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© 2019 WK-Fortbildungen

WK-Fortbildungen

wünscht Ihnen ein interessantes Seminar.

BeatmungsmedizinFallbesprechung: Wie hätten Sie entschieden?

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

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www.wk-fortbildungen.de

Ihr Fall

01.06.14, 15:30 Uhr: Aufnahme auf ITS mit NA-Begleitung

Herr Demuth, 66 J., 1.80 m / 95 kg

V.a. zerebraler Krampfanfall mit Sturz und Erbrechen am Hauptbahnhof (GCS = 8)

rapid sequence induction

keine sichtbaren Verletzungen

© H. Keifert 2017

Körperliche Untersuchung

Fremdanamnese

Standardlabor, Blutalkohol, „Drogen-Screening“

Basis-Monitoring + 12-Kanal-EKG

CCT, neurologisches Konsil angemeldet

Röntgen Thorax + Wirbelsäule

Bronchoskopie

Sono Abdomen / TTE

Welche initialen diagnostischen Maßnahmen würden Sie durchführen?

Initiale Beatmungseinstellung: BGA / SBS

Bitte bewerten Sie die Einstellungen im Kontext der Laborwerte!

© H. Keifert 2018

FiO2 = 0.5

BIPAP

PEEP = 7PINSP = 26

f = 16

TI = 1.25

Rampe = 0.2

VT = 540 ml

pH 7,41

paCO2 37 mmHg

paO2 74 mmHg

HCO3- 22 mmol/l

BE - 1,2 mmol/l

Na+ 142 mmol/l

K+ 3,8 mmol/l

Cl- 102 mmol/l

Hb 11,8 g/dl

BZ 9,1 mmol/l (= 164 mg/dl)

Lactat 2,4 mmol/l

SaO2 95 %

CaO2 15,2 %

Umrechnung: 1 kPa = 7,5 mmHg

Korrigierte Beatmungseinstellung

© H. Keifert 2014

FiO2 = 0.4

BIPAP

PEEP = 7PINSP = 24

f = 16

TI = 1.25

Rampe = 0.5

VT = 450 ml

pH 7,34

paCO2 48 mmHg

paO2 68 mmHg

HCO3- 22 mmol/l

BE - 1,2 mmol/l

Na+ 142 mmol/l

K+ 3,9 mmol/l

Cl- 106 mmol/l

Hb 11,8 g/dl


Lactat 2,9 mmol/l

SaO2 92 %

CaO2 14,8 %


Erste Ergebnisse

© H. Keifert 2018

01.06.14, 17:30 Uhr:

Adipositas, arterielle Hypertonie

Anamnese: aktuell sehr stark erkältet, „er trinkt gerne mal etwas“

körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren ohne pathologischen Befund

Leukozyten und CRP leicht erhöht, T = 38.1 °C rektal

deutlich erhöhte „Leberwerte“

Bronchoskopie: bräunlich-gelbliches Sekret / viel, mitunter zäh – Bronchitis

exspiratorischer Stridor (bereits vor der Bronchoskopie)

Therapieschwerpunkte – was schlagen Sie vor?

1.5 mg Salbutamolsulfat pi (zunächst einmalig)

Cortison pi (aufgrund des bronchoskopischen Befunds)

Tazobactam + Piperacillin bei anzunehmender Aspirationspneumonie

Diskussion: Cefotaxim + Clindamycin

Weiterer Verlauf

© H. Keifert 2018

02.06.14 (2. Behandlungstag)

exspiratorischer Stridor rückläufig unter fortgeführter Inhalation

keine klinisch neurologischen Auffälligkeiten

leicht steigender O2-Bedarf

FiO2 = 0,5

Entscheidung gegen PSV (geringerer Rekrutierungsprofit!)

BIPAP® + integrierte Spontanatmung (RASS -2)

Angepasste Beatmungseinstellungam 02.06.14 (2. Behandlungstag)

© H. Keifert 2014

FiO2 = 0.5

BIPAP

PEEP = 10PINSP = 27

f = 16

TI = 1.25

Rampe = 0.5

VT = 430 ml

pH 7,33

paCO2 49 mmHg

paO2 62 mmHg

HCO3- 24 mmol/l

BE 2,2 mmol/l

Na+ 139 mmol/l

K+ 4,4 mmol/l

Cl- 102 mmol/l

Hb 11,4 g/dl


Lactat 2,4 mmol/l

SaO2 91 %

CaO2 14,1 %


Weiterer Verlauf

© H. Keifert 2014

03.06.14 (3. Behandlungstag)

CRP , Leukozyten , PCT

Bronchoskopie: weißlich-gelbes Sekret, Viskosität , Menge

RTX: Pneumonie bds.

TTE: unauffälliger Befund

Verbesserung der Oxygenierung nach der Bronchoskopie

FiO2 = 0,35 bei unveränderten Druckeinstellungen (Horovitz = 195 mmHg)

Kann zum jetzigen Zeitpunkt von einem ARDS gesprochen werden?

© H. Keifert 2014

Zusammenfassung der aktuellen Problematik

Welche Probleme stehen aktuell im Vordergrund?

1. Aspirationspneumonie

2. Ausgeprägte Gasaustauschstörung

3. ARDS

04.06.14 (4. Behandlungstag), Visite 1: 8:00 Uhr

Aufgrund zwei gleichzeitig auftretenden Notfallsituationen werden alle

weiteren Entscheidungen auf die Nachmittagsvisite verschoben.

© H. Keifert 2014

pH 7,28

paCO2 59 mmHg

paO2 52 mmHg

HCO3- 21 mmol/l

BE - 2,4 mmol/l

Na+ 135 mmol/l

K+ 4,7 mmol/l

Cl- 107 mmol/l

Hb 11,3 g/dl

BZ 8,1 mmol/l

(= 146 mg/dl)

Lactat 3,2 mmol/l

SaO2 84 %

CaO2 12,9 %

04.06.14 (4. Behandlungstag), Visite 2: 16:30 Uhr

FiO2 = 0.5

BIPAP

PEEP = 10PINSP = 30

f = 16

TI = 1.25

Rampe = 0.2

VT = 435 ml

FiO2 = 0.4

BIPAP

PEEP = 10PINSP = 27

f = 16

TI = 1.25

Rampe = 0.5

VT = 390 ml

Welche weiteren Entscheidungen sollten getroffen werden?


© H. Keifert 2018

05.06.14 (5. Behandlungstag), Visite 8:00 Uhr

Entscheidungen:

CT-Thorax („Lokalisierung“ des ARDS – Rekrutierungspotenzial?)

zunächst noch keine Tracheotomie

Negativbilanzierung von 500 ml (zunächst Verzicht auf PiCCO-Messung)

Bauchlagerung mit anschließender Bronchoskopie nach 2 h Bauchlagerung

forcierte Inhalationstherapie mit NaCl 0.9 % + aktive Atemgasklimatisierung

(höhere Effektivität, Totraumvergrößerung, niedrige Tidalvolumina)

Abführmaßnahmen (. . . auch im Sinne der Rekrutierung)

PEEP-Optimierung

© H. Keifert 2018

CT-Thorax: deutliches Rekrutierungspotenzial

diffuses ARDS:

hoher PEEP eher erfolgreich als kinetische Therapie

dorsobasales ARDS:

kinetische Therapie eher erfolgreich als hoher PEEP

Forcierte Inhalationstherapie mit NaCl 0.9 % (Ultraschallvernebler!)

Abführmaßnahmen + Stuhlableitungssystem (wegen Bauchlagerung)

Vorbereitungen zur Bauchlagerung

Maßnahme 1

© H. Keifert 2018

CT-Thorax

diffuse alveoläre Infiltrate im Vergleich:dorsobasales ARDS

© H. Keifert 2018

Maßnahme 2

Negativbilanzierung von 500 ml (Schleifendiuretika)

Steuerung nach Klinik, Bilanz, Bildgebung, EVLW < 10 ml/kg

Ziel:

Behandlung des Lungenödems

(pulmonaler Flüssigkeitseinstrom mit regionaler Diffusions-,

Perfusions- und Belüftungsstörung)

Reduzierung der alveolären Kompression (Zunahme des TPP)

CAVE: Hämodynamik!

© H. Keifert 2018

Bauchlagerung für ca. 18 h / Bronchoskopie nach ca. 2 h

Ziel:

Dauerhafte Zunahme der Compliance nach Umlagerung in RL

Verbesserung der Atemmechanik

Homogenisierung und Verminderung der Pleuradrücke (Zunahme des TPP)

Gleichmäßigere Atemgasverteilung mit Abnahme der regionalen Überblähung

(Vermeidung von Volutrauma und VALI)

geringere Freisetzung von Zytokinen denkbar

Reduktion von Dystelektasen und Atelektasen / Zunahme der FRC (alveoläre Rekrutierung)

Verminderung des intrapulmonalen Shunts

Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

Mobilisation des broncho-alveolären Sekrets

Maßnahme 3

Bauchlagerung: ergänzende Hinweise

© H. Keifert 2018

Non-Responder-Rate: 20 – 30 %

Die komplette Bauchlage (180°) ist bezüglich der Verbesserung der Oxygenierung

effizienter als die inkomplette (135°)! CAVE: regionaler TPP!

Empfehlung:

NIEMALS flache Rückenlage!

als Rescue-Therapie bei lebensbedrohlicher Hypoxämie (Horovitz-Index < 100)

Auch bei nicht-lebensbedrohlicher Hypoxämie sinnvoll!

schnelle Umsetzung nach Indikationsstellung

Dauer: zumeist mind. 12 – über 20 h

Mehrere Lagerungszyklen erhöhen die Effektivität.

Laterale Rotation: schlechte Datenlage spezielle Verletzungsmuster bei

gleichzeitigem Nachteil der zumeist notwendigen Vertiefung der Sedierung

© H. Keifert 2018

Zulassen von Spontanatmungsanteilen > 30 %

bei Horowitz < 120 mmHg Reintegration der Spontanatmung erst nach 48 h!

BIPAP® bei entsprechender Anpassung der Sedierung (Kurveninterpretation)

. . . auch in Bauchlage möglich

keine Kontrolle der Höhe der Tidalvolumina

Reintegration von Spontanatmung

Ziel:

wirkt dem Abbau der Atmungs- und Zwerchfellmuskulatur entgegen (VIDD!)

Optimierung des Sekrettransports denkbar

Wiedereröffnung minderbelüfteter Lungenbereiche

Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

Optimierung des pulmonalen Gasaustauschs

Ventilator Induced Diaphragm Dysfunction (VIDD)

Bei kontrollierter Beatmung beginnt innerhalb kürzester Zeit der Abbau

der Atmungs- und Zwerchfellmuskulatur (Inaktivitätsatrophie).

© H. Keifert 2017

Dem Erhalt der Spontanatmung kommt höchste Bedeutung zu!Levine et al., N Engl J Med 2008, Vol. 358:1327-1335

Ich glaube, Sie haben es am

Zwergfell!

© H. Keifert 2018

mehrere Zyklen Bauchlage: zunächst sehr guter Oxygenierungs- und somit

Rekrutierungsprofit geringe Nachhaltigkeit / zügige Verschlechterung in RL


Aktuelle Befunde

in Bauchlage07.06.14, 4:00 Uhr

3 h nach der Umlagerung

07.06.14, 7:00 Uhr

pH 7,34

paCO2 47 mmHg

paO2 92 mmHg

HCO3- 22 mmol/l

BE - 2,9 mmol/l

Na+ 135 mmol/l

K+ 4,5 mmol/l

Cl- 106 mmol/l

Hb 11,5 g/dl

BZ 8,2 mmol/l

(= 148 mg/dl)

Lactat 3,4 mmol/l

SaO2 96 %

CaO2 15 %

pH 7,27

paCO2 57 mmHg

paO2 53 mmHg

HCO3- 21 mmol/l

BE - 2,5 mmol/l

Na+ 137 mmol/l

K+ 4,4 mmol/l

Cl- 102 mmol/l

Hb 11,3 g/dl

BZ 7,9 mmol/l

(= 142 mg/dl)

Lactat 2,2 mmol/l

SaO2 84 %

CaO2 12,9 %


© H. Keifert 2018

Befunde:

Bronchoskopie in Bauchlage: unveränderter Befund

Abführmaßnahmen erfolgreich

hämodynamische Instabilität während und nach dem Lagerungsmanöver erfordert die

fortdauernde Substitution von Noradrenalin


Weitere Befunde und Überlegungen

Überlegungen:

Kontaktaufnahme ARDS-ECMO-Zentrum Übernahme nicht unmittelbar möglich.

Ein junger Anästhesist schlägt ein „Blähmanöver“ vor, da er hiermit am Ende verschiedener

Narkosen, z. B. nach ausgedehnten Oberbaucheingriffen, gute Erfahrungen gemacht hat.

Diskutieren Sie diesen Vorschlag!

1. Druck- bzw. volumenbedingten Schädigung der Lunge

2. Keine Überwachung der Effektivität

3. Minderbelüftete Lungenbereiche nach einem Oberbaucheingriff können nicht

mit der bei einem ARDS bestehenden Problematik gleichgesetzt werden.

Keine unkontrollierten Blähmanöver (egal womit)!

Welche Risiken würde der Kollege eingehen?

„Blähmanöver“: Diskussion

„PEEP-Rekrutierung“ – kann das funktionieren?

Wie sieht die wissenschaftliche Datenlage zur Durchführung von Rekrutierungs-

manövern aus?

© H. Keifert 2018

Nach der Visite soll ein Rekrutierungsmanöver durchgeführt werden!

© H. Keifert 2019

Rekrutierungsmanöver : Abwägungen – Vorbereitungen

Äußerst kritische Risiko-Nutzen-Abwägung!

Pneumothoraces – hämodynamische Kompromittierung

Keine aggressiven, schnellen Manöver!

CT-Thorax: kollaptische vs. konsolidierte Atelektasen

pflegerische „Komplettversorgung“

Fortführung der Bauchlagerung (im Zusammenhang mit

Rekrutierungsmanövern immer kritisch erwägen!)

Bronchoskopie vor der Durchführung des Manövers

Vorbereitung Noradrenalin 1:100.000 (1 ml = 10 µg)

© H. Keifert 2018

Zwischenzeitliche Beatmungsanpassung

(vor dem Rekrutierungsmanöver)

FiO2 = 0.55

BIPAP

PEEP = 15PINSP = 30

f = 22

TI = 1.3

Rampe = 0.2

VT = 400 ml


pH 7,27

paCO2 57 mmHg

paO2 53 mmHg

HCO3- 21 mmol/l

BE - 2,5 mmol/l

Na+ 137 mmol/l

K+ 4,4 mmol/l

Cl- 102 mmol/l

Hb 11,3 g/dl

BZ 7,9 mmol/l

(= 142 mg/dl)

Lactat 2,2 mmol/l

SaO2 84 %

CaO2 12,9 %

Deutlicher Oxygenierungsprofit

Verbesserung der CO2-Elimination

Deutliche Verbesserung der Compliance

PEEP-Optimierung

Inspiratorische Druckreduktion

PEEP-Titration nach einem Rekrutierungsmanöver bis zur höchsten Compliance + 2 mbar könnte zu einer Zunahme der Mortalität führen.(Cavalcanti et al., JAMA 2017; 318: 1335-1345)

07.06.14 (7. Behandlungstag), 9:00 Uhr

© H. Keifert 2019

© H. Keifert 2018

FiO2 = 0.3

BIPAP

PEEP = 15PINSP = 26

f = 22

TI = 1.3

Rampe = 0.2

VT = 440 ml


pH 7,32

paCO2 49 mmHg

paO2 69 mmHg

HCO3- 23 mmol/l

BE - 1,5 mmol/l

Na+ 134 mmol/l

K+ 4,1 mmol/l

Cl- 103 mmol/l

Hb 11,3 g/dl

BZ 7,9 mmol/l

(= 142 mg/dl)

Lactat 2,2 mmol/l

SaO2 95 %

CaO2 14,4 %

Beatmungseinstellung

(unmittelbar nach Rekrutierungsmanöver)

© H. Keifert 2017

Ein Rekrutierungsmanöver mit den hier vorliegenden „einfachen

Möglichkeiten“ kann immer nur eine Annäherung an eine optimale

Situation darstellen.

Optimierung:

Einbeziehung des transpulmonalen Drucks (Limitationen!)

TPP = Palv – Ppleu

Was wir auch ohne Bestimmung des TPP aus diesem Zusammenhang

lernen können!

Rekrutierungsmanöver : Überlegungen

© H. Keifert 2017

Was lernen wir auch ohne Bestimmung des TPPaus diesem Zusammenhang?

Berücksichtigen von Situationen,

die zu einer regionalen Abnahme des TPP führen können:

ggf. Pleuraergüsse punktieren!

Lungenödem sicher ausschließen!

Abführmaßnahmen auch im Sinne der Rekrutierung sehen!

Lagerung übergewichtiger Patienten

kritische Überlegung: 135°-Lagerung vs. 180°-Lagerung

zu geringer PEEP?

Intrinsic-PEEP zum regionalen PEEP-Management gezielt einsetzen!

© H. Keifert 2018


Aktuelle Befunde

Innerhalb der letzten 24 h wurden drei Rekrutierungsmanöver durchgeführt, das

letzte vor 1 h (etwa 2 h nach der Umlagerung vom Bauch auf den Rücken)

pH 7,35

paCO2 45 mmHg

paO2 72 mmHg

HCO3- 21 mmol/l

BE - 2,5 mmol/l

Na+ 132 mmol/l

K+ 4,6 mmol/l

Cl- 102 mmol/l

Hb 11,5 g/dl

BZ 7,9 mmol/l

(= 142 mg/dl)

Lactat 2,7 mmol/l

SaO2 94 %

CaO2 18,8 %

FiO2 = 0.35

BIPAP

PEEP = 15PINSP = 25

f = 22

TI = 1.3

Rampe = 0.2

VT = 480 ml

Um

rech

nun

g: 1

kP

a =

7,5

mm

Hg

© H. Keifert 2018

08.06. – 12.06.14: Fortführung der Therapie

Seit gestern keine weitere Bauchlagerung sowie keine weiteren

Rekrutierungsmanöver aufgrund einer deutlichen pulmonalen Verbesserung.

Bronchoskopie: rückläufige Entzündung und Sekretmenge, geringere Viskosität

vorsichtige Deeskalation der Beatmung

Labor: rückläufige Entzündungsparameter

Bedauerlicherweise entwickelt der Patient eine Darmatonie.


Aktuelle Befunde

© H. Keifert 2018

Aktuelle Situation:

Aufgrund der fortbestehenden Darmatonie ist der Einsatz von PSV nicht möglich

– es kann keine Freigabe zum Weaning erfolgen.

zunehmende Agitation bei Rücknahme der Sedierung hyperaktives Delir!


Aktuelle Situation – weitere Entscheidungen

Weitere Entscheidungen:

Durchführung einer dilatativen Tracheotomie

Ergänzende anxiolytische und antipsychotische Therapie (Lorazepam iv

+ Haloperidol iv)

© H. Keifert 2014

Die Ursachen, die initial und in Folge zur Beatmung geführt bzw. diese

verlängert haben, sind weitestgehend behandelt.

Freigabe zum Weaning (Kategorie 2)

Beginn eines Weaning-Protokolls


Aktuelle Situation – weitere Entscheidungen

© H. Keifert 2014

Dekanülierung am 5. Tag (23. Behandlungstag) mit Platzhalteranlage und

temporäre NIV bei leichter Hyperkapnie

Platzhalterentfernung am 2. Tag (24. Behandlungstag)

Überwachung für weitere 2 Tage

Verlegung am 26. Behandlungstag auf die IMC-Station

Anschlussheilbehandlung

Fortbestehende PTBS

weiterhin deutlich eingeschränkte Belastbarkeit bei guter kardialer Funktion

Weiterer Verlauf

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