การใสทอชวยหายใจ (Endotracheal intubation)

แพทยหญงธดา เออกฤดาธการ ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ในสภาวะปกต มนษยสามารถมชวตอยไดโดยการสดลมหายใจเขาออกทางจมกหรอทางปาก

ซงลมหายใจนนจะนาออกซเจนในปรมาณทเพยงพอเขามาตามทางเดนหายใจจนถงปอด ซงเปนสวนสาคญในการแลกเปลยนกาซ หลงจากนน ออกซเจนจะเขาสกระแสเลอดและไปเลยงสวนตาง ๆ ของรางกายตอไป

ในภาวะทมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจ หรอแมแตกรณททางเดนหายใจปกต แตมความผดปกตของปอด จะทาใหเกดภาวะขาดออกซเจนและคารบอนไดออกไซดคงได ในการแกไขปญหาดงกลาววธหนง คอ การใสทอชวยหายใจ ซงจะทาใหสามารถนาออกซเจนจากภายนอกผานทางเดนหายใจทมปญหาไดดขน สวนในรายทมความผดปกตของปอด การใสทอชวยหายใจทาใหสามารถชวยหายใจผปวยไดอยางมประสทธภาพมากขน

นอกเหนอจากเหตผลขางตนแลว ยงมอกหลายสาเหตททาใหผปวยตองไดรบการใสทอชวยหายใจ ดวยเหตผลตาง ๆ จะเหนวาการใสทอชวยหายใจเปนสวนสาคญในการชวยเหลอผปวยทมปญหาดงกลาว ดงนน การเรยนรเกยวกบ “การใสทอชวยหายใจ” จงมความจาเปนอยางยงในฐานะของแพทยผใหการรกษาผปวย รวมถงผทเกยวของในการดแลรกษาดวย ♦ ขอบงชของการใสทอชวยหายใจ แบงเปน 2 ขอใหญ ๆ คอ

1. เพอชวยหายใจผปวยทมพยาธสภาพหรอโรคบางอยาง ไดแก ผปวยทมภาวะตอไปน 1.1 การอดกนของทางเดนหายใจสวนบน (Upper airway obstruction)

1.2 ระบบการหายใจลมเหลว (Respiratory failure) เชน ปอดอกเสบชนดรนแรง ถงลมโปงพองในระยะทาย กลามเนอทใชในการหายใจออนแรง หรอมความผดปกตของระบบประสาททใชในการควบคมการหายใจ เปนตน ซงผปวยเหลานจาเปนตองไดรบการชวยหายใจ (Positive pressure ventilation) ผานทางทอชวยหายใจ

2

1.3 ระดบความรสกตวลดลง ทาใหสญเสยกลไกปองกนการสาลกอาหารเขาสปอด การใสทอชวยหายใจเปนการปองกนการสาลกอาหาร หรอนายอยในกระเพาะอาหารเขาสปอด (Pulmonary aspiration) ไดระดบหนง นอกจากน ในผปวยดงกลาวมกไมสามารถไอหรอขบเสมหะดวยตนเองไดด การใสทอชวยหายใจทาใหสามารถดดเสมหะจากบรเวณทางเดนหายใจสวน Tracheobronchial tree ไดงาย

2. เพอชวยหายใจในระหวางการใหยาระงบความรสก

ผปวยในกลมนมกจะเปนผปวยปกต หรออาจจะเปนผปวยทมปญหาในขอ 1 รวมดวยกได ในการใหยาระงบความรสกสาหรบการผาตดม 2 วธหลก คอ ดมยาสลบ (General anesthesia)

หรอฉดยาชาเฉพาะท (Regional anesthesia) การทา General anesthesia สามารถทาไดทงวธใสทอชวยหายใจและไมใสทอชวยหายใจ การพจารณาวาตองใสทอชวยหายใจหรอไมขนอยกบปจจยตอไปน

2.1 ชนดการผาตด การผาตดทจาเปนตองใสทอชวยหายใจ ไดแก - การผาตดใกลกบบรเวณทางเดนหายใจ เชนผาตดบรเวณห คอ จมก หลอดลมใหญ หรอ

ผาตดสมอง ทาใหไมสามารถควบคมการหายใจดวยหนากาก (Mask) ได - การผาตดในชองทองหรอในชองอก ซงตองมการใชยาหยอนกลามเนอรวมดวย และจะ

ควบคมการหายใจดวย Positive pressure ventilation เพอใหมการแลกเปลยนกาซไดอยางเพยงพอ

- การผาตดทตองใชทาควา หรอ ทาตะแคง เชน ผาตดบรเวณดานหลง ทาใหไมสามารถควบคมการหายใจดวย Mask ได

- การผาตดทใชเวลานานมาก หรออาจมการเสยเลอดมาก

2.2 ผปวยมความเสยงตอการสาลกอาหารหรอนายอยในกระเพาะอาหารเขาสปอด

2.3 ไมสามารถควบคมการหายใจของผปวยดวย Mask ได เชน ผปวยมลกษณะคอสน คางหลบ หรอลนใหญ เปนตน

ในผปวยทจาเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ เพราะมพยาธสภาพหรอโรคดงทกลาวขางตน

การใสทอชวยหายใจมกทาในภาวะทฉกเฉนและเรงดวน ผใหการรกษาไมสามารถประเมนความยากงายกอนการใสทอชวยหายใจได ตางจากผปวยทมารบการผาตดแบบไมฉกเฉน จะมการเตรยมความพรอมกอนการผาตดและกอนใหยาระงบความรสก ซงการประเมนความยากงายในการใสทอชวยหายใจเปนสวนหนงในการเตรยมความพรอมดงกลาว

3

♦ การประเมนความยากงายในการใสทอชวยหายใจ (Airway assessment) มดงน

1. ผปวยมภาวะตางๆ ทมผลตอลกษณะทางเดนหายใจ ไดแก 1.1 ความผดปกตแตกาเนด (Congenital anomalies) เชน Pierre Robin syndrome ม

ลกษณะคางเลกและลนโต หรอ Down’s syndrome มลกษณะลนโตและมความผดปกตของกระดกตนคอ เปนตน

1.2 มการตดเชอในทางเดนหายใจ เชน เปนหนองบรเวณชองคอดานหลง (Retropharyngeal

abscess) หรอมการตดเชอและอกเสบของกลองเสยง 1.3 มกอนเนองอกหรอมะเรงภายในชองปากหรอกลองเสยง 1.4 มกอนบรเวณตอมธยรอยด (Thyroid gland) ขนาดใหญ ทาใหมการกดเบยดหลอดลมไป

ทางดานขาง หรอ อาจทาใหหลอดลมตบแคบลง 1.5 มอบตเหตบรเวณใบหนา กระดกคอ และกลองเสยง ทาใหมเลอดออกและมอาการบวมใน

ทางเดนหายใจ

1.6 มความผดปกตอนๆ เชน Rheumatoid arthritis ทมปญหาบรเวณ Temperomandibular

joint ทาใหอาปากไมได หรอ Ankylosing spondylitis บรเวณกระดกคอ ทาใหไมสามารถเคลอนไหวคอได

1.7 มแผลเปน ซงเกดจากแผลไฟไหม นารอนลวก (Burn scar) บรเวณใบหนาและคอ ทาใหไมสามารถแหงนศรษะไดเตมท

1.8 มภาวะอวนมาก (Morbidly obese) หรอตงครรภ (Pregnancy) ทาใหลกษณะโครงสรางของใบหนาและคอมผลตอการใสทอชวยหายใจ

2. Interincisor gap

Interincisor gap คอ ระยะหางระหวางฟนบนซหนา (Upper incisor) และฟนลางซหนา (Lower incisor) ในขณะทผปวยอาปากกวางเตมท ดงรปท 1 ถาระยะดงกลาวนอยกวา 3 เซนตเมตร หรอประมาณ 2 นวมอ อาจทาใหใสทอชวยหายใจยาก

รปท 1 แสดงการตรวจ Interincisor gap

4

3. Mallampati classification เปนการตรวจดขนาดของโคนลนเปรยบเทยบกบองคประกอบอน ๆ ใน Pharynx โดยใหผปวยนงหนาตรง (Neutral position) และอาปากใหกวางทสด พรอมกบแลบลนออกมาใหมากทสด ขณะทตรวจไมใหผปวยออกเสยงใด ๆ องคประกอบใน Pharynx ทใชในการประเมน ไดแก Uvula, Faucial

pillar และ Soft palate ความสมพนธของขนาดของโคนลนกบองคประกอบใน Pharynx เดมแบงตาม Mallampati classification เปน 3 class ตอมา Samsoon และ Young ไดปรบเปลยนเปน 4 class

(รปท 2)

รปท 2 การตรวจทางเดนหายใจดดแปลงจาก Mallampati classification โดย Samsoon และ Young

การตรวจ Mallampati classification มความสมพนธกบความยากงายในการใสทอชวยหายใจ

มผทาการศกษาพบวา Mallampati class 3 และ 4 มโอกาสเกดการใสทอชวยหายใจยากมากกวา Mallampati class 1-2 ถง 10-30 เทา เมอใชอปกรณ Laryngoscope ทาใหมองเหน Opening ของ Glottis (รปท 3) และพบวา Mallampati class มความสมพนธกบ Laryngoscopic view (รปท 4) โดยท Mallampati class ทเพมขนจะทาใหเหน Laryngoscopic view ไดนอยลง ซง Laryngoscopic

view grade 3 และ 4 จะมโอกาสเกดการใสทอชวยหายใจยาก

รปท 3 Opening of glottis รปท 4 Laryngoscopic view

Soft palate

Uvula

5

4. Thyromental distance

เปนระยะระหวาง Thyroid bone บรเวณ Thyroid notch กบปลายมมคาง วธการตรวจทาโดยใหผปวยนงลาตวตรงและแหงนศรษะเตมท แลววดระยะดงกลาวดงรปท 5 ถา Thyromental distance

มากกวา 6 ซม. แสดงวาไมนาจะใสทอชวยหายใจยาก ผปวยบางรายมลกษณะโครงสรางใบหนาผดปกต ซงอาจเปนตงแตกาเนด คอ มคางหลบ (Receding mandible) ทาใหระยะดงกลาวสนกวาปกตและมผลทาใหใสทอชวยหายใจยาก

รปท 5 แสดงการตรวจ Thyromental distance

5. การเคลอนไหวของคอ โดยด Flexion และ Extension ของ cervical spine วธการตรวจทาโดยใหผปวยกมคอเตมท

(Flexion) คาปกตประมาณ 25-350 จากนนใหแหงน (Extension) ศรษะเตมท พบวา ถาไดนอยกวา 80-850 อาจทาใหใสทอชวยหายใจยาก การตรวจวธนเปนการด Flexion ของบรเวณ Lower cervical

spine และด Extension ของ Atlantooccipital joint ดงรปท 6

Flexion Extension

รปท 6 แสดงการตรวจ Flexion และ Extension

6

6. การเคลอนไหวของ Temperomandibular joint (TMJ)

วธการตรวจทาโดยใหผปวยพยายามยนฟนลางออกมาทางดานหนาตอฟนบนใหมากทสด ดงรปท 7 เรยกวา การทา Grinding พบวา ถาไมสามารถยนฟนลางออกมาทางดานหนาตอฟนบนได แสดงวานาจะมปญหาของการเคลอนไหว TMJ และอาจทาใหใสทอชวยหายใจยาก

รปท 7 แสดงการตรวจ Grinding

♦ การเตรยมอปกรณตาง ๆ ทใชในการใสทอชวยหายใจ

1. Laryngoscope Laryngoscope เปนอปกรณทใชในการปดลนผปวยและชวยทาใหมองเหนทางเขาบรเวณ

Glottis ไดมากขน ประกอบดวย Laryngoscopic handle (ดามถอ) และ Blade (รปท 8) สาหรบ Handle จะมแบตเตอรใสไวภายใน สวนปลาย Blade จะมหลอดไฟเลกๆ เมอตอ Blade เขากบ Handle

แลวหลอดไฟจะสวางขน ทกครงทใช Laryngoscope ตองตรวจสอบความสวางของไฟเสมอ

รปท 8 Laryngoscopic handle และ Blade

7

Laryngoscopic blade ม 2 ชนดใหญๆ คอ แบบโคง (Curved, Macintosh blade) และแบบตรง (Straight, Miller blade) ดงรปท 9 สวนขนาดมใหเลอกใชตามขนาดของปาก ในผใหญนยมใช Macintosh blade เบอร 3 เพราะจะปดลนไปทางดานขางไดงายกวา Miller blade ทาใหมพนทในชองปากมากกวาและใสทอชวยหายใจไดงาย สวนในเดกเลกมกเลอกใช Miller blade เพราะลกษณะ Epiglottis ในเดกจะเปนรปตว U ยาวและแคบ ตกลงไปทางดาน Posterior และบง Glottis ดงนน จงใช Miller blade ชอน Epiglottis ขนทาใหเหน Vocal cord ชดเจนขน Miller blade (Straight blade) Macintosh blade

รปท 9 Laryngoscopic blade

2. ทอชวยหายใจ (Endotracheal tube)

รปท 10 Endotracheal tube

8

รายละเอยดเกยวกบ Endotracheal tube ประกอบดวย

2.1 ขนาดของ Endotracheal tube

Endotracheal tube แตละชนดจะมตวเลขบอกเกยวกบขนาดซงวดได 2 แบบ คอ วดตามเสนผานศนยกลางภายใน (Internal diameter หรอยอวา ID) หนวยเปนมลลเมตร (มม.) และวดตามเสนผานศนยกลางภายนอก (External diameter) ซงสมยกอนใชระบบ French scale ในการบอกขนาด โดยสามารถคานวณ French (Fr) size ของ Endotracheal tube ไดจากสตร Fr = External diameter x 3 หรอ Fr = (ID x 4) + 2 โดยทวไป Endotracheal tube มกเรยกตาม ID เชน เบอร 8 หรอ เบอร 7.5 แตละเบอรจะหางกน 0.5 มม. ขนาดของ Endotracheal tube ทใชขนอยกบขนาดของ Vocal cord และ Trachea

ดงนน จงขนอยกบอายและเพศนนเอง ถา Endotracheal tube ขนาดใหญเกนไป จะเปนอนตรายตอ Vocal

cord และ Trachea ได และถาขนาดเลกเกนไป จะทาใหมแรงตานทานมาก อากาศเขาออกไมสะดวก (เหมอนกบสดลมผานทอเลก ๆ) นอกจากน จะทาใหเกดเสมหะอดตน (Secretion obstruction) ไดงายดวย

ในผใหญเพศชาย ขนาดทใชมกเปนขนาด ID 8 มม. และในเพศหญงจะใชขนาด ID 7.5 มม.

สาหรบในเดกสามารถคานวณขนาดของ ID ตามอาย โดยใชสตรดงน • แรกคลอด – 3 เดอน ใช ID 3.0 มม.

• 3 – 9 เดอน ใช ID 3.5 มม.

• 9 - 18 เดอน ใช ID 4.0 มม.

• 2-6 ป ใชสตร ID = (อาย/3) + 3.5

• ≥ 6 ป ใชสตร ID = (อาย/4) + 4.5

ในการใสทอชวยหายใจทางจมก ควรเลอกขนาดทเลกกวาทอชวยหายใจทใสทางปาก 1-2

เบอร เพอปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอเยอบจมก สวนการเตรยม Endotracheal tube ในเดก ควรเตรยมไว 3 ขนาด คอ ขนาดทคานวณได ขนาดทใหญกวาและเลกกวา 1 เบอร สาหรบในผใหญใหเตรยมไว 2

ขนาด คอ ขนาดทตองการใชและขนาดทเลกกวา 1 เบอร 2.2 วสดทใชทา Endotracheal tube

วสดทใชม 2 ชนดใหญๆ คอ Red rubber (ยางแดง) และ Polyvinyl chloride (PVC)

Endotracheal tube ชนด PVC เปนทนยมใชกนมากกวา Red rubber เพราะ PVC tube มขอด คอ มลกษณะใส ทาใหมองเหนไอนาจากลมหายใจออกได และเสมหะตดภายใน Tube ไดยากกวา Red rubber

สวน Endotracheal tube ชนด Red rubber สามมารถทาความสะอาดและนากลบมาใชไดอกหลายครง

9

2.3 Endotracheal tube cuff Cuff อยทบรเวณสวนปลายของ Endotracheal tube สามารถใสลมเขาไปใน Cuff ได โดย

ใชกระบอกฉดยาฉดลมเขาไปทางสาย Pilot balloon (รปท 10) การใสลมเขาไปใน Cuff ดวยปรมาณทเหมาะสม ทาใหไมมลมรวออกมาทางดานขางของ Endotracheal tube ในขณะทชวยหายใจและยงปองกนไมใหมการสาลกอาหารเขาปอดไดอกดวย แตถาใสลมปรมาณมากเกนไปทาใหมความดนใน Cuff สงเกดแรงกดบรเวณผนงหลอดลม จนเกดปญหาการขาดเลอดและม Necrosis ได โดยเฉพาะอยางยงในกรณทตองใสทอชวยหายใจเปนเวลานาน

ในเดกอายตากวา 8-10 ป ควรเลอก Endotracheal tube ชนดไมม Cuff เพราะทางเดนหายใจสวนทแคบทสดอยตากวา Vocal cord (Subglottic) คอ อยทบรเวณ Cricoid cartilage ถาใช Endotracheal tube ทม Cuff อาจทาใหเกดการบวมบรเวณ Subglottic ได สวนในเดกโตและผใหญใหใชชนดทม Cuff ตามปกต กอนการใชงาน ใหทดสอบการรวของ Cuff ทกครง โดยการใสลมเขาไปใน

Cuff แลวทงไวระยะหนง สงเกตดวา Cuff มขนาดเทาเดมหรอไม ถา Cuff มขนาดเลกลงแสดงวามการรวของ Cuff

Cuff ม 2 ประเภท คอ High volume low pressure cuff เชน Cuff ของ Endotracheal

tube ชนด PVC และ Low volume high pressure cuff เชน Cuff ของ Endotracheal tube ชนด Red rubber ชนด High pressure เมอใสลมเขาไปใน Cuff ปรมาณมากจะม Pressure กดผนงของ Trachea บรเวณเดยว ในขณะทถาเปน Low pressure ผนง Cuff จะมลกษณะบางและยดหยนมากกวา เมอใสลมเขาไป Cuff จะแนบตดกบผนง Trachea เปนบรเวณกวาง แรงกดจะกระจายไมกดบรเวณเดยว จงมแรงกดนอยกวาดงรปท 11 ดงนน ในกรณทการผาตดใชเวลานาน หรออาจตองใสทอชวยหายใจตอไปหลงผาตด ควรเลอกใช Low pressure cuff

รปท 11 Cuff ของ Endotracheal tube

High volume Low pressure

Low volume High pressure

10

2.4 ปลายสดของ Endotracheal tube มลกษณะเปน Bevel ดงรปท 12 ทาใหใส Endotracheal tube ผานระหวางสายเสยงไดงาย

2.5 Murphy’s eye เปนรเปดทางดานขางของปลาย Endotracheal tube ดงรปท 12 จะชวยใหอากาศผานเขา

ออกไดกรณทมการอดตนบรเวณรเปดสวนปลาย

รปท 12 ปลาย Bevel และ Murphy’s eye

2.6 ขดบอกระยะความลกจากปลาย Endotracheal tube จนถง Anterior incisor (หนวยเปน

เซนตเมตร) ระดบความลกของ Endotracheal tube ทเหมาะสม คอ บรเวณกงกลาง Trachea หรอขอบบนของ Cuff พนสายเสยงประมาณ 2 เซนตเมตร (ดรปท 13ประกอบ)

รปท 13 ระดบความลกของ Endotracheal tube ทเหมาะสม

สาหรบผใหญ ความลกของ Endotracheal tube ทระดบ anterior incisor ผชายอยทขด 23 ซม. และในผหญง อยทขด 21 ซม.

11

ในเดกสามารถคานวณความลกของ Endotracheal tube ทเหมาะสม โดยใชสตร

• Endotracheal tube ทางปาก ความลก (ซม.) = (อาย/2) + 12

• Endotracheal tube ทางจมก ความลก (ซม.) = (อาย/2) + 15

2.7 รายละเอยดอนๆ ของ Endotracheal tube (Tube markings)

รปท 14 Tube markings

• Z–79 หรอ F-29 หรอ IT แสดงวา Endotracheal tube ชนดนไดผานการทดสอบ Tissue toxicity แลว (อกษร A)

• Disposable (Do not reuse) หรอ Reuse บอกถงลกษณะการใชงานวาใชครงเดยวหรอสามารถนากลบมาใชใหมได (อกษร B)

• Oral/Nasal แสดงวาสามารถใสไดทงทางปากและทางจมก (อกษร C)

• Radiopaque marker เปนสารทบแสงรงสจะเปนเสนยาวไปตามความยาวของทอชวยหายใจ ซงทาใหสามารถมองเหนความลกของปลาย Endotracheal tube ได จากเอกซเรย (อกษร D)

2.8 ชนดของ Endotracheal tube Endotracheal tube มหลายชนด ขนอยกบวตถประสงคในการใชงาน โดยทวไป Endotracheal tube ทใชสาหรบชวยหายใจมกเปนชนด Standard single lumen (รปท 10) นอกจากน ยงมอกหลายชนดทใชเพอใหเหมาะสมสาหรบการผาตดแตละประเภท เชน RAE (Ring-Adair-

Elwyn) tube ซงมทงชนด Oral (รปท 15 B) และ Nasal (รปท 15 A) เปน Endotracheal tube ทมรปรางโคงงอไปตามใบหนา เหมาะสาหรบการผาตดบรเวณหนาหรอในชองปาก หรอ Spiral tube (รปท 15 C) อาจเรยกวา Armored, Reinforced หรอ Anode tube กได เปน Tube ทมลกษณะเปนขดลวดอยภายใน ทาใหพบงอไดโดยไมทาใหทอตบและไมโดนกดเบยดจากภายนอก เหมาะสาหรบการผาตดทาควาหรอทานงทตองมการกมคอมาก สาหรบ Metallic tube (รปท 15 D) เปน Endotracheal

tube ททาจากโลหะ เหมาะสาหรบการผาตดบรเวณทางเดนหายใจทใช Laser เพราะจะปองกนไมให Endotracheal tube ตดไฟได

12

รปท 15 Endotracheal tube ชนดตางๆ

3. อปกรณอน ๆ สาหรบการใส Endotracheal tube ไดแก

3.1 Stylet หรอ Guide wire

มลกษณะเปนเสนลวดหมดวยพลาสตก สวนปลายมน ใชสาหรบใสเขาไปใน Endotracheal tube เพอดดใหสวนปลาย Tube เปนรปรางตามตองการ การใส Stylet ตองระวงไมใหปลายโผลพน Endotracheal tube ออกมา ดงนน เมอใส Stylet แลว ใหงอสวนบนทเหลอลงมาแนบกบ Tube ดวย ดงรปท 16 เพราะถาปลาย Stylet โผลพน Tube ออกมา จะทาใหเกดอนตรายตอ Trachea

ได และควรใชสารหลอลนเคลอบตลอดความยาวของ Stylet เพอใหดงออกไดสะดวก การใส Stylet มกใชในรายทมปญหาการใสทอชวยหายใจยาก

ใส Stylet ถกตอง ใส Stylet ผด

รปท 16 การใส Stylet

Stylet โผลพนปลาย Tube

A

B

C

D

13

3.2 Oropharyngeal หรอ Nasopharyngeal airway

เปนอปกรณหนงทชวยเปดทางเดนหายใจสวนบน โดยการยกโคนลนขนดงรปท 17 ทาใหสามารถชวยหายใจผปวยดวย Mask ไดงายขน หรอ ใสไวในปากผปวยเพอปองกนไมใหผปวยกดทอชวยหายใจ และสามารถดดเสมหะในปากไดสะดวก

รปท 17 Oral และ Nasal airway

3.3 Suction catheter (สายดดเสมหะ)

สาหรบดดเสมหะในทอชวยหายใจและในปาก ควรเปนชนดแขงและใส ไมควรมขนาดใหญกวาครงหนงของ ID ของ Endotracheal tube

รปท 18 Suction catheter

Oral airway Nasal airway

14

Slip joint

3.4 Slip joint เปนขอตอระหวาง Endotracheal tube กบ Self inflating bag หรอ Breathing circuit

ของเครองดมยาสลบ มขนาดตามทอชวยหายใจ มทงชนดตรงและโคง ดงรป

รปท19 Slip joint

3.5 Face mask และ Self inflating bag หรอ Ventilating bag

Face mask มหลายขนาด ควรเลอกขนาดทเหมาะสมกบรปรางใบหนาของผปวย

รปท 20 Face mask

3.6 Magill forceps เตรยมไวสาหรบการใสทอชวยหายใจทางจมก เพอใชจบบรเวณปลาย Endotracheal tube และสอดผานสายเสยงเขาไป

รปท 21 Magill forceps

15

3.7 Syringe สาหรบใสลมเขาไปใน Cuff

3.8 Lubricating jelly สาหรบหลอลนบรเวณปลายทอชวยหายใจและ Cuff เพอลดการเสยดส สาหรบการใสทอชวยหายใจทางจมก ใหเตรยม 2% Xylocaine jelly ไวสาหรบหยอดในชองจมก

3.9 Plaster หรอ วสดอนทเหนยว ซงสามารถตดทอชวยหายใจกบใบหนาผปวยเพอไมใหเลอนหลดหรอเลอนลกลงไป

4. อปกรณทใชตรวจสอบความสาเรจของการใสทอชวยหายใจ 4.1 Stethoscope

หลงจากใส Endotracheal tube แลว ใหฟงเสยงหายใจทงหมด 5 จด คอ บรเวณรกแร (Axilla) หรอสวนบนของหนาอกทง 2 ขาง เพอฟงเสยงหายใจของ Upper lobe บรเวณชายปอดทง 2 ขางเพอฟงเสยงหายใจของ Lower lobe และฟงท Epigastrium เพอฟงวามเสยงลมในกระเพาะอาหารจาก Esophageal intubation หรอไม

4.2 เครองวดกาซคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก (Endtidal-CO2) ถามปรมาณกาซ CO2 (CO2 waveform) ออกมากบลมหายใจทกครงทชวยหายใจ (รปท 22) แสดงวา ทอชวยหายใจอยใน Trachea แนนอน

รปท 22 เครองวด Endtidal-CO2

4.3 เครองวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอดทวดจากปลายนว(Pulse oximeter) หลงจากใส Endotracheal tubeในตาแหนงทถกตองแลว คา Oxygen saturation ไมควรจะลดลง

CO2 waveform

16

กอนจะใสทอชวยหายใจ ผใสตองเตรยมอปกรณตางๆ ดงขางตนไวใหพรอม นอกจากน จะตองม

การจดทาผปวยบรเวณศรษะใหเหมาะสม เพราะอาจมผลตอความยากงายในการใสทอชวยหายใจ ทาทเหมาะสมน เรยกวา Sniffing position โดยจะจดใหผปวยหนนหมอนสงประมาณ 10 ซม. บรเวณ Occiput โดยทไหลยงตองราบกบเตยงเชนเดม เพอเปนการ Flex บรเวณ lower cervical spine จากนนให Extend บรเวณ Atlanto-occipital joint (รปท 23)

รปท 23 Sniffing position ในรป A แสดงแกนสมมตของทางเดนหายใจ ซงม 3 แกน คอ Oral Axis (OA) Pharyngeal

Axis (PA) และ Laryngeal Axis (LA) ในทานอนราบไมหนนหมอน แกนทง 3 จะทามมกน ทาใหมโอกาสเหน Glottis จากการใส Laryngoscope ไดยาก แตเมอหนนหมอนสง 10 ซม.และอยในทา Sniffing ดงกลาว จะทาใหแกนทง 3 อยใกลกนมากขน (รป C) และมองเหน Glottis ไดงาย

17

ขนตอนการใสทอชวยหายใจทางปาก (Oroendotracheal intubation)

ในผปวยทไดรบยาระงบความรสก

1. จดทาใหผปวยนอนหนนหมอนสง ประมาณ 10

ซม. เปนทา Sniffing position ปรบเตยงใหสงจนถงระดบขอบลางของกระดก Xyphoid ของผใส และผใสสวมถงมอเตรยมพรอม

ในระหวางนใหผปวยสดดมออกซเจน100%

ผานทาง Mask ทครอบบนใบหนาผปวย

2. ใหยานาสลบจนผปวยหลบ ทดสอบดวาไมมEyelash reflex โดยใชนวมอเขยบรเวณขนตาของผปวยเบา ๆ หากผปวยไมกระพรบตา แสดงวาไมม Eyelash reflex

3. จากนนใหชวยหายใจดวย Mask with ventilating

bag (Bag ซงตออยกบ Breathing circuit ในเครองดมยาสลบ) และสามารถควบคมทางเดนหายใจของผปวยได โดยดจาก Chest movement จากนนจงใหยาหยอนกลามเนอ พรอมกบชวยหายใจตอไปจนยาออกฤทธเตมท 4. เปด Laryngoscopic blade และถอ Handle

ดวยมอซาย ใหใชนวมอขวาเปดปากผปวย โดยใชนวโปงผลกกรามลางและนวชผลกกรามบนออกจากกน (Cross finger)

หรอ ใชมอขวา Extend

ศรษะ รมฝปากจะเปดออกไดเชนกน

18

ปลาย Blade อยท Vareculla

5. ใส Laryngoscopic blade เขาทางดานขวาของปาก ระวงไมใหรมฝปากโดนกดกบฟน ใส Blade จนถงโคนลนและปดลนไปดานซาย ให Blade อยกงกลาง

6. กรณทใช Curve blade ใหใสปลาย Blade

ไปท Vareculla ซงเปนบรเวณทอยระหวางโคนลนกบ Epiglottis ดงรป A ถาใช Straight

bladeใหปลาย Blade ซอน Epiglottis ขน (รปB) จากนน ยก Blade ขนในแนวตรง หามงอขอมอ เพราะจะทาใหสวนตนของ blade กดกบฟน เปนผลใหฟนหกหรอมเลอดออกทเหงอกได เมอยก Blade ขนแลวจะเหนกระดก Arytenoid

(หมายเลข 4) อยดานลางและสายเสยง (หมายเลข2) ระวงไมใหใส Blade ลกเกนไป จะทาใหยกกลองเสยงขนทงหมด และเหนแตทางเปดของหลอดอาหารแทน

7. หยบทอชวยหายใจดวยมอขวา และใสเขาไปทางมมปากขวา โดยใหสวนโคงของทออยดานลางผานระหวางสายเสยงลงไป ใหขอบบนของ Cuff

ผานสายเสยงลงไป ประมาณ 2 ซม. หรอดจากขดความลกของทอชวยหายใจทขอบฟนบน

ในกรณทใส Stylet เมอทอชวยหายใจบรเวณ Cuff ผานบรเวณสายเสยงไปแลว ใหผชวยดง Stylet

ออกทนทในขณะทผใสตองจบทอชวยหายใจไวใหแนนเพอไมใหเลอนออกมา จากนน จงใสทอชวยหายใจเขาไปจนถงระดบความลกทตองการ

19

8. หลงจากใสทอชวยหายใจผานสายเสยงแลวใหเอา Laryngoscope ออก จากนนตอBreathing circuit กบทอชวยหายใจและใช Syringe blow cuff เพอไมใหลมรว แตไมควรใสลมใน Cuff มากเกนไป เพราะจะทาใหเกดแรงดนกดบรเวณผนงหลอดลมและอาจทาให Cuff เลอนไปอดสวนปลายทอชวยหายใจได

9. ตรวจสอบวา ทอชวยหายใจอยในตาแหนงทถกตองหรอไม โดยฟงเสยงลมหายใจ 5 ตาแหนงคอ บรเวณหนาอกสวนบนทง 2 ขาง บรเวณชายปอดทง 2 ขาง และบรเวณ Epigastrium

ถาทอชวยหายใจอยในตาแหนงทถกตองและไมลกเกนไป จะไดยนเสยงลมหายใจบรเวณหนาอกเทากนทง 2 ขาง และไมไดยนเสยงท Epigastrium

นอกจากน ยงม Sign อนๆ ทชวยบอกได เชนหนาอกขยายเมอชวยหายใจ หรอมความชนภายในทอชวยหายใจขณะหายใจออก

10. ใชพลาสเตอรเหนยวตดทอชวยหายใจกบบรเวณใบหนาของผปวย โดยตดพลาสเตอรททอชวยหายใจในขดระดบความลกทตองการ เพอปองกนไมใหทอชวยหายใจเลอนหลดหรอเลอนลกลงไปในหลอดลมจนเกด Endobronchial intubation ได(ทอชวยหายใจอยใน Mainstem bronchus ขางใดขางหนง)

20

การใสทอชวยหายใจทางจมก (Nasoendotracheal intubation)

โดยทวไป การใสทอชวยหายใจมกใสทางปาก เพราะสะดวกและรวดเรว แตในการผาตดบางอยางมความจาเปนตองใสทอชวยหายใจทางจมก เชน ทาผาตดในชองปาก หรอ คาดวาตองใสทอชวยหายใจตอไปในระยะหลงผาตดอยางไรกตาม การใสทอชวยหายใจทางจมกมทงขอดและขอเสย ดงน ขอด

1. เหมาะสาหรบผปวยทตองใสทอชวยหายใจเปนระยะเวลานาน เพราะผปวยจะราคาญและเจบนอยกวาทอชวยหายใจทางปาก นอกจากน ยงใหการดแลความสะอาดในชองปากไดงายไมจาเปนตองใส Oropharyngeal airway เพราะผปวยไมกดทอชวยหายใจ

2. เหมาะสาหรบการผาตดในชองปาก เชน ผาตดทอนซล (Tonsillectomy) หรอ ผาตด

กระดกขากรรไกรลาง เปนตน

3. ในผปวยทรสกตว สามารถใสทอชวยหายใจ โดยเทคนค Blind nasal intubation ได ซงผปวยจะทนตอการกระตน Reflex การกลนหรอการไอไดดกวาทางปาก

4. สามารถใหผปวยจบนาหรอกลนอาหารเหลวทางปากได 5. ไมเลอนหลดหรอพบงอไดงาย

ขอเสย

1. ทาใหเกดการบาดเจบบรเวณ Nasal mucosa และมเลอดออกไดงายในขณะใส เพราะบรเวณโพรงจมกมเลอดมาเลยงคอนขางมาก

2. อาจเกดการตดเชอบรเวณโพรงจมกได (Sinusitis) ในกรณทใสเปนระยะเวลานาน

3. มอบตการของการเกด Bacteremia สง 4. ทอชวยหายใจมขนาดเลก และยาวกวาทางปาก ทาใหดดเสมหะยาก

ขอหามของการใสทอชวยหายใจทางจมก ไดแก ผปวยทมปญหาดงตอไปน 1. กระดกบรเวณฐานสมองแตกราว (Fracture base of skull) หรอม Severe facial injury

ผปวยกลมนมกเปนผปวยทไดรบอบตเหตซงอาการแสดงทพบได คอ มนาไขสนหลง (Cerebrospinal fluid) ไหลออกมาทางชองจมกหรอชองห การใสทอชวยหายใจทางจมกในผปวยกลมน อาจทาใหทอชวยหายใจทะลผานรอยแตกบรเวณฐานสมองเขาไปภายในกระโหลกศรษะ ( Intracranium)ได

2. มปญหาเกยวกบการแขงตวของเลอดผดปกต (Coagulopathy) ทาใหมเลอดออกจากบรเวณชองจมกไดมากและหยดยาก

3. มพยาธสภาพภายในชองจมก เชน รจมกอดตน

4. มภาวะตดเชอหรออกเสบเปนหนองในบรเวณชองคอดานหลง (Retropharyngeal abscess) เพราะการใสทอชวยหายใจทางจมก อาจทาใหฝหนองแตก หรอ นาเชอโรคเขาไปในปอดได

21

ขนตอนการใสทอชวยหายใจทางจมก (Nasoendotracheal intubation)

ในผปวยทไดรบยาระงบความรสก

เรมจากจดใหผปวยอยในทา Sniffing และสดดมออกซเจน 100% ทาง Mask จากนนใหยานาสลบ ทดสอบวาไมม Eyelash reflex แลว จงชวยหายใจดวย Mask with ventilating bag เมอชวยหายใจผปวยไดแลว จงใหยาหยอนกลามเนอ รอจนยาออกฤทธเตมท (ดรปขนตอนการใสทอชวยหายใจทางปาก รปท 1-3 ประกอบ) จากนน จงทาตามขนตอนตอไปน

1. หยอด 2% Xylocaine jelly บรเวณรจมกขางทโลง

2. ใสทอชวยหายใจเขาทางรจมกลงไปจนถงบรเวณ Nasopharynx

3. Cross finger ดวยมอขวาและใส laryngoscopic blade ดวยมอซาย ใหปลาย blade โคงอยท vareculla จากนน ยก blade

ขนจนเหน vocal cord

22

4. ใชมอขวาจบทอชวยหายใจและใสลกลงไป จนมองเหนสวนปลายทอในชองคอผปวย

5. จากนนใชมอขวาหยบ Magill

forcep ใสเขาทางมมปากขวา เพอใชจบปลายทอชวยหายใจทบรเวณเหนอ cuff

(หามจบท cuff เพราะอาจทาให cuff ขาดได) จากนนคอย ๆ สอดปลายทอชวยหายใจผานระหวางสายเสยงเขาไป ในขณะเดยวกนใหผชวยดนทอชวยหายใจจากสวนบน เพอใหเขาไปใน trachea ได งายขน หรอ ในกรณทเหนสายเสยงชดเจน และปลายทอชวยหายใจอยในแนวทจะเขาไประหวางสายเสยงไดงาย ผใสสามารถดนทอชวยหายใจจากสวนบน เพอใหสวนปลายผานเขาไปไดโดยไมตองใช Magill

forcep ชวย

23

สาหรบการใสทอชวยหายใจในผปวยทไมไดรบยาระงบความรสก แตเปนผปวยทมพยาธสภาพ

ตาง ๆ ดงทไดอธบายไวในตอนตน จะมขนตอนแตกตางกนบาง ดงน ไมไดใชยานาสลบหรอใหยาคลายกลามเนอกอนใสทอชวยหายใจ แตอาจใชยากลม Sedation เพอใหผปวยสงบและใสทอชวยหายใจไดงายขน ในระหวางทเตรยมอปกรณตางๆ ใหชวยหายใจผปวยดวย Mask และ Self inflating bag สวนขนตอนอนๆ ในการใสทอชวยหายใจเหมอนกบในผปวยทไดรบยาระงบความรสก

6. ใสลมใน cuff เพอไมใหมลมรว

7. ตรวจสอบตาแหนงของทอชวยหายใจ

8. ใชพลาสเตอรตดทอชวยหายใจ

24

ภาวะแทรกซอนของการใสทอชวยหายใจ

1. ภาวะแทรกซอนทเกดขนขณะใสทอชวยหายใจ

1.1 เกดการบาดเจบบรเวณรมฝปาก ลน หรอ มฟนหก ในรายทใสทางจมก เกดบาดแผลในโพรงจมกและมเลอดออกได ปญหาเหลานมกเกดในรายทใสทอชวยหายใจโดยขาดความระมดระวง หรอใสทอชวยหายใจยาก ทาใหใสหลายครง

1.2 เกดการกระตนระบบไหลเวยนเลอด มกเกดในรายทใหยาระงบความรสกไมเพยงพอ

หรอใสทอชวยหายใจในผปวยทยงไมหมดสต ทาใหเกดปญหาความดนเลอดสง (Hypertension) หวใจเตนเรว (Tachycardia) หรอเตนจงหวะไมปกต (Arrhythmia)

ได ปญหาดงกลาว อาจทาใหผปวยเกดภาวะหวใจขาดเลอดได โดยเฉพาะในผปวยทมความเสยง เชน เปนเบาหวาน ความดนเลอดสง หรอมโรคหวใจอยเดม เปนตน

1.3 เกดการสาลกอาหารหรอนายอยในกระเพาะอาหารเขาปอด (Pulmonary aspiration)

1.4 เกดการหดเกรงของสายเสยง (Laryngospasm) เปนผลจากมการกระตนบรเวณทางเดนหายใจสวนบนในภาวะทไดรบยาระงบความรสกไมเพยงพอ

1.5 เกดภาวะ Bronchospasm

1.6 เกดการบาดเจบบรเวณกลองเสยง (Larynx) เชน ม Laryngeal edema หรอมการเลอน

(Dislocation) ของกระดก Arytenoid ทาใหเกดปญหาเสยงแหบหลงผาตดได 1.7 เกดภาวะความดนในสมองเพมขน (Increased intracranial pressure)

1.8 เกดการบาดเจบตอไขสนหลงในรายทกระดกคอหก

1.9 ใสทอชวยหายใจเขาไปในหลอดอาหาร (Esophageal intubation)

2. ภาวะแทรกซอนทเกดขนในขณะททอชวยหายใจอยในหลอดลมใหญ 2.1 เกดการอดตนของทอชวยหายใจจากการพบงอ เสมหะ มการกดเบยดจากการผาตด

ผปวยกดทอชวยหายใจ หรอใสลมเขาไปใน cuff มากเกนไป

2.2 ทอชวยหายใจเลอนหลดออกมา หรอเลอนลกลงไปจนเกด Endobronchial intubation

2.3 ทอชวยหายใจหลดจาก breathing circuit ของเครองดมยาสลบ

2.4 เกด Pulmonary aspiration ได โดยเฉพาะอยางยงในรายทมปญหา Full stomach

ปญหาดงกลาวอาจเกดขนไดถาใสลมใน Cuff นอยเกนไป ทาใหมชองวางระหวางทอชวยหายใจและหลอดลมใหญ เมอม Regurgitation ของอาหารหรอนายอย จงเกด

Pulmonary aspiration ได 2.5 ในรายทใสทอชวยหายใจเปนระยะเวลานาน อาจทาใหเกดแผลกดทบทมมปาก หรอ

ขอบจมกได 2.6 มการตดเชอ เชน Sinusitis, Otitis จากการใสทอชวยหายใจทางจมกเปนเวลานาน

25

3. ภาวะแทรกซอนทเกดขนในขณะทถอดทอชวยหายใจ

3.1 เกด Laryngospasm ได โดยเฉพาะอยางยงในรายทอยในระหวางการตนจากฤทธของยาระงบความรสก

3.2 เกด Pulmonary aspiration ไดในผปวยทยงตนไมดและยงไมม Reflex การไอทดพอ

3.3 มการบวมของหลอดลมใหญและกลองเสยง ในรายทใสทอชวยหายใจหลายครงหรอใสดวยความรนแรง หรอใสทอชวยหายใจขนาดใหญเกนไป

4. ภาวะแทรกซอนหลงจากถอดทอชวยหายใจ

4.1 เจบคอ (Sore throat) เกดไดจากหลายสาเหต อาจไมเกยวของกบการใสทอชวยหายใจกได สวนใหญจะหายไปไดเองภายใน 1-2 วน การดมนาอนและกนยาแกปวดจะบรรเทาอาการได

4.2 เสยงแหบ (Hoarseness) สวนใหญมกหายไดเอง ในกรณทไมหายภายใน 2-3 วน อาจเปนปญหาตอเนองทเกดจากกระดก Arytenoid dislocation ในระหวางการใสทอชวยหายใจ

4.3 หลอดลมตบ (Tracheal stenosis) เกดจากมรอยแผลบรเวณหลอดลมและม Scar

เกดขนตามหลงการใสทอชวยหายใจ มกพบในรายทใสทอชวยหายใจไวนานๆ

4.4 เกด Laryngeal granuloma ซงเปนผลจากการบาดเจบบรเวณสายเสยงในขณะทใสทอชวยหายใจและเกด Granulation tissue ตามมาภายหลง ดงรปท 24

รปท 24 Laryngeal granuloma

ในการใสทอชวยหายใจใหถกตองตามขนตอนและเกดความปลอดภยกบผปวยมากทสด ผใสตองมความรเกยวกบกายวภาคของทางเดนหายใจ รวมทงรจกอปกรณตางๆ ทใชในการใสทอชวยหายใจเปนอยางด อยางไรกตาม เนองจากการใสทอชวยหายใจ เปนทกษะอยางหนงทตองอาศยการฝกฝน การมแตความรทางดานทฤษฎเพยงอยางเดยว ไมสามารถทาใหปฏบตไดอยางถกตอง ดงนน การฝกฝนกบหนจาลองจนชานาญและไดปฏบตกบผปวยจรง จะเปนการชวยใหผใสทอชวยหายใจมความชานาญและมนใจมากยงขน

26

แบบฝกหด

1. จากรปตอไปน จงอธบายลกษณะผดปกตทมผลตอการใสทอชวยหายใจ

ขอ 1.1

ตอบ ___________________________________

_______________________________________

ขอ 1.2

ตอบ ___________________________________

_______________________________________

ขอ 1.3

ตอบ ___________________________________

_______________________________________

27

2. จากรป จงตอบคาถามตอไปน

3. จากรป จงตอบคาถามตอไปน

4. ในการใช Laryngoscopic blade ชนด Macintosh ปลาย Blade ควรอยทบรเวณใด

_______________________________________________________________________

5. จากรป จงตอบคาถามตอไปน

ขอ 2.1 วธการตรวจเรยกวาอะไร

ตอบ ___________________________________

ขอ 2.2 สงทมองเหนในชองคอ มอะไรบาง และการตรวจนจดอยใน Class ใด

ตอบ ___________________________________

_______________________________________

ขอ 3.1 ตาแหนง A เรยกวา ___________________

ขอ 3.2 ตาแหนง B เรยกวา ___________________

ขอ 3.3 ตาแหนง C เรยกวา ___________________

ขอ 3.4 ตาแหนง D เรยกวา____________________

ขอ 4.1 Position ของการใสทอชวยหายใจ ดงรป

เรยกวา Position อะไร ______________________

ขอ 4.2 Position น ทาใหม Flexion และ Extension

ทบรเวณใด _______________________________

28

เอกสารอางอง 1. Stone DJ, Gal TJ : Airway management. In Ronald DM : Anesthesia 5th ed. Churchill

livingstone USA, 2000 ; 1414-1451. 2. Rosenblatt WH : Airway management. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK :

Clinical anesthesia 4th ed. Lippincott William & Wilkins , Philadelphia USA, 2001 ; 595-638.

3. Dorsch JA, Dorsch SE, editors. Understanding anesthesia equipment 3rd ed. William & Wilkins, Maryland USA, 1994 ; 399-546.

4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology. 3rd ed (International edition). McGraw-Hill, New York USA, 2002 ; 59-85.

A:\เอกสารตางๆ ของอจ. 3/การใสทอชวยหายใจ(อ.ธดา).doc/POO (17/18 ก.ค. 2545)