivums, die das Erregerwachstum gerade noch hemmt
linezolid
Echinocandine
Echinocandine
Triazole
Flucytosin
Amphotericin
PK/PD beim Intensivpatienten
Roberts, ICM, 2015)
EHRLICH II
hohe Dosis kurze Dauer
PEAK - Projekt
P aul
E hrlich
A ntibiotika
K onzentrationsmessung
In Zusammenarbeit mit Prof. Sörgel,
Leiter des Instituts für Biomedizinische und
Pharmazeutische Forschung (IBMP)
4 x MIC
10 x MIC
n = 31
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko, „Guideline“)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Sandiumenge, ICAAC San Francisco, 2009, Poster K-2067
VAP
Individualisierung Nutzung der
Vielfalt
Stewardship
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie („Kollateralschaden“)
Antibiotika Verlaufsbogen
40 jähriges Unfallopfer, ICU
J. Rodriguez-Baño, Clinical issues of infections due to multidrug-resistant
Enterobacteriaceae, Vortrag ECCMID Kongress London, 2012.
Modifiziert nach: Miyakis S., Clin Infect Dis 2011;53(2):177
Antimicrobial Resistance in the 21st Century
Rodriguez-Baño – Clinical issues
Herausforderungen durch Antibiotika-Resistenzen in Griechenland
panR-Ab
XDR-Ab
KPC-Kp
ESBL-Pm Fosfomycin Tod
Colistin
Meropenem Tigecyclin
ICU: intensive care unit
Ethisches Dilemma
„Gemeinwohl“ vor „Individualwohl“ ??
EHRLICH II
CMI, 2015
Ethisches Dilemma ? Lösung AMS
EHRLICH II
Erhaltung des
„Gemeinwohls“
unter bestmöglicher Berücksichtigung des
„Individualwohls“
