Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und...
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Abdominale OperationenVoraussetzungen,
Vorbereitungen
Semmelweis Universität
Transplantation und Chirurgische Klinik
Semmelweis Universität
Transplantation und Chirurgische Klinik
GLIEDERUNG
• Definition• Bedingungen - Geschichte Entwicklung• Operative Indikation• Präoperative Behandlung - Risikofaktoren• Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung• Operative Behandlung
– Operationeinheiten– Instrumentarium– Nahtmaterial- und Technik
OPERATION
• Operation (latein.), Handlung
• In der Medizin ist Operation ein mechanischer Eingriff seitens des Arztes (Operateurs), vorgenommen am Körper des Kranken behufs Heilung oder Linderung von Krankheiten.
• In der Regel wird die Hand des Arztes von geeigneten Instrumenten unterstützt.
CHIRURGISCHE OPERATION
• Chirurgische Operation, jede kunstmäßige Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei Veränderungen an den äußeren Körper selbst bewirkt werden.
Pierer's Universal-Lexikon, Band 4. Altenburg 1858, S. 53.
OPERATIVE INDIKATION
• Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig gestellt weden
• Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei• Das operative Risiko umfaβt die Summe aller
möglichen intra-und postoperativen Komplikationen, die– Zum Tode (Letalität)– Zu bleibenden oder vorübergehenden
Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können
ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN
• Den richtigen Patienten• In dem richtigen Zeitpunkt• Mit der richtigen Indikation• Mit der richtigen Methode operieren
OPERATIVE INDIKATION
Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen :• Diagnose• Symptome• Operationstoleranz des Patienten• Lokale Operabilität• Operationsmöglichkeiten• Alternative Therapiemöglichkeiten• Prognose
OPERATIVE INDIKATION
– Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation• massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen
– Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen• Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor
– Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich• zB.Ileus
– Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation• massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen
– Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen• Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor
– Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich• zB.Ileus
OPERATIVE INDIKATION
– Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation
– zB.Cholelithiasis, Hernie
– Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose
– zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie
– Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation
– zB.Cholelithiasis, Hernie
– Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose
– zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie
OPERATIVE INDIKATION
– Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten)zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz
– Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere KrankheitenzB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie
– Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten)zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz
– Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere KrankheitenzB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie
PRÄOPERATIVE PHASE
Operationsplanung, Risikoabschätzung:
• Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!!• Schweregrad der beabsichtigten Operation,
Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko• Stadium der Erkrankung• Multimorbidität• Klare Diagnose -• „Operatio non sit gravior ipso morbo.” Die Operation soll
nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst• Zeigt die Anamnese Risiken auf?
PRÄOPERATIVE PHASE
Risikoabschätzung:• Beurteilung des Patienten• Anamnese!!!!!• Diagnose kann in
– 70 % auf Basis der Anamnese– 20% nach der körperlichen Untersuchung des
Patienten– 10% nach den laboratorischen und andere
Untersuchungen gestellt werden)• Chirurgische Anamnese: Voroperationen,
Verwachsungen (Adhäsionen)
PRÄOPERATIVE PHASE
Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen:• Diagnose, Beschwerden, Symptome• Allgemeine Operationstoleranz• Ziel der Operation • Intentionen der Operation• Lokale Operabilität• Technische Möglichkeiten• Alternative Therapien• Krankheitsprognose
OPERATIONSZIELE• Heilung oder Besserung von Krankheiten
– Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-, Darm Perforation, Blutungen, Malignome)
• Beseitigung von – Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte)– Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit,
Frakturen)– Defekten (funktionell oder kosmetisch störende)– Schmerzen (chronische Pankreatitis)
• Die Verhütung von Krankheitskomplikationen
OPERATIONSINTENTION
• Kurativ- Heilung• Palliativ- Besserung• Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität)• Supportiv - (Tumorverkleinung)• Diagnostisch - Laparoskopie
OPERABILITÄT
Operierbarkeit
Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl von Untersuchungen sichergestellt werden
• Individuelle Operabilität– Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen
• Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz• Lokale Operabilität
Nicht alles machbare ist sinnvoll
ALLGEMEINE OPERABILITÄTOPERATIONSTOLERANZ
• Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen
• Allgemeinzustand- körperliche, geistliche, seelische Leistungsvermögen
• Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter, Säuglinge, Frühgeborene, Kinder
• Risikofaktoren: reversible oder irreversible Begleitkrankheiten des Organsystems
RISIKOFAKTOREN
• Herz-Kreislauf• Atemwege• Nieren Insuffizien• Stoffwechsel, Endokrinium• Anämie, Hypopreteinämie• Infektionen• Gravidität
• Alkohol-und Drogen, Nikotin• Kontrazeptiva• Antikoagulanzien• Malignante Tumoren• Allergien• Immunsuppressive Behandlung
LOKALE OPERABILITÄT
• Lokalisation und Schweregrad des Prozesses• Histologischer Befund• Krankheitsstadium• Bezug zu Nachbarorganen• Komplikationen
Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des „Nil nocere” orientieren und vom Fall zu Fall medizinische und rechtliche Aspekte berücksichtigen
OPERATIONSZEITPUNKT
• Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur, Magenperforation, Hodentorsion, Spannungspneumothorax
• Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus)
• Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
• Psychologische Vorbereitung - Gespräch- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickeln
• Somatische Vorbereitung– OBLIGAT: – Anamnese– Status presens– Lokalbefund– Röntgen-Thorax– EKG– Laboruntersuchungen
PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN
• Zeitdauer der geplanten Operation• Alter des Patienten• Manualität des Chirurgen • Sachliche Bedingungen der Operation
(Instrumentarium etc.)• Fähigkeit der Anästhesisten • Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten• Erreichbarkeit der Nachsorge
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
• Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum (EZR)– Anämie Korrektion Hb 10 g%
• Dehydration- Erbrechen, Diarrhö– Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen
• Ernährungszustand – – schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m2
präoperative Ernährung
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
Infektionsprophylaxe:• Diabetiker- höheres Risiko• Septische Wunde• Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten
Operationen
SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG
• Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre
• Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen werden - Lebenserwartungen
• 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !!• Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70
hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen• massive gastrointestinale Blutung• Appendektomie• Dickdarm Divertikulose• Ileus wegen Tumorerkrankung
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG• ZUSAMMENFASSEND• Beurteilung der Patienten• Beurteilung der Risiokfaktoren• Patientenuntersuchung: persönlich!!!!
• Nicht nur „operationsspezifische Untersuchung”!!!!!• Multimorbidität
• Untersuchungen:– Laboratorische– Bildgebende– Funkzionale
SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG
– Diet– Preoperative Nahrung – Nahrungkarenz:
• 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung • 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung• 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit
VORBEREITUNG
• Am Vortag: – gründliche Reinigung– Reinigungseinlauf– Nahrungskarenz
• Am Tag: – Rasur– Venenkatheter– Urinkatheter
• Am Vortag: – gründliche Reinigung– Reinigungseinlauf– Nahrungskarenz
• Am Tag: – Rasur– Venenkatheter– Urinkatheter
• Nasogastrische Sonde
• Thrombose Prophylaxe
• Antibiotika Prophylaxe
• Krankenakte• Identifizierung der
Patienten
RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG
• Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im Grundgesetz verbürgt.
• Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die körperliche oder seelische Verletzungen hervorrufen sind rechtlich „Körperverletzungen”
• AUSNAHMEN:• Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen
Vertreters
RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG
• AUSNAHME:• Mutmaβliche Einwiligung• Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet
einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen, auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen entgegensteht
• Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche Leben.
RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG
• Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Maβnahmen
• Diagnose• Operationsprinzip• Komplikationen• Alternative Therapien
RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG
• Aufklärungsgespräch- kann nicht durch Merkblätter ersetzt werden
• Vertrauenvolles Gespräch• Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von
Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose und Therapie
• Schadensersatzprozess
• Optimale Umstände
• Minimale Risiko für Infektion (Vor der Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus verbringen)
BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN
BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONENBEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN
• Opeationseinheiten:– Operationssaal– Waschraum– Ein-und Ausleitung
• Instrumentarium• Isolation Textil/Einwegartikel• Anäesthesie Geräte• Ausgebildetes Team
– Operateur– Instrumentenschwester/Pfleger
• Opeationseinheiten:– Operationssaal– Waschraum– Ein-und Ausleitung
• Instrumentarium• Isolation Textil/Einwegartikel• Anäesthesie Geräte• Ausgebildetes Team
– Operateur– Instrumentenschwester/Pfleger
INSTRUMENTARIUM
1. Standard Instrumenten2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung
zu „Sets”)3. Zusatzgeräten
1. Elektrokoagulationsgeräten 2. Kaltlicht3. Absaugpumpen4. Operationsmikroscope5. Bildwandler
4. Prothesen und Implantaten5. Medikamente
1. Standard Instrumenten2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung
zu „Sets”)3. Zusatzgeräten
1. Elektrokoagulationsgeräten 2. Kaltlicht3. Absaugpumpen4. Operationsmikroscope5. Bildwandler
4. Prothesen und Implantaten5. Medikamente
STANDARDINSTRUMENTE
• Instrumente für Gewebetrennung
• Greifinstrumente
• Gewebeauseinanderhaltende Instrumente
• Bei der Blutstillung verwendete Instrumente
• Gewebevereinigende Instrumente und Materialien
• Sonderinstrumente
• Instrumente für Gewebetrennung
• Greifinstrumente
• Gewebeauseinanderhaltende Instrumente
• Bei der Blutstillung verwendete Instrumente
• Gewebevereinigende Instrumente und Materialien
• Sonderinstrumente
INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG
Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen
Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen
GREIFINSTRUMENTE
Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp
Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp
GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE INSTRUMENTE
Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann
Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann
GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE
Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar),
Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate
Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar),
Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate
Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert
Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal)
Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc.
Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert
Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal)
Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc.
GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE
GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE
GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis,
EEA-Stapler- End-End Anastomosis,
TA-55–Die Nähapparate stellen bei kritischer
Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar.
GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis,
EEA-Stapler- End-End Anastomosis,
TA-55–Die Nähapparate stellen bei kritischer
Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar.
GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE
GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE
VORBEREITUNGSMAβNAHMENVORBEREITUNGSMAβNAHMEN
• Lagerung• Desinfizierung des Operationsfeldes• Isolierung
• Lagerung• Desinfizierung des Operationsfeldes• Isolierung
OPERATIVE VORBEREITUNG- LAGERUNG
• Mögliche Lagerungsschäden– Nervenläsionen– Hautschäden
• durch Druck• Überstreckung• Feuchte Unterlage
ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTEABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE
• Hautinzision• Bauchwanderöffnung• Exploration• Effektive Operation
• Hautinzision• Bauchwanderöffnung• Exploration• Effektive Operation
ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTEABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE
• Anastomose • Revision der Bauchhöhle• Blutstillung• Drainage• Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand,
Haut)• Verband
• Anastomose • Revision der Bauchhöhle• Blutstillung• Drainage• Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand,
Haut)• Verband
Identifizierung der anatomischen Situation• Adhaesiolyse• Intraoperative Diagnostik • Intraoperative Histologie
Identifizierung der anatomischen Situation• Adhaesiolyse• Intraoperative Diagnostik • Intraoperative Histologie
EXPLORATIONEXPLORATION
• Tumor• Ulcus• Infizierte Gewebe, Organe• Nekrotische Gewebe
• Tumor• Ulcus• Infizierte Gewebe, Organe• Nekrotische Gewebe
RESEKTIONRESEKTION
REKONSTRUCTION
• Anastomose:– Gastrointestinale– Hepatobiliäre– Vaskuläre
• Bauchwand-Rekonstruction
• Blutung? • Darmverletzung? • Fremdkörper? (Bildgebende
Diagnostik!)• Drainage• Wundverschluβ – schichtweise• Verband
• Blutung? • Darmverletzung? • Fremdkörper? (Bildgebende
Diagnostik!)• Drainage• Wundverschluβ – schichtweise• Verband
REVISION AM ENDE DER OPERATIONREVISION AM ENDE DER OPERATION
• Gewebekleber:–Letzte Phase der Haemostase-
Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők:
• Gewebekleber:–Letzte Phase der Haemostase-
Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők:
OPERATIONSTECHNIKOPERATIONSTECHNIK
• Operations Mikroskop• Choledochoskop• Bildwandler• Laparoskopie Turm • Implantate: Hernien Rekonstruktion
• Operations Mikroskop• Choledochoskop• Bildwandler• Laparoskopie Turm • Implantate: Hernien Rekonstruktion
OPERATIONSTECHNIKOPERATIONSTECHNIK
• Drainage: Funktion: IndikatorRetention: Prophylaxe
• Nachteil: Arrosion • Blutung• Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson,
Redon, Spül-Saug-Drainage
• Drainage: Funktion: IndikatorRetention: Prophylaxe
• Nachteil: Arrosion • Blutung• Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson,
Redon, Spül-Saug-Drainage
DRAINAGEDRAINAGE