6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11 · Pathophysiologie der Fibromyalgie Verschiedene...
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BEWEGUNG & BALANCE
6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11.2014
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation und Deutsche Rheuma Liga, Landesverband Bayern e.V
DANKE AN DIE AUSSTELLER FÜR IHRE UNTERSTÜTZUNG
FIBROMYALGIESYNDROM - INFORMATION MIT BEWEGUNG UND BALANCE
A. Winkelmann
FIBROMYALGIESYNDROM – INFORMATION Dr. Andreas Winkelmann1
6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11.2014 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation und Deutsche Rheuma Liga, Landesverband Bayern e.V.
1) Leitung interdisziplinäre Schmerzambulanz, Campus Innenstadt Leitung Tagesklinik für Fibromyalgie Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und
Rehabilitation Klinikum der Universität München
FIBROMYALGIESYNDROM - INFORMATION
EPIDEMIOLOGIE, SYMPTOME, BEGLEITERKRANKUNGEN PATHOPHYSIOLOGIE, RISIKOFAKTOREN
DIAGNOSESTELLUNG THERAPIE
A. Winkelmann
Frauen : Männer = (6-12) : 1 Erkrankungsbeginn meist mittleres Alter (30 - 60 Jahre)
(1,2 : 1 Häuser 2009)
Fibromyalgie-Syndrom Epidemiologie Prävalenz in D 3,2 - 3,8% Häufigkeit in der Bevölkerung ca. 2,3 – 3,0 Mio. Betroffene in D Poster EULAR 2008: Späth M et al 2008: Deutschland 3,2% Bannwarth B et al 2008: Frankreich 1,4% Le Lay K et al 2008: UK 1,8% Nazonov D et al 2008: Russland 5,9%
A. Winkelmann
Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Kernsymptome (> 97% der Pat.):
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
• Chronischer Schmerz in mehreren Körperregionen • Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamer Schlaf • Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich und/ oder geistig)
Winkelmann
A. Winkelmann
Taubheitsgefühl der Haut Zittern
Zahnschmerzen
Wassereinlagerungen
Vermehrtes Schwitzen
Völlegefühl
Verstopfung
Sehstörungen
Trockener Mund
Trockene Augen
Stimmungsschwankungen
Sodbrennen
Schwindel Schmerzen im Kiefergelenk
Schluckbeschwerden Schlaflosigkeit Tinnitus Periodenschnmerz Prämenstruelles Syndrom Reizbarkeit
Ruhelose Beine
Antriebsminderung
Atembeschwerden
Blähungen
Blutzuckerabfall
Rückenschmerzen
Durchfall
Herzrhythmusstörungen
Kloßgefühl im Hals Konzentrationsstörungen
Muskelschmerzen Nachtschweiß
Fibromyalgie Beschwerden ohne Befund
Rasche Erschöpfbarkeit
A. Winkelmann
Risiko von Begleiterkrankungen bei FMS (Psychiatrische und nicht-psychiatrische)
FMS=Fibromyalgiesyndrom; IBS=irritable bowel syndrome, Reizdarmsyndrom; RA= rheumatoide Arthritis. Weir PT et al. J Clin Rheumatol. 2006;12:124-128.
Odd
s R
atio
2.85 3.47
4.45
5.77
3.62 3.87
6.10
3.96 3.58
2.91
Depression
Male Female
(Patients with FM [n=2595] compared with those without FM [n=62,000])
Angst IBS RA Kopfschmerz
Winkelmann
A. Winkelmann
Nicht alle FM-Patienten sind gleich: Unterschiedliche Subgruppen von FM und Beteiligung von Angst und
Depression
N=115. Thieme K et al. Psychosom Med. 2004;66:837-844.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Dysfunctionale Gruppe Interpersonelll gestresste Gruppe
Adaptive Coper
Angst Depression Ohne psychiatrische Erkrankung
Pat
ient
en (%
)
Permanent Disability Restriction of Activity
MDD FM MDD + FM
Disability with Depression, FM, and Depression plus FM
N=115,160. Kassam A, Patten SB. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:4.
Pat
ient
s (%
)
10
20
30
40
50
60
5.7
15.9 23.0
10.0
20.0
57.6
A. Winkelmann
Risikoindikatoren für FMS
Biologische Faktoren: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Genpolymorphismen des 5HT2- Rezeptors Familiäre Häufung Lebensstilfaktoren: Rauchen, Übergewicht, mangelnde körperliche Aktivität Psychische Faktoren: Körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter; affektive Störungen
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Winkelmann
A. Winkelmann
Risikoindikatoren für FMS
Veränderte zentrale Schmerzverarbeitung Funktionelles MRT mit Vergleich der Gehirnaktivität während Schmerzreizen unterschiedlicher Intensität bei Pat. mit FMS, Rheumatoider Arthrits und gesunden Kontrollpersonen: Eine temporale Gehirnaktivierung des frontalen Cortex nur bei FM Pat. und Areale des motor cortex und des cingulären cortex zeigten eine FMS-spezifische Relation zwischen der Gehirnaktivität und der Särke der Schmerzstimuli während der Schmerzwahrnehmung. Burgmer M, Pogatzki-Zahn E, Gaubitz M, et al. Fibromyalgia unique temporal brain activation during experimental pain: a controlled fMRI Study. J Neural Transm 2010; 117:123
Winkelmann
A. Winkelmann
Fibromyalgie – kaputte Nerven SZ Wissen 15.03.2013
Winkelmann
Üceyler N et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain 2013 doi:10.1093/brain/awt053, 1-11 (Brain Advance Access published March 9, 2013)
Veränderte periphere Nerven (small fibre pathology) 25 FMS-Pat. im Vergleich zu Pat. mit Depression und gesunden Kontrollen. in Hautbiopsien Unter- und prox. Oberschenkel Nervenfasern gesamt (P< 0.001) und regenerierenden intraepidermalen Nervenfasern (P< 0.01) reduziert. Verminderung unmyelinisierte periphere Nervenfaserbündel, myelinisierte periphere Nervenfasern verschont
A. Winkelmann
Pathophysiologie der Fibromyalgie
Verschiedene Faktoren sind mit der Pathophysiologie des FMS assoziiert, ohne dass die Ursache-Wirkungs-Relation geklärt ist:
• Störungen der zentralen Schmerzverarbeitung, • eine Hyoporeaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenachse, • eine Störung des Wachstumshormon-Systems, • erhöhte systemische pro-inflammatorische und verminderte anti-
inflammatorische systemische Zytokinprofile, • Veränderungen des dopaminergen und serotonergen Systems.
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Winkelmann
A. Winkelmann
Diagnosestellung FMS - die häufig verkannte Erkrankung
Winkelmann
Die nicht (an)erkannte Erkrankung
A. Winkelmann
aus Informationsbroschüre FM-Selbsthilfegruppen
Äußerungen von Ärzten gegenüber Fibromyalgie-PatientInnen
• Sie sehen so gut aus, Sie können gar nicht krank sein • Sie sind in den Wechseljahren, da ist das ganz normal
• Der Kollege hat die Diagnose nur in den Bericht geschrieben, weil ihm
nichts besseres einfiel
• Fibromyalgie - was ist das überhaupt - diese Krankheit gibt es gar nicht - das ist eine Modekrankheit
• Bringen Sie Ihre Psyche in Ordnung, dann haben Sie bestimmt
keine Schmerzen mehr
Winkelmann
A. Winkelmann
Patienten ernst nehmen! Den Menschen kennen lernen Was ist ihr/ihm wichtig?
Winkelmann
A. Winkelmann
??? Unerfüllte Wünsche/ Ziele (was ist allein schwer/nicht erreichbar) Für aktuelle Lebenssituation ??? Wünsche an eine gute Fee: 1) 2) 3) Bei Erfüllen des Wunsches jeweils: Was wäre anders als in der aktuellen Situation? (anhand konkreter Beispiele im Alltag, Aktivitäten des täglichen Lebens? Körperlich und psychosozial). Ist Schmerzreduktion bei den 3 Wünschen dabei? Schmerz - Negative/positive Punkte (Nachteile/Vorteile?)? Können wir die/den Pat. mit seinen Wünschen unterstützen? Wie und wo können wir uns mit dem Pat. später auf realistische Therapieziele einigen?
Winkelmann
A. Winkelmann
Den Menschen kennen lernen
Diagnosestellung FMS Empfohlenes Vorgehen
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Winkelmann
A. Winkelmann
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Diagnosestellung FMS Empfohlenes Vorgehen
Anamnese: Schmerzskizze; Nebensymptome, funktionelle Syndrome, Beeinträchtigungen in Alltagsfunktionen;
Ursachenüberzeugungen, psychosoziale Stressoren, lebens-gesch. Ereignisse, psychiatrisch/-therapeutische Behandlungen (evtl. Facharzt)
Vollständige Medikamentenanamnese
Vollständige körperliche Untersuchung
Labor: BSG, CRP, bb, CK, Ca, TSH (weitere nur nach Klinik)
Keine weitere apparative Diagnostik bei typischer Klinik! Evidenzgrad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens
Winkelmann
Diagnosestellung FMS Anamnese, Symptome > 3 Monate : Ganzkörperschmerzen/ CWP, Weitere Symptome Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, Schlafstörungen, seelische Beschwerden,
Steifigkeits- und Schwellungsgefühl Hände/Füße/Gesicht und/ oder nach ACR 2010 Regionaler Schmerzindex ≥ 7/19 (WPI) + Symptomschwerescore ≥ 5 (SS 0-12): Summe
von Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Probleme (jeweils 0=nicht vorhanden bis 3= extrem ausgeprägt); vegetative/ funktionelle Beschwerden wie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depression (0=nicht vorhanden bis 3=große Anzahl);
und Körperliche Untersuchung (> 10/18 Tenderpoints, ACR 1990) Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, welche das typische Symptommuster
ausreichend erklärt Der Nachweis einer anderen Erkrankung schließt FMS nicht aus! Positiv-Testung von Kontrollpunkten schließt FMS nicht aus!
A.Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Innere Erkrankungen Neurologische Erkrankungen
Chronisch entzündliche rheumatische Erkrankungen Entzündliche Myopathien
Chronische Hepatitis C Metabolische Myopathien
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Degenerative Myopathien
Zöliakie Endokrine Myopathien
Osteoporose Myotonien
Hyper-/Hypoparathyreoidismus Toxische Myalgien
Hyper-/Hyopthyreose Myalgien bei seltenen Erkrankungen (z. B. Stiff person Syndrom)
Vitamin-D-Mangel Myalgien bei Schädigungen des zentralen und peripheren
Nervensystems
Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen
Winkelmann Fibromyalgie – Diagnose DD
Wolfe F et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610
90% berichten, die Diagnose sei der wichtigste und hilfsreichste Faktor im Laufe der Erkrankung Clements et al., Journal of Psychosomatic Research, 42:615-24, 1997
Winkelmann
Prognose Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Keine erhöhte Mortalität, Keine Gefahr im Rollstuhl zu
landen, Keine Heilung (Ausnahmen), Verbesserung im Umgang mit den
Beschwerden nach Aufklärung über die
Erkrankung, Akzeptanz des FMS, Anleitung zu Selbsthilfe
bei eigenem aktiven Handeln A. Winkelmann
1. Diagnosesicherung und Identifikation von Begleiterkrankungen. 2. Aufklärung von Patient und Familienmitgliedern über die Krankheit. 3. Individuelle Behandlung, wie bei allen chronischen Schmerzsyndromen. 4. Formulierung und Einigung auf realistische Therapieziele. 5. Vermeidung unnötiger diagnostischer Maßnahmen und/oder Operationen.
White KP et al, Arthritis Rheum 2002 Jun 15;47(3):260-5 Burckhardt CS et al, Baillieres Clin Rheumatol 1994 Nov;8(4):935-55 Goldenberg DL, UpToDate 2012 Annemanns L et al, Health economic consequences ..., Arthritis Rheum 2008 March; 58 (3): 895 - 902
Allgemeine Therapieziele bei der Behandlung des Fibromyalgiesyndroms
Winkelmann
A. Winkelmann
Nutzen und Schaden verschiedener Strategien aus Sicht der
FMS- Betroffenen?
W. Häuser, E. Jung, B. Erbslöh-Möller, M. Gesmann, H. Kühn-Becker, F. Petermann, J. Laghorst, T. Weiss, R. Thoma, A. Winkelmann Der deutsche Fibromyalgieverbraucherbericht Der Schmerz 2012 26: 150-159
Winkelmann
Spitzenreiter der aktuell am häufigsten verwendeten Therapieverfahrenskategorien
W. Häuser et al. Der deutsche Fibromyalgieverbraucher-bericht Der Schmerz 2012 26: 150-159 A.Winkelmann
Winkelmann
FMS – Schaden Patientensicht
Spitzenreiter der nebenwirkungsreichsten/ schädlichsten Therapien (Rangfolge nach Durchschnittswert Schaden)
W. Häuser, E. Jung, B. Erbslöh-Möller, M. Gesmann, H. Kühn-Becker, F. Petermann, J. Laghorst, T. Weiss, R. Thoma, A. Winkelmann Der deutsche Fibromyalgieverbraucherbericht Der Schmerz 2012 26: 150-159
Winkelmann
Nicht alle Betroffenen testen Eine vermeintlich schädliche Therapie
(z.B. lokale Kältetherapie)
Im Rahmen einer multimodalen Therapie kann einer Angst-/Vermeidungshaltung entgegengewirkt werden,
Die Pat. haben die Chance zu neuen Strategien, Gewinnen neuer Ressourcen
Winkelmann
A. Winkelmann
Spitzenreiter nützlichste Therapien (Rangfolge nach Durchschnittswert Nutzen)
W. Häuser, E. Jung, B. Erbslöh-Möller, M. Gesmann, H. Kühn-Becker, F. Petermann, J. Laghorst, T. Weiss, R. Thoma, A. Winkelmann Der deutsche Fibromyalgieverbraucherbericht Der Schmerz 2012 26: 150-159
FMS – Nutzen Winkelmann
Therapieempfehlung für FMS – evidenzbasiert, leitlinienbasiert
Evidenzgrad Empfehlungsgrad Konsens Aerobes Ausdauertraining Ia A stark (geringe bis mittlere Intensität, mindestens 30 Min., dauerhaft 2-3x/Woche) Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Ausdauertraining Ia A stark Kognitive/ operante Verhaltenstherapie alleine und in Kombination mit aerobem Ausdauertraining Ia A stark Krafttraining (geringe bis mittlere Intensität, 2x60 Min./Woche) Ia A stark Meditative Bewegungstherapien Ia A stark (Tai-Chi, Qi-Gong, Yoga, Feldenkrais,...) A. Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Therapieempfehlung für FMS – evidenzbasiert, leitlinienbasiert
Evidenzgrad Empfehlungsgrad Konsens Funktionstraining (Trocken-/Wassergymnastik) 2x 30 Min./ Woche IIa A stark Medikamente/ Duloxetin 60mg/d zeitlich befristet bei FMS-Pat. mit komorbiden depressiven Störungen u./od. generalisierter Angststörung Ia B stark Medikamente/ TCA Amitriptylin 10-50 mg/d IIa B stark zeitlich befristet
A. Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Empfehlungsgrad A: soll eingesetzt werden B: sollte eingesetzt werden
TCA bei chronischen Schmerzen und Schlafstörungen empfohlen z.B. Amitriptylin oder Trimipramin oder Mirtazapin (beginnend z.B. 5-15 mg, ggf. Tropfen, abends 2-3 Std. vor dem zu Bett Gehen, ggf. Steigerung der Dosis im Intervall bis max. 50mg; Duloxetin (Cymbalta) bei depressiver Störung oder generalisierter Angststörung als Begleiterkrankung empfohlen, andere Antidepressiva können in Erwägung gezogen werden. keine negative od. positive Empfehlung: Ggf. Pregabalin (Lyrica), Aufdosierung bis 300-450 mg/d; Ggf. Metamizol, Paracetamol (je max. 3g/d), Tramadol ret. (beginnend z.B. 50mg alle 8 Std.; Max. 400mg/d), für FMS alleine für alle Medikamente off-label-use Nicht eingesetzt werden sollten (wegen fehlendem Wirknachweis und möglicher Gefährdung durch Nebenwirkungen) bzw. nur bei Indikation durch eine Begleiterkrankung NSAR oder Cortikoide und überhaupt nicht (stark negative Empfehlung wegen fehlendem Wirknachweis, möglicher Abhängigkeit, Gefährdung durch Nebenwirkungen) starke Opiate (z.B. Morphin, Fentanylpflaster), Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Tetrazepam). Beachtung von Kontraindikationen/ möglichen Nebenwirkungen. Die Nutzen/Risiko-Relation soll überprüft werden. Die Schmerzmedikation empfehlen wir phasenweise einzusetzen, eine Dauermedikation ist kritisch zu prüfen (abhängig von auftretenden Wirkungen und Nebenwirkungen; keine/wenig Langzeitstudien).
Fibromyalgiesyndrom – Medikamentöse Therapie
+
+
+/-
-
__
Winkelmann
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
A. Winkelmann
Evaluation Therapieerfolg Ergebnisse bisheriger Therapien?
Wie wurden diese durchgeführt? Wie regelmäßig konnte ein selbständiges
Training ausgeführt werden?
Winkelmann
FMS - Auswahl der Therapiemaßnahmen
• Präferenzen und Komorbiditäten der Pat. berücksichtigen • Bei leichten Formen des FMS: Pat. zu angemessener
körperlicher und psychosozialer Aktivierung ermutigen
A.Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
FMS - Auswahl der Therapiemaßnahmen
• Bei schweren Verläufen des FMS: körperbezogene Therapien (Aerobes Ausdauertraining, Meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi/ Qi-Gong u.a.) sowie multimodale Therapien (mindestens ein körperl. aktivierendes mit einem psychologisch/ psychotherapeutischen Verfahren)
• Langzeittherapie: eigenständig einsetzbare Verfahren, z.B. an individuelles Leistungsvermögen angepasstes Ausdauer- u./od. Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie
A.Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS
Multidisziplinäre Therapie bei Fibromyalgie Ein 4-wöchiges Tagesklinik-Programm; geschlossene Gruppen (2x 5-6 Patienten)
Gesamtziele
A. Winkelmann
• Vermittlung von `Werkzeugen` als Hilfe zur Selbsthilfe
• Entwicklung eigener Coping-, Selbstkompetenz- und Schmerzbewältigungsstrategien • Übertragung der erlernten Verhaltensänderungen in den persönlichen Alltag • Verbesserung der Lebensqualität, Alltagsbewältigung und Selbstständigkeit
Programm der Tagesklinik für Fibromyalgie
Inhalte:
* Passive Maßnahmen
* Ärztliche Aufklärung über das Krankheitsbild
* Psychotherapie
* Ernährungsberatung
* Physiotherapie/ QiGong
* Ergotherapie / Kreativprogramme
A. Winkelmann
Verantwortung übernehmen
Was kann ich aus dieser Situation lernen?
Wie komme ich aus dieser Situation heraus?
Alle signifikant p< 0,05
FM Tagesklinik Ergebnisse: Fibromyalgia Impact Questionnaire
2,8
3,3
3,8
4,3
4,8
5,3
5,8
6,3
6,8
7,3
7,8
T0 T1 T2 T3
SchlafTage des WohlbefindensDepressionFIQ Gesamt
A. Winkelmann
Mögliche Therapie-Ergebnisse
Winkelmann
Verbesserungen der Lebensqualität können auch bei Fibromyalgiesyndrom, der komplexen Schmerzerkrankung erzielt werden Das Hauptziel ist die Funktion zu verbessern, nicht den Schmerz zu beseitigen Veränderungen brauchen Zeit, auch bei - an die individuelle Leistungsfähigkeit und Begleiterkrankungen angepasste
Therapiemaßnahmen - optimaler Therapie mit eigenem aktiven Handeln
Bennett RM; Multidisciplinary group programs to treat fibromyalgia patients; Rheum-Dis-Clin-North-Am. 1996 May; 22(2): 351-67
A. Winkelmann
ACR 1990, 2010 Korrekte Diagnosestellung notwendig –
Diagnosestellung für Pat. wichtigster Faktor Häufig entzündlich rheumatische Erkrankung als DD und Begleiterkrankung
Therapie bio-psycho-sozial, realistisch palliativ
Ausdauer-/Kraft-/ Körperwahrnehmungstraining (+), Verhaltenstherapie (+), Medikation (+/-)
Erhöhte proinflammatorische Zytokinprofile, Pathologien im zentralen und
peripheren Nervensystem spezifisch? ein spannendes Forschungsfeld >> ggf. neue Therapien
Winkelmann Fibromyalgie – Information Zusammenfassung
A. Winkelmann