9. QEP-Aktuell: Triage - Verbesserung der ... · (z.B. Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie, Peak-Flow)...

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Medizinische Triage:

Verbesserung der Patientensicherheit und

der Praxisabläufe durch systematische

Ersteinschätzung

Referenten:

Frau Marina Buchmann Geschäftsbereich Versorgungsqualität, KVWL

Dr. med. Andreas Meer, MHIM Geschäftsführung in4medicine AG

9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

//commons.wikimedia.org/wiki/File:Wounded_Triage_France_WWI.jpg

Agenda

Seite 2

Begrüssung & Vorstellung

Begriffe: Notfall – Medizinische Triage - Ersteinschätzung

Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe

Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes


Hilfsmittel

Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit

Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung

Agenda

Seite 3






Hilfsmittel



Verbesserung der Patientensicherheit

Förderung des Kulturwandels

Unterstützung der Mitglieder bei der weiteren Stärkung der

Patientensicherheit

KVWL und Patientensicherheit

Seite 4

Die KVWL möchte einen Beitrag zur Verbesserung der

gesundheitlichen Versorgung auf hohem Qualitätsniveau leisten!


Dringlichkeitsentscheidungen haben nicht nur in Schweizer Praxen,

sondern auch in deutschen Hausarztpraxen Auswirkung auf die

Sicherheit von Patienten Hotspot Anmeldung

Durch systematisches Vorgehen:

Entlastung des Arztes

Sicherheit für die Angestellten

mehr Struktur im Praxisalltag

Annahme

Seite 5 9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

Pilotveranstaltungen 2013

Zwei Veranstaltungen im November 2013 mit insgesamt 28

Teilnehmern

Titel: „Die richtige Behandlung zur richtigen Zeit“

Referenten: Schweizer Firma In4Medicine AG – Herr Dr. Meer, Arzt

für Allgemeinmedizin und Frau Hergert, Pflegefachkraft und

Erwachsenenbildnerin

Umsetzung des Modellprojekts in Westfalen-Lippe

KBV Messe Versorgungsinnovation 2014 Seite 6

Seite 7

aufschlussreiche und informative

Veranstaltung

Seminar ist gut für Mitarbeiter aus

Hausarzt- und Notfallpraxen

es sollte eine Abstimmung zum

Thema

Dringlichkeitsentscheidung in

ganz Westfalen-Lippe mit den

niedergelassenen Ärzten

erfolgen

sehr lehrreiches

Seminar auch für

erfahrene Mitarbeiter

Teilweise bekanntes Wissen,

dennoch gut, um eigenes

Handeln zu reflektieren

Veranstaltung hat

Berufsanfängern und

Wiedereinsteigern gut für den

Praxisalltag geholfen

jeder Praxismitarbeiter

sollte solch eine

Weiterbildung besuchen

sehr gute Tipps, um

zeiteffizient zu arbeiten und

gut zu kommunizieren

Das Seminar war hilfreich, um die

Qualität der Kommunikation mit

dem Patienten zu verbessern und

die Dringlichkeit besser

einzustufen.

Stimmen der Teilnehmer


positives Feedback

Etablierung des Schulungskonzeptes

3 Schulungen im Jahr 2014

4 Schulungen im Jahr 2015

Bewerbung Deutscher Preis für

Patientensicherheit 2014

Konsequenzen für Westfalen-Lippe


Kontinuierliche Verbesserung, z. B.

Neuer Titel: „Dringlichkeitsentscheidungen treffen und Notfälle erkennen lernen“

Konzeption eines neuen Moduls speziell für Ärzte und leitende Angestellte

Angebot von Inhouse-Seminaren

Wissenschaftliche Evaluation:

Haben Sie in Ihrer Praxis eine systematische Vorgehensweise bei der Triage?

Ja: 6,3 % Nein: 68,8 % Weiß nicht: 25 %

Können Sie sich vorstellen eine systematische Triage einzuführen?

Ja: 68,7 % Nein: 12,5 % Weiß nicht: 18,8 %

Weiteres Vorgehen in Westfalen-Lippe


RED FLAGS - Alarmsymptome der Medizin Manchester-Triage System (MTS)

Erarbeitet in Schweiz England

Erarbeitungs-

prozess Expertenkonsens Expertenkonsens

Erstpublikation Red Flags - Alarmsymptome der Medizin,

D&F Verlag. 2013.

Emergency Triage – Manchester Triage Group

Blackwell Publishing. 1996.

Autoren/

Verantwortliche Schaufelberger M, Furger D, Derks H, Meer A et al. Mackway-Jones, Marsden J, Windle J

Sprach-/

Kulturraum Originär für deutschsprachigen Sprach-/Kulturraum konzipiert

(Schweiz, Deutschland, Österreich).

Einsatz im anglosächsischen Sprach-/Kulturraum gegenwärtig

nicht vorgesehen.

Originär für anglosächsischen Sprach-/Kulturraum konzipiert.

Übersetzung und Anpassung an deutschsprachigen Raum:

Krey J, Moecke HP. Ersteinschätzung in der Notaufnahme – das

Manchester Triage System. Huber Verlag.

Zielanwendungs-

bereich „Red Flags“ = standardisiertes Verfahren zur medizinischen

Ersteinschätzung in Hausarztpraxen, Notfallpraxen und

Arztrufzentralen

„Manchester-Triage-System“ = standardisiertes Verfahren zur

medizinischen Ersteinschätzung in der Notaufnahme von

Krankenhäusern und Rettungsstellen

Konzipiert/

geeignet für Real- und Telefonkonsultationen (z.B. im Rahmen der

Terminvergabe bei der Sprechstundenplanung)

Realkonsultationen (z.B. bei der Triagierung der neu

eintreffenden Patienten in der Notaufnahme).

Anwender Nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen (z.B. MFA) in

Hausarztpraxen, Notfallpraxen und Arztrufzentralen

Nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen (z.B. Not-fallpflege) in

der Notaufnahme von Krankenhäusern

Patienten-

evaluation Reine Patientenbefragung (Anamnese)

Patientenbefragung (Anamnese) u. Untersuchung notwen-dig

(z.B. Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie, Peak-Flow)

Zielgruppe Hausarztpraxen, Notfallpraxen und Arztrufzentralen Notaufnahme von Krankenhäuser

Einschätzungs-

gruppen

Notaufnahme Krankenhaus/Rettungswagen sofort

Haus-/Notarztpraxis:

o Termin sofort

o Termin heute

o Termin später

Sofort – 0 Min. (rot)

Sehr dringend – 10 Min. (orange)

Dringend – 30 Min. (gelb)

Normal – 90 Min. (grün)

Nicht dringend – 120 Min. (blau)

Behandlungs-

vorschlag In der Softwareversion (SMASS-Triage s.u.): Vorschlag für

Maßnahmen bis zum Arztbesuch Kein Behandlungsvorschlag

Instrumente Buch

Schulung

Webbasierte Software (SMASS-Triage)

Buch

Schulung

Agenda

Seite

11






Hilfsmittel



Seite 12

In der THEORIE…

«Ein akuter, lebensbedrohlicher Zustand, der durch Störung einer

Vitalfunktion bewirkt wird oder bei dem die Gefahr plötzlich

eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Trauma, akuter

Erkrankung oder Vergiftung besteht.»

Was ist ein Notfall?

Definition «Notfall» gemäss Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 2014


Seite 13

…und in der PRAXIS:

Subjektive Einschätzung der Dringlichkeit durch den Patienten unter

anderem aufgrund:

seiner Gesundheitskompetenz

seiner Befürchtungen/Erwartungen

seines Betreuungsnetzes

Seines Selbstbehaltes

Subjektive Einschätzung der Dringlichkeit durch die

Gesundheitsfachperson unter anderem aufgrund:

ihrer fachlichen Erfahrung

ihrer Persönlichkeit

ihrer gegenwärtigen Verfassung

Was ist ein Notfall?


Seite 14

70 % der Anrufenden beurteilten ihre Beschwerden hinsichtlich der

notwendigen Handlung und deren Dringlichkeit anders, als dies

Gesundheitsfachleute des Medizinischen Expertenzentrums taten.

Medizinische Laien sind in der Selbstbeurteilung der Dignität ihrer

Gesundheitsbeschwerden oft überfordert

Einschätzung der Dringlichkeit: Laien versus Gesundheitsfachpersonen

2 1 0 0 1

5545

20 22 27

1929

52 46

51

24 25 28 3221

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NF/SP AZ/S AZ/R SB TG6T

ria

ge

Absicht

Absicht versus Triage (n=1614)(Prozentzahlen in Säulen)

Selbstbehandlung

Arztbesuch regulär

Arztbesuch sofort

Notfall/Spital

Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten

Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz.

Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41:2160-65


…bedeutet eine bewusste Entscheidung zu treffen, damit Patienten:

Mit den richtigen Beschwerden: WAS?

Zur richtigen Zeit: WANN?

Am richtigen Ort: WO?

Durch die richtige Person: WER?

Medizinisch richtig beurteilt und behandelt werden: WIE?

Medizinische Triage – Medizinische Ersteinschätzung


//commons.wikimedia.org/wiki/File:Wounded_Triage_France_WWI.jpg

Geschichte der Triage

Seite 16

Dominique Larrey [1766-1842]:

Ambulance volante


Beurteilen der «medizinischen Wetterlage»

Seite 17

Medizinische Ersteinschätzung heisst die "medizinische Wetterlage" für

einen Patienten beurteilen können. Das heisst:

Gezielt Fragen stellen -> Informationen einholen

Die medizinischen Warnzeichen kennen (Red-Flags) -> die

Informationen interpretieren können

Einen Ratschlag erteilen -> Kommunizieren können

Ohne diese Grundlagen kann keine medizinische Ersteinschätzung erfolgen


Die „Königsdisziplin“: Medizinische Ersteinschätzung am Telefon

Seite 18

Man kann den Patienten nicht sehen, riechen oder anfassen

Man kann den Patienten nur hören

Vorteil? Nachteil?

13.45 9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

Agenda

Seite

19






Hilfsmittel



Fallvignette «Fieber»

Seite 20

An einem Mittwochnachmittag um 15.00 Uhr in ihrer Praxis:

„Praxis Doktor Walter, Alexandra Lehmann, guten Tag …“


../../../Produkte/Triage_Schulung/Fallvignetten_Tonaufnahmen/Fallvignetten_Aufnahmen_D/Fallvignetten_Tonaufnahmen_D/Fieber_Teil_1.mp3

A: Notfall Spital, heute

B: Notfall Praxis, heute, ausserhalb regulärer Sprechstunde

C: Reguläre Konsultation in der Praxis am Folgetag

D: Kann Entscheidung nicht treffen, zu wenig Information

E: Weiss nicht

Wie würden Sie den Patienten einbestellen?

Seite

21 9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

Fallvignette «Fieber»

Seite 22

An einem Mittwochnachmittag um 15.00 Uhr in ihrer Praxis:

„Praxis Doktor Walter, Alexandra Lehmann, guten Tag …“


../../../Produkte/Triage_Schulung/Fallvignetten_Tonaufnahmen/Fallvignetten_Aufnahmen_D/Fallvignetten_Tonaufnahmen_D/Fieber_Teil_2.mp3

A: Notfall Spital, heute

B: Notfall Praxis, heute, ausserhalb regulärer Sprechstunde

C: Reguläre Konsultation in der Praxis am Folgetag

D: Kann Entscheidung nicht treffen, zu wenig Information

E: Weiss nicht

Wie würden Sie den Patienten einbestellen?

Seite

23 13:55 9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

Wo, wann, wie treten medizinische Triage-Situationen an Ihren

jeweiligen Institutionen auf bzw. an Institutionen die Sie kennen?

Wie sind die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen in

Bezug auf die medizinische Triage an diesen Institutionen?

Welche medizinisch fachlichen Gegebenheiten in Bezug auf die

medizinische Ersteinschätzung sind gegeben?

Gibt es qualitätssichernde Massnahmen in Bezug auf die medizinische

Ersteinschätzung?

10 Minuten Diskussion in Kleingruppen

Seite

24 13:55 – 14:15 9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin

Ein dem Arzt privat bekannter Patient kommt am ersten Tag nach unserem Praxis-

Urlaub in die überfüllte Praxis. Wie immer, wenn er etwas braucht, hat er keine Zeit.

Er sei seit 10 Tagen erkältet und brauche Doxycyclin, er wolle "nur" das Rezept, er

wolle keinesfalls dafür in die Sprechstunde, lässt er dem Chef mitteilen. Da er wie

immer den Praxisablauf mit seiner Unruhe stört, gehe ich zum Chef und bringe ihm

das Anliegen vor. Er stellt das gewünschte Rezept widerwillig aus und lässt

ausrichten, es wäre besser, er käme in die Sprechstunde. Als der gleiche Patient fünf

Tage später nach einem stärkeren Antibiotikum fragt, weil die Schmerzen in der Brust

nicht nachlassen, klingeln beim Arzt die Alarmglocken. Er holt ihn persönlich ins

Behandlungszimmer und erkennt nach kurzer Untersuchung, dass der Patient an einer

Angina pectoris leidet. Er wird direkt stationär eingewiesen, kurz darauf erfolgt eine

koronare Bypass-Operation.

Was ist passiert…

Seite


AOK Bundesverband - Fehler im Praxisalltag: http://www.aok-bv.de/www.aok-gesundheitspartner.de/thr/arztundpraxis/praxisteam/index_02551.html

http://www.aok-bv.de/www.aok-gesundheitspartner.de/thr/arztundpraxis/praxisteam/index_02551.html






Was ist da schief gelaufen?

Wie könnten die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen

an dieser Institutionen angepasst werden, dass solche Fehler

vermieden werden könnten?

10 Minuten Diskussion in Kleingruppen

Seite


Agenda

Seite

27






Hilfsmittel



Studie der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit:

„Threats to patient safety in the primary care office: concerns of

physicians and nurses“ von Schwappach, D. et al. aus dem Jahr 2011

(Ergebnisse veröffentlicht 2012)

Untersuchung welche Risiken aus Sicht der Grundversorger besonders häufig und

relevant sind und

wie das Sicherheitsklima in den Arztpraxen von Ärzten und Medizinischen

Praxisassistentinnen wahrgenommen wird

Studien zur Sicherheit der medizinischen Ersteinschätzung am Telefon

Seite

28

Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für

Patientensicherheit. Mai 2011.


Ergebnis aus der Studie:

Fehleinschätzungen sind kein seltenes Phänomen.

20% der befragten Ärzte und MPAs: mind. monatliche Fehleinschätzung bei

Telefon-Triage in ihrer Praxis

56% der befragten Ärzte und MPAs gaben an das es zu „geringe“ Schädigung des

Patienten bei letzter Fehleinschätzung in ihrer Praxis kam

knapp 2 % der Befragten gab an, dass es zu einem schwerwiegenden Schaden oder

Todesfall kam, als zum letzten Mal die Dringlichkeit eines Patientenanliegens bei

Kontaktaufnahme nicht erkannt wurde

Die (Telefon-)Triage bei Kontaktaufnahme durch Patienten erwies sich als

wichtiges und neu erkanntes Handlungsfeld


Seite

29

Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für

Patientensicherheit. Mai 2011.


Studien zeigen indes,

dass die medizinische Triage sicher erbracht werden kann, wenn die damit

betrauten Fachpersonen gezielt geschult und durch Computertechnologien

geeignet unterstützt werden. Im Vordergrund stehen dabei:

Schulung der medizinischen Triage

Schulung der Kommunikationsfähigkeiten

Derkx HP et al. Quality of clinical aspects of call handling at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. BMJ, 2008; vol. 337.

Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H.. Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance

study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J emj.2009.080614Published Online First: 20 October 2010

doi:10.1136/emj.2009.080614



Agenda

Seite

31






Hilfsmittel



Angebot zur Medizinischen Ersteinschätzung

9. QEP Aktuell – 12.09.2015 Berlin Seite 32

Die Schulung (seit 2008)

Das Buch (seit April 2013)

Die Software (seit Q 4/2013)

Seite 33

In4medicine bietet die Schulung „Die Medizinische Telefontriage von

Alltagsbeschwerden“ seit 2008 an.

Das Angebot richtet sich an Medizinische Fachangestellte,

Pflegefachleute, Samariterinnen, Pharmaassistentinnen,

Leitstellendisponentinnen von Notrufzentralen sowie an Studenten und

Assistenzärztinnen.

Der Kurs wurde ins offiziellen Programm des SVA (Schweizerischer

Verband Medizinischer Praxisassistentinnen) aufgenommen und

entspricht den EduQua-Richtlinien.

Die Schulung


Seite 34

Basismodul

Der Kurs unterstützt die Teilnehmenden, die Sicherheit der Triage durch

Stärkung ihrer medizinisch fachlichen Triage-Kompetenzen zu verbessern

Vertiefungsmodul

Der Kurs vertieft die Methoden und Kenntnisse des Basismoduls. Er

unterstützt die Teilnehmenden zudem, ihre Kommunikationsfähigkeiten zu

verbessern.

Organisationsmodul

Der Kurs unterstützt die Teilnehmenden, gemeinsam strukturelle und

organisatorische Maßnahmen zu entwickeln, die die Sicherheit der

Medizinischen Triage in ihren jeweiligen Institutionen stärken.

Schulungs-Module


Seite 35

Die Teilnehmenden …

wissen wie sie ein qualitativ gutes medizinisches Beratungsgespräch

führen können

wenden den Gesprächsleitfaden BIRNE1 an

führen die Symptombefragung nach Dimensionen durch

kennen die Warnzeichen ausgewählter Leitsymptome

geben Handlungsempfehlungen ab

kennen Hilfsmittel, welche Sie bei der medizinischen Triage

unterstützen können:

Red Flags

SMASS-Triage

Wir arbeiten mit Lernzielen

1. Derkx H, Rethans JJ, Ram P, Knottnerus JA. Assessing communication skills of clinical call handlers working at an out-of-hours centre. The development of the RICE rating scale. British Journal of General Practice

2007;57:383-387


Wir arbeiten mit Fallvignetten

Seite 36

An einem Mittwoch Nachmittag um 15.00 Uhr in ihrer Praxis:

„Praxis Doktor Nordmann, Caroline Francke, guten Tag …“


../Produkte/Triage_Schulung/Schulungsunterlagen/Schulungsunterlagen_argomed/Modul_1/Fallvignetten/Bewusstlosigkeit_Ambulanz_144/Bewusstlosigkeit_Ambulanz_144.wav

Wir arbeiten mit einem Gesprächsleitfaden

Seite 37

Gesprächs-

phase B

Gesprächs-

inhalt

Beschwerde

erfassen und

Brückenfrage

stellen

I

Informationen zur

Leitbeschwerde

erfragen

R

Ratschlag

erteilen

und

allenfalls

begründen

N

Netz zur

Absicherung

E

Evaluation: wurden

die Anweisungen

verstanden, kann

der Ratschlag

umgesetzt werden

Ende

Gesprächs-

Haltung der

Fachperson

am Telefon

Aktives

Zuhören Gesprächsführend Partizipativ


Wir arbeiten strukturiert: Symptombefragung nach Dimensionen

Seite 38

Dimension der

unmittelbaren Lebensbedrohung Allgemeinbefinden

Vitalzeichen

Symptomorientierte

Dimension

Dauer

Beginn

Lokalisation

Stärke/Höhe/Ausprägung

Art und Weise

Auslösende Faktoren

Verlauf

Patientenorientierte

Dimension

Kontext

Zusätzliche Einflüsse

Begleitbeschwerden

Begleitdiagnosen

Medikamente

Handlungsorientierte

Dimension Bereits versuchte Handlungsmassnahmen/Therapien

Bereits stattgehabte Arztbesuch/e


Wir arbeiten mit Metaphern

Seite 39

Dringlichkeit Eindruck

Notruf / 112 Notfall

Bedeutung Bemerkung

Verdacht einer unmittelbaren Lebensbedrohung

Termin sofort Arzt jetzt,

unverzüglich

Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt

keinen Aufschub

Termin noch heute Arzt heute

Die ärztliche Beurteilung/Behandlung muss nicht

sofort erfolgen, sollte aber nicht bis morgen bzw.

übers Wochenende aufgeschoben werden

Termin später Arzt in den

nächsten Tagen

Die ärztliche Beurteilung/Behandlung kann

in den nächsten Tagen erfolgen


Agenda

Seite

40






Hilfsmittel



Red Flags: Bezugsmöglichkeit: http://www.investimed.ch


http://www.investimed.ch/

http://www.investimed.ch/

SMASS-Triage: eine Software zur Unterstützung der Triage: www.smass.ch


http://www.smass.ch/

Schaufelberger M, Furger Ph, Derkx H, Meer A et al. Red Flags – Alarmsymptome der Medizin. Editions D&F 2013

Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H. (2010). Is computer-assisted telephone triage safe?

A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J

emj.2009.080614Published Online First: 20 October 2010 doi:10.1136/emj.2009.080614

Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil II: Die Wirkung

auf die Befindlichkeit. PrimaryCare. 2008;8(13):258-260

Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil I: Die Wirkung

in Zahlen. PrimaryCare. 2008;8(12):229-231

Meer A. (2007) Using medical call centre data to explore the ecology of health information: a prospective cross-sectional

study. Akzeptiert als Master-Thesis 11/2007.

Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare.

2005;5:Nr 20.

Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische

Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18.

Meer A et al. (2004). Influence du télétriage médical assisté par ordinateur sur le comportement des patients: premières

expériences en Suisse. Bulletin des médecins suisses. 2004;85 :Nr 28 :1503-08

Ionas A., Meer A., Meier A. (2004) Aufbau und Nutzen eines Datawarehouse für medizinische Communication Center.

Internationales Symposium: Data-Warehouse-Systeme und Knowledge-Discovery. Shaker Verlag, Aachen. 2004:1-10

Niemann S., Meer A., Simonin C., Abel T. (2004) Medical telefone triage and patient behaviour: How do they compare?

Swiss Medical Weekly. 2004;Nr 134:126-31

Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste

Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41:2160-65

Seite 43

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