Triage in der Kinderambulanz – Erfahrungen und

Anwendungsanalyse OÄ.in Priv. Doz. in Dr. in Angela Zacharasiewicz MBA

Wilhelminenspital

Abteilung für Kinderund Jugendheilkunde angela.zacharasiewicz@wienkav.at

Hintergrund und Zielsetzung

• Wien hat stärkstes Bevölkerungswachstum laut Statistik Austria

• <14 oder < 18 Jährige: 329 000 (2010) auf prognostizierte 366 500 (2025)

• Dringliche hochakute Vorstellungen sind in Kindernotfallambulanz die Ausnahme

Ziel:

• Patientenströme lenken und ausschließlich nach der Dringlichkeit Ihrer Beschwerden versorgen

Ihrer Beschwerden versorgen

Statistik Austria 2014 a

Nikolai Iwanowitsch Pirogow (1810-1881): Prinzip der Krankenstreuung

• Krimkrieg

• Fünf Gruppen-Triage

• Einbeziehung der Transportmöglichkeiten

• Kapazitäten der Lazarette

• 1934: Prozess der Sichtung =>

Triage-Transport-Treatment

© Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

Was ist Triage?

Sortieren:

• Präklinisch: „möglichst viele PatientInnen mit Überlebenschance behandeln“

• Klinisch: „alle PatientInnen in einer sinnvollen Reihenfolge behandeln“

Einschätzung alt: alle zu einem Schalter, ABC

© Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

• Qualitätssteigerung der Versorgung

• Strukturierte, kommunizierbare und vergleichbare Terminologie

• Patientensicherheit erhöhen

• Erkennen der Dringlichkeit der Beschwerden

• zeitgerechte notwendige Behandlung

wenn:

klinischen Anforderungen >>>>> vorhandene Kapazitäten • Schwersterkrankten identifizieren und zuerst behandeln

->International Strategien: Manchester Triage (MTS)

5 Dringlichkeitsstufen

» SOFORT

» Sehr dringend --10 Minuten max

» Dringend –30 Minuten max

» Normal -90 Minuten max

» Nicht dringend -120 Minuten max

Ersteinschätzung: durch geschultes Pflegepersonal & Zuordnung zu Dringlichkeitsstufen

Liste der Präsentationsdiagramme

Abdominelle Schmerzen Irritiertes (auffälliges) Kind

Abdominelle Schmerzen bei Kindern Körperstammverletzung

Abszesse und lokale Infektionen Kollabierter Erwachsener

Allergie Kopfschmerz

Angriff (Zustand nach) Kopfverletzung

Asthma Krampfanfall

Atemnot bei Erwachsenen Nackenschmerzen

Atemnot bei Kindern Ohrenprobleme

Auffälliges Verhalten Psychiatrische Erkrankung

Augenprobleme Rückenschmerzen

Besorgte Eltern Schreiendes Baby

Betrunkener Eindruck Schwangerschaftsproblem

Bisse und Stiche Schweres Trauma

Chemikalienkontakt Selbstverletzung

Diabetes Sexuell erworbene Infektion

Durchfälle und Erbrechen Stürze

Extremitätenprobleme Thoraxschmerz

Fremdkörper Überdosierung und Vergiftung

Gastrointestinale Probleme Unwohlsein bei Erwachsenen

Gesichtsprobleme Unwohlsein bei Kindern

Halsschmerzen Urologische Probleme

Hautauschläge Vaginale Blutung

Herzklopfen Verbrennung und Verbrühung

Hinkendes Kind Wunden

Hodenschmerzen Zahnprobleme

Tabelle aus Kevin Mackway-Jones, J. M.: Ersteinschätzung in der Notaufnahme. 3. überarbeitete und ergänzte Auflage. Huber 2011, S 32

Methode der MTS

• Identifizieren das Problem = welches Präsentationsdiagramm

• Analysiere die Informationen, die zur Lösung betragen können = Schlüsselindikatoren

Indikatoren

• Lebensgefahr: unsicherer Atemweg, fehlende Atmung,

Pulslosigkeit, Schock

• Schmerz: stärkste, mäßige, jüngerer leichter

• Blutverlust: lebensbedrohliche, unstillbare, unstillbare kleine

• Bewusstsein: Krampf, veränderter Bewusstseinszustand, Bericht

über Bewusstlosigkeit

• Temperatur

• Krankheitsdauer: abrupt, rasch<12 h: akut:12-24h

Methode der MTS

• Identifizieren das Problem = welches Präsentationsdiagramm

• Analysiere die Information, die zur Lösung betragen können = Schlüsselindikatoren

• Prüfe Handlungsmöglichkeiten und wähle Umsetzung aus

Erhebung mit Unterstützung des Wiener Bürgermeisterfonds

Vergleichszeitraum:

VOR Einführung der Triage:

EH 1: 01.12.2012 - 28.02. 2013

versus

NACH Einführung der Triage

EH 2: 01.12. 2013 - 28.02. 2014

EH 3: 01.12. 2014 - 28.02. 2015

Fragestellung: 1) WER: Welche Kinder und Jugendliche kommen in die Notfallambulanz -

Anzahl, Art aller ambulanter Vorstellungen und daraus folgende Aufnahmen

und Liegedauer der stationären PatientInnen?

2) WIE: Wie ist Verteilung der Triagestufen?

3) WAS PASSIERT: Beschleunigt Triage und Triagestufe die stationäre

Aufnahme?

4) MitarbeiterInneneinschätzung der Massnahme?

WER: Facts der jeweilig 3 monatigen Erhebung

• EH 1: (12/13): Ambulanzbesuche: n=8 271: 605 Aufnahmen

durchschnittlich 7,3 % der akut vorgestellten Kinder

aufgenommen; davon Rettungen: 119 (18 %)

• EH 2 (13/14): Ambulanzbesuche: n= 6 807: 498 Aufnahmen

durchschnittlich 7,3 % der akut vorgestellten Kinder

aufgenommen; davon Rettungen: 105 (21 %)

• EH 3 (14/15): Ambulanzbesuche: n=8 259: 574 Aufnahmen

durchschnittlich 6,9 % der akut vorgestellten Kinder

aufgenommen; davon Rettungen: 128 (22 %)

Aufnahmediagnosen und Aufenthaltsdauer

>50% jünger als 2a;

55,3% männlich

Aufenthaltsdauer: ~ 4,5d

WIE: 2015: Vergleich der Triagestufe ambulant/stationär

WAS PASSIERT: Zeitdauer bis zur stationären Aufnahme

• Vor Triage: EH 1 146,7 min (SD 78,45) Rettung: 118,2 min (SD 70,8) = minus 19,4% • Nach Triage: EH 2 165,1 min (SD 84,3) Rettung: 117 min (SD 76,4) = minus 29 % -> EH 2 plus 18,4 min => plus 12,5 %, nicht stat. sign -> EH 3 plus 7,5 min => plus 4,5 %, nicht stat. sign

Zusammenfassung 1 • Zeitdauer bis zu Aufnahme auf der Station korreliert mit dem

Schweregrad der Triagestufe

• Zeit bis zur stationären Aufnahme seit Triageeinführung länger

• Aufnahmen nach Rettungsvorstellung am schnellsten

(EH 1 u. EH 2: 117 min (SD 70,8) bzw. 118 min (SD 76,4))

• Aufnahmen in der Nacht nehmen zu und erfolgen signifikant

rascher (140,4 min (SD 83,9))

Erklärungen & Folgen für Triage Prozess

• Evaluierung erfolgte bereits kurz nach Einführung der MTS-> Eingewöhnung des

Systems

• Ausweitung der Triage auf 24 h?

1) Komplexere Massnahmen nötig, um Gesamtwartezeiten zu reduzieren

2) Prozessorientierte und zielgruppenspezifische Arbeitvorgaben inklusive:

Dokumentationsassistentin, online Dolmetscher

3) Weitere zu erhebende Parameter: PatientInnenzufriedenheit, Zielwartezeiten,

Prozessdauer, ambulante Therapien, Entlassungen ohne Akuttherapie, Zeit bis zur

Vorstellung beim Arzt

Überblick – 2014/2015

Administration zu Arztkontakt: 36 min Triagedauer: 7 min

Jöbstl et al.

Dauer bis zum Arztkontakt

• Dauer von Administration/Triage bis Arztkontakt mit

steigender Triagestufe länger

MTSSTAT

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Zusammenfassung 2

• 71,7 % der Kinder, die ambulant entlassen werden, benötigen keine akute

Therapie

• 41, 8 % der Kinder, die in der Folge stationär aufgenommen werden,

erhalten bereits in der Ambulanz eine medikamentöse Behandlung

• Zeit von Administration zur Triage dauert zu lange

• Triagestufen Rot und Blau werden praktisch nicht vergeben

Where to from here? Weitere Überlegungen

Intramuraler Bereich

• stets Akutbetten/Erstversorgungsbetten sofort zur Verfügung

• Ausbau der Ressourcen in den pädiatrischen

Krankenhausambulanzen - Ausweitung der Triage auf 24 h

• speziell geschultes Kinderkrankenpflegepersonal für

Hausbesuche nach dem Krankenhausaufenthalt - fixe

Etablierung mobiler Kinderkrankenschwestern

Where to from here? Weitere Überlegungen

Extramural

• Verbesserung der extramuralen Versorgungsstruktur

• Öffnungszeiten an Tagesrandzeiten und an Wochenende

• Kindernotarzt entsprechend dem Notarzt für Erwachsene

Where to from here? Weitere Überlegungen

Schnittstellen

• einheitliches Entlassungsmanagement -

niedergelassener Kinderfacharzt sollte eine kurze

stichwortartige Checkliste erhalten

• Entlassungsmanager

Studienlage MTS

• hohe MTS: Sensitivität ICU zu detektieren: 71% (95% CI 68%-74%),

Spezifiät 85% (95% CI 85%-85%):

– 28.7% von 830 Kindern (ICU) untertriagiert

– cave: Alter <3 Monate, Komorbidität, Überweisung vom FA; Vorstellung abends/nachts

• Schweregrad und Häufigkeit der Untertriagierung (Expertenmeinung):

0.9 % (119/13,408), 53 % (63/119) schwerwiegend, 89 % (56/63) abnor. Vitalzeichen!

– Cave: Kinder mit unspez. Symptomen (adj OR 11.1, CI 5.5 - 22.3)

– Säuglinge (adj OR: 4.2, CI 2.3 - 7.7)

• Hospitalisationsrate als Marker für MTS Wirksamkeit zur Identifizierung

nicht dringender PatientInnen:

– cave: Kinder<1 a, Atemnot, GI Symptomen, FOU: erhöhte Hospitalisationsrate

Zachariasse JM et al J Pediatr. 2016 Seiger N et al.Arch Dis Child 2011 van Veen M. et al. Arch Dis Child 2011

Was Triage kann.....

• Erfahrung ersetzen

• Arzt ersetzen

• Aufnahmeprozess beschleunigen

->hochakute Fälle herausfiltern

• ABER:

Kinder, chronisch Kranke

MTS in der österreichischen Pädiatrie

• 2010 Kinderklinik Graz • danach St Anna Kinderspital • Universitäts Kinderklinik • Nun auch Wilhelminenspital Abteilung f Kinder und

Jugendheilkunde (Prof . Dr. Mag. Thomas Frischer)

• AG Kindernotfallmedizin der ÖGKJ Seit 2015 Forum MTS in der Pädiatrie regelmässige Treffen zur Optimierung der Kinder Tools: • Prof. Dr. Greber-Platzer und Univ. Doz. Dr. Fischmeister

– Konsensuskonferenzen – Europaweite Vergleichbarkeit der Situation der Notaufnahmen

Joint Commission International Accreditation

Ambulanzen, die zu irgendeinem

Zeitpunkt mit einem Überschreiten

ihrer Kapazität konfrontiert sind->

dort ist Einführung eines Triage-Systems

unabdingbar (Rutschmann et al., 2009)

© Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

Zusammenfassung

Triage ist Good Clinical Practise

Großteil der vorstelligen pädiatrischen PatientInnen nicht spitalspflichtig

Zeitdauer bis stationären Versorgung ~2-3 Stunden

in der Pädiarie: Internationally: work in progress

+ Hochakut triagierte Kinder wurden rascher stationär aufgenommen

Beurteilung der MitarbeiterInnen positiv: Arbeits und

Gesundheitsscore trotz Winterbelastung nach Einführung der Triage nicht

gestiegen

Zacharasiewicz 30.11.2013

NICHT VOR KINDERN RAUCHEN

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!