Schulter, Hüfte, KnieGelenkersatz

Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

66. Jahrgang, April 2013

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Ärzte gegen Korruption: letzte Chance Ärztetag?

es nun langsam zu antizipieren gilt. Die KBV ist mit der Veröf-fentlichung ihrer Broschüre „Richtig kooperieren“ einen ersten richtigen Weg der Aufklärung gegangen. Aufzeigen und Annä-hern an das, was geht und was nicht geht. Pflichtlektüre! Man-che könnten mit Veränderungen im Kleinen sofort beginnen: Mit jedem Pharmalogo in Klinik und Praxis, auf Kugelschrei-bern, Merkzetteln, Kaffeebechern und Seifenspendern schüren wir bei unseren Patienten den geradezu epigenetisch determi-nierten Kollektivverdacht der alltäglichen Bestechlichkeit. Also weg damit, noch heute! Es wird uns als Ärzteschaft noch viel Kraft und Nerven kosten, bis die anstehenden Veränderungen in unseren Köpfen ange-kommen und am Ende verstanden, akzeptiert und gelebt wer-den. Wir dürfen gespannt sein auf die Diskussionen und Ergeb-nisse des kommenden Deutschen Ärztetages in Hannover. Er könnte ein Meilenstein in Sachen Kodex und Antikorruptionsin-itiative werden, vielleicht gerade noch rechtzeitig, bevor der Gesetzgeber die letzten Handlungsspielräume verstellt.

Ganz langsam entfaltet das Urteil des ersten Senates des Bun-desgerichtshofes vom Juni 2012, wonach niedergelassene Ver-tragsärzte weder Amtsträger noch Beauftragte gesetzlicher Krankenkassen sind, eine Dynamik in Sachen Korruptionsdis-kussion, die einen schwindelig macht. Das durch mediale Skan-dalisierung und Eventisierung betreute Bürgertum hat die Ver-tragsärzteschaft kollektiv längst in Sachen Korruptionsverdacht schuldig gesprochen. Das schmerzt und macht wütend. Es liegt bei uns, offensichtlich verlorengegangenes Vertrauen unserer Öffentlichkeit zurückzugewinnen, nicht durch Anbiederung, sondern durch authentisches Handeln. Was in der Urteilsverkündung zunächst als Sieg der Freiberuf-lichkeit und Selbstverwaltung über den strafrechtlichen Zugriff auf eine ganze Berufsgruppe aussah, entpuppt sich mittler-weile im öffentlichen Diskurs als Fangnetz, in dem die Ärzte-schaft weiter zu stolpern und selbst die noch verbliebene Soli-darität einer geneigten Restöffentlichkeit zu verspielen droht.Das Berufsrecht war und ist eine zu stumpfe Waffe, um dem jetzt geforderten Regelungsbedarf genüge tun zu können. Und das ist kein Vorwurf gegenüber denjenigen, die sich redlich bemüht haben, es mit kollegialem Geist lebbar zu machen. Der Ruf nach intensivierten Ermittlungsmöglichkeiten seitens der Kammern muss aus Gründen der rechtsstaatlichen Gewalten-teilung kritisch hinterfragt werden. Kann unser Land den nach dem Urteil eingetretenen Zustand auf Dauer tolerieren? Ich glaube: nein. Die forschende Pharmaindustrie hat in Sachen Entwicklung und praktischer Umsetzung eines Verhaltenskodex in den vergan-genen zehn Jahren ziemlich konsequente Schritte gemacht. Das reicht Vielen nicht, aber es ist ein bemerkenswerter substan-zieller Beitrag zur Beseitigung untragbarer tradierter Zustände. Der Ruf nach einer aktiven innerärztlichen Formulierung von Verhaltensnormen innerhalb eines dezidierten Wertesystems war seit Jahren nicht zu überhören. Leider ist das Erreichte in der momentanen Situation offenkundig nicht transparent und wertig genug, um Öffentlichkeit und Gesetzgeber zu überzeu-gen, dass Alles bleiben könne wie bisher.Nun droht uns also wohl doch eine Lex specialis. Sie wird unsere Arbeits- und Lebenswelt in einem noch nicht überschaubaren Maß tangieren und auch Veränderungen mit sich bringen, die

Am 26. Februar hat die Vertreterversammlung der KV Bremen die Vorstände Dr. Jörg Hermann und Günter Scherer mit großer Mehrheit im Amt bestätigt. Sie werden weitere sechs Jahre an der KV-Spitze stehen.

Am 28. Februar lud die Ärztekammer Bremen erstmals zu ihrer „Langen Nacht der Ärztekammer“ ein. Vorträge und eine Podiumsdiskussion zum Thema „Behandlungs-fehlervorwurf“ sorgten für hohe Besucherzahlen.

Verbesserte Operations- techniken, innovative Implantate und die Auswahl patientengerechter Prothesen-komponenten machen die Hüftendoprothetik zur derzeit erfolgreichsten Operation im orthopädischen Fachgebiet.

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Dr. Andreas Umlandt,

Stellvertretender Vorsitzender

der Vertreterversammlung

T I T E L T H E M A

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7

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Prof. Dr. Michael Hahn, Dr. Knut Müller-Stahl

Aktueller Überblick der Endoprothetik am Schultergelenk

Prof. Dr. Michael Bohnsack

Hüftendoprothetik: Erfolgreichste OP im orthopädischen Fachgebiet

Dr. Wolfgang Hackstein, PD Dr. Marius von Knoch

Minimalinvasiver Kniegelenkersatz mit der medialen Schlittenprothese

I N T E R N 14

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KV Bremen: Vorstand wiedergewählt

Lange Nacht der Ärztekammer Bremen

Delegiertenversammlung diskutiert den Stand der Telematik

Ärztekammer Bremen auf der TOP JOB-Messe

A K T U E L L E S 18

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Patientenrechtegesetz: Neue Rechte – Neue Pflichten?

Geschafft! 44 MFA haben das Examen bestanden

Informationsveranstaltung „Sprachbarrieren überwinden“

R U B R I K E N 3

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Bremer Standpunkt

Akademie

Anzeigenbörse

Impressum

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 2 3B R E M E R S T A N D P U N K TI N H A LT

facing“) oder den Humeruskopf durch metaphysär verankerte Prothesen (soge-nannte schaftlose Prothesen und Kurz-schaftprothesen) zu ersetzen. Die Ver-ankerung der Kappen-, Kurzschaft- und schaftlosen Prothesen erfolgt meist zementfrei im Press-Fit-Verfahren, die Verwendung von Zement ist jedoch möglich. Die Anwendung dieser Pro-thesentypen ist auf degenerative oder posttraumatische Krankheitszustände be- schränkt. Hauptfokus dieses Prothesen-typs stellt die frühe Omarthrose und partielle Humeruskopfnekrose (< 30 Pro-zent) des jüngeren Patienten (< 60 Jahre) dar (siehe Abbildung 3 a und 3 b).

Prothetische Versorgung der GelenkpfanneMehrere Vergleichsarbeiten haben ge-zeigt, dass in Bezug auf Beweglichkeit und Schmerzempfinden bei Verwendung einer Gelenkpfanne bessere Ergebnisse zu erzielen sind. Die Daten beziehen sich allerdings nur auf die Omarthrose. Die Fokussierung auf die Omarthrose beim Glenoidersatz mag als einer der Gründe gelten, weshalb insgesamt mehr Hemi-

prothesen als Vollprothesen implantiert werden. Eine weitere Begründung mag darin liegen, dass bei einer Vollprothese die Standzeit maßgeblich von der Locke-rungsrate der Glenoidkomponente und nicht von der des Schaftes limitiert ist und Revisionseingriffe notwendig wer-den (Standzeit 7,5 Jahre: Hemiprothese 96 Prozent, Totalprothese 70 Prozent). Demgegenüber liegen die Lockerungsra-ten des Schaftes nach zehn Jahren unter einem Prozent.

Inverse SchulterprothesenDie Domäne der inversen Schulterpro-these ist nach wie vor die sekundäre Defektarthropathie infolge einer Mas-senruptur der Rotatorenmanschette, meist begleitet von einer Pseudoparalyse. Je-doch hat sich das Implantat wie bereits bei den Schaftprothesen angedeutet, auch im traumatologischen Sektor als verlässlich etabliert. Trotzdem ist die Verwendung dieses Implantates nicht unkritisch zu sehen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass nach einigen Jahren eine deutliche Funktionsverschlechterung eintritt. Zwar kann durch die Verlagerung des Dreh-

Aktueller Überblick der Endoprothetik am SchultergelenkIn Deutschland werden mit steigender Tendenz pro Jahr circa 15.000 Schulterprothesen

implantiert. Derzeit liegt die Indikationsverteilung der Schulterprothesen bei circa

2/3 traumatisch und 1/3 nicht-traumatisch.

Schulterprothesen sind indi-ziert bei Humeruskopftrüm-merbrüchen und deren post-traumatischen Folgezuständen sowie bei primären Omarthro-sen. Außerdem stellen Defekt-arthropathien mit Dezentrie-rung des Humeruskopfes und Bewegungseinschränkung eine Indikation zum Gelenkersatz dar.

Schaftprothesen/„Hemiprothesen“Die Schulterschaftprothesen der vierten Generation erlauben die Wiederherstel-lung der Gelenkanatomie, auch wenn durch das Trauma der Humeruskopf zerstört ist. Eingestellt werden können Retroversion, Rotation und Implantathöhe.

Entscheidend ist die Refixation der Tu-berkula mit sicherer Verankerung der Rotatorenmanschette. Die Indikation für eine Traumaprothese ist bei 4-Fragment-frakturen nach Neer, Head-Split-Fraktu-ren oder osteoporotischen Frakturen, bei denen das Kalottenfragment zu dünn für eine sichere Schraubenverankerung ist („Eierschale“), gegeben (siehe Abbil-dung 1 a und 1 b). Aufschluss hierüber liefert präoperativ eine CT-Untersuchung des betroffenen Schultergelenkes. Ent-scheidend für das funktionelle Endergeb-nis ist die sichere Einheilung der Tuber-kula mit der Rotatorenmanschette. Bei Insuffizienz der Rotatorenmanschette ist ein Wechsel auf eine inverse Prothese an-gezeigt. Dieser Prothesentyp wird primär nur dann eingesetzt, wenn die Rotato-

renmanschette nicht mehr vorhanden ist (siehe Abbildung 2). Bei der inversen Prothese wird im Vergleich zur ursprüng-lichen Anatomie die Pfannenkomponente auf den Schaft und umgekehrt die Kopf-komponente auf die Gelenkpfanne ver-setzt. Hierdurch wird die Vorspannung des Deltamuskels erhöht (Medialisierung und Kaudalisierung des Drehzentrums) und dieser kann durch seine verschiede-nen Muskelanteile die Funktion der Rota-torenmanschette teilweise ersetzen.

Kappen-, Kurzschaft- und schaftlose ProthesenVergleichbar zur Hüftendoprothetik be- steht auch am Humerus die Möglichkeit, im Rahmen des Gelenkersatzes, nur die Gelenkoberfläche (sogenanntes „Resur-

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Schulterendoprothetik: Prothesentypen und deren Indikationen

KappeSchaftlose/ Kurzschaft

Schaft (HSA, TSA9 (Generation 3,4,5)

Invers (rTSA)

Indikation■■ HKN < 30 %■■ posttraumatisch■■ Omarthrose < 2a

■■ posttraumatisch■■ Omarthrose ≥ 2a

■■ traumatisch: 4-Frag-ment-# Head-Split, „Eierschalen“-Kalotte

■■ posttraumatisch■■ Omarthrose ≥ 2a

■■ Defektarthropathie mit Pseudoparalyse

■■ fehlgeschlagene Traumaprothese

Glenoider-satz (TSA)

■■ technisch schwer■■ Omarthrose ≥ 2a■■ sek. Glenoidarrosion

■■ Omarthrose ≥ 2a■■ sek. Glenoidarrosion

■■ obligat

Probleme *HSA +TSA

■■ vergleichbar Schlafprothesen

≠Langzeitstudien

*Glenoidarthrose: 10y: radiol. ≤ 70 %, Revision ca. 5 % +Glenoidlockerung: 10y:radoil. ≤ 80 %, Revision 5 – 15 %

■■ Dezentrierung des Kopfes 22 % (Versagen der RM)

■■ Deltainsuffizienz 6 – 7 Jahre

■■ inferiores Notching■■ Lockerung Glenoid■■ 25 % Komplikation 7 Jahre

Kontra-indikation

■■ HKN > 30 %■■ frische Fraktur■■ Infektion■■ Defekt RM

■■ frische Fraktur■■ Infektion■■ Defekt RM

■■ Infektion■■ Defektarthropathie■■ Defekt RM

■■ Alter < 65 LJ■■ intakte RM■■ Schaden N. axillaris/Plexus

■■ Infektion

Legende: HKN: Humeruskopfnekrose, TSA: total shoulder arthroplasty, HSA: hemi shoulder arthroplasty, RM: Rotatorenmanschette.

Abb. 1 a Humeruskopftrümmerbruch links. Abb. 1 b Versorgung des Humeruskopftrümmerbruchs mit Hemiprothese.

Abb. 2 Inverse Prothese.

Hüftendoprothetik: Erfolgreichste OP im orthopädischen FachgebietNach erfolgloser konservativer Behandlung, hat sich die Hüftendoprothetik bei

persistierenden Ruhe- und Belastungsschmerzen als dauerhafte und erfolgreiche

Behandlungsmethode etabliert.

Bei älteren Patienten lässt sich hierdurch eine erhebliche Verbesserung der Mobilität und Lebensqualität erzielen. Häufig kann durch den Gelen-kersatz die Selbstständigkeit der älteren Patienten erhalten, und eine drohende Pflege-bedürftigkeit verzögert oder vermieden werden. Zudem

gelingt es bei jüngeren Patienten mit erheblichen Beschwerden vielfach die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Hierdurch ergibt sich der hohe sozioökonomische Stellenwert des Verfahrens. Durch die oft unmittelbar nach der Operation mögli-che schmerzfreie Belastbarkeit des Hüft- gelenks und die wiedererlangte Beweg-lichkeit können zudem zahlreiche Frei-zeitaktivitäten nachfolgend wieder pro-blemlos durchgeführt werden. Neben Walken, Fahrradfahren und Schwimmen spielen viele Patienten nach Abschluss der Rehabilitation und erfolgreichem Mus- kelaufbau und Koordinationstraining auch Tennis und Golf. Aufgrund des erhöhten Verletzungsrisikos und der erheblichen

Belastung auf das Implantat und die knöcherne Integrationszone sind Kon-taktsportarten und Sportarten mit einer hohen Dynamik (i. e. Skifahren, Kitesur-fen) nach Hüftprothesenimplantation nicht zu empfehlen. Bei Einhaltung einer ange-messenen Lebensweise und Vermeidung eines starken Übergewichts sind mittlere Prothesenstandzeiten von 15 – 20 Jahren problemlos zu erreichen. Durch die Ein-führung zertifizierter Endoprothesezent-ren und die Erfassung der Operationen in Endoprothesenregistern ist eine zusätzli-che Qualitätsverbesserung in der Hüften-doprothetik zu erwarten.

Präoperative Diagnostik und IndikationsstellungDie Indikationsstellung zur Hüftprothe-senimplantation erfordert neben einer passenden Anamnese und klinischen Untersuchung eine Röntgendiagnostik in ausreichender Bildqualität. Letztlich müs-sen dem Patienten die konservativen und operativen Möglichkeiten und insbe-sondere auch die möglichen Komplikati-onen verständlich und in ausreichendem

Umfang erläutert werden. Nachfolgend entscheidet der Patient selbst darüber, ob er den Eingriff durchführen lassen möchte. Für die präoperative Planung werden eine belastete und tief einge-stellte Beckenübersichtsaufnahme und eine axiale Röntgenaufnahme benötigt. Die Kernspintomographie hat sich gegen-über anderen Operationsverfahren bei der Hüftprothetik allenfalls als Zusatz-diagnostik für besondere Fragestellun-gen (Hüftkopfnekrose, Knorpelqualität bei jüngeren Patienten, Zystenbildung) durchgesetzt. Bei Revisionsoperationen können als weitere Untersuchungen eine (3D-Rekonstruktions-)Computertomografie zur Beurteilung des Knochenlagers oder eine arthroskopische Gewebeproben-entnahme zur Keimbestimmung bei Ver-dacht auf eine septische Implantatlocke-rung erforderlich sein. Die Szintigraphie wird aufgrund der geringen Spezifität in der Diagnostik von Implantatlockerungen seltener eingesetzt. Bei unklaren Fällen und insbesondere bei begleitenden lum-balen Beschwerden, kann die diagnos-tische intraartikuläre Applikation eines Lokalanästhetikums zur Sicherung der Indikation eine wertvolle Hilfe sein.

PrimärendoprothetikTrotz hervorragender Ergebnisse der zementierten Hüftprothesen in den Registerdaten wird bei ausreichender Knochenqualität das zementfrei veran-kerte Implantat international zunehmend bevorzugt. Bei annähernd gleichen Stand-zeiten ist der Wechsel einer gelockerten zementfreien Prothese erheblich unkom-plizierter als der Wechsel einer zemen-tierten Hüftprothese. Für jüngere Pati-enten haben bei geeigneter Anatomie am proximalen Femur in den vergan-genen Jahren die Kurzschaftprothesen (siehe Abbildung 1 und 2) als geeignete Erstimplantate überzeugt. Das Prinzip der „proximalen Krafteinleitung“ entspricht

zentrums eine vermehrte Vorspannung des Deltamuskels erreicht werden, diese stellt dauerhaft aber eine Überbeanspru-chung dar, sodass eine schlechtere Funk-tion meist nach sechs bis sieben Jahren resultiert. Eine weitere implantatbezo-gene Komplikation stellt das inferiore Notching (Anschlagen) im Bereich des Glenoidunterrandes dar. Hierdurch ent-stehen Lysen und Schraubenbrüche, die zu einer Lockerung der Glenoidkompo-nente führen. Eine erneute sichere Ver-ankerung einer Glenoidkomponente ist insbesondere bei der inversen Prothese schwierig bis unmöglich.

BehandlungsergebnisseWie beschrieben, gibt es zahlreiche Pro-thesentypen und Verankerungsverfahren im Humerus- und Glenoidbereich. Bei korrekter Indikationsstellung sollte das Implantatdesign keinen Einfluss auf das Operationsergebnis haben. Modulare Pro-thesen wurden entwickelt, um möglichst die individuellen anatomischen Verhält-nisse des Schultergelenkes wiederherzu-stellen. Bessere Behandlungsergebnisse im Vergleich zu den Vorgängermodel-len konnten bisher in der Literatur nicht belegt werden. Umso wichtiger ist des-

halb die Sicherheit des Operateurs in der Indikationsstellung und im Umgang mit dem Implantat. Patienten mit einer Trau-maprothese sind älter (meist > 70 Jahre), degenerative Veränderungen an der Rota-torenmanschette sind demzufolge regel-haft und die Reha-Fähigkeit ist geringer einzuschätzen. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass Patienten nach primärer Implantation einer Traumapro-these das Behandlungsergebnis subjektiv besser einschätzen als es die objektiven Messwerte wiedergeben. Die Aspekte der degenerativen Vorschäden lassen einige Autoren zu dem Schluss kommen, dass eine inverse Schulterprothese durchaus als primäres Traumaimplantat indiziert werden kann. Demgegenüber steht das Argument, dass die inverse Prothese auf-grund der eingeschränkten Möglichkeit der Revision als letzte Option der Schul-terendoprothetik gesehen werden sollte.

NachbehandlungDie Nachbehandlungsschemata variieren stark, sind abhängig vom verwendeten Operationsverfahren, Prothesentyp und Operateur selbst. Als allgemeine Orien-tierung kann folgendes Schema gegeben werden:

■■ Protektion: Abduktionskissen oder Gil-christ-/PSI-Schlinge für sechs Wochen

■■ Woche 1 – 3: passiv und assistiv Abduk-tion und Flexion bis 60°, keine Rota-tion, skapulothorakale Mobilisation und Koaktivierung

■■ Woche 4 – 6: Steigerung der Abduktion und Flexion bis 90° schmerzadap-tiv, Außenrotation bis maximal 20°, Innenrotation assistiv (Ausnahme Trau-maprothesen: Wochen 1 – 6 siehe Wo-chen 1 – 3)

■■ Ab Woche 7: Steigerung der Beweg-lichkeit in allen Ebenen, Beginn des Kraftaufbaues der Rotatorenmanschette, des Deltamuskels und der thorakoska-pulären Muskulatur.

Prothesengütekriterium: Funktion und StandzeitNeben der Funktion einer Gelenkpro-these gilt die Standzeit als Gütekriterium in der Endoprothetik. In Bezug auf die Verwendung von Gelenkpfannen bleibt festzuhalten, dass das Design, die Material- wahl und die Verankerungstechnik kei-nen Einfluss auf die nach wie vor kri-tisch zu sehende Lockerungsrate haben; der Abrieb und der Schaukeleffekt („Rocking-Horse“-Phänomen) sind seit über 15 Jahren bekannt, aber nach wie vor ungelöst. Die Vielzahl der Glenoidfor-men und Materialkombinationen zeigen, dass bisher keine ideale Form gefunden wurde. Inwiefern das inferiore Notching und das Versagen des Deltamuskels nach Implantation einer inversen Prothese verhindert werden können, ist derzeit ebenfalls noch offen. Zweifelsohne wer-den die modularen Prothesen der neu-esten Generation die Revisionseingriffe vereinfachen, die genannten Probleme der Schulterendoprothetik aber nicht lösen. Durch die Entwicklung moderner Implantate bieten sich neue Möglichkei-ten in der Versorgung von Patienten mit Schultererkrankungen.

Literatur bei den Verfassern.

Prof. Dr. Michael Hahn,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Dr. Knut Müller-Stahl,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,

Klinikum Bremen-Mitte

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Abb. 1: Zementfreie Monoblock-Kurzschaftprothese (Metha®, Fa. Aesculap Tuttlingen, Germany) mit 36 mm Keramikkopf und zementfreier Press-Fit-Schale. Alle Metallkomponenten sind aus Titan mit Beschichtung zur Förderung der knöchernen Einheilung. Durch die zweifach konische Passform des Schaftes wird eine ausreichende Verklemmung im proximalen Femur gewährleistet und eine biomechanisch günstige Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen erreicht.Abb. 3 a Omarthrose. Abb. 3 b Kappenprothese.

dem der Standardprothesen, wobei der spongiöse Knochen in der proximalen Diaphyse für die erste Wechseloperation auf einen Standardschaft erhalten bleibt. Für die Hüftpfanne werden neben den klassischen zementfreien Schraubringen heute zunehmend press-fit-implantierte beschichtete Titanschalen eingesetzt. Der Hüftkopf besteht aus Keramik, wobei verschiedene Kopfgrößen und Konuslän-gen zur Verfügung stehen, um die kor-rekte Beinlänge und das Offset entspre-chend der präoperativen Planung wieder herzustellen. Für die zementfreien Pfan-nenschalen stehen Einsätze aus Poly-ethylen oder Keramik zur Verfügung, entsprechend einer Gleitpaarung Kera-mik/Keramik oder Keramik/Polyethylen. Die Gleitpaarung Metall/Metall hat sich aufgrund der ungünstigen Abriebwerte und der begleitenden Komplikationen (ossäre Resorbtionszysten, Weichteilgra-nulome, hohe Metallionenspiegel) nicht durchgesetzt und gilt daher heute als obsolet. Die Einführung und Standardisie-rung minimalinvasiver Operationstechni-ken hat eine weniger traumatisierende Implantatapplikation und eine raschere und schmerzärmere postoperative Mobi-lisierung der Patienten ermöglicht.

RevisionsendoprothetikDer erhebliche Anstieg der Fallzahlen in der Primärprothetik und die demografi-sche Entwicklung bedingen die ebenfalls

steigenden Fallzahlen in der Revisionsen-doprothetik. Zur Sicherung eines zufrie-denstellenden Operationsergebnisses ist bei Implantatrevisionen der Grund des Implantatversagens immer kritisch zu hinterfragen. Biomechanische Überlas-tungen der Implantatverankerung bei Implantatfehllagen und eine mangelnde ossäre Heilungspotenz sind zu identifizie-ren und ein möglicher „low grade“-Infekt als Auslöser wiederholter frühzeitiger Implantatlockerungen zu erkennen. Für eine zuverlässige Wechseloperation am Hüftgelenk ist die Vorhaltung verschie-dener Revisionssyteme erforderlich um intraoperativ eine gegebenenfalls auf-grund des Situs notwendige Abänderung der präoperativen Planung zu ermögli-chen. Mit zementfreien Modularprothe-sen (siehe Abbildung 3) können femorale Defekte ausreichend überbrückt und die korrekte Beinlänge und das Offset wie-derhergestellt werden. Bei älteren Pati-enten mit schlechter Knochenqualität sollten zementierte Schäfte in der erfor-derlichen Länge verwendet werden, um die frühzeitige postoperative Mobilisie-rung zu ermöglichen. Insbesondere bei geriatrischen Patienten kann es ansons-ten zu einer erheblichen Zunahme der Begleiterkrankungen und einer raschen Hinfälligkeit kommen. An der Hüftpfanne sind bei Wechseloperationen Defekte im Knochenlager durch autologe oder allo-gene Knochenappositionen aufzufül-

len. Zusätzlich können Stützschalen mit Schraubenfixierung zur Sicherung der Pfannenabstützung verwendet werden.

RehabilitationDie unmittelbar postoperativ mögliche volle Belastbarkeit des Hüftgelenks ist die Voraussetzung einer schnellen Mobi-lisation und zeitnahen Rehabilitation. Üblicherweise können die Patienten bereits eine Woche postoperativ zuver-lässig an Gehstützen laufen und Treppen steigen. Bei reizfreien Wundverhältnis-sen kann nachfolgend mit der ambu-lanten oder stationären Rehabilitation begonnen werden. Die zunehmend von den Patienten gewünschte ambulante Rehabilitation setzt eine gesicherte Ver-sorgung der Patienten im häuslichen Umfeld voraus. Bereits durch den Kran-kenhaussozialdienst können notwendige Betreuungsmaßnahmen eingeleitet und die Versorgung mit Hilfsmitteln vorbe-reitet werden. Eine wichtige Aufgabe des Operateurs ist es, die Patienten nach der Operation auf die jeweiligen Rehabilita-tionsschritte zuverlässig einzustellen. Zur Vermeidung postoperativer Komplikatio-nen ist (zugangsabhängig) insbesondere auf nichtgenehmigte Bewegungen und die Fortführung der Thromboseprophy-laxe hinzuweisen.

KomplikationenNeben den üblichen Operationsrisiken gelten die Luxation, der periprothetische Knochenbruch und die Infektion der Pro-these als spezifische Komplikationen. Das Risiko der Luxation ist abhängig vom Zugangsweg, der Implantatposition und der muskulären Weichteilspannung. Nach unmittelbarer Reposition der Prothese mit oder ohne Narkose muss daher die Luxa-tionsursache exakt evaluiert und, falls notwendig, operativ behoben werden. Bei periprothetischen Knochenbrüchen am Oberschenkel kann mit winkelstabi-len Plattenfixateuren eine übungsstabile Situation erreicht werden. Die notwen-dige postoperative Entlastung der Hüfte für acht bis zwölf Wochen stellt jedoch für ältere Patienten häufig ein koordina-tives Problem dar. In einigen Fällen ist die zwischenzeitliche Unterbringung der Patienten in einer Kurzzeitpflegeeinrich-tung daher eine sinnvolle Alternative. Die Infektion einer Prothese gilt aufgrund der notwendigen Folgeoperationen und der langen Behandlungsdauer als erhebliche Komplikation. Bei sogenannten Früh-

infekten kann einige Wochen nach der Prothesenimplantation durch eine kon-sequente Revisionsstrategie und eine zielgerichtete Antibiose in der Regel eine vollständige Ausheilung des Infekts unter Erhalt der Prothese erreicht werden. Bei Spätinfekten ist zur Sanierung der Infekt-situation an der Hüftprothese dagegen immer ein ein- oder zweizeitiger Implan-tatwechsel erforderlich.

Hüftendoprothetik verspricht hohen BehandlungserfolgDie Implantation einer Hüftprothese gilt aufgrund der zuverlässig guten Behand-lungsergebnisse und der langen Stand-zeiten als die erfolgreichste Operation im orthopädischen Fachgebiet. Die Verbes-serung der Operationstechnik, die Entwick-lung verschiedener sinnvoller Implantate und die sorgsame und patientengerechte Auswahl der Prothesenkomponenten haben wesentlich zur positiven Entwicklung der Methode beigetragen. Für die Zukunft wird insbesondere durch neue Gleit-paarungen und eine Veränderung der Implantatbeschichtung eine weitere Ver-längerung der Prothesenstandzeiten er-wartet.

Prof. Dr. Michael Bohnsack,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie,

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,

DIAKO Bremen

Vertragsarztsitze und Vertragspsychotherapeutensitze

Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Ärzte PsychotherapeutenFür den Planungsbereich Bremen-Stadt:

■■ einen hausärztlichen Vertragsarztsitz

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:■■ einen halben anästhesiologischen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt:■■ einen hälftigen Vertragspsychothera-peutensitz eines psychologischen Psychotherapeuten (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:■■ einen Vertragsarztsitz eines aus-schließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes

Ausschreibung

Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich bis zum 30.04.2013 (Eingang KV) an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 9G E L E N K E R S A T zG E L E N K E R S A T z8

Abb. 3: Zementfreies modulares Hüftprothesen-Revisionssystem (MRP Titan®, Fa. Brehm, Weisendorf, Germany). Mit den verschiedenen Schaft- und Korpuslängen können knöcherne Defekte ausreichend überbrückt und die originäre Beinlänge wiederhergestellt werden. Alle Schaftlängen sind zudem in verschiedenen Durchmessern erhältlich. Durch die Anteversion der Schäfte und die seitlichen Finnen wird eine zuverlässige Verklemmung und Rotationssicherung erreicht.

Abb. 2: Prä- und postoperatives Röntgenbild eines 42-jährigen Patienten mit schwerer Koxarthrose ohne Besserung der Symptome durch konservative Behandlungen. Durch die minimalinvasive Endoprothesenver-sorgung konnte eine sofortige Schmerzlinderung unter genehmigter Vollbelastung erreicht werden. Nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung war der Patient wieder uneingeschränkt arbeitsfähig.

Minimalinvasiver Kniegelenkersatz mit der medialen SchlittenprotheseDer minimalinvasiv implantierbare unikompartimentelle Gelenkersatz mit Schonung

intakter Strukturen sollte in die Differentialindikation gegenüber der Totalendoprothese

einfließen.

Kniegelenkarthrosen betreffen, insbesondere bei jüngeren Pa-tienten, häufig nur einen Teil des Gelenkes und hiervon über-wiegend das mediale Kompar-timent. Bei korrekter Indikati-onsstellung und Planung las-sen sich mit minimalinvasiv implantierbarem Kniegelen-kersatz sowohl kurz- als auch

langfristig Vorteile für den Patienten erzielen.

Von der bikondylären zur uni-kompartimentellen ProthetikLange Zeit galt der bikondyläre Gelenker-satz aufgrund exzellenter Ergebnisse im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Stand-zeit als goldener Standard der Knieen-doprothetik. Nachdem die unikondyläre Versorgung in den 80er-Jahren zunächst eine weite Verbreitung erfuhr, führten Designfehler mit hohen Revisionsraten zu einem massiven Rückgang der Fall-zahlen. So wurde in Schweden die uni-

kondyläre Kniearthroplastik bis in die 90er-Jahre häufiger als die Totalarthro-plastik durchgeführt. Im Zeitraum von 1998 bis 2007 kehrte sich dieser Trend um. Gleichzeitig verdoppelte sich der Anteil jüngerer Patienten unter 55 Jahren. Diese Entwicklung ließ sich auch in vielen anderen Ländern beobachten [W-Dahl et al., 2010]. Gerade bei den jüngeren, häu-fig noch im Arbeitsleben stehenden und sehr aktiven Patienten, besteht nicht nur der Wunsch nach Schmerzreduktion, son-dern auch nach möglichst vollständiger Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Die Entscheidung zur Totalendoprothese nach Versagen aller gelenkerhaltenden Therapien fällt in dieser Altersgruppe schwer. Sehr oft werden diese Patienten auf einen späteren Zeitpunkt vertrös-tet und erfahren erhebliche Nachteile sowohl im Berufs- als auch im Privatle-ben. Aber gerade in diesem Alter besteht oft nur eine – überwiegend mediale – uni-kompartimentelle Arthrose. Diese entwi-ckelt sich häufig aus noch nicht geklär-

ter Ursache bei einem primär gesunden Gelenk mit normaler Kinematik ohne erkennbare anatomische Deformität. Bei intakten Kreuzbändern entsteht der Knorpelschaden regelhaft an der antero-medialen Tibia und am distalen Femur. Hieraus resultiert in Strecknähe eine sekundäre Varus-Fehlstellung, die mit zunehmender Beugung bei intakten hin-teren Gelenkflächen wieder abnimmt. Patienten mit dieser anteromedialen Arthrose weisen in der Regel kaum mediale Kontrakturen auf. Eine totalen-doprothetische Versorgung erscheint hier gar nicht erforderlich. Das Ziel sollte nicht die Korrektur, sondern die Wiederher-stellung der ursprünglichen Anatomie, Funktion und Schmerzfreiheit ohne Schä-digung oder gar Opferung intakter Struk-turen sein. Durch die Verbesserung des Designs, damit Verringerung der Revi-sionsraten und klarerer Indikationsstel-lung, erfährt die unikompartimentelle Prothetik zunehmend größere Beachtung [Kort et al., 2007].

IndikationZwingende Voraussetzungen für ein gutes Ergebnis der medialen Schlitten-prothese sind eine genaue Diagnostik und Planung zur Auswahl geeigneter Patienten. Die klassische Indikation stellt die viertgradige anteromediale Gonar-throse mit guter Beweglichkeit und stabi-len Bandverhältnissen dar. Eine weitere typische Indikation ist die aseptische Osteonekrose der medialen Femurkon-dyle (siehe Abbildung 1 und 2). Der ideale Patient ist 50 Jahre oder älter. Es besteht kein oberes Limit, da gerade ältere, alleinstehende oder multimorbide Patienten von der schnelleren Rehabili-tation und geringeren Invasivität pro-fitieren. Die Beweglichkeit sollte einen Umfang von 0 - 10 - 100° nicht unterschrei-ten und die gesamte Varus-Deformität weniger als 15° betragen. Da die Kor-rektur einer extraartikulären Deformität durch die Schlittenprothese nicht möglich ist, muss die Indikation auf knöcherne Achsfehlstellungen bis 5° beschränkt wer-den [Gulati et al., 2009]. Die sekundäre artikuläre Fehlstellung muss passiv bis zur neutralen, aber nicht darüber hinaus, korrigierbar sein und das laterale Kom-partiment sollte weitgehend intakt sein. Erweiterte Indikationen und KontraindikationenZahlreiche Kontraindikationen aus der Vergangenheit konnten mittlerweile durch wissenschaftliche Studien widerlegt wer-den. So gelten Übergewicht, Alter, Akti-vität, Chondrokalzinose und der Status des Femoropatellargelenkes nicht mehr

als absolute Kontraindikationen [Pandit et al., 2011; Berend et al., 2007]. Im Ein-zelfall ist jedoch eine individuelle Abwä-gung erforderlich. Insbesondere bei der Femoropatellararthrose ist zwischen der medialen und lateralen Form zu diffe-renzieren. Während chondrale Defekte an der medialen Patellafacette durch die Korrektur der Varus-Fehlstellung eine Druckentlastung der geschädigten Berei-che erfahren, stellt die symptomatische laterale Femoropatellararthrose eine klare Kontraindikation dar (siehe Abbildung 3). Weitere Kontraindikationen sind der drittgradige laterale femorotibiale Knor-pelschaden, eine schwere Osteoporose und die rheumatoide Arthritis, da diese in der Regel das gesamte Gelenk betrifft. Auch die vorausgegangene hohe Tibiaos-teotomie mit der erforderlichen Überkor-rektur und Veränderung der Weichteilba-lance gilt als Kontraindikation [Lisowski et al., 2011]. Die Insuffizienz des vorde-ren Kreuzbandes galt lange Zeit als klas-sische Kontraindikation. Während einige Autoren über gute kurz- bis mittelfristige Ergebnisse von medialer Schlittenpro-these mit gleichzeitiger oder voraus-gegangener vorderer Kreuzbandplastik berichten [Pandit et al., 2006; Weston/Simons et al., 2012], schildern andere Autoren ebenfalls gute Ergebnisse auch ohne vorderen Kreuzbandersatz, sofern die dorsale Neigung des tibialen Implan-tates 7° nicht überschreitet [Hernigo und Deschamps, 2004]. Die Ergebnisse der medialen Schlittenprothese bei Kom-binationseingriffen mit Bandplastiken, wie auch mit hoher Tibiaosteotomie bei

extraartikulären Deformitäten, bedürfen jedoch noch weiterer langfristiger Stu-dien. Zur Zeit stellen die Instabilität und die extraartikuläre Deformität im klini-schen Alltag weiterhin eine Kontraindi-kation dar.

ProthesendesignPrinzipiell konkurrieren zwei unterschied-liche Konzepte bei unikompartimentellen Prothesen: Das Fixed-Bearing-System mit fester Tibiaplattform und das Mobile-Bea-ring-System mit mobilem Inlay, welches die Funktion eines Meniskus nachahmt. Fixed-Bearing-Systeme kombinieren eine der Anatomie des Femur entsprechende, annähernd J-förmige, Femurkomponente mit einer festen, flachen Tibiaplattform. Hieraus resultiert eine geringe Kontakt-fläche der Komponenten mit der Gefahr eines vorzeitigen Verschleißes der PE-Oberfläche. Selbst geringe Verkippungen der Femurkomponente können dieses Problem verstärken. Langfristig können Patellaprobleme durch Irritation im Gleit-lager entstehen [Berger et al., 2006]. Mobile-Bearing-Systeme vermeiden die hohen punktförmigen Druckbelastungen durch ein kongruentes Design mit gleich-mäßiger Kraftübertragung über den gesamten Bewegungsumfang. Durch die sphärische Form der Femurkompo-nente lässt sich zudem die intraoperative Balancierung der Bandspannung in Stre-ckung und Beugung durch stufenweises Ausfräsen besser kontrollieren. Es resul-tiert theoretisch ein geringerer Abrieb und ein physiologischerer Bewegungs-ablauf. Durch Versenkung des vorderen

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Die Bedeutung der radiologischen Diagnostik soll anhand zweier Patienten aufgezeigt werden. Beide Patienten unterschieden sich weder im Beschwerdebild noch in der klinischen Untersuchung (ausschließlich mediale Schmerzen, gute Beweglichkeit, stabile Bandverhältnisse). Die Abbildungen 4 – 7 zeigen eine Indikation, die Abbildungen 8 – 11 eine Kontraindikation für eine unikondyläre Versorgung.

Abb. 2: Gleiche Patientin nach Implantation einer medialen Schlittenprothese.

Abb. 3: Röntgenbild einer 72-jährigen Patientin. Die fortgeschrittene laterale Femoropatellararthrose ist eine Kontraindikation für die mediale Schlitten-prothese.

Abb. 4: Die belastete a.p.-Aufnahme einer 52-jährigen Patientin zeigt eine deutliche mediale Gelenkspaltverschmälerung mit normalem Tibiavaruswinkel.

Abb. 5: In der seitlichen Ansicht der gleichen Patientin zeigt sich ein anteromedialer Knorpel-schaden. Kein anteriores Shifting bei grenzwer-tig vergrößertem tibialen Neigungswinkel.

Abb. 6 und 7: Postoperative Röntgenbilder der gleichen Patientin mit durchgeführter unikompartimenteller Versorgung (Oxford Knee Phase 3, Biomet Ltd, Bridgend, UK).

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Abb. 1: Intraoperativer Befund bei einer 60-jährigen Patientin mit aseptischer Knochennekrose der medialen Femurkondyle.

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femoralen Prothesenanteils kommt kein Kontakt zur Patella zustande. Die kon-gruente Führung und die weichteilbalan-cierte Implantation erlaubt eine größere Varianz der Prothesenlage. Kleinere Fehl-positionierungen der Implantate werden besser toleriert [Clarius et al., 2010]. Der Nachteil mobiler Systeme besteht in einer möglichen Luxation der mobi-len Komponente sowie einer Weichteil-irritation mit persistierenden medialen Beschwerden. Bei den klinischen Ergeb-nissen und der Komplikationsrate finden sich in der Literatur mittel- und langfris-tig keine Unterschiede zwischen Mobile- und Fixed-Bearing-Prothesen [Smith et al., 2009; Parratte et al., 2012].

Minimalinvasiver ZugangDie Vorteile weichteilschonender Ein-griffe wie verbesserte Wundheilung, geringere Infektraten, weniger Schmer-zen, frühere Beweglichkeit und schnel-lere Rehabilitationen sind lange bekannt [Price et al., 2001]. Im Bereich der Knie-endoprothetik kommen bessere funkti-onelle Ergebnisse durch Schonung des Quadrizeps und des oberen Gelenkre-zessus mit geringerer Schädigung der Propriozeption hinzu. Allerdings geht es in der Endoprothetik in erster Linie um gute Langzeitergebnisse, weshalb bei der Implantatlage keine Kompromisse eingegangen werden dürfen. Ein wirk-lich minimalinvasiver Zugang ist nur bei unikondylären Prothesen möglich und schon lange erprobt. Standardzugänge werden heute praktisch gar nicht mehr durchgeführt. Auch das Instrumentarium

ist ausschließlich für den minimalinva-siven Einsatz konzipiert. Einflüsse auf Implantatpositionierung oder klinische Ergebnisse fanden sich nicht [Müller et al., 2004]. Bei der Totalendoprothese besteht durch schlechtere Einsehbar-keit in das gesamte Gelenk ein erhöh-tes Risiko für ein Frühversagen durch Fehlpositionierung bei minimalinvasiver Operationstechnik [Barrack et al., 2009; Dalury und Dennis, 2005]. Die verschie-denen Zugänge wie mini-midvastus, mini-subvastus und quadsparing sind bei den klinischen Ergebnissen gleichwertig [Lonner, 2006].

PlanungEntscheidend sowohl für die Indikati-onsstellung als auch für die Prothesen-planung ist neben der klinischen Unter-suchung die radiologische Diagnostik. Ganzbeinstandaufnahmen, evtl. ergänzt durch eine belastete a.p.-Aufnahme in leichter Beugung (Rosenberg-Auf-nahme), dienen der Beurteilung der medialen Gelenkspaltverschmälerung, der Achsfehlstellung und evtl. extraarti-kulärer Deformitäten. Wichtig ist auch die seitliche Röntgenaufnahme. Sie dient der Beurteilung der Dorsalneigung der Tibia und der Lokalisation des Knorpelscha-dens. Bei Knorpeldefekten im mittleren oder dorsalen Drittel der Tibia besteht keine anteromediale Arthrose. Die Funk-tion des vorderen Kreuzbandes ist in der Regel nicht mehr gegeben. Dies ist durch klinische Untersuchungen bei Arthrose-gelenken häufig nicht eruierbar. Varus-/Valgus-Stressaufnahmen (in 20° Flexion)

beweisen die passive Korrigierbarkeit der sekundären Varus-Fehlstellung und die Integrität des lateralen Komparti-mentes. Patella-Axialaufnahmen dienen der Differenzierung zwischen medialer oder lateraler Retropatellararthrose. Eine Kernspintomographie ist routinemäßig nicht erforderlich, kann aber hilfreich bei der Beurteilung eines lateralen Knorpel-schadens oder einer Außenmeniskus-schädigung sein.

AlternativenBei sehr jungen Patienten mit unikom-partimenteller Kniearthrose, die hohe Ansprüche an Beweglichkeit und Belast-barkeit stellen, ist die hohe Tibiaosteo-tomie eine Alternative zum Gelenker-satz. Sie stellte lange Zeit ein etabliertes Verfahren dar, war aber aufgrund hoher Komplikationsraten und nicht vorherseh-barer Schmerzreduktion sowie verbes-serter Ergebnisse des unikompartimen-tellen Gelenkersatzes in den Hintergrund gerückt. Mit der Entwicklung winkelsta-biler Implantate gelang es, die Kompli-kationsrate deutlich zu senken und eine schnellere Rehabilitation zu erzielen. Zudem ist bei der jetzt bevorzugten öffnenden (open wedge) Osteotomie bis zu einer Öffnung von 14 mm keine Spongiosaplastik erforderlich. Die bipla-nare Osteotomie eröffnete außerdem die Möglichkeit zur gleichzeitigen Behand-lung chronischer Instabilitäten durch Ver-änderung des tibialen Neigungswinkels. Voraussetzung ist allerdings eine korri-gierbare metaphysäre Fehlstellung sowie ein symptomatischer, noch nicht vollstän-

diger einseitiger Knorpelschaden [Dettoni et al., 2010; Takeuchi et al., 2010]. Eine gewisse Schmerztoleranz muss jedoch vorhan-den sein, da eine völlige Beschwerdefreiheit auch mit neueren Operationsverfahren nicht garantiert werden kann und sich in der Zukunft sowohl im betroffenen als auch im kontralateralen Kompartiment die Arthrose verschlechtern kann.

ErgebnisseIn der Literatur sind mittelfristige Überlebensraten von 84 Pro-zent – 98 Prozent und langfristige von 84 Prozent – 91 Prozent für die mediale Schlittenprothese dokumentiert. Diese kom-men den langfristigen Ergebnissen der Totalendoprothese mit 92 Prozent – 100 Prozent sehr nahe. Die funktionellen Ergeb-nisse erscheinen überlegen, die Differenz zwischen prä- und postoperativen Scores im Vergleich beider Methoden ist jedoch nicht different. Die zehn-Jahres-Revisionsrate ist im Vergleich zur Totalendoprothese höher [Lyons et al., 2012; Price und Svard, 2010; Isaac et al., 2007]. Vorteile ergeben sich beim Ver-sagen einer medialen Schlittenprothese. Meist ist der Wechsel auf eine ungekoppelte bikondyläre Prothese möglich, während beim Wechsel einer bikondylären Prothese häufig der Einsatz einer achsgeführten Prothese nötig ist [Levine et al., 1996; Sid-diqui und Ahmad, 2012].

Korrekte Indikation erforderlichDie minimalinvasive mediale Schlittenprothese stellt bei korrek-ter Indikationsstellung eine gute Alternative zur Totalendopro-these mit vergleichbarer Haltbarkeit, schnellerer Rehabilitation, besserer Funktion und günstigerer Revisionsmöglichkeit dar.

Literatur bei den Verfassern.

Dr. Wolfgang Hackstein,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

PD Dr. Marius von Knoch,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Klinik für Orthopädie und Endoprothetik,

Klinikum Bremerhaven

Abb. 8: Die belastete a.p.-Aufnahme eines 58-jährigen Patienten zeigt ein ähnliches Bild wie in Abb. 4 mit deutlicher medialer Gelenkspaltverschmälerung. Tibiavaruswinkel leicht vermindert.

Abb. 9: Die laterale Aufnahme des gleichen Patienten zeigt den vollständi-gen posterioren Knorpelschaden. Trotz geringem tibialen Neigungswinkel besteht ein anteriores Shifting der Tibia. Intraoperativ Verlust des vorderen Kreuzbandes und drittgradiger lateraler Knorpelschaden.

Abb. 10 und 11: Postoperatives Röntgenbild des gleichen Patienten nach Versorgung mit einer bikondylären Prothese (NexGen CR Flex, Zimmer Inc., Warsaw, IN).

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„Lange Nacht der Ärztekammer“ war ein voller Erfolg

Zahlreiche Ärztinnen und Ärzte nutzten das Informationsange-bot, das die Mitarbeiterinnen der Ärztekammer speziell für den Abend vorbereitet hatten. Patientenrechtegesetz, Hospitatio-nen in der Weiterbildung, Fortbildung der MFA, Registrierung für das Online-Punkte-Konto im Internet und Fragen rund um die Altersversorgung waren die Themen, die die Kammermit-glieder interessierten. Aber auch die normalen Dienstleistun-gen der Ärztekammer waren stark nachgefragt: Arztausweise wurden ausgestellt, Anträge entgegengenommen und Weiter-zubildende beraten, Onlinepunktekonten registriert und Fragen von Ausbildern beantwortet. Höhepunkt war die Podiumsdiskussion, die um 20.00 Uhr in der Halle der Ärztekammer Bremen stattfand. Professor Herbert Rasche, der Vorsitzende der Ethikkommission und langjährige Gutachter der Schlichtungsstelle der norddeutschen Ärztekam-mern, führte mit einem anschaulichen und pointierten Diavor-

trag in das Thema „Was tun bei Behandlungsfehlervorwurf“ ein. Mit dem Thema hatten die Veranstalter voll ins Schwarze getroffen: Dies zeigte die lebhafte Diskussion der Podiumsteil-nehmer (Dr. Heidrun Gitter, Dr. Johannes Grundmann, Elisabeth Goetz und Dr. Alexander Querfurt), ebenso wie die zahlreichen Beiträge der Ärztinnen und Ärzte, die zur „Langen Nacht“ gekommen waren. Die „Lange Nacht“ klang bei interessanten Gesprächen, einem Glas Wein und einem kleinen Imbiss gegen 22.00 Uhr aus. Die Präsidentin der Ärztekammer Bremen, Dr. Heidrun Gitter, zeigte sich sehr zufrieden: „Die Veranstal-tung war so gelungen und hatte so viel Zuspruch, dass sie in jedem Fall wiederholt werden muss“.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin der

Ärztekammer Bremen

Vorstand der KV Bremen mit großer Mehrheit wiedergewähltDie Vertreterversammlung der KV Bremen setzt auf Kontinuität: Das Vorstandsgespann

Dr. Jörg Hermann und Günter Scherer ist für weitere sechs Jahre wiedergewählt worden.

Vorstandsvorsitzender Dr. Jörg Hermann und der stellvertretende Vorsitzende Günter Scherer werden auch über das Jahr hinaus der KV Bremen vorstehen. Die Vertreterversammlung hat sie in ihrer Sitzung am 26. Februar für weitere sechs Jahre bis 2019 im Amt bestätigt. Jeweils 13 der 15 Delegierten gaben den beiden Vorständen ihre Stimme.Die Wahl ist notwendig geworden, weil die Vertreterversammlung 2010 beschlos-sen hat, die Amtsperioden von Vorstand

und Vertreterversammlung, die für ge-wöhnlich sechs Jahre betragen und zeit-gleich beginnen, zu entkoppeln. Zu die-sem Zweck war die aktuelle Amtszeit von Dr. Jörg Hermann und Günter Scherer auf drei Jahre halbiert worden. „Auf diese Weise konnten wir uns drei Jahre lang ein Bild vom Führungsduo Hermann-Scherer machen. Das eindeutige Wahlergebnis zeigt, dass dieser Vorstand sehr gute Arbeitleistet“, bewertet Dr. Thomas Liebsch, Vorsitzender der Vertreterversammlung.

Der Vorstand kündigte an, am bisherigen kooperativen Kurs festzuhalten. „In Bre-men gibt es keine Alleingänge. Wir ver-suchen stets, möglichst alle Betroffenen mitzunehmen und Entscheidungen sach-orientiert und weitgehend im Konsens zu treffen“, erklären Dr. Jörg Hermann und Günter Scherer nach ihrer Wiederwahl.

Christoph Fox,

KV Bremen

Zur Person: Dr. Jörg Hermann (li.)

Dr. Jörg Hermann (geboren am 22. März 1955 in Bremen) ist als Facharzt für Dermatologie und Venerologie seit 1992 in Gemeinschaftspraxis in Bremen niedergelassen. Im Januar 2011 ist er zum Vorstandsvorsitzenden der KV Bremen gewählt worden. Dr. Jörg Hermann ist verheiratet und hat zwei Söhne.

Zur Person: Günter Scherer (re.)

Günter Scherer (geboren am 9. Mai 1958 in Kobern- Gondorf, nahe Koblenz) war unter anderem in führender Position im Bundesministerium für Gesundheit, im Bundeskanzleramt und als Vorstandsmitglied der AOK Berlin tätig. Seit 2002 ist er zunächst Geschäftsführer, dann stellvertretender Vorsitzender der KV Bremen. Günter Scherer ist verheiratet und hat zwei Töchter.

Erstmals hatte die Ärztekammer Bremen ihre

Mitglieder zu einer „Langen Nacht“ in die

Schwachhauser Heerstraße eingeladen.

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Ärztekammer Bremen auf der TOP JOB-Messe im WeserparkWelcher Beruf passt zu mir?

Was macht eine Medizinische Fachangestellte?

Wo gibt es freie Ausbildungsplätze?

Diese und viele andere Fragen stellten die Schülerinnen und Schüler auf der TOP JOB am 8. und 9. Februar im Weser Park. Wie im Vorjahr war die Ärztekammer mit einem Stand vertre-ten, um den Beruf der Medizinischen Fachangestellten in den Fokus der Schulabgänger zu rücken. Grau ist alle Theorie … deshalb konnten die Jugendlichen am Stand der Ärztekammer erste praktische Erfahrungen im Blut-abnehmen und Blutdruckmessen sammeln. Unterstützt wur-den sie von einer erfahrenen Medizinischen Fachangestellten und zwei Auszubildenden, die sich frei genommen hatten, um für ihren spannenden Beruf zu werben. Stark nachgefragt war auch die Liste der Arztpraxen, die in diesem oder im nächsten Jahr freie Ausbildungsplätze anbie-ten: Mehr als 50 junge Menschen interessierten sich konkret für einen Ausbildungsplatz. So konnten die Mitarbeiterinnen am Samstagabend eine insgesamt positive Bilanz der zweitä-gigen Jobmesse ziehen.

Delegiertenversammlung diskutiert den Stand der TelematikEin Überblick über den aktuellen Stand und die Entwicklung in der Telematik, Anträge für

den 116. Deutschen Ärztetag und die Verabschiedung des Justitiars der Ärztekammer: das

waren die Themen der Frühjahrssitzung der Delegiertenversammlung der Ärztekammer.

IT-Infrastruktur, elektronische Ge-sundheitskarte und elektroni-scher Heilberufsausweis: diese Aspekte standen im Mittelpunkt des Vortrags von Norbert Butz, dem Dezernatsleiter Telematik der Bundesärztekammer, und Dr. Johannes Schenkel, seinem Mitarbeiter. Mit einem kurzen Rückblick auf die gesetzlichen Verpflichtungen und die Beschlüs-se der vergangenen Deutschen Ärztetage führten sie in das Thema ein. Sie erinnerten daran, dass der Auslöser für die Einfüh-rung der elektronischen Gesund-heitskarte (eGK) der Lipobay-Skandal war. Um derartige Zwi- schenfälle zukünftig zu vermei-den, müssen relevante Daten zusammengeführt werden. Tech-nische Grundlage für diese Zu-sammenführung ist die Telema-tikinfrastruktur (TI). Als Anwen- dungen der TI sind nach einer Neuausrichtung des Gesamtpro-jektes in 2009 die sichere Inter-netanbindung der Praxen und Kliniken, die elektronische Signatur und das Versi-chertenstammdatenmanagement defi-niert worden. Weitere Anwendungen wie z.B. das elektronische Rezept oder die elektronische Patientenakte wird es auf absehbare Zeit nicht geben, da keine pra-xistauglichen Ansätze dafür vorliegen. Zugang zur TI erhalten nur Berechtigte, wie Ärztinnen und Ärzte, mit dem elekt-ronischen Arztausweis. Mit diesem Aus-weis kann auf medizinische Daten zuge-griffen werden, wenn dazu die eGK des Patienten eingelesen wird. Mit diesem sog. „Zwei-Karten-Prinzip“ wird eine wesentliche Anforderung an die Sicher-heit der Patientendaten erfüllt. Auch wenn die eGK im aktuellen Umfeld nur zur Gültigkeitsprüfung und Aktuali-sierung der Stammdaten genutzt werden

kann, arbeitet die Bundesärztekammer an einem Konzept für ein Notfalldaten-management auf der eGK. Diese Daten sollen zukünftig mit einem elektroni-schen Arztausweis ausgelesen werden und stellen wertvolle Informationen über bestehende gesundheitliche Risiken bereit. Ziel der Bundesärztekammer bei allen Aktivitäten ist das Prinzip der Freiwillig-keit, die eingesetzten Anwendungen müssen einen konkreten Nutzen nach-weisen und der Datenschutz muss gewährleistet sein. Zur Umsetzung dieser Ziele gehören Tests und die Evaluierung der Anwendungen, die Re-Finanzierung des Aufwands, das Prinzip der Marktof-fenheit für die Anbieter und die Interope-rabilität der Systeme. Mit einem Dank an die Referenten schloss Frau Dr. Gitter die-

sen Tagesordnungspunkt und verwies auf das zentrale Anlie-gen der Beteiligung der Bundes-ärztekammer an diesen Projek-ten, das darin besteht, die Grundanliegen der Ärzteschaft zur Geltung zu bringen.

Deutscher Ärztetag Für den 116. Deutschen Ärztetag legte Frau Dr. Gitter der Ver-sammlung zwei Anträge zur Beratung vor. Der erste Antrag fordert einen stärkeren Schutz des Patienten-Arztverhältnisses vor Ökonomisierung und Miss-trauensbürokratie. Mit dem zwei-ten Antrag wird die Weiterbildung in der ambulanten Versorgung unterstützt und deutlich gemacht, dass dies nur möglich ist, wenn dafür angemessene Erlöse ge-währleistet werden. Beide Anträ-ge wurden von der Delegierten-versammlung beraten und mit partiellen Änderungen beschlos-sen. Sie finden sie auf unserer

Webseite unter www.aekhb.de/Über uns/Delegiertenversammlung/Beschluesse.

Justitiar verabschiedet Nach vierzig Dienstjahren als Justitiar der Ärztekammer wurde Wolf M. Nentwig in den Ruhestand verabschiedet. Frau Dr. Gitter und Frau Dr. Delbanco würdigten die zahlreichen Verdienste. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat Herrn Nent-wig das Ehrenzeichen der Deutschen Ärz-teschaft verliehen. In der Maiausgabe wird es dazu einen eigenen Bericht geben.

Franz-Josef Blömer,

Stellvertretender Hauptgeschäftsführer der

Ärztekammer Bremen

Patienten aus Bulgarien und Rumänien: Barrieren überwinden

Wenn im Wartezimmer Menschen erscheinen, die aus Bulgarien oder Rumänien stammen, kommt es häufig zu Komplikationen. Ihre europäische Krankenversicherung, soweit sie vorhanden ist, kennt man hierzulande nicht. Manchmal fehlt die Versicherung gänzlich. Die Patienten verstehen das deutsche medizinische System nicht. Nicht selten sind sie verunsichert und sogar miss-trauisch. Die Ärzte sind überfordert; gelegentlich herrscht auch Ungewissheit, welche Behandlung zulässig ist. Der Bremer Rat für Integration und die Ärztekammer Bremen laden zu einer Informa-tionsveranstaltung ein.Eingeladen sind Ärztinnen und Ärzte, Mitarbeiter und Mitarbeite-rinnen von medizinischen Beratungsstellen und die interessierte Öffentlichkeit. Wir hoffen auf rege Beteiligung und Diskussion.

Wann: 8. Mai 2013, um 16.00 Uhr

Wo: im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen (auf dem Gelände des Klinikums Mitte)

Podiumsteilnehmer: Dr. Tinka Troeva, Botschaftsrätin für Arbeit und Soziales, Bulgarische Botschaft Berlin Radoslava Chekerov, RechtanwältinNermin Sali, Sprecher des „Netzwerkes für Pädagoginnen und Pädagogen mit Zuwanderungsgeschichte“ in BremenSladjana Jovanovic, sozialpädagogische Schulassistentin, Bremen-NordHolger Dieckmann, Berater, Innere Mission Bremen

Moderation: Libuse Cerna, Bremer Rat für Integration

Informationsveranstaltung

8. Mai 2013, 16.00 Uhr

Telematik-Experten: Dr. Joachim Wewerka (Vorsitzender des Ausschuss Telematik der Ärztekammer), Norbert Butz (Leiter des Dezernates Telematik der Bundesärztekammer), Dr. Johannes Schenkel (Bereich Telemedizin im Dezernat Telematik)

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 4 | 13 16 17I N T E R NI N T E R N

Am 26. Februar 2013 ist das neue Patienten-

rechtegesetz in Kraft getreten. Die wichtigsten

Regelungen haben wir für Sie zusammenge-

fasst.

Allgemeines (§ 630 a BGB)

Der Arzt ist verpflichtet zur Behandlung, der Patient zur Vergütung, sofern nicht ein Dritter (z.B. die KV) zur Zahlung verpflichtet ist.

■■ Die Behandlung hat nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen. Abweichende Verein-barungen sind möglich.

Informationspflichten (§ 630 c BGB)

Der Arzt muss dem Patienten in verständlicher Weise sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände erläutern (insbesondere Diagnose, voraussichtliche gesund-heitliche Entwicklung, Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen).

■■ Der Arzt muss den Patienten informieren, wenn ihm Umstände erkennbar werden, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen und zwar unter zwei Voraussetzungen:

- zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren des Patienten oder - auf Nachfrage des Patienten.

■■ Der Arzt muss den Patienten in Textform über die voraussichtlichen Behandlungskosten informieren, wenn er weiß, dass die Übernahme der Kosten einer Behand-lung durch einen Kostenträger unsicher ist. Das gleiche gilt, wenn der Arzt hierfür nach den Umständen hinrei-chende Anhaltspunkte hat.

■■ Entfallen kann die Information, wenn die Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Information ausdrücklich verzichtet. Cave! Die Verzichtserklärung darf nicht den Regelfall darstellen, sondern ist auf Ausnah-men beschränkt. Die Gesetzesbegründung macht außerdem deutlich, dass an die Wirksamkeit eines Verzichts hohe Anforderungen zu stellen sind: Der Patient muss die Erforderlichkeit der Behandlung sowie deren Chancen und Risiken auch ohne Informationen des Arztes zutreffend erkannt haben.

Einwilligung (§ 630 d BGB)

■■ Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, muss die Einwilligung des Patienten eingeholt werden. Nur durch die Einwilligung wird aus einer an sich rechtswidrigen Körperverletzung eine gerechtfertigte Heilbehandlung. Die Einwilligung ist nur wirksam, wenn der Patient zuvor ordnungsgemäß aufgeklärt wurde.

Aufklärungspflichten (§ 630 e BGB)

■■ Der Patient muss über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufgeklärt werden. Dazu gehören in der Regel

- Art, Umfang und Durchführung der Maßnahme, - zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme, - die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung der Maßnahme, - die Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie, - gleichermaßen indizierte Behandlungsalternativen, die zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

■■ Die Aufklärung muss mündlich erfolgen, ergänzend kann auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält.

■■ Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann.

■■ Die Aufklärung muss nicht von dem Arzt vorgenommen werden, der den Eingriff ausführt. Der aufklärende Arzt muss aber über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige „Ausbildung“ verfügen.

■■ Cave! Neu ist die Verpflichtung, dem Patienten Abschrif-ten der Unterlagen auszuhändigen, die dieser mit der Aufklärung oder der Einwilligung unterzeichnet hat.

■■ Auch die Aufklärung ist ausnahmsweise unter besonde-ren Umständen entbehrlich, nämlich dann, wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet. Auch hier ist Vorsicht geboten: der Verzicht muss die Ausnahme bleiben.

■■ Auch dem einwilligungsunfähigen Patienten sind die wesentlichen Umstände des ärztlichen Eingriffs entspre-chend seinem Verständnis zu erläutern. Diese Informati-onspflicht ist allerdings zu unterscheiden von der Auf- klärung als Voraussetzung der Einwilligung, die gegen-über dem zur Einwilligung Berechtigten erfolgen muss.

Dokumentation der Behandlung (§ 630 f BGB)

■■ Zum Zweck der Dokumentation muss der Arzt eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch führen.

■■ Neu ist die ausdrückliche Verpflichtung, die Patienten-akte „in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behand-lung“ zu führen.

■■ Neu ist auch die Verpflichtung, bei Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte den ursprünglichen Inhalt erkennbar zu lassen und den Zeitpunkt der Berichtigung und Änderung erkennbar zu machen. Cave! Bei Verstößen gegen diese vertraglichen Pflichten droht der Verlust des Beweiswertes der Dokumentation und damit im Haftungsfall erhebliche Nachteile.

■■ Inhaltlich müssen alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufgezeichnet werden. Dies sind insbesondere die Anamnese, Diagno-sen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und deren Wirkung, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligung und Aufklärung. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen und werden damit Teil der Dokumentation.

■■ Die Aufbewahrungsfrist beträgt 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung.

Einsicht in die Patientenakte (§ 630 g BGB)

■■ Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.

■■ Ein Recht auf Einsicht besteht demnach dann nicht, wenn die Einsichtnahme das Therapieziel oder generell die Gesundheit des Patienten gefährden würde (sog. therapeutische Vorbehalte). Rechte Dritter, die die Einsichtnahme hindern können, sind z.B. die Rechte der Eltern minderjähriger Kinder oder die Rechte mitbehan-delnder Ärztinnen und Ärzte. Entgegenstehende Rechte des behandelnden Arztes, die bislang dem Einsichtsbe-gehren des Patienten entgegengehalten werden konnten, werden im neuen Gesetz nicht genannt. Hier wird die Rechtsprechung entscheiden müssen, ob auch Persönlichkeitsrechte des Arztes – insbesondere im Bereich der Psychiatrie und der Psychotherapie – dem Einsichtsrecht entgegenstehen.

■■ Wird die Einsichtnahme abgelehnt, ist dies zu begründen.■■ Ausdrücklich geregelt ist nun, dass der Patient für die

Kosten der Kopien oder der Ausdrucke aus der Patienten-akte aufkommen muss.

■■ Ebenfalls normiert wurde das Einsichtsrecht im Falle des Todes des Patienten: Macht der Erbe vermögensrechtli-che Interessen geltend, darf er die Rechte des Patienten insoweit wahrnehmen. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit diese immaterielle Interessen geltend machen. Das Einsichtsrecht ist allerdings in beiden genannten Fällen ausgeschlossen, wenn ein entgegenstehender Wille des Patienten bekannt ist.

Beweislast bei Haftung für Behandlungsfehler (§ 630 h BGB)

Werden Behandlungsfehler geltend gemacht, bleibt es grundsätzlich bei den bislang von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen zur Beweislast. Auch zukünftig muss der Patient den Beweis führen, dass eine Behandlung fehlerhaft war und dass ihm daraus im Sinne kausaler Verursachung ein Schaden entstanden ist.

■■ Nur in bestimmten Fällen findet eine Beweislastumkehr statt, und zwar bei

- groben Behandlungsfehlern, - Verwirklichung von Risiken, die für den Behandler voll beherrschbar sind, - sog. „Anfängereingriffen“, - schwerwiegenden Befunderhebungsfehlern.

Ruhen der Approbation bei fehlender Berufshaftpflichtversicherung

Auch die Bundesärzteordnung wurde geändert. So können zukünftig die Approbationsbehörden das Ruhen der Approbation anordnen, wenn Ärztinnen und Ärzte nicht ausreichend gegen die sich aus ihrer Berufstätigkeit ergebenden Haftpflichtgefahren versichert sind. Diese Rege-lung ergänzt die Verpflichtung im Heilberufsgesetz Bremen und der Bremischen Berufsordnung zum Abschluss einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin der

Ärztekammer Bremen

Patientenrechtegesetz: Neue Rechte – Neue Pflichten?

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„Wir müssen bereit sein, ganz neue Wege zu gehen“Wechsel an der Spitze der größten Krankenkasse in der Region: Seit dem 1. April leitet

Olaf Woggan als Vorstandsvorsitzender die Geschicke der AOK Bremen/Bremerhaven. Das

ist Grund genug, um Fragen zu stellen über Pläne und Projekte, Fusionen, Klinikneubau,

Hausarztverträge und Werbung.

Vielen sind Sie kein Unbekannter. Schildern Sie kurz Ihren Werdegang.Ich habe in der AOK Bremen/Bremerhaven seit dem Jahr 2000 die Direktion Verträge geleitet und schon in dieser Funktion sicher einige wesentliche Entscheidungen, insbesondere zur Gestaltung der ambulanten und stationären Versorgung im Land Bremen, mit verantwortet. Zuvor war ich 13 Jahre unter anderem als stellvertretender Vorstand für den BKK Landesverband Bre-men tätig. Nach meinem Jurastudium in Bremen war mein Berufseinstieg von 1985 bis 1987 als Wissenschaftlicher Mitar-beiter am Zentrum für Europäische Rechtspolitik der Universität Bremen. Ein insgesamt sehr bremischer Werdegang.

Rund 14 Jahre lang hat Ihr Vorgänger, Norbert Kaufhold, die AOK Bremen/Bremerhaven geprägt. Was sind Ihre Projekte der nächsten Jahre? Worauf legen Sie wert? Wichtig ist mir, dass wir die medizinische Versorgung unserer Versicherten sichern und fortlaufend weiterentwickeln, indem wir es schaffen, ihnen die Teilhabe am medizinischen Fort-schritt zu für die Solidargemeinschaft langfristig finanzierbaren Bedingungen zu ermöglichen. Das ist leichter gesagt als getan und bedarf einer ebenso kreativen wie kritischen Auseinander-setzung mit jedem einzelnen Thema. Denn nicht überall, wo „Fortschritt“ drauf steht, ist auch Fortschritt drin. Aber da, wo er tatsächlich drin ist, muss er auch erschlossen werden. Zum Beispiel haben wir nach sorgfältiger Prüfung gerade die Ent-scheidung getroffen, in diesem Jahr eine erste telemedizinische Versorgung für hochgradig herzinsuffiziente Patienten zu star-ten. Eine herausragende Aufgabe sehe ich für die nächsten Jahre im Bereich der psychiatrischen Versorgung; auch für diese Patienten müssen wir bereit und in der Lage sein, auch mal ganz neue Wege zu gehen.

Sie haben noch nichts zum Thema Krankenkassenfusion gesagt. Gerüchte hört man immer wieder … Die AOK Bremen/Bremerhaven hat überhaupt keine Veranlas-sung, ihre Eigenständigkeit in Frage zu stellen, denn wir sind perfekt für diese kompakte Region aufgestellt. Wir haben oft genug bewiesen, dass wir stets in der Lage sind, gute und schnelle Entscheidungen für unsere Versicherten zu treffen. Wer bei der AOK Bremen/Bremerhaven versichert ist, ist gut versichert – das ist der entscheidende Aspekt. Natürlich müssen wir auch in Zukunft täglich solide daran arbeiten, uns diesen Status zu erhalten und damit unsere Eigenständigkeit zu sichern. Ich habe den Eindruck, die allermeisten unserer exter-nen Partner – dazu gehört die bremische Ärzteschaft – beglei-ten uns mit guten Wünschen auf diesem Weg.

Beim Thema Klinikneubau haben Sie sich bereits deutlich positioniert und die Finanzierung öffentlich kritisiert. Aus unserer Sicht war der Plan, den Neubau des Klinikums Bre-men-Mitte allein aus den laufenden Einnahmen der Gesund-heit-Nord zu finanzieren, von vornherein falsch. Unter ande-rem, weil dies nicht durch das Krankenhausfinanzierungsrecht gedeckt ist. Danach sind die Investitionen in den Neubau an der St.-Jürgen-Straße eindeutig von Stadt und Land Bremen zu bezahlen. Krankenkassen dürfen dafür gar kein Geld zur Verfü-gung stellen. Die Landesregierung ist aber inzwischen von die-sem Plan abgerückt, worüber wir sehr froh sind, weil dadurch ein bestimmt sehr aufwändiger Rechtsstreit vermieden werden konnte. Nun müssen wir sehen, was jetzt möglich ist. Klar ist aber: Der Neubau ist im Prinzip richtig, weil er ein wichtiger Beitrag zu einer qualitätsgesicherten Versorgung unserer Versi-cherten in der Zukunft ist. Der Bau alleine wird am Ende nicht die Lösung aller Probleme sein; entscheidend wird vielmehr sein, den Klinikbetrieb als integralen und allseitig akzeptierten Bestandteil der gesamten bremischen Versorgungslandschaft zu etablieren. Hierfür wünsche ich allen Verantwortlichen eine glückliche Hand und vor allem den Mut, konstruktiv aufeinan-der zuzugehen.

Einer Erklärung bedarf auch ein anderes Thema: Die AOK Bremen/Bremerhaven unterstützt einen Hausarzt- vertrag der KV Bremen, streitet sich mit dem Hausärzte- verband vor Gericht über einen anderen Hausarztver- trag. Wie passt das zusammen?Die Erklärung ist eigentlich ganz einfach. Der KV-Hausarztver-trag bietet unseren Versicherten einige Vorteile und verbindet diese mit einer auch finanziellen Würdigung der Leistungsbe-

Patienten aus Bulgarien und Rumänien in Deutschland - eine Herausforderung für das GesundheitswesenWenn im Wartezimmer Menschen erscheinen, die aus Bul-garien oder Rumänien stammen, kommt es häufig zu Kom-plikationen. Ihre europäische Krankenversicherung, soweit sie vorhanden ist, kennt man hierzulande nicht.Der Bremer Rat für Integration und die Ärztekammer Bre-men laden zu einer Informationsveranstaltung ein.Termin: 8. Mai 2013, 16.00 – 18.30 UhrDie Veranstaltung ist kostenfrei. (3 PKT)

Herausfordernde Gespräche mit Patienten und Angehörigen meistern. Sind Sie onkologisch tätig und möchten in schwierigen Ge-sprächssituationen sicherer werden? Zusammen mit der Bre-mer Krebsgesellschaft bieten wir Ihnen das Kompass Kommu-nikationstraining an, das durch die Universität Heidelberg ent- wickelt und erprobt ist. Mit Schauspielerpatienten üben Sie in der Kleingruppe, um die Theorie zu vertiefen. Die positiven Rückmeldungen bisheriger Teilnehmerinnen und Teilnehmer bestätigen das Konzept.Termin: 16.-18. Mai 2013, Donnerstag 17.30 Uhr bis Samstag 14.00 Uhr, Vertiefungstag 29. März 2014Veranstaltungsort: Ärztekammer BremenKosten: 180,- Euro (23 PKT)

Bremer Curriculum für Spezielle PsychotraumatherapieTäterarbeit im ambulanten SettingTermin: 23. Mai 2013, 18.00 - 21.30 UhrKosten: 55,- Euro (4 PKT)

What brought you here? Medizinisches Englisch im ärztlichen AlltagIn diesem Seminar werden Auszüge aus den Bereichen Anam-nese, Befunderhebung und Diagnostik beleuchtet mit dem Ziel, das sprachliche Handeln in der Arzt-Patient Interaktion zu ver-bessern. Dabei werden besonders Untersuchungen, Tests, Er-gebnisse und Therapien Ihres Fachgebiets sprachlich fokussiert. Termin: 7. Juni 2013, 15.00 – 20.00 UhrKosten: 85,- Euro (6 PKT)

ModeratorentrainingWenn ich dann nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeits-kreis. Aber wie kommt die Qualität in den Zirkel? Lernen Sie Techniken der Moderation, Umgang mit Flip-Chart und Modera-torenwand und profitieren Sie von zufriedenen Teilnehmern und dokumentierten Ergebnissen.Termin: 7.-8. Juni 2013, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr, Kosten: 230,- Euro (17 PKT )

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angege-ben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltun-gen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

Arbeitskreis HämotherapieHerr Prof. Kiefel aus Rostock beendet mit einem Beitrag zur Posttransfusionellen Purpura die Vortragsfolge zu den Trans-fusionreaktionen. Anschließend wird er alle wesentlichen Aspekte zur Thrombozytentransfusion erläutern. Herr Prof. Kiefel leitet die Abteilung Transfusionsmedizin der Universi-tät Rostock und ist Herausgeber des deutschen Standard-Lehrbuchs „Transfusionsmedizin“.Termin: 04. April 2013, 19.00 – 21.00 Uhr Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT)

Fit für den Facharzt

ChirurgieBehandlung von Bauchwanddefekten Referent: PD Dr. Arnd S. BöhleTermin: 9. April 2013, 18.00 – 19.30 Uhr

RadiologieNuklearmedizinische Dianostik des Abdomens: ein Update Referent: Dr. Markus LöfflerTermin: 16. April 2013, 18.00 – 19.30 Uhr

Innere MedizinNierenersatzverfahren Referent: Dr. Jörn BramstedtTermin: 23. April 2013, 19.00 – 20.30 Uhr Die Veranstaltungen sind kostenfrei (2 PKT)

KrankenhaushygieneStrukturierte curriculare Fortbildung der Bundesärztekammer in Kooperation mit den Ärztekammern Hamburg und Schleswig-Holstein.Termine: 8. -12. April, 12.-16. August, 28. Okt. - 1. Nov. 2013, 13.-17. Januar, 5.-9. Mai 2014 (5 Module, insges. 160 Std.)Veranstaltungsort: Akademie für ärztliche Fortbildung, Ärztekammer HamburgKosten: 695,- Euro/ Modul (160 PKT)Anmeldung: www.aerztekammer-hamburg.de

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische Aspekte in der ArztpraxisSie möchten Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zu Unfallverhü-tung und Arbeitsschutz in Ihrer Praxis selbst nachkommen? Dann können Sie sich dem so genannten Unternehmermo-dell anschließen. Sie nehmen alle fünf Jahre an einer stan-dardisierten Schulung teil und setzen die entsprechenden Vorgaben selbst um. Die arbeitsmedizinische Untersuchung bleibt aber Angelegenheit eines Betriebsarztes.Termin: 17. April 2013, 14.00 – 19.00 UhrKosten: 195,- Euro (7 PKT)

Qualifikation zur genetischen Beratung fachgebunden für Internisten, Hämato-/Onkologen und ChirurgenKooperationsveranstaltung mit dem Zentrum für Humange-netik der Universität BremenTermin: 24. April 2013, 15.30 – 21.00 UhrKosten: 50,- Euro (6 PKT)

Olaf Woggan, Vorstandsvorsitzender der AOK Bremen/Bremerhaven

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reitschaft der bremischen Hausärzte. Mit der Finanzierung die-ses Vertrages gehen wir bis an die Grenze dessen, was wir wirt-schaftlich gerade noch vertreten können. Konkret: Die AOK Bremen/Bremerhaven hat 2011 und 2012 wesentlich mehr Geld für ambulante ärztliche Behandlung ausgegeben als sie aus dem Gesundheitsfonds für diesen Leistungsbereich zuge-wiesen bekommen hat.Der andere Vertrag mit dem Hausärzteverband ist uns durch eine Schiedsentscheidung oktroyiert worden. Er sieht Honorar-zahlungen in einer Höhe vor, die wir beim besten Willen nicht finanzieren können und bietet uns als Gegenleistung verschie-dene Strukturmerkmale, von denen wir nicht überzeugt sind; als Beispiele will ich nur die unsägliche „kontaktunabhängige Pauschale“ benennen oder auch die überflüssige und bürokra-tische faktische Schaffung einer „Zweit-KV“.

Um es auf den Punkt zu bringen: Steht die AOK Bremen/Bremerhaven zu Hausarztverträgen?

Wir stehen zu dem Hausarztvertrag mit der KV – aber auch er ist kein Selbstzweck, er muss unseren Versicherten und der AOK nachweisbare Vorteile bieten. Ein Vertrag um des Vertrages wil-len wäre kein sinnvolles Instrument. Die eben dargestellte Unterdeckung aus dem Gesundheitsfonds wird seit Jahren kom-pensiert durch das überaus vernünftige Verordnungsverhalten der bremischen Ärzte - und ganz besonders der Hausärzte – im Bereich der Arzneimittelversorgung. Solange das so bleibt, kön-nen wir auch die Honorare bezahlen. Von ganz herausragender Bedeutung ist übrigens in diesem Zusammenhang eine voll-ständige und korrekte Kodierung aller Diagnosen in den ärztli-chen Abrechnungsunterlagen. Nach den Regeln des Risiko-

strukturausgleiches liegt es vor allem in der Verantwortung der bremischen Vertragsärzte, in welchem Umfang insgesamt Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds in die Versorgungsre-gion Bremen fließen oder - bei unvollständiger Kodierung gesi-cherter Diagnosen - statt dessen an Bremen vorbei geleitet werden.

Themenwechsel: Haben Sie Verständnis dafür, dass sich Ärzte aus Klinik und Praxis über die Anzeigenkampagne der AOK Bremen/Bremerhaven ärgern? Geld scheint ja genug da zu sein, warum fließt es nicht direkt in die Versorgung?Sie spielen auf die AOK-Kampagne „250 Euro Plus“ an. Richtig ist, dass die Versicherten solche Leistungen konkret von uns einfordern. Wir haben Ärzte, aber auch andere Leistungserbrin-ger in das Programm einbezogen - und werden im Laufe des Jahres sehen, auf welche Resonanz das Angebot insgesamt stößt. Im Übrigen: Natürlich müssen wir mit attraktiven Leistun-gen auch immer wieder neue Mitglieder davon überzeugen, die AOK Bremen/Bremerhaven als ihre Krankenkasse zu wäh-len – und darum müssen wir auch in geeigneter Form werben. Das nützt, so meine ich, auch den Bremer und Bremerhavener Ärzten.

Das Interview mit dem AOK-Vorstand

Olaf Woggan führte Christoph Fox

von der KV Bremen.

Geschafft! 44 MFA haben erfolgreich ihr Examen bestanden

Überaus respektable Leistungen erreichten die 31 Absolventen in Bremen und 13 in Bremerhaven, darunter seit langer Zeit auch wieder zwei männliche Medizinische Fachangestellte. 93 Pro-zent der neuen MFA wurden nach der Ausbildung übernommen oder haben einen neuen Arbeitsplatz. Diese Quote war noch nie so hoch und belegt wieder, wie stark der Bedarf an Fachkräften

in den Praxen ist. Lisa Beer, aus der Praxis von Dr. Rolf Schillert und Axel Budahn in Bremerhaven, wurde als Jahrgangsbeste aus-gezeichnet und erhielt einen Büchergutschein. Herzlichen Glück-wunsch an alle Absolventen und herzlichen Dank an die Ausbilder und die Schule, die den 44 Absolventen einen guten Start in das Berufsleben ermöglicht haben.

Freisprechung in Bremen und Bremerhaven: Der Vizepräsident der Ärztekammer Bremen,

Dr. Johannes Grundmann, beglückwünschte die Absolventen zu ihrem Examen im Ausbildungs-

beruf Medizinische Fachangestellte in Bremen und überreichte die Zeugnisse und Briefe.

Das Jahrestreffen der IPPNW (Internationale Ärzte für Verhü-tung des Atomkrieges, Ärzte in sozialer Verantwortung e.V.) findet vom 12.-14. April 2013 statt und wird von der Bremer Regionalgruppe organisiert. Der Auftakt ist am 12. April um 19.00 Uhr im Bremer Rathaus mit anschließendem Senats-empfang in der Oberen Rathaushalle. Detaillierte Informati-onen zum Programm finden Sie auf der Website www.ippnw.de. Anmeldungen können direkt bei Dr. Stefan Kette unter der Telefonnummer 0421/989513 erfolgen.

Jahrestreffen der IPPNW

Ärztliche Prüfer für Abschlussprüfungen gesucht

Die Ärztekammer sucht Ärztinnen und Ärzte für die praktischen Prüfungen im Ausbildungsberuf der Medizinischen Fachangestellten. Die Prüfungsaus-schüsse sind mit einer Ärztin/einem Arzt, einer Medizinischen Fachange-stellten und einer Lehrkraft der berufsbildenden Schule besetzt. Für

diese ehrenamtliche Tätigkeit wird eine Entschädigung gezahlt.Wenn Sie uns bei den Prüfungen unterstützen wollen und vielleicht auch schon Erfahrung in der Ausbil-dung gesammelt haben, wenden Sie sich bitte an: Anja Neumann, Tel. 0421/3404 250.

Die Mitglieder des Bremer Hartmannbundes bestätigten bei der diesjährigen Vorstandswahl Dr. Jörg Hermann in seinem Amt als Vorsitzender. Seine Stellvertreter sind Dr. Immo Pape und Dr. Wilhelm Kröncke. Als Beisitzer fungieren Martin Heuck, Dr. Tim Hülskamp und Dr. Karin Eberhardt. Die Auf-gabe des Finanzbeauftragten übernimmt Michael Langholz. Die Delegierten zur Hauptversammlung sind Dr. Immo Pape und Dr. Tim Hülskamp (als Vertretung). Der Bezirk Bremerha-ven wird von Dr. Wilhelm Kröncke vertreten.

Hartmannbund bestätigt Vorstand

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Bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.de Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

Autoren dieser Ausgabe: Prof. Dr. Michael Bohnsack, Franz-Josef Blömer, PD Dr. Heike Delbanco, Christoph Fox, Dr. Wolfgang Hackstein, Prof. Dr. Michael Hahn, PD Dr. Marius von Knoch, Dr. Knut Müller-Stahl

Redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Birka Ließ, Ulf Meyer, Friedemann Wiede, Claudia Renner

Bildnachweis: Fotolia: © psdesign1, © ag visuell, © corbisrffancy

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig Tel. 0531/23748-99, Fax 0531/23748-10

Verantwortlich für die Anzeigen: Matzke & Heinzig GmbH, Claudia Renner, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-0 www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/13, gültig ab 1. Januar 2013.

Druck: Druckerei Schäfer

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Zuschriften auf Chiffre- Anzeigen bitte an:Matzke & Heinzig GmbH, Chiffre-Nr.: Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-56, Fax 0531/23748-10 Kleinanzeigenschluss Heft 05/13: 15. April 2013Anzeigenformular als Faxvorlage unter www.bremer-aerztejournal.de

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