ปกถอดบทเรียน 3 รพ.hisro.or.th/main/download/book021.pdf ·...

ถอดบทเรยนการด�าเนนมาตรการสงเสรมและก�ากบการใชยา

ในโรงพยาบาลน�ารอง 3 แหง

โรงพยาบาลล�าปาง โรงพยาบาลต�ารวจ และโรงพยาบาลศรราช

ii ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

ถอดบทเรยนการด�าเนนมาตรการสงเสรมและก�ากบการใชยาในโรงพยาบาลตนแบบ 3 แหง

จดพมพและเผยแพรโดย ส�ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกนสขภำพไทย(สวปก.)

ทอย126/146หม4ชน5(อำคำร10ชน)

สถำบนบ�ำรำศนรำดรซอยตวำนนท14ถนนตวำนนท

ต�ำบลตลำดขวญอ�ำเภอเมองจงหวดนนทบร11000

โทรศพท:029659616โทรสำร:029659617

พมพครงท 1 กรกฎำคม2555

จ�านวนพมพ 2,000เลม

ISBN 978-974-299-186-9

ทปรกษา รศ.นพ.ประดษฐสมประกจ

ผศ.นพ.สนนวสทธศกดชย

ภญ.บญญำพรยงเสร

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพรจรงศกดเศรษฐ

นพ.สมฤทธศรธ�ำรงสวสด

พชนธรรมวนนำ

ผเขยน สำยศรดำนวฒนะ

อภญญำอสระชำญพำนช

บรรณาธการ ภำสกรสวนเรอง

สำยศรดำนวฒนะ

อไรวรรณบญแกวสข

ออกแบบและพมพท ส�ำนกพมพอกษรกรำฟฟคแอนดดไซน

iiiถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

ค�าน�า

ส�ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกนสขภำพไทย(สวปก.)เครอสถำบน

วจยระบบสำธำรณสข (สวรส.) ไดสนบสนนกำรถอดบทเรยนกำรด�ำเนนมำตรกำร

สงเสรมและก�ำกบกำรใชยำในโรงพยำบำลตนแบบ3แหงประกอบดวยโรงพยำบำล

ล�ำปำงโรงพยำบำลต�ำรวจและโรงพยำบำลศรรำชเพอคนหำจดเดนของกำรด�ำเนนกำร

มำตรกำรภำยในผมบทบำทส�ำคญปจจยควำมส�ำเรจผลส�ำเรจและปญหำอปสรรค

พรอมขอเสนอแนะโดยกำรสมภำษณเชงลกและกำรสมภำษณกลมพรอมทงรวบรวม

ขอมลเพมเตมจำกเอกสำร เรยบเรยงขอคนพบใหมควำมนำสนใจและเขำใจงำยเพอใช

ในกำรเผยแพรและสอสำรกบผเกยวของตอไป

รำยงำนฉบบนประกอบดวยรำยงำนกำรถอดบทเรยน3โรงพยำบำลคอ

โรงพยำบำลล�ำปำง (เกบขอมลวนท 12 กรกฎำคม 2554) และโรงพยำบำลต�ำรวจ

(เกบขอมลวนท3สงหำคม2554)และโรงพยำบำลศรรำช(เกบขอมลวนท18มถนำยน,

9และ11กรกฎำคม2555)

ผจดท�ำรำยงำนขอขอบพระคณ ผบรหำร และบคลำกรของโรงพยำบำล

ทงสำมแหงเปนอยำงสง ทไดสละเวลำใหสมภำษณและใหขอมลทมควำมส�ำคญเปน

อยำงยง รวมทงไดชวยตรวจทำนรำงตนฉบบรำยงำนจนเสรจสมบรณ นอกจำกน

ขอขอบคณ ผบรหำร และนกวชำกำรจำกกรมบญชกลำง และ สวปก. ทสนบสนน

กำรท�ำงำนครงนเปนอยำงดขอขอบคณคณอภญญำอสระชำญพำนชผชวยนกวจย

ทชวยใหกำรจดท�ำรำยงำนฉบบนส�ำเรจลลวงดวยด หวงวำรำยงำนกำรถอดบทเรยน

ฉบบน จะชวยสะทอนควำมส�ำเรจและแนวทำงกำรพฒนำนโยบำยดำนยำเพอน�ำไปส

กำรใชยำอยำงสมเหตผล และพฒนำระบบสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำรใหม

ประสทธภำพยงขนในอนำคต

ผจดท�ารายงาน

นางสายศร ดานวฒนะ และคณะ

14กรกฎำคม2555

iv ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

รำยชอผใหขอมล

ค�ำส�ำคญ/ค�ำยอ

บทน�ำ

บทท 1 อปสรรคมำพรอมกบกำรเปลยนแปลง

โรงพยำบำลล�ำปำงกบควำมมงมนทำมกลำง

ขอจ�ำกด

บทท 2 นโยบำยมำตรกำรและทศนคตจดเปลยนและ

ตวแปรตอมำตรกำรควบคมคำใชจำยดำนยำ

โรงพยำบำลต�ำรวจ

บทท 3 ผลส�ำเรจกบผลกระทบทมำพรอมกน

โรงพยำบำลศรรำชในภำวะขำดทนก�ำไร

ทอำจกลำยเปนปญหำกำรเงน

v

vi

vii

1

21

41

สารบญ หนา

vถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

รายชอผใหขอมล

โรงพยาบาลล�าปาง

1. นพ.ทรงวฒทรพยทวสน ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลล�ำปำง

2. ภญ.บญญำพรยงเสร หวหนำกลมเภสชกรรมโรงพยำบำลล�ำปำง

3. นพ.พฒนพงศปำละวงศ หวหนำกลมงำนศลยกรรมและกระดก

4. นพ.ประนำทเชยววำนช แพทยผเชยวชำญดำนโรคไต

5. นพ.ประเทองเหลยมพงศำพทธ หวหนำกลมงำนสตนรเวชกรรม

6. พญ.ปยนชกณหะสร กลมงำนโสตศอนำสก

โรงพยาบาลต�ารวจ

1. นพ.จงเจตนอำวเจนพงษ นำยแพทยใหญโรงพยำบำลต�ำรวจ

2. ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพรจรงศกดเศรษฐ หวหนำกลมเภสชกรรมโรงพยำบำลต�ำรวจ

3. พ.ต.อ.พรชยตงส�ำเรงวงศ ประธำนองคกรแพทยโรงพยำบำลต�ำรวจ

โรงพยาบาลศรราช

1. รศ.นพ.ประดษฐสมประกจ รองคณบดฝำยกำรคลง

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล

อดตรองผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลศรรำช

ในชวงป2544-2547

2. ผศ.นพ.สนนวสทธศกดชย รองคณบดฝำยสำรสนเทศ

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล

อดตรองผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลศรรำช

ในชวงป2550-2554

vi ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

ค�าส�าคญ/ค�ายอทใชบอย

OPD : OutPatientDepartment ผปวยนอก

RDU : RationalDrugUse กำรใชยำสมเหตผล

MUA : MedicineUtilizationAnalysis กำรวเครำะหกำรใชยำ

DUE : DrugUseEvaluation กำรประเมนผลกำรใชยำ

DUR : DrugUtilizationReview กำรทบทวนกำรใชยำ

NationalListofEssentialMedicines บญชยำหลกแหงชำต

NED : NonEssentialDrug ยำนอกบญชยำหลกแหงชำต

ED : EssentialDrug ยำในบญชยำหลกแหงชำต

PTC : PharmaceuticalTherapeuticCommittee

คณะกรรมกำรเภสชกรรม

และกำรบ�ำบด

CPG : ClinicalPracticeGuideline แนวปฏบตทำงคลนก

CL : Compulsorylicensing กำรประกำศใชสทธโดยรฐ

ตอยำทมสทธบตร

IC : InfectionControl กำรควบคมกำรตดเชอ

viiถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

บทน�า โรงพยำบำลล�ำปำงโรงพยำบำลต�ำรวจและโรงพยำบำลศรรำชเปน3ใน34 โรงพยำบำลขนำดใหญ (ในสงกดกระทรวงสำธำรณสข 19 แหง โรงพยำบำลมหำวทยำลย 7 แหง และอนๆ 8 แหง) ทกรมบญชกลำงไดขอควำมรวมมอรวมเปนโรงพยำบำลรนบกเบกในโครงกำรศกษำหำมำตรกำรสงเสรมและก�ำกบกำรใชยำกรณผปวยนอก โดยไดจดกำรประชมชแจงทง 34 โรงพยำบำลพรอมกนในชวงเดอนกรกฎำคม 2552 พรอมน�ำเสนอขอมลทเหนภำพปญหำคำใชจำยดำนยำทงประเทศทเพมสงขนเรอยๆ ซงหำกไมมกำรลดและควบคมคำใชจำยดำนยำผปวยนอกแลวจะเปนภำระทอำจสงผลตอควำมมนคงของระบบสวสดกำรรกษำพยำบำลของรฐทงระบบ จำกกำรถอดบทเรยนครงนพบวำกำรควบคมคำใชจำยดำนยำมใชเรองใหมของทงสำมโรงพยำบำลเนองจำกมกลไกและกำรด�ำเนนงำนมำอยำงตอเนองเมอกรมบญชกลำงขอควำมรวมมอ โรงพยำบำลทงสำมแหงกเกดควำมตนตวมำกขนและใหควำมรวมมอเรงรดด�ำเนนกำรจนเหนผลส�ำเรจทจบตองได เกดประสบกำรณทควรคำแกกำรเรยนร โดยเฉพำะในประเดนทวำ ท�ำอยำงไรจงจะควบคมคำใชจำยดำนยำแตคงคณภำพกำรรกษำตำมหลกวชำชพ โดยใชหลกกำรสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผลเขำมำเปนแนวทำงหลกโดยทงสำมโรงพยำบำลมมำตรกำรทหลำกหลำยตองเผชญกบปญหำอปสรรคและมมมมองขอเสนอแนะทสอดคลองกน กำรด�ำเนนงำนของทงสำมแหงมกลไกทคลำยคลงกน กลำวคอ มคณะกรรมกำรทก�ำกบนโยบำยกรรมกำรคดเลอกยำคณภำพเขำสรำยกำรยำของโรงพยำบำลและคณะกรรมกำรทดแลขอบงใชยำซงทกแหงมองคประกอบทงผบรหำรผปฏบตกำรดำนยำคอเภสชกรและผใชยำคอแพทยโดยกำรทแพทยมสวนรวมในกำรออกแบบขอบงใชยำนนเปนปจจยส�ำคญทท�ำใหไดรบควำมรวมมอจำกแพทยเปนอยำงดมำตรกำรทใชคอกำรเนนใหใชยำสำมญ(GenericName)แทนยำตนต�ำรบ (Original)และสนบสนนกำรใชยำในบญชยำหลกแหงชำตเปนหลกโดยวธกำรทพบวำไดผลในกำรปรบ

viii ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

พฤตกรรมกำรสงยำนอกบญชยำหลกมำกเกนไป คอกำรขอใหแพทยผสงใชยำระบเหตผลควำมจ�ำเปนทตองสงใชยำนอกบญชยำหลกทกครงทสงและใชกำรจำยยำสำมญทมสวนประกอบทำงเคมเหมอนกนแทนยำตนต�ำรบหำกแพทยไมไดระบวำจะตองจำยยำตนต�ำรบเทำนน ผลจำกกำรด�ำเนนงำน นอกจำกสำมำรถลดคำยำไดเปนจ�ำนวนมำกแลวยงท�ำใหเกดกำรใชยำอยำงสมเหตผลมำกขนชวยอดรอยรวจำกกำรใชยำและแกปญหำกำรทจรต สวนผลกระทบเชงลบตอโรงพยำบำลนน ทกแหงลวนไดรบผลกระทบทำงกำรเงนเนองจำกรำยไดจำกคำยำลดลง ท�ำใหก�ำไรคำยำซงตองน�ำมำใชบรหำรจดกำรเพอใหบรกำรแกผปวยนนลดลงและมควำมกงวลวำจะกลำยเปนอปสรรคตอคณภำพและมำตรกำรกำรบรกำรและคณภำพชวตผปวย นอกจำกนพบวำโรงพยำบำลมขอโตแยงเรองคณภำพยำสำมญและ/หรอยำในบญชยำหลกแหงชำตทอำจกระทบตอกำรรกษำผปวยซงโรงพยำบำลทงสำมแหงตำงใหควำมส�ำคญกบมำตรฐำนกำรรกษำผปวยมำเปนอนดบแรก ดงนน ในกรณทแพทยผใชยำมเหตผลและหลกฐำนยนยนถงควำมจ�ำเปนทตองใชยำตนต�ำรบและ/หรอยำในบญชยำหลกแหงชำตทำงโรงพยำบำลกจะรบภำระควำมเสยงทอำจถกเรยกเกบคำยำคนโดยมกำรจดกำรภำยในเพอใหแพทยสำมำรถปฏบตงำนไดอยำงมปญหำอปสรรคตอคณภำพกำรรกษำนอยทสด อยำงไรกตำม แมวำมำตรกำรก�ำกบกำรใชยำจะสงผลใหเกดควำมยงยำกแตบคลำกรของทงสำมแหงกรวมมอรวมใจด�ำเนนงำนเพรำะควำมตระหนกวำ กำรใชยำอยำงสมเหตผลเปนสงทตองท�ำใหได แมวำจะท�ำใหเกดควำมไมสะดวกเพมภำระงำนตองปรบระบบทเกยวของและตองเผชญกบเสยงสะทอนจำกผรบบรกำรทมปฏกรยำทำงลบตอกำรเปลยนแปลง ภำวะผน�ำ นโยบำยทชดเจน กลไกและมำตรกำรทเหมำะสม กำรสอสำรททวถงและเพยงพอกำรมสวนรวมของผเกยวของและควำมเขมแขงของทมงำนหรอคณะท�ำงำนทขบเคลอนแผนงำนสงเสรมและก�ำกบกำรใชยำคอปจจยควำมส�ำเรจของกำรด�ำเนนงำน ในขณะทกำรขำดแนวปฏบตทชดเจนและขำดมำตรกำรสนบสนนทตอเนอง อกทงกำรทรำยกำรยำทใหเบกไดคอยำในบญชยำหลกแหงชำตนน ผใชยำยงมขอทกทวงและเสนอแนะใหปรบปรงรำยกำรยำและขอบงใชเพอใหเปนปจจบน

ixถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง โรงพยาบาลตำารวจ และโรงพยาบาลศรราช

สอดคลองกบองคควำมรและประสบกำรณของผใชและใหมควำมสะดวกในกำรใชงำนและเสนอใหทงกรมบญชกลำงและผดแลยำบญชยำหลกแหงชำตควรมกำรตอบสนองตอขอสงสยหรอขอขดของของผปฏบตงำนอยำงรวดเรวทงนหำกแพทยมควำมเขำใจและเชอถอในรำยกำรและขอบงใชยำรวมทงเขำใจในแนวนโยบำยของกรมบญชกลำงกจะเปนตวกลำงสอสำรใหผรบบรกำรยอมรบและเชอมนตอยำทใชไดไมยำก ทกแหงเหนตรงกนวำระบบจำยตรงชวยใหผปวยไดรบควำมสะดวกและบรกำรทดแตมชองโหวทอำจท�ำใหเกดกำรสญเสย ไมวำจะเปนกำรทจรตหรอกำรใชยำอยำงไมเหนคณคำไมมควำมตระหนกและมสวนรวมในภำระคำใชจำยและงบประมำณของประเทศเปนตน ตวแทนโรงพยำบำลทงสำมแหงเหนวำกำรสงเสรมและก�ำกบตดตำมกำรใชยำโดยกรมบญชกลำงเปนสวนส�ำคญทท�ำใหเกดควำมตระหนกถงกำรใชยำอยำงสมเหตผลมำกขนและคำดหวงสงสนบสนนเชนระบบITงบประมำณโครงกำรมำตรกำรชวยเหลอรองรบหำกเกดผลกระทบทำงกำรเงนตอโรงพยำบำลทด�ำเนนกำรและมำตรกำรเชงบวกตำงๆ รวมทงกำรสอสำรเพอใหควำมรและปรบเปลยนพฤตกรรมผใชบรกำรทส�ำคญคออยำกเหนกำรใชนโยบำยและมำตรกำรททวถงเทำเทยมกนในโรงพยำบำลทกแหงเพอใหเปนแนวทำงเดยวกน

1ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง

โรงพยาบาลลำาปางกบความมงมนทามกลางขอจำากด.............................................................................................................................................................................................

อปสรรคมาพรอมกบการเปลยนแปลงบทท1

“แนวความคดเรองการควบคมคาใชจายดานยาของกรมบญชกลางเปนสง

ทด แมวาในทางปฏบตแลว มาตรการตางๆ ทออกมา จะท�าใหเราจะประสบความยาก

ล�าบาก มปญหาอปสรรคและแรงกดดนคอนขางมาก แตเรากอยากจะท�าสงทถกตอง

ดวยจรรยาบรรณของแพทย เภสชกร และวชาชพ พวกเราสวนใหญเกอบรอยเปอรเซนต

เปนคนด”

นพ.ทรงวฒ ทรพยทวสน ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลล�ำปำง กลำวเปดใจ

เมอถำมวำในเมอมปญหำอปสรรคมำกมำยในกำรด�ำเนนกำรเพอลดและควบคม

คำใชจำยดำนยำ แตเหตใดทำงโรงพยำบำลล�ำปำง จงไดเรงรดด�ำเนนกำรจนประสบผล

ส�ำเรจ สำมำรถควบคมคำใชจำยไดเปนจ�ำนวนมำก จนท�ำใหกรมบญชกลำงตองประสำน

ขอมำศกษำดงำนและถอดบทเรยนในฐำนะกรณศกษำทด โดยทำงโรงพยำบำลสำมำรถ

ลดมลคำกำรจดซอยำในป 2553 เปนไปตำมเปำหมำยไดถง 25 ลำนบำท และลดมลคำ

กำรเบกคำยำผปวยนอกจำกกรมบญชกลำงลงไดถง 30 ลำนบำท (ลดลงรอยละ 25)

โดยเฉพำะยำนอกบญชยำหลกแหงชำต (NED) ลดลงถง 20 ลำนบำท และสดสวนมลคำ

ยำ NED ทเปนเปำหมำยลดลงแทบทกกลม

2 ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหงโรงพยาบาลลำาปาง

“เราไมอยากเปนเดกไมด”

ความรสกลกๆ และความรบผดชอบในฐานะหนวยบรการของรฐ

หลงจำกทไดรบกำรประสำนขอควำมรวมมอ และรบทจะรวมด�ำเนนกำรเพอ

ใหเกดกำรแกไขปญหำคำใชจำยดำนยำใหมควำมชดเจนและเปนรปธรรม ผบรหำร

และหวหนำกล มเภสชกรรมไดน�ำขอมลมำแบงปนในกำรประชมคณะกรรมกำร

บรหำรโรงพยำบำล ตอมำคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด (Pharmacy and

Therapeutic Committee: PTC) ไดจดประชมก�ำหนดมำตรกำรลดคำยำ ครงท 1

ในวนท 25 สงหำคม 2552 และจดประชมองคกรแพทยในเดอนถดมำ โดยทกฝำยตำง

ถอเปนเรองส�ำคญ

“มความรสกเสมอนถกต�าหน และมความผดทตองรบแกไข เพราะวาเราไม

อยากเปนเดกไมด”

นคอแรงจงใจในเบองตนในกำรตดสนใจด�ำเนนกำรหำทำงควบคมและก�ำกบ

ตนเอง ซง ภญ.บญญาพร ยงเสร หวหนำกลมเภสชกรรม โรงพยำบำลล�ำปำง สะทอน

ออกมำอยำงจรงใจ วำเปนควำมรสกรบผดชอบรวมกนทผบรหำรโรงพยำบำล แพทย

กลมงำนเภสชฯ และสมำชกทกคนในองคกรรสกตระหนกและท�ำใหเกดควำมมงมน

ตอกำรแกปญหำ ถงแมวำจะพบกบกำรท�ำงำนทยำกล�ำบำกมำกขนกวำเดมกตำม

เพรำะกำรเดนหนำมำตรกำรตองเปนไปอยำงมสวนรวม ตองเดนหนำอยำงพรอมเพรยง

กนในองคกร ในขณะทผมสวนไดสวนเสย และผมสวนเกยวของมควำมคดเหน เหตผล

และควำมจ�ำเปนทหลำกหลำย

ในกำรเรมตนนน PTC ไดวำงมำตรกำรผำน 2 ยทธศำสตรหลก ภำยใต Drug

cost containment plan นนคอ หนง กำรลดคำยำทจำยในแตละครง (Unit price)

และ สอง ลดปรมำณยำทสงจำย (Utilization Quantity) ซงผลทตำมมำลวนแลวแต

น�ำมำซงควำมล�ำบำกใจ

“คนไขเคยไดรบยาจ�านวนหนง ตอมาไดรบลดลงกเกดค�าถามและความไม

พงพอใจ หรอคนไขเคยไดยาตวหนง แมเราอธบายวาเปนตวยาเดยวกนแตคนละบรษท

แตเขากอยากไดยาเดม มจ�านวนไมนอยทไมไดจากเรากหนไปเอาทโรงพยาบาลอน”


เปนค�ำบอกเลำของผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำล ทตองบรหำรงำนทำมกลำง

ควำมยงยำก ทงตอผรบบรกำรทตองท�ำควำมเขำใจเกยวกบมำตรกำรเหลำน และผม

หนำทใหบรกำร ทตองมภำระงำนเพมขน ตองพบกบแรงเสยดทำน ค�ำถำม และกำร

เรยกรองกดดนจำกผปวย ในขณะทในฐำนะวชำชพแพทยกตองกำรคงปจจยทจะสงผล

ตอกำรดแลรกษำผปวยใหไดตำมมำตรฐำนกำรรกษำ

ดงนน กำรวำงมำตรกำรในกำรลดคำใชจำยโดยทมำตรฐำนกำรรกษำไมต�ำลง

ยอมเปนโจทยททำทำยส�ำหรบโรงพยำบำลแหงน ซงมงมนจะปฏบตหนำทตำมพนธกจ

ของโรงพยำบำลทวำ “จดบรกำรสขภำพระดบตตยภม และเปน excellent center

ดำนอบตเหต และโรคมะเรงแบบองครวม และครอบคลม 4 มต อยำงสมบรณ”

กลไก โครงสราง และวฒนธรรมองคกร

ปจจยสำาคญในการควบคมคาใชจายดานยาในโรงพยาบาล

ภญ.บญญาพร เลำวำ เรองกำรควบคมคำใชจำยดำนยำ ไมใชเรองใหม ทำง

โรงพยำบำลมกำรวำงมำตรกำรและกลไกมำนำนแลว แมวำทผำนมำอำจจะไมไดบงเกด

ผลในกำรควบคมคำใชจำยอยำงชะงดเหมอนครงน แตกำรมกลไกและมำตรกำร รวมทง

วฒนธรรมองคกรเดมอยเปนพนฐำน กเปนปจจยควำมส�ำเรจส�ำคญทท�ำใหกำรเดนหนำ

งำนครงนเกดผล

“แตเดมเราม PTC เปนตวหลกในการด�าเนนงาน ทมผบรหารมการก�าหนด

นโยบายทชดเจนใหแกผปฏบต โดยแพทยใหความรวมมอ และมการท�าใหผปวยม

ความเขาใจนโยบายทก�าหนด”

หวหนำกลมงำนเภสชกรรม เลำอกวำ ตำมโครงสรำง PTC ประกอบดวย

ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลเปนประธำน และแพทยหวหนำกลมงำนส�ำคญเปนคณะ

กรรมกำร โดยมหวหนำเภสชกรเปนเลขำนกำร และเภสชกรเปนรองเลขำนกำร มหนำท

ก�ำหนดนโยบำยดำนยำ (Drug Policy) มคณะกรรมกำรพฒนำระบบยำ ด�ำเนนกำรดำน

Drug safety มคณะกรรมกำรตดตำมประเมนกำรใชยำ (Drug Utilization Evaluation)

ด�ำเนนกำรดำนกำรใชยำทเหมำะสม (Rational Drug Use) และมคณะกรรมกำร


ส�ำหรบ Drug Selection ทโรงพยำบำลล�ำปำงนน กำรคดเลอกยำใหมจะ

จดท�ำ Monograph ยำใหมอำงองจำก evidence เพอคดเลอกยำทมประสทธภำพ

ปลอดภย ยำทมขอบงใชยำเหมอนกนจะคดเลอกไวในบญชยำตำมชอสำมญทำงยำ

(generic name) ไมเกน 2 รำยกำร โดยยดตำมหลกเกณฑทกระทรวงก�ำหนดใน

มำตรกำร Good health at low cost และคดเลอกยำทมคณภำพรำคำถกกวำเขำบญช

ยำ โดยจำยยำใหผปวยทกสทธดวยยำเดยวกนแมจะเปนยำตนแบบ (ยำ original) กตำม

ตวอยำง Drug Selection กรณ Bisphosphonate มกำรเปรยบเทยบขอด

ของยำแตละชอ รวมทงรำคำยำ กอนกำรเลอกยำเขำมำในบญชของโรงพยำบำล

เปนความรสกรบผดชอบรวมกนทผบรหารโรงพยาบาล

แพทย กลมงานเภสชฯ และสมาชกทกคนในองคกรรสกตระหนก

และท�าใหเกดความมงมนตอการแกปญหา

โรงพยาบาลสามารถลดมลคาการจดซอยาในป 2553 เปน

ไปตามเปาหมายไดถง 25 ลานบาท และลดมลคาการเบกคายา

ผปวยนอกจากกรมบญชกลางลงไดถง 30 ลานบาท (ลดลงรอยละ

25) โดยเฉพาะยานอก บญชยาหลกแหงชาต (NED) ลดลงถง

20 ลานบาท

จดซอยำด�ำเนนกำรคดเลอกจดซอยำทมคณภำพ โดยสรป PTC ควบคมคำใชจำยยำ

โดยผำนงำน Drug Policy, Drug Selection, Hospital Formulary System,

Rational Drug Use เปนหลก และกลมงำนเภสชกรรมมกำรบรบำลผปวย (Pharma-

ceutical care service) ชวยดแลเรองยำเหลอใช

“

“


สวน Hospital Formulary System คอกำรจดประเภทยำในบญชยำ เพอ

ใหมกำรสงใชยำอยำงเหมำะสมตำมสทธกำรเบกคำรกษำพยำบำลของผปวย และสทธ

กำรสงใชยำของแพทย ตำมเงอนไขกำรสงใชยำทก�ำหนดในบญชยำหลกแหงชำต และ

เงอนไขท PTC ก�ำหนด

มาตรการเกายงขลง เพยงเพมพลงการบงคบใช

พรอมรเรม “กตกา” ใหมแบบมสวนรวม

ภญ.บญญาพร กลำวเพมเตมวำ Rational Drug Use และมำตรกำรเชง

นวตกรรมอนๆ ทมมำกอน คอ ปจจยหนนเสรมควำมส�ำเรจ โดย Rational Drug Use

ทล�ำปำงมกำรด�ำเนนงำนตดตำมประเมนกำรใชยำ (DUE) ตดตอกนมำ โดยมระบบกำร

ตดตำมอยำงตอเนอง เดมนนเรมมกำรด�ำเนนงำนในกลมยำ Antibiotic ตงแตประมำณ

ป 2538 ถงแมจะมปญหำในระหวำงด�ำเนนงำนกตำมกยงมกำรด�ำเนนงำนตอเนอง

เรอยมำ คณะผด�ำเนนงำนยงไดน�ำระบบ IT มำชวยในกำรจดเกบและวเครำะหขอมล

นอกจำกน ยงมมำตรกำรทเรยกวำ Ambulatory care Model Lampang

Hospital ซงเปนอกหนงลกษณะของกำรท�ำงำนโดยเภสชกรรวมทมกบแพทย โดย

เฉพำะอำยรแพทย คอ เรองกำรจำยยำ และกำรจดกำรยำเดมของผปวย เพอลดกำร

ใชยำซ�ำซอน รวมถงกำรมมำตรกำร Medication Refilled Clinic ใน DM Clinic โดย

แจกถงสเขยวใหคนไขใสยำและน�ำยำทเหลอมำดวยทกครงทมำโรงพยำบำล

ทงน ในกำรด�ำเนนกำรควบคมคำใชจำยดำนยำทผำนมำในอดต มกำรสรป

คำใชจำยยำทกกลมยำในทกๆ สนป พบยำทมคำใชจำยสงในชวง ป 2548-2551 คอ

ยำรกษำกลมโรคมะเรง เนองจำกเปน excellent center ดำนโรคมะเรง ล�ำดบตอมำ

คอยำกลมโรคหลอดเลอดหวใจ โดยทนจะท�ำ MUA (Medicine Utilization Analysis)

คอท�ำกำรวเครำะหกำรใชยำ และ DUR (Drug Utilization Review) คอทบทวนกำรใชยำ

เปนมำตรกำรขนตนกอน จะไมปพรมท�ำ DUE (Drug Use Evaluation) หรอกำรตดตำม

ประเมนผลกำรใชยำเลยในทนท


“เราไดตดตามยาทมคาใชจายสงในทกเดอน และใชการวเคราะหเขามาชวย

หลงจากพบยาใดทมคาใชจายสง จงท�าทบทวนการใชยาวามการสงใชยาอยางเหมาะสม

หรอไม หากไมเหมาะสมกจะท�า DUE กนตอไป เราจะไมท�า DUE เปนอนดบแรก”

ผลกำรด�ำเนนกำรทผำนมำ มกำรใชยำอยำงเหมำะสมมำกกวำ 80% ขนไป

ตำมทตงเปำไว สวนทไมเปนไปตำมเปำ กจะมกำรทบทวนและตดตำมอยำงตอเนอง

ในแตละรำยกำรตำมทปรำกฏ

นนคอมำตรกำรและผลงำนกอนทโครงกำรของกรมบญชกลำงจะเขำมำ

หลงจำกเขำรวมโครงกำรของกรมบญชกลำง และทกฝำยในองคตระหนกวำ

กำรควบคมคำใชจำยดำนยำยงตองเรงรดใหชดเจนขนไปอก จงไดตกลงพรอมใจทจะ

วำงเปำหมำยลดคำใชจำยใหได 25 %

ค�ำถำม คอ “ตองท�ำอยำงไร” นนคอควำมทำทำยของผบรหำรและทมงำน

ผเกยวของ

กำรสรำง “กตกำใหม” ในกำรปฏบตงำนรวมกนของทมสขภำพเพอใหเกด

ควำมรวมมอของแพทยและเภสชกรถอเปนปจจยทส�ำคญยงทจะท�ำใหกำรด�ำเนนงำน

บรรลเปำหมำยทตงไว จงเรมตนดวยกำรจดประชมเพอมอบหมำยผรบผดชอบรวมกน

ในระดบโครงสรำง กำรก�ำหนดยำเปำหมำย และทส�ำคญคอ เภสชกร แพทย ผปวย และ

คณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด (PTC) ตองท�ำหนำทออกแบบกระบวนกำร

แกไขและตดตำมผล เพอจะสำมำรถตอบโจทยขององคกรไดในทสด

เรยกไดวำ เปนกำรน�ำกลไกและมำตรกำรเดมมำปดฝน เพมควำมเขมขน

ของกำรบงคบใช และมกำรตดตำมก�ำกบอยำงจรงจง พรอมกบออก “กลวธ” และ

“เครองมอ” ใหมๆ ทจะควบคมคำใชจำยดำนยำเพมเตม


มาตรการเชงปฏบตทพสจนแลววาไดผล

ตงแตจำากดเพดานซอยา จนถงการเขยนรหสแพทย ภญ.บญญาพร กลำวถงมำตรกำรเชงปฏบตทสงผลดชดเจนวำ กำรท PTC ชวยก�ำหนดเพดำนคำยำ หรอ Drug cost management นบเปนจดตงตนทส�ำคญ “PTC ฟนธงวาคายาทใช 300 กวาลานจะตองลดลงใหเหลอ 300 ลานในป 2553 โดยจดสรรใหเงนมาเทาน เรมบบจากงบประมาณในการสงซอยากอน” เมอมเงนจ�ำกด จงเรมตนดวยกำรไมรบยำ NED ใหมทมขอบงชเหมอนยำตนแบบในกลมยำเปำหมำยเขำบญชยำโรงพยำบำลป 2553 “ตอนแรกนนยงไมมแผนการควบคมคาใชจายยา จนกระทงตอมามการทบทวนรายงานการศกษาและขอมลการใชยา จงเลอกด�าเนนการ 2 ดานหลกกอน คอ การลด cost (Unit price) และลดจ�านวนการสงใชยา (Drug utilization)” กอนทจะน�ำมำตรกำรสกำรปฏบต ไดมกำรประสำนงำนและสอสำรใหเกดควำมรวมมอระหวำงวชำชพ โดยเลงเหนควำมส�ำคญของบทบำทของแพทยผสงจำยยำใหแกผรบบรกำร กำรจดประชมรวมกบองคกรแพทยเปนระยะ น�ำมำสขอสรปแนวทำงกำรปฏบตตำมนโยบำยทวชำชพแพทยมสวนรวมตดสนใจ “มาตรการแรกในการด�าเนนงานสวนของแพทย คอ การขอใหเขยนรหสแพทย (ว......) บนใบสงยา ซงแพทยจะซเรยสมากเพราะจะมผลตอการสงรายงาน มความกงวลวาหากรายงานชอแพทยผดจะมปญหา และแพทยเองกจะคดตรกตรองกอนสงยามากขน” นนคอหนงภำรกจทแพทยรวมรบผดชอบ เนองจำกจะตองมกำรบนทกขอมลทถกตองและโอนขอมลไปยงสวนกลำง นอกจำกน ยงมมำตรกำรอนๆ คอ เนนกำรตรวจสอบคณภำพเวชระเบยนดำนกำรบนทกผลกำรตรวจวนจฉยทครบถวน กำรขอใหบนทกเหตผลทไมสำมำรถใชยำ ED ในเวชระเบยน กำรเนนย�ำเรอง Rational Drug Use กรณมกำรสงใชยำ NED แพทยจะตองระมดระวงกำรสงยำแบบ poly – pharmacy และสงใชยำ NED กลมเปำหมำยตำมแนวทำง CPG (Clinical Practice Guideline) กำรสงใชยำ ED บญช ค,ง,จ ตองเปนไปตำมขอบงใช กรณยำเคมบ�ำบด NED หำกสงไมตรง CPG ตองขออนมตตอผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลทกครง


ยงมมำตรกำรลดคำยำในกลมยำ CL (เชน Clopidogrel) ทเลอกซอยำ CL

ทกรำยกำร ยำกลมเปำหมำยเปลยนมำใช Generic substitution และยำบำงตวกไมรอ

ผำนกระบวนกำรจดซอวธสอบรำคำ เนองดวยทรำบวำกำรผลตนนมำจำกแหลงเดยวกน

กจะด�ำเนนกำรเปลยนโดยทนท แตยงพบปญหำกำรจดซอยำ Valsartan และปญหำ

กำรฟองรองจำกเจำของยำ original เรองกำรละเมดสทธบตรยำ

และอกมำตรกำรทน�ำมำใชคอ ก�ำหนดใหแพทยตองไมสงใชยำทน�ำมำใชเพอ

วตถประสงคกำรรกษำทไมตรงกบสรรพคณทประกำศ หรอทเรยกวำ “ยำ Off label”

มาตรการเชงปฏบตทสงผลดชดเจนคอการท PTC ชวย

ก�าหนดเพดาน คายา หรอ Drug cost management นบเปน

จดตงตนทส�าคญ…

นอกจากน ยงมมาตรการอนๆ คอ เนนการตรวจสอบ

คณภาพเวชระเบยนดานการบนทกผลการตรวจวนจฉยทครบถวน

การขอใหบนทกเหตผลทไมสามารถใชยา ED ในเวชระเบยน

การเนนย�าเรอง Rational Drug Use กรณมการสงใชยา NED

แพทยจะตองระมดระวงการสงยาแบบ poly–pharmacy และสง

ใชยา NED กลมเปาหมายตามแนวทาง CPG (Clinical Practice

Guideline) การสงใชยา ED บญช ค, ง, จ ตองเปนไปตามขอบงใช

กรณยาเคมบ�าบด NED หากสงไมตรง CPG ตองขออนมตตอ

ผอ�านวยการโรงพยาบาลทกครง

“

“


“บางทแพทยสงใชยา Off label จากการอาน Clinical Trial แลวน�ามา

ทดลองกบคนไข แพทยคดวานาจะลองเพราะเปนโอกาสของคนไข แตพอมมาตรการ

ถกตรวจสอบ กจะไมสามารถสงไดอก เพราะจะมการเรยกเงนคนหากการสงใช

ไมสมพนธกบ ICD10”

นนคอเหตผลหลกทผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลตองเนนย�ำเรองกำรสงจำย

ยำกลมน ทแพทยทกคนจ�ำตองปฏบต ซงผลทตำมมำมทงเชงบวกและเชงลบ และเปน

ประเดนทตองขบคดรวมกนตอไปวำจะหำจดสมดลไดทจดใด

แพทยเปนฝายจดทำา CPG เอง

คอหนงในปจจยของความสำาเรจ

“ ในการด�าเนนการ 2 ดานหลก คอ การลดคายาทจายตอครง (Unit price)

และลดจ�านวนการสงใชยา (Drug utilization) นน แพทยคอกญแจส�าคญทจะท�าให

เปนจรงไดหรอไม”

ภญ.บญญาพร กลำววำ กำรลดจ�ำนวนกำรใชยำนนด�ำเนนกำรตำม

Rational Drug Use และ Formulary management (กำรจดกำรบญชยำ) หวใจ

ควำมส�ำเรจทส�ำคญในเรอง Rational Drug Use นน ไดรบควำมรวมมอจำกแพทยใน

กำรทน�ำเปำหมำยและมำตรกำรหลก ไปแปลงเปนแนวทำงปฏบต โดยตวแทนแพทย

แตละกลมงำนเปนผเขยนแนวทำงปฏบต (CPG) และเสนอ PTC รบรอง ท�ำใหไดรบ

ควำมรวมมอจำกแพทยผสงจำยยำเปนอยำงด และมกำรตดตำมกำรสงใชยำตำม CPG

ทก�ำหนดขนในเชงปรมำณเทำนน หำกพบมกำรสงใชปรมำณมำกกจดท�ำ DUR แตยง

ไมท�ำ DUE เนองจำกจะเปนภำระงำนทมำกเกนไป

ภำยหลงกำรประชมรวมกบองคกรแพทยเพยงไมถงเดอน ในวนท 11

กนยำยน 2552 กมกำรประกำศใช CPG ยำ NED เปำหมำย ทส�ำคญคอ ยำ Antiulcer

Antilipid ARB และ Cox- II Inhibitors นอกจำกน ในเดอนสงหำคม 2553 ไดหนมำ

ใชยำ CL เพมหลำยตวเพอลดคำยำตอหนวย เชน Docetaxel และ Letrozole ในขณะท

Clopidogrel นน ใช CL มำกอนแลว


มำตรกำรใชยำ Generic substitution เรมทยำตวแรก คอ Atorvastatin

เรมในเดอนมกรำคม 2553 อก 1 ปตอมำ (มกรำคม 2554) จงมำเรมทยำตวทสอง คอ

Valsartan โดยมกำรออก CPG ก�ำกบวำเมอเจอเคสจะเรมดวยยำ Simvastatin 40 mg.

แลวประเมนอำกำรตอเนองกำรจะปรบเปลยนอยำงใดตองเปนไปตำมแนวทำงใน CPG

สวนมำตรกำร Formulary management นน พบวำแพทยทมกำรสงใช

ยำทมปรมำณสงอยในกลมแพทย Intern เชน ยำกลม Cox- II Inhibitors ถกสงจำย

โดยแพทย Intern ถง 34 % และพบอกวำกำรจำยยำมำกกวำจ�ำนวนทจ�ำกดไวครงละ

30 เมดนน มมำกกวำ 30 % จงเขมงวดเรองจ�ำนวนยำทจำยสงสดตอครง คอ 30 เมด และก�ำหนดสทธในกำรสงใชยำ NED3 ท�ำไดเฉพำะแพทยเฉพำะทำงเทำนนและหำมแพทย Intern สง สวนยำกลม Osteoporosis นน ม CPG เปนแบบฟอรมใหแพทยเชคขอบงชทจ�ำเปน แนบประกอบกำรสงใชยำทกครง หลงจำกกำรด�ำเนนงำนทเขมขนมำชวงหนง ในเดอนพฤษภำคม 2553 PTC ประชมอกครง และมกำรประกำศ CPG ยำ NED เพมเตม คอ Donepezil และ Manidipine Ketosteril Ezetrol และก�ำหนดใหมกำรสงใชยำเคมบ�ำบด second line ภญ. บญญำพร เลำวำ ในระหวำงกระบวนกำรเหลำนมกำรสอสำรกนอยำงตอเนอง โดยมกำรประชมหวหนำกลมงำนเทคนคบรกำรทก 2 เดอน ประชมคณะกรรมกำรบรหำรทกเดอน ประชม PTC และประชมองคกรแพทยเปนระยะ รวมทงมกำรสอสำรสรปรำยงำนตดตำมสถำนกำรณกำรสงใชยำ NED กลมเปำหมำย เพอหวงกระตนและใหก�ำลงใจทกฝำยใหชวยกนตอไป รวมทงกำรบอกเลำขำวเดนจำกหนงสอพมพ เชน ขำวกรณ DSI ตรวจสอบ รพ.พระนงเกลำ เรองจำยยำเกนจ�ำเปน ฯลฯ ซงท�ำใหทกฝำยเกดควำมตนตวและเหนควำมส�ำคญ


อดรรวทกชองทเหนในภาคสนาม พรอมตอบรบมาตรการของสวนกลางเรองระบเหตผลสงยา NED ภญ.บญญำพร ในฐำนะผรเหนและใกลชดสถำนกำรณทสด เลำถงมำตรกำรอดรรวตำงๆ ทถกน�ำมำใชอยำงเครงครดมำกขน ไมวำจะเปนกำรก�ำหนดแนวปฏบตทชดเจนกรณยำผปวยสญหำยและมำขอเบกยำเพม ซงเรมตงแตเดอนธนวำคม 2552 และยงมกำรขอตรวจบตรแสดง IPD ทหองทะเบยนเพอปองกนกำรสวมสทธผปวยระบบจำยตรง นอกจำกน โรงพยำบำลล�ำปำง ยงไดใหควำมรวมมอตอหนงสอจำกกรมบญชกลำงทสงมำในเดอนเมษำยน 2553 เรองขอควำมรวมมอพจำรณำด�ำเนนกำรใหแพทยกรอกแบบฟอรมเหตผลกำรสงใชยำ NED เรมใชตงแตวนท 22 มถนำยน 2553 โดยปรบเปลยนจำกเดมทแพทยเพยงแตลงนำมรบรองในแบบฟอรมรบรองกำรใชยำทท�ำไวส�ำเรจรป มำเปนกำรขอใหแพทยเขยนเหตผลกำรสงยำในแบบฟอรมใบรบรองกำรใชยำนอกบญชยำหลกแหงชำต ซงพบวำเปนเครองมอทไดผล แมวำแพทยเองจะ

ไมชอบใจนกเพรำะเปนภำระงำนทเพมเขำมำ

“การขอใหเขยนเหตผลการใชยา NED ลงไปในแบบฟอรมเปลา เปนภาระ

มากทสด คอ แพทยตองกรอกดวยตวเอง จากเดมมการเซนแบบฟอรมทงไวทงานการ

เงน แตกลบตองมานงเขยนเอง เปนการเพมภาระใหแพทยมากๆ แตมนกสงผลดทท�าให

แพทยตองคด และเตอนใจถงมาตรการและเปาหมายเรองการควบคมคาใชจายดานยา”

ปญหำอปสรรคหนงทส�ำคญคอ กำรตดตำมงำนท�ำไดไมครอบคลมเนองจำก

จ�ำนวนเภสชกรมจ�ำกด และมปญหำในกำรท�ำงำนระหวำงแพทยและเภสชกรในบำง

กรณ ในฐำนะผทตองรบหนำเสอทกดำน ภญ.บญญำพร เปดใจวำในกำรทจะท�ำให

แนวทำงปฏบตตำงๆ เหลำน ไดรบกำรปฏบตอยำงจรงจงนน พบวำเปนภำระอยำงมำก

และเกดควำมวนวำยในระยะเรมตนทเรมปฏบต

“มทงปญหาทคนไขมาตอวาและจะเอายาใหได มทงปญหาทฝายแพทย

complain กบภาระงานและมาตรการตางๆ ทางเราเคยถงขนทบอกวา ถงจดทเราแก

ไมไดแลว ตองรบกวนขอผอ�านวยการโรงพยาบาล ลงมาชวยคลคลายปญหา”


ภญ.บญญำพร เลำยอนไปถงวนเรมตนกำรเปลยนแปลง ททกอยำงไมไดเปน

ไปอยำงรำบรน และทกฝำยทเกยวของโดยเฉพำะคณะท�ำงำนทผลกดนแนวทำงเหลำน

รวมทงผทไดรบผลกระทบ ทงเภสชกร แพทย และคนไข ตำงตอง “เจบปวดและอดอด

ขดใจ” กนไปไมมำกกนอย

ในระหวางกระบวนการเหลานมการสอสารกนอยาง

ตอเนอง โดยมการประชมหวหนากลมงานเทคนคบรการทก 2 เดอน

ประชมคณะกรรมการบรหารทกเดอน ประชม PTC และประชม

องคกรแพทยเปนระยะ รวมทงมการสอสารสรปรายงานตดตาม

สถานการณการสงใชยา NED กลมเปาหมาย เพอหวงกระตนและ

ใหก�าลงใจทกฝายใหชวยกนตอไป รวมทงการบอกเลาขาวเดนจาก

หนงสอพมพ เชนขาวกรณ DSI ตรวจสอบ รพ.พระนงเกลา เรอง

จายยาเกนจ�าเปน ฯลฯ ซงท�าใหทกฝายเกดความตนตวและ

เหนความส�าคญ

““


อปสรรคมาพรอมกบการเปลยนแปลง

เดนหนาทำาดเพราะเชอวายอมไดด

นพ.ทรงวฒ ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำล คอ ผทตองรบแรงกดดนเหลำนอยำง

สงสด โดยไดกลำวตอนหนงวำ

“ปญหาทเราเจออนดบแรก คอ การท�างานของแพทยโดยเฉพาะอยางยงใน

กลมแพทยเฉพาะทางทบางครงกตองการใชยาใหมๆ ในการรกษาผปวย ปญหาทสองคอ

แพทยรสกเหมอนถกตรวจสอบ ถกจ�ากด ในการสงใชยา NED และตองมการบนทกเมอ

มการสงใชยา คดวาภาระงานของเขามมากอยแลวท�าไมตองถกตรวจสอบแบบนอก”

นอกจำกน ยงมเหตผลทวำกำรจ�ำกดกำรใชยำอำจท�ำใหแพทยไมมโอกำส

ศกษำยำใหมๆ และยงสงผลกระทบตอกำรดแลผรบบรกำรเนองจำกภำระในกำรกรอก

ขอมลกำรสงจำยยำท�ำใหระยะเวลำในกำรดแลผปวยลดลง หรออำจเพมระยะเวลำให

บรกำรจนกระทงตองมกำรใหบรกำรนอกเวลำรำชกำรซงถอวำเปนกำรเพมตนทนของ

หนวยบรกำรโดยปรยำย

และไหนจะมปญหำวำยำทถกสงงดเบกจ�ำนวนหนงคำงสตอก

เมอมองเชงนโยบำย นพ.ทรงวฒ ตงขอสงเกตวำ นโยบำยของกรมบญชกลำง

ขำดควำมชดเจนจงท�ำใหเกดควำมแตกตำงและเกดกำรเปรยบเทยบของแตละ

โรงพยำบำล ในขณะทบำงแหงยงสำมำรถสงยำ original ได คนไขทเบกไดจงสำมำรถ

ตระเวนไปแสวงหำและรบยำจำกอกทหนงได นอกจำกนมขอเสนอแนะวำกำรประกำศ

รำยกำรยำทเปน Negative list ควรมกำรระบชอยำทชดเจน ซงทผำนมำท�ำให

โรงพยำบำลแตละแหงตควำมหมำยแตกตำงกน

“ยอมรบวาใจจรงแลวผปฏบตไมอยากท�าตามมาตรการเหลาน แตจ�าเปน

ตองท�า แตหากมองแงดกเชอวาหากผานชวงของการเปลยนแปลงไปได กมความเปน

ไปไดในการควบคมคาใชจายดานยาในอนาคต รวมไปถงหวงผลระยะไกลเกยวกบการ

ปรบเปลยนคานยมของสงคมเรองใชยาอยางสมเหตผล”

ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำล กลำวถงควำมคำดหวงในอนำคต ในขณะทยงม

ปญหำอปสรรคเฉพำะหนำอยไมนอย ซงในกำรกำวผำนชวงเวลำยำกล�ำบำกไปดวยกนน

ทงผอ�ำนวยกำร และหวหนำกลมเภสชฯ กลำวตรงกนวำ กำรทกรมบญชกลำงไดแจง


ไววำจะมมำตรกำรทเรยกวำ P4P (Pay for Performance) ซงผบรหำรโรงพยำบำล

และคณะท�ำงำนทผลกดนมำตรกำรนตำงน�ำมำใชเปนแรงจงใจรวมกนของทมงำนของ

โรงพยำบำล เพรำะทกฝำยคำดหวงในผลตอบแทนควำมดทองคกรไดรวมกนอดทน

ฟนฝำอปสรรค เพอตอบสนองมำตรกำรและนโยบำยของประเทศ

“ตามสญญาทไดรบเมอครงเขารวมประชมกบกรมบญชกลาง เมอ 25

สงหาคม 2552 วาใครท�าไดดจะมรางวล เปนแรงบนดาลใจวาเราตองเปนเดกด และ

ท�าใหเรายดเอาค�าวา “พลกวกฤตใหเปนโอกาส” เปนหลกชย ท�าใหทม PTC ของเรา

เรงรดรวมแรงรวมใจก�าหนดและบงคบใชมาตรการการลดคายา”

ภญ.บญญำพร หวหนำกลมงำนเภสชกรรมกลำว และยงไดใชโอกำสนในกำร

ทวงถำมสญญำกบกรมบญชกลำง ในขณะทกรมบญชกลำงเองก�ำลงอยระหวำงกำรหำ

แนวทำงเบกจำยคำชดเชยตำมผลงำนทจะเปนไปไดตำมระเบยบขอบงคบ

ผลสำาเรจหลงความพยายาม

“ลดคาใชจาย” ได ในขณะท “ความสขลดลง”

หลงจำกเรองรำวด�ำเนนมำตงแตเดอนกรกฎำคม 2552 จนถงปจจบน สรป

ผลลพธทไดมำในแงของกำรลดคำใชจำยตำมเปำหมำยนน โรงพยำบำลล�ำปำงสำมำรถ

ด�ำเนนกำรลดคำไดจำยไดอยำงเปนอยำงด สำมำรถลดมลคำกำรจดซอยำในป 2553

เปนไปตำมเปำหมำยมลคำ 25 ลำนบำทและลดมลคำกำรเบกยำ OPD จำกกรมบญชกลำง

ลงได 30 ลำนบำท (25%) โดยเฉพำะยำ NED ลดลงถง20 ลำนบำท และสดสวนมลคำ

ยำ NED กลมเปำหมำยลดลงแทบทกกลม

ผลงำนทนำภมใจประกำรหนง คอ กำรทลดกำรใชยำในกลม Antiulcer

เปน NED ไดถง 26% ดวยกระบวนกำร Drug selection กำรจดท�ำ CPG โดยทแพทย

และกำรตดยำ Esomeprazole ออกจำกบญชยำโรงพยำบำล ท�ำใหโรงพยำบำลล�ำปำง

แจงเกดเปน Best Practice ในกำรตดตำมประเมนผลของกรมบญชกลำงครงทผำนมำ

สวนยำกลม ARB เกอบไปถงเปำหมำย โดยมมลคำกำรใชยำลดลงถง 22.9% จำกกำร

เปลยนมำใชยำ generic


อยำงไรกตำม ยงมควำมทำทำยในกำรลดคำยำอกหลำยกลม เชน Antilipid ยงไปไมถงเปำหมำย ยำกลมนมมลคำลดลง 11% Rosuvatatin ลดลง -3.2% จำกกระบวนกำรกำรจดท�ำ CPG โดยแพทยและกำรท�ำ DUR ส�ำหรบ Atrovastatin ลดลง 11.7% โดย generic substitution และกำรจดท�ำ CPG ส�ำหรบยำ Ezetimibe เพมขน 3.8% สำเหตอำจเนองมำจำกผปวยแพยำจงไมสำมำรถเปลยนยำได จำกกำรตำมรอยกลมยำลดไขมน พบวำ Rosuvastatin ยงไมสำมำรถลดจ�ำนวนลงได เนองมำจำกกำรไมปฏบตตำม CPG เพรำะมแพทยปฏบตตำมเพยง 10% และกลมยำ NSAIDS /Osteoarthritis นนลดลงเพยงแค 0.5% แตกมแนวโนมลดลงซงจะตองมกำรด�ำเนนกำรแกไขกนตอไป เชน Etoricoxib (90 mg.) Celecoxib (200 mg.) สวนกลมยำตำนกระดกพรนมแนวโนมลดลงดอยำงเหนไดชด “จากการประชม PTC ยาบางตวทไมไดปฏบตตาม CPG กไดน�ามาพดคยกนวาท�าไมลดไมได พบวาประเดนส�าคญทสด คอคนไข VIP ทงหลาย ตงแตขาราชการระดบสงในจงหวด ตวเจาหนาทและญาตเจาหนาทเราเอง อกอยางทเราเหนคอ แพทยเองรสกวาถกลดรอนสทธ เหมอนสทธทเราเคยไดแตไมได อกอยางกคอไมรจะอธบาย ผปวยอยางไร เพราะสวนใหญเชอวายา NED มประสทธภาพมากกวายา ED เหลานเปนเหตผลวาท�าไมไมบรรลตามเกณฑ” นอกจำกน ผอ�ำนวยกำรและหวหนำกลมเภสช รวมทงแพทยหลำยทำนทรวมกนใหขอมล สะทอนตรงไปตรงมำวำ มำตรกำรตดหรองดจำยยำบำงตว ทเปนยำรำคำไมแพง แตมผลตอควำมรสกของผใชสทธขำรำชกำร ท�ำใหนอกจำกทำงโรงพยำบำลตองล�ำบำกในกำรชแจงท�ำควำมเขำใจกบผปวยแลว หลำยตวเปนยำทจ�ำเปนส�ำหรบผปวย ซงในทสด ทำงโรงพยำบำลไดตดใจยอมควกกระเปำจำยคำยำเหลำนน ทงเพอ “ผลทำงกำรรกษำ” “ผลทำงใจ” และ “ผลกำรควบคมคำยำ” “สวนทโรงพยาบาลรสกไมดมากๆ คอการตดยา Vitamin NED เชน Vitamin B1-6-12 ทใชในการรกษา Megaloblastic anemia, Obemin AZ ในสตรมครรภ ยาทานวดแกปวด ครมไพล เจลพรก Diclofenac gel ไมรจะตดออกท�าไม อยากใหนกถง ใจของขาราชการทรสกต�าตอย มายนรอรบยาขางกบสทธอนแมแตบตรทองยงเบกไดแตเราไมได ขอพดในฐานะขาราชการคนหนงทอยากจะสะทอนขอมลกลบอยางแรง”

ภญ.บญญำพร กลำว


ประเดนน นพ.พฒนพงศ ปาละวงศ หวหนำกลมงำนศลยกรรมและกระดก

รวมใหขอมลวำ

“อยางกลโคซามน พอออกประกาศมาแลว ตอนนจะสงจายยาแตละครงม

แบบฟอรมตองกรอกเยอะมาก สวนคนไขเคยไดรบยาแบบจายตรง ตอนนใหจายเอง

กอน บางคนบอกไมมเงน ไมไดเตรยมมา เหลานคอความยงยาก ผมคดวา การควบคม

คาใชจาย กตองมาควบคกบความสบายใจในการท�างานดวย”

มาตรฐานการรกษา คณภาพชวตผปวย และระบบสวสดการเชงปองกน

ความทาทายตอผเกยวของทงระบบ

ผลเสยดำนหนงทโรงพยำบำลตองเผชญคอ กำรทโรงพยำบำลล�ำปำงเปน

โรงเรยนแพทย กำรจ�ำกดยำอำจท�ำใหแพทยขำดประสบกำรณและเรยนรหรอทดลอง

ยำใหม

แพทยหลำยทำนทรวมถอดบทเรยนครงน สะทอนวำ ปจจบนแพทยถก

จ�ำกดกำรท�ำงำนมำก ทงโดยมำตรกำรของกรมบญชกลำง และมำตรกำรทออกมำจำก

กระทรวงสำธำรณสขโดยตรง อยำกใหทงสองหนวยนโยบำยมกำรเชอมโยงมำตรกำร

เขำดวยกน ในฐำนะแพทยทกคนอยำกจะท�ำงำนและมอบบรกำรทดทสดตอคณภำพ

ชวตผปวย จงรสกกงวลกบกำรเสยโอกำสของผปวย ซงเปนเรองใหญ

นพ.พฒนพงศ สะทอนขอมลในกลมของผปวยทไดรบ Cox-II inhibitors วำ

“เราถกตกรอบคอนขางมาก มแบบฟอรมขอบงชของกระทรวงทคอนขาง

strict มาก ท�าใหผปวยบางคนเสยโอกาสทงๆ ทเขาจะตองไดรบยา เชน จะตองมภาวะ

Present GI bleeding ขนาดนนเลยหรอจงจะจายยาใหได หรอการทแพทยออรโธปดกส

จะวนจฉยวาเปน Peptic ulcer ได จ�าเปนตองมผลการตรวจหรอผล Scope ดวย

หรอไม” นพ. พฒนพงศ กลำว

ทำงดำน นพ.ประนาท เชยววานช แพทยผเชยวชำญดำนโรคไต ไดใหขอคด

ทส�ำคญวำ มำตรกำรทออกมำตอนนมงไปทกำรตดคำใชจำยดำนกำรรกษำโรคดวยยำ

แตไมไดค�ำนงถงผลของกำรใชยำทจะชวยปองกนโรคไมใหรนแรงขน เชน ยำลดไขมน


ในเสนเลอดจะชวยปองกนโรคหวใจ และยำโรคไตจะลดโอกำสเขำสกำรฟอกไต เปนตน

ซงตองยอนกลบไปดวำ ผปวยเสยผลประโยชนหรอไมถำเรำไมจำยยำใหเขำ แลวกรม

บญชกลำงกตองตำมไปจำยหรอรบผดชอบคำรกษำทมมลคำสงขนตอรำยในแตละป

มำตรกำรทออกมำมองเฉพำะจดยงดไมครบทกองศำ

“ผปวยโรคไตวายจากทจายยาปละ 4,000 กวาบาท จะชวยไดในการไมให

เขาสภาวะไตวายทตองไปสการฟอกไต แตพอมาตดคายากอาจจะตองไปจาย 200,000

บาทตอปในอนาคต และถามองในมมของการรกษาเชงปองกน นนกเปนสทธท

ขาราชการควรจะไดรบ ไมใชแคสทธในการรกษาเมอเจบปวยอยางเดยว”

นพ.ประเทอง เหลยมพงศาพทธ หวหนำกลมงำนสตนรเวชกรรม ใหขอคดเหน

ในเรองกำรปรบคำบรกำรหตถกำรวำควรปรบใหเปนปจจบนมำกยงขน และกลำวเสรม

ประเดนกำรรกษำเชงปองกน โดยยกรปธรรมกำรจำยวตำมนใหสตรมครรภ ซงปจจบน

ยำ Obemin AZ ไดถกจดใหเปน negative list คอ หำมจำยอกตอไป ซงเทยบรำคำยำ

ทประหยดไดกบควำมเสยงตอผลระยะยำวแลวอำจไมคม

“ระยะเวลาทใหยานแกผปวยโดยทวไปกเพยงแค 4 เดอนและตนทนไมได

สงมาก แตมผลกระทบตอความฉลาดของเดก รวมถงยาทางสตกรรมหลายตว ทราคา

ไมสงแตมความจ�าเปนแตกลบเปนยา NED ท ไมสามารถสงจายได เขาใจวาอาจจะมอง

วาคนทองไมใชคนปวย”


ทำงดำน พญ.ปยนช กณหะสร กลมงำนโสต ศอ นำสก กลำววำ ปญหำ

เรองหำมสงยำ Off label มอยวำตอนนไมมใครรวำยำไหนไมใหสงแลว ทส�ำคญท�ำให

ไมสำมำรถสงใชยำบำงตวทมประสทธผลตอกำรรกษำโรคหนง และมสรรพคณ

ในกำรปองกนอกโรคหนง โดยทสรรพคณเชงปองกนไมไดระบไวในฉลำก

“ยาปายจมกเพอลดและปองกนเสนเลอดฝอยในจมกแตก อนทจรงมนเปน

ยาปายตา แตแพทยรกนดวาเอามาปายจมกไดผลจรง พอมาก�าหนดเปน Off label

กเลยถกตดไป”

มาตรการทโดดเดนและมผลตอคาใชจายดานยามากทสด

คอการน�ายา generic มาใชแทนยา original และการใหแพทย

เขยนเหตผลการสงใชยา NED โดยใหแพทยเปนผกรอกรายละเอยด

ดวยตนเองทงหมด ….

มาตรการตดหรองดจายยาบางตว ทเปนยาราคาไมแพง

แตมผลตอความรสกของผใชสทธขาราชการ ท�าใหนอกจากทาง

โรงพยาบาลตองล�าบากในการชแจงท�าความเขาใจกบผปวยแลว

หลายตวเปนยาทจ�าเปนส�าหรบผปวย ซงในทสดทางโรงพยาบาล

ไดตดใจยอมควกกระเปาจายคายาเหลานน ทงเพอ “ผลทางการ

รกษา” “ผลทางใจ” และ “ผลการควบคมคายา”

“

“


จำกสถำนกำรณเหลำน แพทยหลำยทำนจงเสนอวำ มำตรกำรหลำยอยำง

ควรไดรบกำรทบทวนเพอยดหยนหลกเกณฑบำงประกำรเพอใหเกดควำมเหมำะสมตอ

กำรปฏบต และทส�ำคญคอ ควรน�ำกรอบทขนำบทงซำยขวำ คอ มำตรกำรกรมบญช

กลำงและ CPG ของกระทรวง มำพจำรณำและทบทวนมำตรกำรตำงๆ ไปพรอมกน

บทสรปและขอเสนอแนะ

ในชวงระยะเวลำเกอบ 2 ปในกำรด�ำเนนกำรมำตรกำรลดคำใชจำยดำนยำ

ของโรงพยำบำลล�ำปำงนน แมจะด�ำเนนงำนมำดวยควำมคบของใจของผเกยวของ

แพทย เภสชกร หรอแมแตผรบบรกำรเองกตำม แตกท�ำใหเกดกตกำและผลงำนตำม

เปำหมำยทรวมกนก�ำหนดไว ทงนเกดจำกกำรทผบรหำรและทมสขภำพของโรงพยำบำล

เสยสละและยอมใหควำมสขในระดบองคกรลดลง เพอหวงใหควำมสขของระบบใหญ

ในภำพรวมของประเทศเพมขน ดวยกำรควบคมและก�ำกบกำรใชยำของตนเองจน

สำมำรถลดคำยำไดตำมเปำหมำย

มำตรกำรทโดดเดนและมผลตอคำใชจำยดำนยำมำกทสดคอ กำรน�ำยำ

generic มำใชแทนยำ original และกำรใหแพทยเขยนเหตผลกำรสงใชยำ NED โดยให

แพทยเปนผกรอกรำยละเอยดดวยตนเองทงหมด มำตรกำรใชยำ CL และกำรก�ำหนด

สทธของแพทยผจำยยำ NED แตละกลม มกำรวเครำะหตดตำมสถำนกำรณกำรสงใช

ยำและรำยงำนมลคำกำรใชยำอยำงตอเนอง ท�ำใหกำรสงใชยำ NED ลดลง นอกจำกน

กำรตรวจเยยมของเจำหนำทจำกกรมบญชกลำง นบเปนอกหนงปจจยทกระตนใหเกด

กำรตนตวและสงผลใหมกำรด�ำเนนงำนตำมมำตรกำรไดมำกขน

สงททมสขภำพโรงพยำบำลล�ำปำงฝำกไว คอ ประเดนกำรสอสำร ซงทผำนมำ

กรมบญชกลำงไมไดสอสำรกบผมสทธสวสดกำรขำรำชกำรอยำงเพยงพอ คลำยกบผลก

ภำระกำรเผชญหนำกบผปวยมำใหกบผใหบรกำร ประเดนเรองระบบจำยตรงทท�ำให

ไดใจขำรำชกำร แตกลบเปนชองโหวซงตองหำทำงแกไข เชน อำจจ�ำกดใหมกำรลง

ทะเบยนใชบรกำรกบหนวยบรกำรไมใหสำมำรถเปลยนทใชบรกำรไดตำมใจ และ

ประเดนในภำพใหญ คอ กำรมองสทธสขภำพเชงปองกนแทนทจะลดคำยำในวนน

แตไปเกดภำระในอนำคต


สงสนบสนนทคำดหวงจำกกรมบญชกลำง คอ ระบบเทคโนโลยสำรสนเทศ

ทจะชวยรองรบกำรจดเกบและรำยงำนขอมลไดอยำงรวดเรวและมประสทธภำพ

อยำกเหนมำตรกำรเชงบวกอยำง P4P ทสญญำไว และอยำกเหนควำมเปนธรรม

เมอมำตรกำรเหลำนถกน�ำไปใชกบสถำนบรกำรทวประเทศ ซงจะท�ำใหโรงพยำบำล

ทง 34 แหง ในฐำนะผบกเบกแนวทำงใหม จะไมตองรสกเหมอนก�ำลงถกลงโทษอก

ตอไป

21โรงพยาบาลตำารวจ

ถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหง

จดเปลยนและตวแปรตอมาตรการควบคมคาใชจายดานยาโรงพยาบาลตำารวจ

นโยบาย มาตรการ และทศนคตบทท2

.............................................................................................................................................................................................

“ตอนทกรมบญชกลางมาเรยกเงนคน ผมแทบชอก ถอเปนความสญเสย

ของรฐ และเปนความเสยหายขององคกร”

นพ.จงเจตน อาวเจนพงษ นำยแพทยใหญโรงพยำบำลต�ำรวจ เลำถงครงท

ตองเผชญสถำนกำรณททกฝำยรสกไมสบำยใจ แตตอมำกสำมำรถพลกวกฤตเปนโอกำส

ได ภำยหลงจำกโรงพยำบำลต�ำรวจไดด�ำเนนกำรตำมนโยบำยลดและควบคมคำใชจำย

ดำนยำในกลมผมสทธสวสดกำรขำรำชกำร ตำมทกรมบญชกลำงไดขอควำมรวมมอมำ

ดวยควำมตระหนกอยำงลกซงวำถงเวลำแลวทตองมกำรเปลยนแปลงกอนทจะเกด

ควำมเสยหำยตอสวนรวม ซงสะทอนกลบมำเปนภำพควำมไมมประสทธภำพของระบบ

บรหำรจดกำรขององคกร

“ในทประชมตอนนนเราตงค�าถามใหกบทกคนวา ถาเราไมท�าอะไร ไมยอม

เปลยนแปลงอะไร แลวเมอถกเรยกเงนคนใครจะรบผดชอบ”

นำยแพทยใหญเลำยอนไปถงวนทไดตงค�ำถำมนน โดยทไมไดตองกำรค�ำตอบ

แตขอฝำกใหบคลำกรทกคนยอมรบสงทเกดขนและเขำมำชวยคดหำทำงแกปญหำ

เพรำะเชอวำหำกผบรหำรวำงมำตรกำรควบคมทนทจะท�ำใหเกดควำมตนตระหนกและ

เกดแรงตำนจำกผปฏบต

22โรงพยาบาลตำารวจถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหง

สวสดการทดถาควบคมไมไดกใชผด

“ถาถามวาปจจบนระบบสวสดการดานสขภาพระบบไหนดทสด ผมคดวา

ระบบสวสดการขาราชการเปนระบบทดทสดและท�าใหการรกษาเปนไปตามมาตรฐาน

มากทสด เพราะบางระบบเงอนไขเรองคาใชจาย ท�าใหเกดความลาชาตอการสงการ

รกษา แพทยไมกลาสงตรวจพเศษ ยากไมกลาใหยาแพงๆ ถาเปนแบบนทงหมดระบบ

สาธารณสขพงแน”

นพ.จงเจตน สะทอนมมมองในฐำนะแพทยและผบรหำร

“ระบบสวสดการของกรมบญชกลางทใชอยอยาเพงเปลยน หากเปลยน

เมอไรพงทนท เพยงแตวาการเบกจายตามระบบจายตรงควรควบคมใหได ของดถา

ควบคมไมไดก abuse ไดเชนกน”

นนเปนประเดนแรกทถกกลำวถงในตอนเรมตนกำรสนทนำในกำรถอดบท

เรยนครงน บงบอกวำ นนคอประเดนควำมหวงใยเปนอนดบตนๆ

ทงน จำกสถตกำรเบกจำยคำยำผปวยนอกโรงพยำบำลต�ำรวจ ป พ.ศ. 2550

ถงป พ.ศ.2552 มกำรเบกคำยำเพมขนสงถงรอยละ 74.60 และท�ำใหถกเรยกเกบเงนคน

จำกกรมบญชกลำงประมำณ 3.5 ลำนบำท เปนสถำนกำรณทท�ำใหทกฝำยตนตว

และรวมมอเรงรดด�ำเนนกำร และตอมำมำตรกำรสงเสรมและก�ำกบกำรใชยำของ

โรงพยำบำลต�ำรวจกประสบควำมส�ำเรจและถกหยบยกมำเปนแนวทำงตนแบบส�ำหรบ

โรงพยำบำลอนๆ

ความเขมแขงเชงนโยบายสความเขมแขงในการปฏบต

กำรด�ำเนนงำนไดผำนกลไกคณะกรรมกำรบรหำรยำและเวชภณฑ ซงม

นำยแพทยใหญเปนประธำน มกำรแบงคณะกรรมกำรยอยในกำรด�ำเนนงำนดำนตำงๆ

ออกเปน 12 คณะ คอ คณะกรรมกำรพจำรณำกำรใชยำนอกบญชยำหลกแหงชำต

คณะกรรมกำรสทธสวสดกำรขำรำชกำร คณะท�ำงำนโครงกำรหลกประกนสขภำพ-

ถวนหนำ คณะท�ำงำนประกนสงคม คณะอนกรรมกำรบรหำรศนยเวชภณฑ

คณะอนกรรมกำรคดเลอกคณภำพยำ คณะท�ำงำนเคมบ�ำบด คณะกรรมกำรควบคม

และปองกนกำรตดเชอในโรงพยำบำล (IC) คณะกรรมกำรบรหำรควำมเสยง



คณะอนกรรมกำรกำรเฝำระวงควำมคลำดเคลอนทำงยำและสำรน�ำ คณะอนกรรมกำร

กำรก�ำหนดระบบตดตำมอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำและก�ำหนดระบบยำทม

ควำมเสยงสง และสดทำยคอ คณะอนกรรมกำรกำรพจำรณำและคดเลอกสรรยำและ

อำหำรทำงกำรแพทย ทแบงเปน 2 คณะยอย คอ คณะกรรมกำรพจำรณำกำรทดลอง

ใชยำและเวชภณฑ และคณะท�ำงำนคดสรรยำตำนจลชพและเคมบ�ำบด

กำรด�ำเนนกำรสงเสรมและก�ำกบกำรใชยำทโรงพยำบำลต�ำรวจ เรมจำกกำร

จดท�ำค�ำสงเรองกำรสงจำยยำเพอใหกบแพทยสงจำยยำสอดคลองกบหลกวชำกำร

ทำงกำรแพทยและเปนไปตำมนโยบำยทกรมบญชกลำงขอควำมรวมมอ รวมถงกำรม

ค�ำสงใหมกำรใชยำนอกบญชยำหลกอยำงชดเจนและเขมงวด โดยค�ำสงทออกใหมระบ

ตอนทำยวำ “ใหยกเลกค�ำสงอนทขดแยงตอค�ำสงนและใชค�ำสงนทดแทนโดยเครงครด”

“ผมยนยนกบทกคนตลอดเวลาวา หากเราท�าตามมาตรการเหลานแลว

แตขอบงชการใชยาจากองคกรแพทยไมถกตองหรอตองมการเรยกเงนคนอก

นายแพทยใหญจะเปนผรบผดชอบดวยตวเอง”

นำยแพทยใหญกลำวถงจดรบประกนเพอใหก�ำลงใจใหกบผด�ำเนนกำร

ทกฝำยในชวงเรมตน และดวยวฒนธรรมองคกรทยดนโยบำยเปนส�ำคญ ท�ำใหทน

เดนหนำปฏบตกำรไดอยำงรวดเรว

แผนททางเดนสจด “พอด” ในการใชยา

หลงจำกใหนโยบำยทชดเจนแลว จงน�ำไปส กำรวำงแผนกำรลดคำยำ

อยำงเปนขนเปนตอน โดยก�ำหนดใหใช DUE ในกลมยำเปำหมำยในระยะเวลำ 3 เดอน

แรกแลวสะทอนขอมล DUE กลบใหผเกยวของไดรบทรำบคขนำนกนไปนน ยงม

แผนกำรกระตนใหแพทยมควำมตระหนกถงควำมส�ำคญของกำรใชยำในบญชยำหลก

แหงชำต เพอลดมลคำกำรใชยำ NED

ตอไปนคอ ตวชวด 4 ประกำร ทก�ำหนดวำตองบรรลเปำหมำยภำยในระยะ

เวลำ 5 เดอน

1. มลคำกำรใชยำในบญชยำหลกแหงชำตตองมสดสวนไมนอยกวำ

รอยละ 60 ของมลคำยำทงหมด


2. ใหมกำรสงใชยำในบญชยำหลกแหงชำตไมนอยกวำรอยละ 80 ของ

แตละรำยกำรยำ

3. ก�ำหนดใหใชยำ generic ทดแทนยำ original ไมนอยกวำรอยละ 40

ของแตละรำยกำรยำ

4. ก�ำหนดมลคำรำยจำยดำนยำ 9 กลม ทคำดวำจะสำมำรถประหยดได

ประมำณ 19,000,000 บำท ตอป

ทงน ทม PTC ไดก�ำหนดขอบงชกำรใชยำในแตละกลมเปำหมำยแตละ

กลมโรคอยำงสมเหตผล และมกระบวนกำรคดสรรหรอคดเลอกยำทชดเจนขน สวนระบบ

สนบสนนแผนงำนนน มกำรใชระบบ IT เขำมำชวยในกำรควบคม ประมวลผลและ

วเครำะหคำใชจำยไดสะดวกและรวดเรวขน และมกำรสอสำรสรำงควำมเขำใจและ

ทศนคตทดทงในกลมผสงยำและกลมผรบบรกำรอกดวย

แผนงาน การดำาเนนการ

แผนงาน Phase

แรก (ป 2550)

มงเนนกำรควบคมปรมำณกำรสงจำยยำดวยมำตรกำร ดงน

• สงจำยยำทวไปไดไมเกน 2 เดอน หำกจ�ำเปนตองสงจำยเกน

2 เดอน ใหหมำยเหตควำมจ�ำเปนในกำรสงและสงไดไมเกน

3 เดอน แตหำกมตองกำรยำมำกกวำ 3 เดอน ใหเสนอขออนมต

จำกผบรหำรระดบ พตร. (สบ 8)

• กำรสงจำยยำปฏชวนะใหจำยไดไมเกนเดอนละ 1 course

กำรรกษำโรค ตำมมำตรฐำนทก�ำหนดไว

• ยำถนวดชนดครมหรอเจล จำยไดประมำณ 100 กรมตอเดอน

ชนดยำน�ำจำยไดประมำณ 100 มล.ตอเดอน

• จดท�ำแนวทำงในบำงกลมยำ เชน มกำรก�ำหนดแนวทำงปฏบต

ในกำรจำยยำมะเรงทมมลคำใชจำยสง 6 รำยกำร

• ก�ำหนดใหกำรใชยำในขอบงชทไมไดรบกำรขนทะเบยนจำก

อย. ของประเทศไทย ไมสำมำรถเบกคำรกษำได เชน Avastin

Intravitreal injection หรอกำรใช Viagra ใน Pulmonary

hypertension



แผนงาน การดำาเนนการ


สอง (ป 2551)

• จดท�ำ DUE ในกลมยำ 2 กลม คอ Osteoporosis และ

Chronic Hepatitis B และมกำรจดท�ำใบประกอบกำรเบกจำย

ยำนอกบญชยำหลกแหงชำต ทมกำรอ�ำนวยควำมสะดวกให

แพทยเลอกเหตผลควำมจ�ำเปนในกำรใชยำนอกบญชยำหลกนน


สาม (ป 2552)

• ก�ำหนดใหรำยกำรยำทมกำรสงใชไมถกตอง ไมสำมำรถเบก

คำรกษำได เชน ยำวตำมน ยำทำภำยนอก ยำสมนไพรทเปน

ยำนอกบญชยำหลกแหงชำต และยำอนตรำยทใหทำงเสนเลอด

จะเบกไดในกรณใชกบผปวยทอยในโรงพยำบำลเทำนน ยกเวน

ผปวยไตวำยเรอรง

• ก�ำหนดแนวทำงกำรสงจำย Rituximab และ Infliximab

ส�ำหรบผ ปวยโรคขออกเสบรมำตอยด และโรคขอกระดก

สนหลงอกเสบแบบตดยดทจ�ำเปนตองมกำรสงจำยยำทม

คำใชจำยสง


ส (ป 2553)

• วำงกลไกซงสงผลตอควำมยงยนของนโยบำยและสรำง

วฒนธรรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล


ตวชวด 4 ประการ ทก�าหนดวาตองบรรลเปาหมายภายใน

ระยะเวลา 5 เดอน ประกอบดวย มลคาการใชยาในบญชยาหลก

แหงชาต ตองมสดสวนไมนอยกวารอยละ 60 ของมลคายาทงหมด

ใหมการสงใชยา ในบญชยาหลกแหงชาตไมนอยกวารอยละ 80

ของแตละรายการยา ก�าหนดใหใชยา generic ทดแทนยา original

ไมนอยกวารอยละ 40 ของแตละรายการยา ก�าหนดมลคารายจาย

ดานยา 9 กล ม ทคาดวาจะสามารถประหยดไดประมาณ

19,000,000 บาท ตอป

“

“



กลไกและมาตรการเพอความยงยน

ในปทสไดวำงกลไกซงสงผลตอควำมยงยนของนโยบำยและสรำงวฒนธรรม

กำรใชยำ โดยมกำรแตงตง คณะกรรมการแพทยวนจฉยและรบรองการใชยานอก

บญชยาหลกแหงชาต โรงพยาบาลตำารวจ โดยก�ำหนดใหคณะกรรมกำรซงเปน

นำยแพทยสำมทำน (สบ 5/ หน.กลมงำน, สบ 6 สบ 7 หรอ สบ 8 ระดบละ 1 ทำน)

มอ�ำนำจลงนำมรบรองกำรใชยำนอกบญชยำหลกแหงชำตในหนงสอรบรองประกอบ

กำรเบกจำย และแตงตง คณะกรรมการพจารณาการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต

โรงพยาบาลตำารวจ เพอผลกดนใหแพทยผท�ำกำรตรวจรกษำ พจำรณำใชยำในบญชยำ

หลกแหงชำตเปนอนดบแรก และก�ำหนดหลกเกณฑกำรใชยำนอกบญชยำหลกแหงชำต

นอกจำกนยงม คำาสงกำาชบการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตโดย ให

แพทยระบเหตผลทไมสำมำรถใชยำในบญชยำหลกแหงชำตในเวชระเบยนและหนงสอ

ประกอบกำรเบกจำย โดยแพทยประจ�ำเทำนนจงจะมสทธลงนำมก�ำกบในหนงสอรบรอง

อกทงยงประกำศใหภำระรบผดชอบกรณถกเรยกเงนคนตกอยแก “ผสงจำยยำ” ซงเปน

มำตรกำรทถอวำเปน “ยำแรง” โดยในค�ำสงระบวำ “กรณทกรมบญชกลำงเรยกเกบ

เงนคนแลวภำยหลงทพบวำไมมกำรระบเหตผลทไมสำมำรถใชยำในบญชยำหลก

แหงชำตได หรอกำรระบเหตผลไมสอดคลองกบประวตกำรใชยำ หรอหลกฐำน

กำรวนจฉยโรคในเวชระเบยน ใหเปนควำมรบผดชอบของแพทยผรกษำทลงนำมหรอ

แพทยผลงนำมก�ำกบเพอเบกจำยยำนอกบญชยำหลก”

นนคอ 3 กลไก ทมอทธพลตอกำรสงใชยำอยำงยงยวด และสดทำย ในปลำย

ป 2553 ไดมกำรแตงตง คณะทำางานกำาหนดหลกเกณฑการใชยานอกบญชยาหลก

แหงชาตตามกลมยา เพอจดท�ำเกณฑกำรสงใชยำ (DUE) ในกลมยำ 10 กลมเปำหมำย

โดยก�ำหนดขอบงใชตำมท อย.ของประเทศไทยก�ำหนด มหลกฐำนกำรวนจโรคทจ�ำเปน

ตอกำรใชยำนน ล�ำดบกำรใชยำในกำรรกษำตองค�ำนงถงกำรใชยำในบญชยำหลก

แหงชำตภำยใตเงอนไขตำมทก�ำหนดไว และก�ำหนดแผนกและสำขำแพทยทมสทธใน

กำรสงใชยำ


CPG-DUE นำาสการกำากบตนเองของผสงใชยา

กำรด�ำเนนงำนสวนใหญเปนไปดวยด แตหลงจำกเรมใช DUE ในยำ 2 กลม

และตอมำขยำยครอบคลมยำทมมลคำกำรใชสงทง 10 กลม ท�ำใหเกดปญหำขน

พอสมควร เพรำะขำดแนวทำงปฏบตทชดเจน แตในทสดกมกำรแกไขอยำงเปนระบบ

พ.ต.อ.พรชย ตงสำาเรงวงศ ประธำนองคกรแพทย โรงพยำบำลต�ำรวจ

เลำวำ จดเปลยนส�ำคญเกดขนเมอ 10 กลมแพทยเขำมำรวมแรงรวมใจจดท�ำ CPG-DUE

หลงจำกด�ำเนนงำนมำประมำณหนงป

“แพทยใหญบอกวาเราตองรวมมอกน จงใหกลมงานสงตวแทนมารวมราง

CPG เพอก�าหนดเกณฑ ในการสงใชยา ซงสงผลทางดานจตใจหลงจากทเราไดรวมกน

ท�างาน และยงมการสมตวอยางใบสงยาเพอตรวจสอบและสงขอมลกบใหแพทยผสง

ใชยา ท�าใหเขาส�านกและควบคมตวเองได”

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร จรงศกดเศรษฐ หวหนำกลมเภสชกรรม โรงพยำบำล

ต�ำรวจ กลำวถงสถำนกำรณเรมแรกตอ CPG ในโรงพยำบำลต�ำรวจวำ

“เปนครงแรกทมการใช guideline กนบวาเปนการสนสะเทอนเนองจาก

เปนนโยบายจากผบรหารโดยตรงและมขอบงคบใหปฏบตทนท รวมถงตองมการประเมน

และรายงานผลภายในระยะเวลา 6 เดอน”

กำรก�ำหนดขอบงชและกำรระบเหตผลในกำรสงจำยยำกลมควบคม กำรจ�ำกด

ระดบแพทยผสงยำ และมกำรใช CPG ใน Antihypertensive drugs รวมถงกำรจ�ำกด

ปรมำณกำรสงยำใน Cox II- Inhibitors & SYSADOA และ Proton Pump Inhibitors

โดยก�ำหนดใหมแพทยลงนำมก�ำกบกำรสงใชในแบบฟอรม DUE 3 ทำน และมมำตรกำร

ควบคมใบสงยำทส�ำคญ 2 ประเดน คอ ใหมกำรสงยำถกตองเหมำะสมมำกขน และลด

กำรสงยำ generic

“เนองจากผบรหารมนโยบายวาไมอยากจ�ากดสทธของคนไข บางครงในการ

รกษาอาจจะมความจ�าเปนในการใชยา original อย จงตองม DUE เพอใหเกดความ

สมเหตผลในการใชยามากทสด และไมใหเกดความเสยหายตอคนไข”

ในฐำนะผประสำนและบรหำรจดกำรแผนงำน ฝำยเภสชกรจงมกำรสมตรวจ

ตดตำมกำรใช CPG หลงจำกมกำรเรมใชในระยะแรก โดยมกำรส�ำรวจ 2 ประเดน คอ



ควำมรวมมอของแพทยในกำรใช CPG และควำมพงพอใจตอแบบฟอรมทใช เพอน�ำผล

ทไดมำปรบปรงแบบฟอรมเพอสะดวกตอกำรกรอกขอมลและมกำรตดตำมหลงจำกม

กำรปรบแบบฟอรมอกครง หำกพบวำมปญหำกจะรำยงำนใหเจำตวทรำบหรอหวหนำ

กลมงำนทรำบโดยตรง

เหลำน คอควำมพยำยำมตอกำรแกไขปญหำรวมกนระหวำงวชำชพตำงๆ ท

เกยวของ

“เรามการเชคใบสงยาทกใบมา 5 ป และเมอพบวาปหลงๆ มมลคาสงมาก

ขนจงสะทอนขอมลใหทราบและหากพบใครมปญหาหรอไมเขาใจ เรากขอใหเขามารวม

งานกบเรา เชน ขอใหแพทยท�าการสมตรวจการรกษาดวยตวเองเพอใหไดรบทราบ

ปญหาดวยตวเองและแกไขในทสด”

ควำมเขมแขงของนโยบำย บวกกบประธำนองคกรแพทยและฝำยเภสชกร

จงสำมำรถเดนหนำงำนตำมนโยบำยได

หลากหลายเครองมอทมผลตอการลดคายา

“ใบประกอบการสงใชยานอกบญชยาหลกมผลมากทสด เพราะเมอหมอม

การสงใชหมอกจะเหนวาตนตองรบผดชอบจงเรมสงยาอยางสมเหตผลมากขน ล�าดบ

ถดมากคอการจ�ากดจ�านวนการสงใชยา การก�าหนดระดบอนมตในการใชยา และสดทาย

คอ DUE ซงในอนาคตมาตรการนอาจจะมผลมากทสดเพราะมการวดถงระดบบคคล”

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร ยงกลำวอกวำ กำรใชยำตำม guideline นำจะเปน

เรองทส�ำคญทสด มำกกวำกำรตองเลอกสงยำ original หรอยำ generic กำรก�ำหนด

ใหกรอกใบประกอบกำรสงใชยำทตองระบชอแพทยผสงยำ หำกมกำรสงทไมถกตอง

ตำมขอบงชทโรงพยำบำลก�ำหนดไว แพทยผนนตองเปนผรบผดชอบ แตหำกสงตำมขอ

บงชกจะไมเกดปญหำ โดยออกแบบระบบใหมแพทย 3 ระดบเซนชอก�ำกบเสมอ

“การทเขาถงยาแพงๆ ยากขน จะท�าใหไม abuse ถาอะไรทเขาถงงาย

มนกจะ abuse”

คอแนวคดของผ บรหำรในกำรก�ำหนดใบประกอบกำรสงใช ยำของ

โรงพยำบำลต�ำรวจ


เมอถำมถง Drug reconcile และ reinforce วำทนท�ำกนอยำงไร ค�ำตอบ

คอ

“เรามอบเอกสารรายการยาทไดรบใหกบผปวยหลงรบยา และขอใหผปวย

น�ามายนทกครงเมอตองรบยาหลายแผนกหรอตองมารบยาครงตอไป แตกพบปญหาคอ

ผปวยยงไมมความตระหนกและยงไมไดรบความรวมมอมากนก หลงจากไดด�าเนนการ

มาแลวรวม 3 ป”

ค�ำกลำวอยำงหนกใจของเภสชกรหญงทพยำยำมคดคนเครองมอลดปญหำ

กำรจำยยำซ�ำซอน

“พอเขามาปนกมความเขาใจมากขน และยงมปญหาดานคาใชจายกท�าให

สหวชาชพมารวมมอกนมากขนจงท�าใหน�ามาใชมากขน”

ควำมไมยอทอตอกำรใชเครองมอเดมๆ กเปนอกหนงปจจยทกอใหเกดควำม

ส�ำเรจเชนกน ในขณะทปญหำเดมยงมอยและปญหำใหมกเพมเขำมำ

ส�ำหรบปญหำเดมอกเรองหนงกคอกำรใชยำปฏชวนะ ซงไดจดกำรใหแพทย

โรคตดเชอเขำมำชวยในกำรควบคมกำรใชยำปฏชวนะ

“เราสามารถลดการใชยาปฏชวนะไดถงเดอนละ 6 หมนบาท เพราะหมอ

Infectious ของเรามการตรวจสอบยาทมมลคาสงทกรายดวยตวเอง”

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร กลำวถงอกหนงกลยทธ ซงสำมำรถท�ำใหลดคำใชจำย

ไดดอกวธหนง



M ตวทหา

กำาไรทไมควรไดกไมควรอยากได

แมจะมกำรก�ำหนดนโยบำยหรอกำรวำงแผนเพยงใดกตำม แตเมอมกำร

ประกำศใช DUE ใน 10 กลมยำเปำหมำย กพบวำเกดแรงเสยดทำนในกำรด�ำเนนงำน

มำกทสดในบคลำกรกลมแพทย

ยทธศำสตรหลกทไดน�ำมำปรบลดแรงเสยดทำน คอ กำรปลกระดมจตส�ำนก

สรำงทศนคตทด โดยใชกำรสอสำรใหขอมลทถกตองและจ�ำเปน

“เราเรมตนจากการใหขอมลทถกตองกบเขา ผมประชมชแจงแพทยทกคน

ตงแตผมยงไมไดเปนแพทยใหญดวยซ�า ใหทราบวาการสงยาจ�านวนมากๆ ท�าใหเรา

ขาดทน ทกคนกคลอยตามวาโรงพยาบาลก�าลงจะจน เหมอนเรอก�าลงจะจม เลาใหเขา

เขาใจในสถานการณ พยายามใหทกคนตองมสวนรวม เหมอนบอกใหเขาไดรบทราบ

และเขาใจวาเราอยในครอบครวทยากจนไมไดรวยอยางทคด แตไมไดบงคบใหเขาท�า

อะไร”

ในกำรบรหำรกำรเปลยนแปลง เรมจำกกำรเสนอสภำพโรงพยำบำลตำม

ควำมเปนจรง เพอใหทกคนทรำบเพอใหเกดจตส�ำนก และเขำมำมสวนรวมในกำรเสนอ

วธด�ำเนนกำรแกไขใหมำกทสด นบวำเปนกำรเรมตนทดโดยไมไดเรมจำกกำรบอกวำ

จะใหท�ำอะไร แตไปเรมแตะตองทจตส�ำนกและควำมตระหนกถงระดบจรยธรรม กอนท

จะคอยๆ สำวขนมำสรปธรรมวำจะท�ำอะไร

“Man Material Money Management นนยงไมเพยงพอตอการบรหาร

ในยคปจจบน”

นำยแพทยใหญกลำววำ “M” ตวทหำ กมควำมส�ำคญ นนคอ “Moral”

“จรยธรรมเปนหลกส�าคญของการบรหาร การใชยาหากไมมองถงความถกตอง

กอนเปนฐาน กจะขามไปมองทวาโรงพยาบาลจะขาดทนก�าไร จรงอยวามนมก�าไร

ทเราควรจะได ถายงประหยดก�าไรกยงหายไป แตเราคดแบบนนมมเดยวไมได เราชวน

กนคดอกมมหนงวา การสงยาทถกตองแลวสดทายก�าไรลดลงนนไมเปนไร เพราะใน

อนาคตระยะยาวคนไขมศรทธากจะกลบมาหาเรา รายไดกตามมาเชนกน”


ใบประกอบการสงใชยานอกบญชยาหลกมผลมากทสด

เพราะเมอหมอมการสงใชหมอกจะเหนวาตนตองรบผดชอบจงเรม

สงยาอยางสมเหตผลมากขน ล�าดบถดมากคอการจ�ากดจ�านวน

การสงใชยา การก�าหนดระดบอนมตในการใชยา และสดทายคอ

DUE ซงในอนาคตมาตรการนอาจจะมผลมากทสดเพราะมการวด

ถงระดบบคคล

จรยธรรมเปนหลกส�าคญของการบรหาร การใชยาหาก

ไมมองถงความถกตองกอนเปนฐาน กจะขามไปมองทวาโรงพยาบาล

จะขาดทนก�าไร จรงอยวามนมก�าไรทเราควรจะได ถายงประหยด

ก�าไรกยงหายไป แตเราคดแบบนนมมเดยวไมได

““



การสอสารคอเครองมอสำาคญในทกขนตอนกำรสรำงควำมตระหนกถงปญหำรวมกนดวยประโยคค�ำถำมทวำ “ถกเรยก

เงนคนใครจะรบผดชอบ” ดงกลำวขำงตน นบเปนกำรสอสำรทเรมตนกระตกทกฝำยใหยอมรบและเปดใจทจะกำวสกำรเปลยนแปลง แลวจงตำมมำดวยกระบวนกำรทดงทกฝำยมำคดรวมกนและน�ำไปสมำตรกำรทชดเจน และในระหวำงทด�ำเนนกำรผบรหำรกไดเพมกำรสอสำรในเชงบวก เพอใหบคลำกรในโรงพยำบำลทกระดบเขำใจแนวทำง เหนประโยชน และมทศนคตทดตอแนวนโยบำยใหม

นำยแพทยใหญเลำถงกำรสอสำรในชวงนนวำ ประเดนทเนนย�ำคอ เรำไมไดท�ำเพรำะถกบบบงคบ แตเรำท�ำเพรำะเหนวำก�ำลงท�ำสงทถกตอง เนองจำกทผำนมำขำดกำรควบคมก�ำกบ จนเกดสถำนกำรณทจะเปนปญหำตอภำพรวม

“ผมพยายามชแจงใหทกคนไดทราบวา ทกรมบญชเขามาควบคมคาใชจายดานยานน ไมใชมาบบบงคบในการสงยาของเรา เรายงสามารถสงการรกษาไดเหมอนเดม เพยงแตวาตองมขอบงชใหถกตองและชดเจนมากขน”

นนเปนขอควำมส�ำคญทไดพยำยำมสอสำรเพอใหเกดควำมรวมมอ เกดกำรไตรตรองเพอตดสนใจ และโนมน�ำใหเกดพฤตกรรมบรกำรทพงประสงคตำมเปำหมำย คอ มกำรสงจำยยำตำมขอบงชทถกตอง สงจำยในปรมำณทเหมำะสม มจตส�ำนกแหงจรรยำบรรณวชำชพ มจรยธรรมและไมสงยำดวยเหตผลอนๆ เชน กำรไดรบกำรสนบสนนกำรใชยำ original จำกผแทนยำ

ส�ำหรบประเดนควำมหวงใยเรองสถำนะกำรเงนขององคกรนน มค�ำตอบวำ“ถาเปนผบรหารทด กตองหาทางอนเพอมาชดเชย เพราะรายไดเดม

สวนหนงเปนก�าไรทไมควรได กไมตองไปเอา ท�าตามขอบงชท�าตามมาตรฐานเรากไดก�าไรดกวามาขายยาทไมมขอบงช แลวตองมาถกทวงเงนคนทหลง เราไมควรอยากไดก�าไรทไมควรได”

เมอด�ำเนนกำรจนมผลลพธชดเจนและเปนไปในทศทำงทด กมกำรสอสำร

ในทประชมเปนระยะ เปนโอกำสทผบรหำรไดน�ำเสนอผลกำรด�ำเนนงำนแกผปฏบต

และกลำวขอบคณชนชม เพอใหเกดก�ำลงใจกบ ผด�ำเนนงำนทกคน ซงเปนบทบำทผ

บรหำรทตองใหควำมส�ำคญกบทกมต


ทศนคตของแพทยผสงใชยา

ตวแปรสความเขาใจของผใชยาผ ใชบรกำรทโรงพยำบำลต�ำรวจ สวนใหญเปนขำรำชกำรต�ำรวจและ

ครอบครว ทงทเกษยณแลวและยงรบรำชกำรอย ซงในวฒนธรรมองคกรรำชกำรและสำยงำนนน ยอมหนไมพนทจะมควำมสมพนธทงเชงอ�ำนำจและควำมสมพนธสวนตว ทท�ำใหกำรปรบเปลยนทไปลดทอนสทธประโยชนของผใชบรกำรเปนไปไดไมงำยนก

“ตอนแรกแรงตานจากผปวยมมาก เชน เราปรบลดจ�านวนยาและจ�านวน วนจายยาใหกบผปวย ผปวยกจะยกเหตผลตางๆ เชน มารบยาล�าบาก เปนตน เรากยกเหตผลวาเราตองการตดตามอาการผปวย เหมอนญาตเราเจบปวยเรากตองมาด อาการบอยๆ แตจะอางอยางไรกตาม ตอนเรมตนกมแรงตานเยอะ”

นำยแพทยใหญ เลำถงภำวะนำหนกใจทในชวงแรกตองรบกบสภำพทม ผรบบรกำรขอเขำพบ ขอตอรอง ตลอดจนแสดงควำมไมพงพอใจ

สอดคลองกบค�ำบอกเลำของ ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร ทพบวำผรบบรกำรไมพงพอใจในกำรปรบยำ จนสงผลใหจ�ำนวนผรบบรกำรในโรงพยำบำลต�ำรวจลดลงประมำณ 10% ตงแตเดอนกรกฎำคม 2553 อยำงไรกตำม ดวยกลยทธทำงกำรสอสำรอยำงอดทนและพยำยำมของทมงำนโรงพยำบำลต�ำรวจ ทมทศนคตทดตอกำรเปลยนแปลง กไดสงตอทศนคตทดไปสผรบบรกำรไดในเวลำตอมำ

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร กลำวถงจดเรมตนในกำรสอสำรเมอเรมด�ำเนนกำรตำมนโยบำย

“นอกจากตดประกาศการเปลยนแปลงตางๆ ใหผปวยทราบแลว เรายงจดใหมเภสชกรประจ�าหองตรวจทคอยอธบายใหผปวยทราบวา การทเราเปลยนยาตวน ซงมคณสมบตไมแตกตางกน และอยากใหลองใชยาดกอน หากมปญหาในการใชยาเรา

ยนดเปลยนให โดยมการตดตามอาการของผปวย”

เภสชกรยงท�ำกำรสอสำรเชงรกใหควำมรเรองกำรใชยำอยำงเหมำะสม

เพอสรำงควำมตระหนกในกลมผปวยวำ ยำไมใชค�ำตอบเดยวในกำรดแลสขภำพ ซงผล

จำกกำรตดตำมรอยละ 80 ของผรบบรกำรสำมำรถเปลยนมำใชยำทปรบใหมได และ

แมเรองยำกๆ อยำงกำรขอใหผปวยออกคำยำเพมเตมเองในกรณทตองกำรใชยำท

กรมบญชกลำงงดกำรเบกจำยกยงสำมำรถท�ำได



ประเดนน พ.ต.อ.พรชย ประธำนองคกรแพทย กลำวเสรมวำ

“เมอบอกเรอง DUE ท�าใหผรบบรการใหความรวมมอมากขน เชน เมอเวลา

ยาเหลอเขาจะบอกเราวายาเขาเหลอจ�านวนเทาไหร ผปวยทใหความรวมมอและเกด

ความตระหนกเรองคาใชจาย ผปวยเกดความสงสารหมอ เพราะรวาถา รพ.ถกเรยกเงน

คนแลวหมอทสงจายยาจะตองออกเงนแทน”

เหตกำรณเหลำนเกดขนหลงจำกมกำรปรบเปลยนแบบฟอรมใบประกอบ

กำรสงใชยำ ซงผรบบรกำรทกคนทตองไดรบยำ NED เหลำนน จะตองถอใบประกอบ

กำรสงยำดงกลำวไวในขณะทรอรบยำ และสำมำรถทจะอำนขอควำมทแพทยท�ำกำร

บนทก ซงมขอควำมชดเจนวำหำกมกำรสงยำ NED ใหกบผปวยเมอผปวยรองขอหรอ

เมอเหนวำมควำมจ�ำเปนกตำม หำกเกดกำรตรวจสอบและตดสนวำเปนกำรจำยยำท

ไมถกตำมขอบงช แพทยผสงยำจะตองเปนผรบผดชอบคำรกษำดวยตวเอง

“ในเอกสารทคนไขถอไปเรามการระบระเบยบการสงใชยาวายาแตกลมม

ขอบงชในการก�าหนดจ�านวนของยา และมขอความเตอนในเรองของผลขางเคยงทเกด

จากยาดวย”

เภสชกรยงท�าการสอสารเชงรก ใหความรเรองการใชยา

อยางเหมาะสม เพอสรางความตระหนกในกลมผปวยวา ยาไมใช

ค�าตอบเดยวในการดแลสขภาพ ซงผลจากการตดตามรอยละ 80

ของผรบบรการสามารถเปลยนมาใชยาทปรบใหมได

“ “


พ.ต.อ.พรชย ประธำนองคกรแพทยกลำววำ ทงหมดนคอกำรสอสำรแบบ

ตรงไปตรงมำ ระหวำงผใหบรกำรและผรบบรกำร ซงมพลงใหเกดกำรปรบเปลยนควำมคด

ในเชงบวกไดอยำงชดเจน แมจะท�ำใหแพทยพบปญหำในกำรตรวจลำชำอยบำงกตำม

นอกจำกน กำรทบคลำกรของโรงพยำบำลรวมมอใชยำตำมขอบงช กสะทอน

ถงควำมเขำใจและกำรปรบทศนคตตอกำรใชยำ ท�ำใหเกดกำรพยำยำมทจะอธบำยขอมล

และปญหำใหผรบบรกำรเขำใจ โดยไมไดมองจำกมมเรองสทธของตนแตเพยงดำนเดยว

เพรำะหำกบคลำกรเองไมเชอกจะไมน�ำไปสกำรพยำยำมสอสำร อำจจะบอกเพยงวำ

สวนกลำงสงมำ โดยไมชแจงวำเหตใดจงเกดค�ำสงเชนนน

นำยแพทยใหญย�ำวำกำรสอสำรทดและมประสทธภำพยอมชวยแกไขปญหำ

ขดของไดเปนอยำงด ในขณะเดยวกนกำรจดหำสงใหม บรกำรใหม ทท�ำใหเหนวำปรบ

ลดบำงสวนแลวพฒนำบำงสงขนมำเพอคนไข กถอเปนกลยทธทด ไมใชทกอยำงแยลง

ไปหมด

“เรามการพฒนาหลายๆ ดาน เชน ปรบปรงสถานท มหองพเศษเพมขน

ปรบปรงหองน�า และบรเวณ OPD ใหสะอาดสวยงาม สะดวก พฒนาบคลากรใหบรการ

ดขน พฒนาดานยาและอปกรณทางการแพทยใหทนสมยขน ลวนมผลใหเกดภาพลกษณ

ทด และความพงพอใจกตามมา”

ผลสำาเรจทไดมาดวยความพยายาม

“เมอมการด�าเนนงานมาถงจดๆ หนงกจะพบวามการใชยานอยลง จงท�าให

มการ detail ยาลดลงไปดวย ซงนบวาเปนจดเปลยนทดจดหนง”

ประธำนองคกรแพทยสะทอนถงขอดตอกำรด�ำเนนงำน ทพบวำ พอม

มำตรกำรออกมำทชดเจนกชวยลดควำมเขมขนของกำรตลำดยำทจะมผลตอกำรใชยำ

ไปไดบำง ท�ำใหเชอมนวำกำรใชยำมควำมสมเหตผลมำกขน นอกจำกนนแลว ยงท�ำให

แพทยมกำรพฒนำกำรท�ำงำนของตวเองใหดขน ในสวนของเภสชกรและพยำบำลกม

สวนรวมในกำรอธบำยและกำรใหขอมลแกผปวย และสวนของผปวยเองนนกมควำม

เขำใจกำรเปลยนแปลงทเหนและอยำกเหนมำกขนคอเรมมผ ป วยทอยำกใชยำ

นอยลง



จำกกำรด�ำเนนงำนในระยะเรมแรกนนสำมำรถเพมสดสวนมลคำกำรใชยำ

ในบญชยำหลกแหงชำต จำกรอยละ 32 เปนรอยละ 52 ภำยในระยะเวลำ 2 เดอน และ

ผลกำรเปรยบเทยบในชวงเดอนตลำคม 2552 ถงเดอนพฤษภำคม 2553 และเดอน

มถนำยน 2553 ถงเดอนธนวำคม 2553 ท�ำใหสดสวนกำรใชยำ NED : ED ลดลงจำก

68:32 เปน 48:52 โดยมสดสวนกำรใชยำ ED เพมขนจำกเดมประมำณรอยละ 60 และ

มลคำยำผปวยนอกในสทธสวสดกำรลดลงเฉลย 11 ลำนบำทตอเดอนหรอประมำณ

รอยละ 20 มกำรใชยำ generic ทดแทนยำ original จำกสดสวนยำ ED ทเพมขน

ประมำณรอยละ 60 และสำมำรถประหยดมลคำยำไดถงประมำณ 132 ลำนบำทตอป

ปจจยความสำาเรจทงภายในและภายนอก

จำกกรณของโรงพยำบำลต�ำรวจ จะเหนวำกำรสรำงควำมเชอมนตอนโยบำย

โดยผบรหำรระดบสง และเทคนคกำรสอสำรในชวงเรมตนคอปจจยหลก ตำมมำดวย

แผนทชดเจนและเครงครด

“ตอนเรมตน ทานบอกกบทกคนวา การถกเรยกเงนคนเทากบวาก�าไรเรา

หายไป 3.5 ลาน เหมอนกบเราท�างานฟรไป 13 วน เพราะก�าไรคายาประมาณ 3 แสน

บาทตอวนหายไป แตถาเราไมแกไขและยงท�าตอไปเรอยๆ กเทากบวาเราตองท�างานฟร

ไปเรอยๆ จาก 13 วนเปน 1 เดอนและเปนป”

ภญ.พ.ต.อ.หญงศรพร กลำวถงกำรสอสำรของผบรหำรทสำมำรถท�ำใหคน

ขององคไดมองเหนสภำพควำมจรงนน เปนวธเตรยมใจ ยอมรบ และกอใหเกดควำม

เขำใจ รวมมอแกไขปญหำเมอถงโอกำสมำถง พอถงจงหวะกลงมอท�ำไดเลย และเมอม

ค�ำถำมหรอควำมไมมนใจ กจะมค�ำอธบำยทชดเจน

เชน เมอเกดกรณมแพทยบำงทำนไมเตมใจกรอกใบประกอบกำรสงยำ

ผบรหำรไดบอกวำ

“การกรอกขอมลในแบบฟอรม DUE นนมไวส�าหรบใหมการใชยาอยาง

ระมดระวง ใหเกดการปฏบตตามแนวทางหรอตามมตของโรงพยาบาล เมอคณปฏบต

ตาม 100 เปอรเซนต และรกษาตามมาตรฐานวชาชพคณจะกงวลอะไรกบตวหนงสอ

กลวท�าไมกบการกรอกขอมลเหลานน หากมอะไรผมรบผดชอบ”


นนเปนวธกำรสรำงควำมมนใจของนำยใหญโรงพยำบำลต�ำรวจในกำรสงกำร

รกษำของแพทย และสงส�ำคญคอกำรท�ำใหผใตบงคบบญชำเชอมนดวยกำรกระท�ำตำม

ค�ำพด

“ทานรบปากลกนอง เชน ความกาวหนาในหนาท เมอมผลการปฏบตงาน

ทดแลวทานกท�าใหจรง”

ทำงดำนประธำนองคกรแพทย กลำวเสรมวำ ผถอกฎคอฝำยเภสชกรนน

ชวยแพทยไดมำกเมอเรำมกำรสงยำทไมเปนไปตำมขอบงชเภสชกรกทวงมำ เมอผถอกฎ

มควำมเขมแขงพอ มกำรยดมำตรฐำนกำรปฏบตวชำชพเภสชกรกท�ำใหเกดกำรยอมรบ

มำกขน ในขณะเดยวกนทกำรมระบบ HA เขำมำหนนเสรม จงเปนกรอบและเครองมอ

ทท�ำใหงำนเดนหนำ

จากการด�าเนนงานในระยะเรมแรก เพมสดสวนมลคา

การใชยาในบญชยาหลกแหงชาต จากรอยละ 32 เปนรอยละ 52

ภายในระยะเวลา 2 เดอน และผลการเปรยบเทยบในชวงเดอน

ตลาคม 2552 ถงเดอนพฤษภาคม 2553 และเดอนมถนายน 2553

ถงเดอนธนวาคม 2553 ท�าใหสดสวนการใชยา NED : ED ลดลง

จาก 68:32 เปน 48:52 โดยมสดสวนการใชยา ED เพมขนจาก

เดมประมาณรอยละ 60 และมลคายาผปวยนอกในสทธสวสดการ

ลดลงเฉลย 11 ลานบาทตอเดอน หรอประมาณรอยละ 20 มการใช

ยา generic ทดแทนยา original จากสดสวนยา ED ทเพมขน

ประมาณรอยละ 60 และสามารถประหยดมลคายาไดถงประมาณ

132 ลานบาทตอป

“

“



แมวำแพทย เภสชกร รวมทงพยำบำลและเจำหนำททงหมด ตองเผชญกบ

ควำมยงยำกและเหนดเหนอยมำก แตค�ำวำตองท�ำใหดทสด คอเหตผลททกวชำชพ

ไมยอทอตอกำรแกไขปญหำขององคกรรวมกน

นำยแพทยใหญกลำวถงแนวคดตอกำรปรบเปลยนวธปฏบตในอนำคตวำ

หำกสงทปฏบตในระหวำงนไดเกดเปนวฒนธรรมไปแลวนน กคงจะมกำรปรบวธกำร

ใหเอออ�ำนวยใหแพทยมควำมสะดวกตอกำรปฏบตงำนมำกขน

สงทนำยแพทยใหญวำงแผนไว คอกำรสงเสรมคนท�ำด ใหไดรบสงตอบแทนบำง

“ตอนนก�าลงมการปรบปรงระบบ IT เพอบนทกจ�านวนการสงยาทมสดสวน

เพมขนแบบชดเจนในกลมยา generic และใครสามารถควบคมคาใชจายจ�านวนใบสงยา

ของตวเองไดมากทสด เราจะมรางวลเปนการกระตน แตการท�างานกตองเปนไปตาม

มาตรฐานการรกษา”

มมมองตอนโยบาย

และขอเสนอแนะเพอแกปญหาเชงระบบ

จำกกำรพดคยกบบคคลทเปนก�ำลงหลกทงสำมทำนจำกโรงพยำบำลต�ำรวจ

พบประเดนปญหำเชงระบบทสะทอนตรงกน ประกำรแรก คอ กำรทโรงพยำบำลรฐ

ทงหมดไมไดท�ำ DUE ในยำ NED อยำงเขมงวดพรอมกน จงท�ำใหผรบบรกำรยำยไป

รบยำทโรงพยำบำลรฐแหงอน และอกปญหำคอลกๆ ตำงกมควำมกงวลวำ กำรลดมลคำ

กำรใชยำลงจะท�ำใหโรงพยำบำลรฐประสบปญหำทำงกำรเงน

นอกจำกนพบวำกำรก�ำหนดระเบยบกำรควบคมกำรสงใชยำทออกมำบงคบ

ใชทนท ท�ำใหกำรระบำยยำในสตอกไมทน เกดยำคำงสตอกและยำบำงรำยกำรไมสำมำรถ

สงคนบรษทยำได สวนยำทมควำมจ�ำเปนตองใช โดยมเหตผลทำงกำรแพทย มโอกำส

ใชอยำงไมเหมำะสมนอย เชน ยำฉดเขำขอส�ำหรบผปวย Osteoarthritis กท�ำใหเกด

ปญหำทไมสำมำรถสงไดท�ำใหผปวยเสยโอกำส

นอกจำกน ยงสะทอนวำกำรเปลยนกลมยำ เชน Vitamin B1-6-12 ในกลม

NED มำเปน Vitamin เดยวๆ ในกลม ED ซงมรำคำแพงกวำเมอรวมกนแลวท�ำให

มรำคำรวมสงกวำ และมองวำกำรเบกจำยตรงเปนตวเรงใหมมลคำกำรใชจำยทสงขน


อยำงรวดเรว ยอมรบวำเปนกำรดตอผปวยแตเครองมอยงไมพรอมและยงยำกตอกำร

ปฏบต

“ค�าสงทงหลายไมนาออกมาจากกรมบญชกลาง ควรใหโรงพยาบาลระดม

สมองชวยคดมาตรการมากกวา และใหกรมบญชกลางเขามาแสดงขอคดเหน

รวมกน”

เปนขอคดเหนจำกนำยแพทยใหญ เพอหวงใหกำรก�ำหนดนโยบำยจำก

กรมบญชกลำงเหมำะกบกำรปฏบตมำกขน มสวนรวมมำกขน

“นาจะมการพจารณามาตรการเพอลดราคายา original กรมบญชกลาง

นาจะเขามาควบคมหรอมการเจรจาเรองราคายา”

ประธำนองคกรแพทยเสนอแนะเพอหวงใหผรบบรกำรไดรบยำ original

ในรำคำถก

“อยากใหมการประชาสมพนธ ถงคณภาพยาทผลตภายในประเทศ

ใหผบรโภคทราบวาเปนนโยบายชาต เพอใหเกดความเชอมนในการใชยามากยงขน

เพราะอยาลมวาขาราชการทกคนกมการจายภาษ”

เปนขอเสนอของเภสชกรทตองกำรเหนกำรสงเสรมสนบสนนกำรใชยำท

ผลตในประเทศ และกลำวทงทำยวำ

“เราท�างานแบบไมมอาวธ การไมมระบบ IT สนบสนน ไมมเงนกอน

มาชวยในการท�างานใหงายขน ไดสรางความล�าบากตอผปฏบต หากมโปรแกรมในการ

ปฏบตงานรวมกน การมระบบพเลยงหรอมพลงรปแบบอนมาชวยกอาจจะไมตอง

“ววหายลอมคอก” กนอกตอไป”

นนเปนประเดนสดทายทฝายเภสชกรฝากไว ในฐานะผปฏบตทขบเคลอน

แผนงานจนบรรลเปาหมายมานานกวาสองป

41โรงพยาบาลศรราช


โรงพยาบาลศรราชในภาวะขาดทนกำาไรทอาจกลายเปนปญหาการเงน

ผลสำาเรจและผลกระทบทมาพรอมกนบทท3

.............................................................................................................................................................................................

“ในความเปนจรง คอ แมมการหามเบกแตหากยานนมขอบงชและม

ความจ�าเปนตองใชอยางชดเจน โรงพยาบาลกตองจายใหผปวยโดยรบความเสยงใน

การถกเรยกเงนคน สวนการไมจายยาตนต�ารบกท�าใหเกดสภาพทเรยกวาขาดทนก�าไร

ถาสภาพนด�าเนนตอไปจนกระทงถงจดทศรราชจะตองประสบปญหาการเงนเราจะท�า

อยางไร แลวถาเหนศรราชเปนแบบนใครจะยอมท�าตาม”

ผศ.นพ.สนน วสทธศกดชย รองคณบดฝำยสำรสนเทศ คณะแพทยศำสตร

ศรรำชพยำบำล ซงด�ำรงต�ำแหนงรองผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลศรรำช ในชวงป 2550-

2554 กลำวถงปญหำทโรงพยำบำลตองแบกรบและควำมกงวลทเกดขนหลงด�ำเนนกำร

ตำมมำตรกำรลดคำยำผปวยนอกในชวงระยะเวลำ 2-3 ปทผำนมำ

ค�ำกลำวขำงตนท�ำใหผเขยนสนใจวำในเมอศรรำชซงถอวำนำจะมควำมมนคง

ในทกๆ ดำน ยงรสกหวงกงวลถงผลกระทบจำกกำรด�ำเนนมำตรกำร แลวเชนนกำร

เดนหนำตำมนโยบำยดงกลำวจะคงเสนคงวำตอไปหรอไม มำตรกำรทผำนมำเปนอยำงไร

ผบรหำรของศรรำชมองปรำกฏกำรณเหลำนและมขอเสนอแนะอยำงไร

42โรงพยาบาลศรราชถอดบทเรยนการดำาเนนมาตรการสงเสรมและกำากบการใชยาในโรงพยาบาลนำารอง 3 แหง

การใชยาไมสมเหตผล สาเหตหลกคายาพง

“ปญหาการใชจายดานยาทสงมากนไมไดเพงเกด ศรราชร ดและได

ด�าเนนการควบคมมาตลอด”

รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ รองคณบดฝำยกำรคลงซงด�ำรงต�ำแหนงรอง

ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลศรรำช ในชวงป พ.ศ.2544-2547 กลำวถงสถำนกำรณคำใชจำย

ดำนยำในชวงประมำณสบปทผำนมำของโรงพยำบำลศรรำชวำ มคำใชจำยดำนยำสง

มำโดยตลอด สำเหตหลกมำจำกกำรใชยำไมสมเหตผลทงในฝำยผสงยำและผรบบรกำร

ในสวนของผสงใชยำมกำรใชยำทมรำคำแพง ซงสวนใหญเปนยำตนแบบทน�ำเขำจำก

ตำงประเทศ เนองจำกยำบำงตวมมำนำนและไมมตวอนในตลำด ประกอบกบเปนยำทม

คณภำพแพทยจงสงใชจนคนเคย กำรทจะหำยำอนมำแทนกยำกทจะไดรบกำรยอมรบ

เชอถอ และเทคโนโลยดำนยำทสงขน ยำทออกมำใหมสวนใหญกเปนยำตนต�ำรบทม

รำคำแพงขน สงเหลำนเปนสภำพแวดลอมทส�ำคญทท�ำใหมกำรใชยำตนต�ำรบมำกกวำ

ยำ generic ทผลตไดเองในประเทศ

“ตองเขาใจอยางหนงวา การใชยา original นน เปนสงทใชมากอนแลวเรา

มาพยายามเอายา generic มาเปลยนมนจงเปนเรองไมงายนกเพราะมนเปนปญหา เรอง

ความร ความเชอ และความจรง”

รศ.นพ.ประดษฐ ขยำยควำมวำ กำรสรำงควำมเชอและกระตนใหเกด

พฤตกรรมใหม ยอมงำยกวำกำรเปลยนรอของเกำ แตถงกระนนควำมพยำยำมในกำร

ควบคมคำใชจำยดำนยำกเกดขนมำโดยตลอด โดยมโครงสรำงและรปแบบมำตรกำรท

ชดเจน เพยงแตครงนเมอไดรบกำรประสำนใหโจทยททำทำย ศรรำชกรบมำอยำงเขำใจ

และตงใจทชวยประเทศในยำมทมปญหำในภำพรวมเชนน

มาตรการเดมเขมขนทงขาเขา-ขาออก

รศ.นพ.ประดษฐ กลำววำ ในกำรสงเสรมและก�ำกบกำรใชและบรหำรจดกำร

ดำนยำนน โรงพยำบำลศรรำชมกระบวนกำรทถอเปนนโยบำย “ภำยใน” ทเขมขนมำเปน

ทนอยแลว มคณะกรรมกำรยำและเวชภณฑโรงพยำบำลศรรำช ทดแลก�ำกบนโยบำย



หลกเกณฑ แนวปฏบตตำงๆ ไปจนถงนโยบำยดำนรำคำยำ และมคณะกรรมกำรบรหำร

จดกำรน�ำยำเขำ-ออก โรงพยำบำลศรรำช ท�ำหนำทจดหำยำเขำมำใชและปรบรำยกำร

บญชยำ ก�ำหนดสทธและเงอนไขกำรใชยำและขอบงใชยำตำมควำมจ�ำเปนและเหมำะสม

และยงมคณะอนกรรมกำรยำดำนตำงๆ อก 17 คณะตำมกลมโรค

กระบวนกำรคดสรรยำเพอคดเลอกยำเขำโรงพยำบำล กำรเสนอชอยำเพอ

เขำบญชยำของโรงพยำบำลจะตองผำนคณะอนกรรมกำรยำดำนตำงๆ โดยพจำรณำ

ดำนคณภำพยำเปนอนดบแรก หลงจำกนนจงด�ำเนนกำรตอรองรำคำเพอใหไดยำทม

รำคำสมเหตผล มเกณฑกำรคดเลอกยำทควบคมโดยแพทยผเชยวชำญและนโยบำยจำก

สวนกลำง มกำรจดซอจดจำงดวยวธกำรประมลแขงขนรำคำ

นอกจำกกำรคดสรรยำซงเปน “ขำเขำ” แลว ในชวง “ขำออก” คอ ในขน

ทยำจะถกจำยออกจำกโรงพยำบำลไปสผปวยนน ฝำยวชำกำรของโรงพยำบำลจะมกำร

สอสำร ชแจง ใหขอมลแกแพทยเพอเพมพนควำมรและสรำงควำมเขำใจเรองกำรใชยำ

ทเหมำะสมอยำงตอเนองสม�ำเสมอ และแจงกำรเปลยนแปลงนโยบำยยำทงในระดบ

โรงพยำบำลและระดบชำตใหแพทยรบทรำบผำนกำรประชม และผำนสอตำงๆ เชน

จลสำรของฝำยเภสชกรรม เปนตน

ทศรรำชมกำรก�ำหนดหลกเกณฑทชดเจนในกำรก�ำหนดสทธแพทยผสงใชยำ

และมกำรก�ำหนดใหแพทยตองเขยนใบขออนมตกำรสงใชยำหำกมควำมจ�ำเปนตองใช

ยำในกลม Restrict Drug (กลมยำทเปนกลมยำควบคมกำรใช) มกำรก�ำหนดเพดำน

คำยำตอใบสงยำเพอใหแพทยพงระลกถงมลคำของกำรสงจำยยำในแตครง รวมไปถง

กำรท�ำกำรประเมนกำรใชยำ (Drug Use Evaluation, DUE) ในกลมยำทมปญหำ

ตำงๆ และยงมมำตรกำรเฝำระวงตดตำมกำรใชยำอยำงตอเนอง รวมถงกำรใหขอมล

เกยวกบระเบยบกำรสงจำยยำแกผรบบรกำร แตปญหำส�ำคญกคอ ศรรำชเปนองคกร

ใหญมำก มเตยงรบผปวยถงกวำ 2 พนเตยง กำรด�ำเนนกำรตำงๆ ตองพยำยำมทจะดแล

ใหทวถง


สาเหตหลกมาจากการใชยาไมสมเหตผล ทงในฝายผสงยา

และผรบบรการ ในสวนของผสงใชยามการใชยาทมราคาแพง

ซงสวนใหญเปนยาตนแบบทน�าเขาจากตางประเทศ เนองจากยา

บางตวมมานานและไมมตวอนในตลาด ประกอบกบเปนยาทมคณภาพ

แพทยจงสงใชจนคนเคย การทจะหายาอนมาแทนกยากทจะไดรบ

การยอมรบเชอถอ และเทคโนโลยดานยาทสงขน ยาทออกมาใหม

สวนใหญกเปนยาตนต�ารบทมราคาแพงขน สงเหลานเปนสภาพ

แวดลอมทส�าคญทท�าใหมการใชยาตนต�ารบมากกวายา generic

ทผลตไดเองในประเทศ

““



มงปรบเขาสสมดลโดยมาตรการใชยา generic เปนสำาคญ

“นโยบายภายในองคการทเนนใหแพทยสงใชยา generic นน เรามมานาน

แลว จนกระทงกรมบญชกลางมนโยบายเขามา กนบเปนนโยบายจากภายนอกเขามา

เสรม เราจงมกระบวนการอนๆ เพมขน เพอตอบโจทยหลกเพยงโจทยเดยววา เราจะ

สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลใหยงยนและทวถง โดยมการใชยา generic เปน

มาตรการแรกๆ”

ผศ.นพ.สนน กลำววำ กอนรวมโครงกำรของกรมบญชกลำง ศรรำช

มกระบวนกำรท�ำงำนตำงๆ เพอจะท�ำใหศรรำชสำมำรถลดกำรใชยำไดอยำงถกตอง

เหมำะสม สำมำรถปฏบตไดจรง แมจะมควำมเขมแขงในกระบวนกำรตรวจสอบคณภำพ

ยำใหมทกครงทกตวอยำงมนใจกอนจะมกำรน�ำยำเขำมำใชในโรงพยำบำลกตำม แตก

ยงมกำรตดตำมควบคมคณภำพของยำภำยหลงกำรใชอยำงตอเนอง แตสงเหลำนอำจ

จะยงไมเพยงพอตอกำรผลกดนใหลดคำใชจำยดำนยำอยำงเหนมรรคเหนผล ดงนนจงได

พฒนำดำนกลไกกำรท�ำงำนดำนยำใหม โดยปรบองคประกอบของคณะกรรมกำรยำให

มผบรหำร ผปฏบตกำร คอ เภสชกร และผใชยำหรอแพทย ใหครบในแตละทม และ

เนนกระบวนกำรทท�ำใหแพทยมควำมเชอมนตอยำ generic มำกขน เพรำะนนคอหวใจ

ของกำรปรบเปลยนทยงยน

ส�ำหรบกำรคดเลอกยำ generic นน ผบรหำรมหนำทก�ำหนดนโยบำย

ดำนยำ เภสชกรด�ำเนนงำนดำนวชำกำรตำงๆ เกยวกบยำ และทส�ำคญคอแพทย ซงจะ

เปนผใหขอมลสะทอนกลบทด โดยเนนย�ำวำตองใชหลกฐำนทำงวชำกำรมำคยกน

ไมว ำในกำรเสนอยำชนดใหมหรอกำรคดยำเกำออก ตองมหลกฐำนทชดเจน

ซงผศ.นพ.สนน เรยกกระบวนกำรเชนนวำ “ใชไปวจยไป” อนบงบอกถงควำมเขมแขง

ในกำรตดสนใจดำนยำของศรรำชใหเปนไปอยำงมเหตผล อยภำยใตกำรพสจนและศกษำ

อยำงเปนระบบ เพรำะเชอวำกำรท�ำงำนอยบนพนฐำนของควำมมเหตมผลบนควำมจรง

และควำมรจะท�ำใหเกดกำรยอมรบทดในระดบปฏบตกำร

“คนทพรอมจะชวยในระบบมจ�านวนมาก อาจมคนทไมพรอมเพราะไมเขาใจ

แตเมอเขาใจกจะรวมมอ” ผศ.นพ.สนน กลำวถงสมำชกในองคกรทพรอมจะกำวสกำร

แกไขปญหำรวมกน


นโยบายจากภายนอก หนนนำาให “ตองเอาจรง” กวาเดม

ผศ.นพ.สนน ยอมรบวำ กอนหนำนแมวำศรรำชจะมกระบวนกำรดำนยำ

ทน�ำควำมจรงมำพดกนกตำม กยงประสบปญหำดำนมลคำกำรใชยำสง และยงมอก

หลำกหลำยประเดนทถกคนพบและตองไดรบกำรแกไข ดงนนเมอมนโยบำยทถกผลกดน

จำกภำยนอกเขำมำเพมเตมจำกเดมทไมเคยหยดนงตอกำรพฒนำดำนยำอยแลว และดวย

ควำมรบผดชอบสงตอประเทศชำต เมอมนโยบำยเขำมำศรรำชกน�ำสกำรปฏบตโดยท

ตงใจวำตองเกดเรวและชดเจน

ทงน ตองมองบทบำทของแพทยอยำงรอบดำน ทงในฐำนะแพทยทเปน

สมำชกองคกรวชำชพ เปนผใหกำรรกษำผปวย เปนสมำชกของครอบครว เปนพลเมอง

ของประเทศ และยงเปนคนขององคกรทตองรวมขบเคลอนนโยบำยเพอใหองคกรอย

ไดอยำงยงยน ฉะนนสงททำทำยส�ำหรบผบรหำร กคอจะท�ำอยำงไรใหนโยบำยขบเคลอน

และผปฏบตงำนสำมำรถท�ำงำนหรอท�ำหนำทของตนไดโดยมปญหำนอยทสด

ผศ.นพ.สนน กลำวถงสถำนกำรณในชวงเรมตนวำ

“ชวงเรมตนนนผผลกดนนโยบายสปฏบตตองพยายามดวาแพทยมปญหา

อะไร และตองคอยชวยประสานเพอใหเขาท�างานได หากมอปสรรคตอการท�างานกตอง

พยายามชวย แมกระทงยอมใหใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตเปนขอยกเวนในบางครง

แตกมการก�าหนดเงอนไขและท�าอยางถกตองมเหตผล ผบรหารเองตองรบผดชอบ

เมอมการตรวจสอบ”ทงน ทศรรำชมกำรออกประกำศภำยในเกยวกบยำ ED บำงตวทผใชยนยน

วำใชไมไดผลและมกำรตรวจสอบจนพบวำใชแลวอำกำรของผปวยไมดขนจรง จงใหใชยำ NED ได โดยยอมเสยงตอผลทจะตำมมำ แตทงหมดนกเพรำะเชอวำไดตดสนใจท�ำนอกกฎไมใชเพอองคกรแตเพอผปวยและเพอใหผประกอบวชำชพท�ำงำนได

“หลกการใชยาสมเหตผลคงไมใชวาจะตองใชยาทก�าหนด หากยานนใชไมไดผลตอผปวย เปนอปสรรคตอการท�างานและหลกจรยธรรมวชาชพ” ผศ.นพ.สนน กลำว

คขนำนกบกำรชวยเหลอและเปดโอกำสกำรใชยำของแพทย ไมใหหละหลวมแตกไมตงจนท�ำงำนกนไมไดแลว กำรเสรมสรำงควำมรควำมเขำใจ กำรสรำงทศนคต ทดตอยำ generic ตอแพทย กเปนสงทมควำมส�ำคญตอกำรรวมมอรวมใจมำกขน



ทงน พบวำทผำนมำ ยำ original มกน�ำเสนอขอมลทท�ำใหแพทยไดรบขอมลเกยวกบยำตำงๆ เพยงดำนเดยว แลวตองน�ำมำตดสนใจในกำรสงใชยำ ศรรำชจงมงมนและผลกดนใหเกดกำรศกษำและน�ำผลมำชแนะวำ “ยำ generic กไดผลดเทยบเทำยำ original” ซงผบรหำรตองพยำยำมทจะหำหลกฐำนขอเทจจรงมำยนยนหำกตองน�ำยำ generic มำทดแทนกำรสงใชยำ original ภำยใตแรงกดดนวำคนสวนใหญเชอวำ “ของถกและด มทไหน” และยงท�ำใหเหนเปนตวอยำงทผบรหำรเองกใชยำ generic รกษำตวเองใหเปนทเชอมน

มาตรการตว R และการสรางความตระหนกเรองราคายา

รศ.นพ.ประดษฐ กลำววำ มำตรกำร “Same Chemical Substitute”

เปนมำตรกำรหนงทใชลดกำรจำยยำ original โดยหองยำสำมำรถจำยยำ generic ท

สำมำรถแทนยำ original ไดเลย หำกแพทยไมไดระบตว “R” ในใบสงยำ นนหมำยถง

หำกแพทยจะสงยำตนต�ำรบ จะตองระบตว R (มำจำกเครองหมำยกำรคำ) ซงสงผลให

แพทยตองฉกคด เกดกำรทบทวนควำมตองกำรและควำมจ�ำเปน เพรำะบำงครงส�ำหรบ

แพทยแลวกำรสงยำอำจจะเกดจำกควำมเคยชนจนเกดกำรสงจำยดวยชอทำงกำรคำ

ดงนนหำกแพทยไมไดระบตว “R” จะดวยสำเหตใดกตำม เภสชกรสำมำรถจำยยำท

เปน same chemical substitute ทดแทนแบบอตโนมต

“การทใหแพทยระบตว R ในใบสงยานน เพอเปนการเนนย�าความมนใจวาแพทยตองการ ใชยา original แตถาหากไมระบ เภสชกรสามารถจาย same chemical substitute โดยทไมมความผด ตรงนถอเปนมาตรการหลกทรบทราบและสามารถปฏบตไดเลย” รศ.นพ.ประดษฐกลำว

นอกจำกนกำรรบรตอรำคำยำ ยงชวยใหคดกอนจำย ดงนนจงมกำรสอสำรบอกกลำวเรองรำคำยำพรอมเปรยบเทยบใหเหนถงสงทสำมำรถประหยดไดโดยคณภำพกำรรกษำยงคงอย

“ผปวยไมทราบราคายากใชยามาก แพทยไมทราบราคายากจายมาก”


รศ.นพ.ประดษฐ กลำววำ กำรไมรบรถงคำใชจำยและไมรสกวำเปนภำระของตนกเปนอกสำเหตหนงทท�ำใหเปนอปสรรคตอกำรลดคำใชจำยดำนยำ เมอทงผปวยทงแพทยผสงกำรรกษำตำงไมทรำบรำคำจงไมเกดควำมตระหนกในใชยำ ท�ำใหลมคดไปวำยงมยำรำคำยอมเยำกวำใหเลอกใช จงเปนอกประเดนหนงทองคกรตองสอสำรกน

เมอถำมวำกำรสงเสรมกำรขำยของบรษทยำมผลตอกำรสงใชยำทศรรำช มำกนอยเพยงใด รศ.นพ.ประดษฐ กลาววา

การทใหแพทยระบตว R ในใบสงยานน เพอเปนการเนนย�า

ความมนใจวาแพทยตองการใชยา original แตถาหากไมระบ

เภสชกรสามารถจาย same chemical substitute โดยทไมม

ความผด ตรงนถอเปนมาตรการหลกทรบทราบและสามารถปฏบต

ไดเลย

ยา original มกน�าเสนอขอมลทท�าใหแพทยไดรบขอมล

เกยวกบยาตางๆ เพยงดานเดยว แลวตองน�ามาตดสนใจในการ

สงใชยา ศรราชจงมงมนและผลกดนใหเกดการศกษาและน�าผลมา

ชแนะวา “ยา generic กไดผลดเทยบเทายา original” ซงผบรหาร

ตองพยายามทจะหาหลกฐานขอเทจจรงมายนยนหากตองน�า

ยา generic มาทดแทนการสงใชยา original ภายใตแรงกดดนวา

คนสวนใหญเชอวา “ของถกและด มทไหน” และยงท�าใหเหนเปน

ตวอยางทผบรหารเองกใชยา generic รกษาตวเองใหเปนทเชอมน

“

“



“ทกอยางขนอยกบความเชอมนตอยาของแพทยผสงเปนหลก วายานนม

ประสทธผลตอการรกษาโรค”

ทำงดำน ผศ.นพ.สนน กลำวถงเรองนวำ สงทมผลตอควำมเชอมนของแพทย

มหลำยอยำง รวมทงกำรใหขอมลยำจำกผแทนยำดวย ดงนน กำรทจะโปรโมทกำรใช

ยำ generic กจะตองคดกลวธทจะสรำงควำมเชอมนใหได เพรำะถงทสดแลวประเดน

หลกของกำรสงใชยำคอควำมเชอวำยำมควำมจ�ำเปนตอกำรรกษำผปวย ดงนน แนวทำง

และมำตรกำรก�ำกบกำรใชยำทน�ำมำปฏบตจะตองไมขดแยงตอหลกกำรปฏบตงำนตำม

หลกวชำชพของแพทยและเคำรพในกำรสงกำรรกษำของแพทยเสมอ

อยำงไรกตำมทกสงคมยอมมคนทใหควำมรวมมอมำกนอยตำงกน เมอพบ

วำมกำรฝำฝนกตองมกำรแกไขแมวำจะพบนอยครงมำกกตำม โดย รศ.นพ.ประดษฐ

กลำวถงวธกำรแกไขวำ

“การแกไขปญหาน ใชวธ direct feedback คอพดคยกนตรงไปตรงมา

หากเขามหลกฐานคณภาพยาและความจ�าเปนทตองจายยา เรากเปดโอกาสใหเสนอ

ขอมลกนเตมท มนใจวาวธนไดผลทสด”

ยงมหลายชองทยารวไหล

ผศ.นพ.สนน กลำวถงรรวในกระบวนกำรใชใบสงยำ เชน เดมผปวยหนงคน

ทตองเขำรบกำรตรวจหลำยแผนก อำจไดรบกำรสงยำซ�ำซอนเนองจำกยงไมมมำตรกำร

ในกำรตรวจสอบอยำงเปนระบบ จงท�ำใหเปนอกสำเหตหนงทท�ำใหมลคำกำรใชยำสง

จงไดด�ำเนนกำรแกไขโดยกำรจดท�ำระบบใบสงยำแบบรบใบสงยำเขำระบบกำรรกษำ

กอนมกำรตรวจรกษำผปวย และก�ำหนดใหบนทกกำรใชยำลงในเวชระเบยน รวมทง

พฒนำระบบ IT มำชวย ซงกสำมำรถแกปญหำไปไดระดบหนง

สวนปญหำกำรทจรต ไมวำจะเปนกำรสวมสทธของผมสทธสวสดกำรรกษำ

พยำบำลขำรำชกำร ปญหำกำรใชใบสงยำทไมใชขององคกร ปญหำกำรสงจำยยำจ�ำนวน

มำกเกนไปตอหนงใบสงยำ และกำรสงใชยำทมรำคำแพงจะดวยควำมตงใจหรอไมกตำม

กเปนสงทบอกไดวำมกำรทจรตเกดขนจรง มกำรเปลยนระบบกำรเขำถงบรกำรดวยกำร

ระบตวผปวยจำกกำรเบก Credit กอนเขำรบบรกำรและจะตองม visit number ทกครง


จงจะสำมำรถด�ำเนนกำรออกใบสงยำตอไปได ใบสงยำตองพมพชอ เลขทผปวย และ

ภำพผปวย รวมทงตองมกำรบนทกเวชระเบยนทถกตองครบถวนทกครงและทกคน

สวนกำรทบทวนขอมลกำรใชยำนนเปนกำรทบทวนยอนหลง โดยเภสชกร

จะน�ำเวชระเบยนมำตรวจสอบและดรำยกำรยำทมรำคำแพงหรอมมลคำกำรสงจำยสง

มกำรจดล�ำดบคำยำน�ำเสนอตอคณะกรรมกำรยำและเวชภณฑ รวมทงมระบบกำรเตอน

กำรสงใชยำมลคำสงใหแพทยรบทรำบ

เชนเดยวกบหลำยโรงพยำบำลทสะทอนวำ ระบบกำรเบกจำยตรงตำมสทธ

สวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำรนนเปนขอดทท�ำใหผรบบรกำรเขำถงบรกำรไดงำย

และสะดวกมำกขน แตกท�ำใหเกดทจรตไดงำยเชนกน

ประเดนน ผศ.นพ.สนน กลำววำ ระบบจำยตรงของกรมบญชกลำง ผนวก

กบกำรเขำถงงำยและสะดวกสบำยจงท�ำใหปรมำณกำรเขำรบกำรดแลจำกสถำน

พยำบำลเพมมำกขน คำใชจำยทผรบบรกำรไมตองรบรและไมตองผดชอบดวยตนเอง

จงสงผลตอกำรใชยำเพมมำกขนดวยเชนกน กำรเบกจำยตรงจงเปนปจจยหนงทสถำน

บรกำรไมสำมำรถควบคมคำใชจำยดำนยำไดดเทำทควร และควรจะมมำตรกำรกำร

ควบคมกำรทจรตควบคกนในกำรปฏบต

ควำมไมรบผดชอบตอยำของผปวย กำรทผปวยทงยำใหสญเปลำกเปนอก

หนงประเดนทไมควรมองขำม กำรสรำงจตส�ำนกในผปวยใหรบทรำบถงกำรสญเสย

งบประมำณคำใชจำยดำนยำควรมกำรด�ำเนนกำรอยำงจรงจง กำรสรำงระบบเครอขำย

สขภำพทสำมำรถตดตำมขอมลดำนยำรวมกนระหวำงหนวยงำนตำงๆ กอำจเปนอกเสน

ทำงหนงของระบบสขภำพทจะสำมำรถลดกำรสญเสยได ซงหวงทจะเหนระบบนเกดขน

โดยหนวยงำนกลำงทดแลภำพรวม



ทำาไดดทงทเปนเรองยาก

แมจะพบอปสรรคมำกมำยแตภำยในระยะเวลำไมถง 2 ป โรงพยำบำลศรรำช

กสำมำรถลดคำใชจำยดำนยำและเหนผลอยำงชดเจน เชน ในปพ.ศ. 2554 สำมำรถ

ลดมลคำกำรใชยำไดถง 700 ลำนบำท จำกมำตรกำรระบเหตผลกำรสงใชยำ NED หรอ

กำรไมสำมำรถใชยำ ED ลงไปในใบสงยำ ซงสำมำรถใชเปนหลกฐำนหำกมกำรตรวจสอบ

กลบของกรมบญชกลำง ซงมำตรกำรนเปนมำตรกำรทมผลตอกำรลดมลคำกำรใชยำ

ของโรงพยำบำลมำกทสด

ทงน ย�ำวำมำตรกำรเหลำนตองไมสงผลเสยตอผรบบรกำรและไมไดประสบ

ปญหำกำรตอตำนหรอกำรควำมไมพงพอใจของผรบบรกำร ทงนเพรำะเชอวำกำร

สรำง Change Agent ทด ยอมท�ำใหเกดกำรเปลยนทดเกดขน

“ขนอยกบวาแพทยเชออะไรแลวบอกกบผปวยอยางไร”

ผศ.นพ.สนน กลำววำ ในเรองกำรใชยำนน แพทยเปน Change Agent ท

ดทสด โดยแพทยจะเชอในเรองจรงทพสจนได หำกเชอกจะปฏบตตำมและจะชวยให

ผปวยยอมรบเชนกน กำรสอสำรกบแพทยตองใชควำมรและควำมจรงไมใชควำมเชอ

และควำมเหนมำเปนหลก

ดวงไฟทอยากเหนทามกลางเสนทางทสลวไมชดเจน

ผศ.นพ.สนน กลำววำ นโยบำยทใหยดกำรจำยยำตำมบญชยำหลกวำยงไม

สำมำรถสรำงควำมเชอใหกบแพทยได

“National Drug List ตองมชวตมากกวาน”

ผศ.นพ.สนน สะทอนถงปญหำควำมไมเปนปจจบนของบญชยำหลกแหงชำต

(ED) ทตำม องคควำมรใหมๆ ดำนยำคอนขำงชำ ในขณะทกำรรกษำชวตคนรอชำไมได

และยงมประเดนกำรระบขอบงชในกำรใชยำทไมครบทกดำน และไมสำมำรถตอบสนอง

ตอขอของใจของผใชอยำงรวดเรว อกทงรำยกำรยำ ED ไมสอดคลองกบแนวนโยบำย

ขณะทอยำกจะสงเสรมกำรใชยำ generic เพรำะใน ED กมยำ original อยดวย

จงรสกถงควำมสบสนระหวำงกรมบญชกลำง และควำมเหนตำงของนกวชำกำรบญช

ยำหลกแหงชำต


“เมอบญชยาหลกคอเครองมอ กรมบญชกลางในฐานะผบรหารกองทนคอ

คนผลกดน กควรค�านงถงผลประโยชนของผปวยดวยเชนกน”

ผศ.นพ.สนน กลำวย�ำเพอใหเกดควำมชดเจนของบญชยำหลกแหงชำต

ทตองไดรบพฒนำและแกไขอยำงเหมำะสมตอไปโดยเหนวำควรใชสอและเทคโนโลย

มำท�ำใหเกดกำรสอสำรกบแพทยผใชยำ แบบ interactive และควรม real time

response ตองมสงทชวยใหน�ำมำใชงำนสะดวก เชน ศรรำชม Siriraj Druglist ใหขอมล

ยำแกแพทย

รศ.นพ.ประดษฐ กลำวถงประเดนนวำ บญชยำหลกแหงชำตมขอดมำกมำย

มขอเสยเพยงเลกนอยแตเปนขอเสยเลกนอยทถกทกทวงมำนำนแตไมไดรบกำรตอบ

สนอง ท�ำใหผเกยวของไมคอยอยำกใหควำมรวมมอและจดจ�ำแตประเดนเหลำน ทงน

ย�ำใหเหนภำพชดวำ ศรรำชเหนดวยกบกำรใชยำสมเหตผล แตกำรใชยำสมเหตผลไมได

เทำกบกำรใชยำตำมบญชยำหลกแหงชำต

บญชยาหลกแหงชาตมขอดมากมาย มขอเสยเพยง

เลกนอย แตเปนขอเสยเลกนอยทถกทกทวงมานานแตไมไดรบ

การตอบสนอง ท�าใหผเกยวของไมคอยอยากใหความรวมมอและ

จดจ�าแตประเดนเหลาน ทงน ย�าใหเหนภาพชดวา ศรราชเหนดวย

กบการใชยาสมเหตผล แตการใชยาสมเหตผลไมไดเทากบการใชยา

ตามบญชยาหลกแหงชาต

“

“



“คนใชยากอยากใชยาอยางสมเหตผลทงนน สงใชยากเพราะเชอวาคนไขจะ

ไดประโยชน ทกวนนไมใชวาหากไมใชยา ED แปลวาใชยาไมสมเหตผล ปญหามอยวา

ED ยงไมตอบสนองบางประเดน ควรตองปรบรายการยาและขอบงใชใหสอดคลองกบ

สถานการณจรง” รศ.นพ.ประดษฐ กลำว

จากภาวะขาดทนกำาไร ตอไปอาจเกดปรากฏการณ rebound

รศ.นพ.ประดษฐ กลำวอกวำ ในขณะทลดคำยำไดแตสภำพทมรำยรบ

นอยลงหรอมกำรขำดทนก�ำไรจำกกำรทไมสงจำยยำ original นน มผลกระทบโดยตรง

ตอสถำนะกำรเงนของสถำนพยำบำล

“ถาไมมการสงใชยา original ผลขนตนเลยกคอ โรงพยาบาลตองขาดทน

ก�าไร”

ผบรหำรจำกศรรำชเรยกรองใหกรมบญชกลำงหนกลบมำดและเรงมอแกไข

ปองกนสถำนกำรณทไมควรจะเกดกบโรงพยำบำลอนๆ โดยกลำวอยำงตรงไปตรงมำวำ

กำรขำดทนก�ำไรกเปรยบเสมอนกบกำรท�ำธรกจทไมไดรบผลประโยชน แตในโลกของ

ควำมเปนจรงโรงพยำบำลกไมสำมำรถอยไดหำกไมมรำยไดจำกคำยำ เนองจำกตนทน

สวนใหญของสถำนพยำบำลเปนเงนเดอน คำตอบแทน และคำจำง เพรำะโรงพยำบำล

เปนกจกำรทใชแรงงำนหรอก�ำลงคนมำก และรำยไดของโรงพยำบำลกมำจำกคำยำเปน

หลกแลวน�ำไปบรหำรองคกรทงหมด ดงนน เมอคำยำไดรบผลกระทบกยอมจะกระทบ

ควำมอยรอดทงหมดขององคกร

ทำงดำน ผศ.นพ.สนน กลำวดวยน�ำเสยงเปนหวงวำ ในระยะเรมตนกำรท

สรำงมำตรกำรตำงๆ เพอลดคำใชจำยดำนยำจนสำมำรถลดคำใชจำยดำนยำลงไดอยำง

ชดเจนและรวดเรวนน หำกไมมมำตรกำรอนๆ ออกมำหลงจำกน มลคำกำรใชยำจะตอง

คอยๆ กลบสงขนอำจสงจนกระทงเทำเดมกอำจเปนไปได ซงตอนนทโรงพยำบำลศรรำช

กเหนแนวโนมเชนเดยวกน

“ถาศรราชไดรบผลกระทบเชงลบจากการรวมด�าเนนการ โดยไมไดรบการ

ชวยเหลอหรอแกไข ไมแนใจวาจะหาทางออกอยางไรตอไป และถาเหนศรราชเปนแบบ

นแลวใครจะยอมท�าตาม”


ทส�ำคญคอ คำดวำกำรขยำยผลมำตรกำรไปใชในวงกวำงอำจจะยำก

กวำเดม

“ความหมายและความส�าคญของนโยบายและของเรองทท�ามาทงหมดก�าลง

ลดลงไป ถาเราไมดนตอคาใชจายกจะขนมาอก”

ผศ.นพ.สนน ยงกลำวย�ำในตอนทำยอกวำปรำกฏกำรณเชนนเปนเรองปกต

ทตองเกดขน เนองจำกกำรตอบสนองตอขอสงสยตำงๆ ของกรมบญชกลำงลำชำ

ดงนนผมสวนเกยวของหรอแมกระทงกรมบญชกลำงกตองมมำตรกำรอนๆ เพอรองรบ

ปรำกฏกำรณดงกลำวอยำงรดกมและรวดเรวไวดวยเพอไมใหสถำนกำรณตำงๆ กลบไป

เปนเหมอนเดมอก

ไมอยากเหน “ความไมไววางใจ”

ผศ.นพ.สนน กลำวถงปญหำควำมไมสอดคลองกนของนโยบำยของแตละ

กองทน เชน กรณบญช จ2. ของยำ ED ทแตละกองทนน�ำมำใชตำงกน เปนตน รวมทง

ประเดนทวำ กำรจดรำยกำรยำตำงๆ นนใชหลกกำรใด ถอเปน Minimum List หรอ

Maximum List และ List นเปน List ของผจำยเงน หรอของผใชยำ หรอของ

ผใหบรกำร ซงลวนแลวแตจะน�ำไปสผลทตำงกน

และสดทำยคอ ไมอยำกเหนควำมหวำดระแวงไมไววำงใจ

“กองทนหวาดระแวงการใชยาของผใหบรการ แตศรราชก�าลงบอกใหรวา

ศรราชไวใจไดและการด�าเนนการเรองยากควรยดหลกการใชยาสมเหตผลเปนหลก

ไมควรเอาเรองเงนมาเปนตวตง”

ผศ.นพ.สนน กลำวดวยน�ำเสยงทมนใจในควำมจรงใจของวชำชพแพทยใน

กำรดแลผปวยของตนเองดวยจรรยำบรรณของแพทย และมกำรใชยำอยำงมหลกเกณฑ

แนนอน

“ศรราชพยายามเอาความจรงไปใหทกคนด ศรราชตองการเปนแหลงขอมล

ทเชอถอได เปน source ของความจรง ดงนน เราตองท�าในสงทถกตองเหมาะสม

และตรงไปตรงมา”



แนะผลกดนตอ แตตองมมาตรการรองรบและสรางความรบผดชอบรวมกน

ผบรหำรศรรำชแนะวำ เมอประเทศและองคกรตองแบกรบภำระคำใชจำย

ดำนยำทมำกเกนไป ผปวยกควรเขำมำมสวนรบผดชอบตอสขภำพของตนเองดวยเชน

กน Co-payment อำจจะเปนอกหนทำงหนงทอำจจะชวยแกไขปญหำ และอำจท�ำให

ระบบบรกำรสขภำพสำมำรถด�ำเนนไปไดอยำงไมเกดควำมขดสนทำงสถำนกำรณเงน

มำกนก โดยใครจะเปนผรวมจำยเปนเรองทตองรวมกนคดตอไป

ทงน เมอมนโยบำยแรกเกดขนแลวกควรตองมนโยบำยอนๆ ตำมใหเหน

วำกำรปฏบตตำมนโยบำยสงผลอยำงไรตอองคกร หำกท�ำไปแลวกยงไมผลสะทอนกลบ

ดำนใดใหเหน สงเหลำนนอำจถกบดเบอนและหำกเกดขนจรงยอมท�ำใหเกดควำม

เสยหำยตอประเทศชำตแนนอน

ในระยะเรมตนการทสรางมาตรการตางๆ เพอลดคาใชจาย

ดานยา จนสามารถลดคาใชจายดานยาลงไดอยางชดเจนและ

รวดเรวนน หากไมมมาตรการอนๆ ออกมาหลงจากน มลคาการใชยา

จะตองคอยๆ กลบสงขนอาจสงจนกระทงเทาเดมกอาจเปนไปได

ซงตอนนทโรงพยาบาลศรราชกเหนแนวโนมเชนเดยวกน…

กลยทธมนตองเทาทนกน ระบบมนจงจะ work เคยเสนอวา

ในเมอบรษทยามการสงเสรมการขายได เรากนาจะมมาตรการ

สงเสรมตอบแทนคนท�าด ตองม incentive มาสนบสนน ไมควรให

ตองมารบผลเสยจากการท�าด

“

“


“เพราะคนท�าท�าไปแลวไมเหนวาเกดผลลพธทชดเจนอยางไรแลวจะท�า

อยางไรตอ กรมบญชกลางตองท�าใหเราเหนวาเอาจรง เพอใหคนกลวทจะท�าผดและให

เหนตวอยางความเสยหายทเกดขนจรงแลวคนกอยากท�าดมากขน” ผศ.นพ.สนน

กลำว

ในขณะท รศ.นพ.ประดษฐ กลำววำ ในขณะทสถำนกำรณภำยนอกมกำร

เปลยนแปลงรวดเรว มกำรคดคนยำใหม มกฎหมำยคมครองสทธบตรยำทท�ำใหยำ

อยในตลำดนำนหลำยป ผใชมกำรใชจนคนเคยและเชอมน กำรเปลยนแปลงเรองกำรใช

ยำจะตองมกลยทธทเทำทนกน

“กลยทธมนตองเทากน ระบบมนจงจะ work เคยเสนอวาในเมอบรษทยา

มการสงเสรมการขายได เรากนาจะมมาตรการสงเสรมตอบแทนคนท�าด ตองม

incentive มาสนบสนน ไมควรใหตองมารบผลเสยจากการท�าด” รศ.นพ.ประดษฐ

กลำวในตอนทำย

บทสรป

สงทศรรำชยนยนวำเปนปญหำทควรไดรบกำรแกไขหรอเกดมำตรกำรตอไป

คอ ไมวำจะดวยกำรออกมำตรกำรใดกตำมควรมควำมชดเจนในแนวทำงปฏบตท

ไมขดกน เชน กำรสงหำมใชยำ original เพรำะถำหำกไมมกำรหำมใชในระดบนโยบำย

ผปวยกมสทธทจะรองขอตอแพทยใหสงจำยยำ และแพทยกสำมำรถสงจำยยำโดยท

ไมควำมผดอะไร รวมทงควรปรบปรงบญชยำหลกแหงชำตใหมกำรตอบสนองอยำง

รวดเรวและเปนปจจบน รวมถงกำรจดท�ำขอบงชในกำรใชยำใหชดเจนและเปนไปตำม

หลกฐำนทำงวชำกำรใหมำกทสด และออกมำตรกำรหำผรวมรบผดชอบกรณมควำม

จ�ำเปนทจะตองสงใชยำทมรำคำแพงหรอยำนอกบญชยำหลกแหงชำตอยำงเปนระบบ

รวมทงมมำตรกำรเชงบวกสนบสนน เพอใหเกดควำมเชอมนตอยำ generic และเกด

แรงจงใจในกำรสงเสรมและก�ำกบกำรใชยำอยำงสมเหตผล โดยไมตองแบกรบภำระ

ผลกระทบเพยงล�ำพง จงจะท�ำใหศรรำชเปนแหลงของขอมลและประสบกำรณทสถำน

พยำบำลอนๆ มนใจ และรวมกำวไปในทศทำงเดยวกนทงระบบในอนำคต

ปกถอดบทเรียน 3 รพ.hisro.or.th/main/download/book021.pdf ·...

Documents

Transcript of ปกถอดบทเรียน 3 รพ.hisro.or.th/main/download/book021.pdf ·...