Abgrenzung Eingliederungshilfe und Pflege · Entlastungsbetrag §45 b SGB XI Einführung eines...
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Projekt Umsetzungsbegleitung 30.1.-1.2.19 “Leistungen zur Sozialen Teilhabe“ Abgrenzung Eingliederungshilfe und Pflege Ingo Tscheulin Abteilung Rehabilitation und Teilhabe - Grundsatzangelegenheiten Eingliederungshilfe -
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Projekt Umsetzungsbegleitung 30.1.-1.2.19
“Leistungen zur Sozialen Teilhabe“
Abgrenzung Eingliederungshilfe und Pflege
Ingo Tscheulin
Abteilung Rehabilitation und Teilhabe
- Grundsatzangelegenheiten Eingliederungshilfe -
Gliederung
Umsetzungsbegleitung BTHG 30.1.-1.2.19 Hannover
1. Rechtslage bis 31.12.2016
2. Rechtslage ab 1.1.2017 (PSG 2)- Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
3. Rechtslage ab 1.1.2020 (BTHG)- Aufhebung Trennung ambulant/stationär- Lebenslagenmodell- Zuständigkeitsänderungen
Definitionen
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• Eingliederungshilfe Leistungen nach dem 6. Kapitel SGB XII (§§ 53 ff.) bzw. ab 1.1.2020 SGB IX
• PflegeLeistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI
• Hilfe zur PflegeLeistungen nach dem 7. Kapitel SGB XII (§§ 61 ff.)
Systematik
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(ergänzende) HzP
• Es besteht keine Pflegeversicherung
oder
• (gedeckelte) Pflegesachleistung reicht nicht aus
Deckung des nicht gedeckten Bedarfs durch HzP; einkommensabhängig
Systematik
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• In „besonderen Wohnformen“ (z.Zt. stationäre EGH-Einrichtungen) übernimmt die Pflegekasse gem. 10% der Heimvergütung, max. 266 € (§ 43a SGB XI). Pflege ist von der EGH umfasst.
• HzP in stationären EGH-Einrichtungen bzw. besonderen Wohnformen nicht vorgesehen.
Pflege in stationären Einrichtungen
Systematik
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Pflege bei ambulanter EGH
• Leistungen der Pflegeversicherung können voll erschlossen werden
• Daneben existenzsichernde (RS + KdU) und EGH-Leistungen
• bei hohem Pflegebedarf: EGH + Pflege + HzP
Systematik
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Vorrang/Nachrang
Pflegeversicherung
Hilfe zur Pflege
Vorrang der Pflegeversicherung (§ 13 Abs.3 S.1 Nr.2 SGB XI)
EingliederungshilfeGleichrang
(§ 13 Abs.3 S.3 SGB XI)
meist anderer Inhalt
SGB XI SGB XII
Rechtslage bis 31.12.2016
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• „alter“ PflegebedürftigkeitsbegriffBeschränkung der Pflege auf körperbezogene Verrichtungen
• EGH = pädagogischer Ansatz, daher wenige Überschneidungen mit Pflegeaber Pflege und EGH teilweise deckungsgleich bei Grundpflege und einzelnen Leistungen, z.B. Wohnassistenz (WA)
Rechtslage bis 31.12.2016
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Entlastungsbetrag § 45 b SGB XI
Einführung eines Entlastungsbetrags von 100/200 € durch § 45 b SGB XI (alt) für zusätz-liche Betreuung bei Demenz, geistiger Behin-derung oder psychischer Krankheit und einge-schränkter Alltagskompetenzz.B. bei Weglauftendenz, aggressivem Verhalten, Verkennen gefährlicher Situationen, unsachgemäßem Umgang mit gefährlichen Gegenständen, Unfähigkeit Tagesablauf zu planen, etc.
Galt bis 31.12.2016
Rechtslage bis 31.12.2016
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Überschneidung von Leistungen
Die Betreuungsleistungen nach § 45b konnten ebenso Leistungen der EGH sein.
§ 53 ff SGB XII§ 45b SGB XI ?
Rechtslage bis 31.12.2016
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Üblicher Konfliktmechanismus Vorrang/Nachrang versagt, das Gleichrang von Pflege und EGH.
Daher keine Anrechnung möglich.
Lösung über Bedarf:
Keine EGH, soweit Bedarf durch § 45 b SGB XII-Leistung gedeckt.
Rechtslage ab 1.1.2017
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Mit PSG 2 Einführung eines neuen Pflegebedürftig-keitsbegriffs zum 1.1.2017
Völlig neue Regelung der Pflegebedürftigkeit und ihrer Begutachtung und Feststellung
Im Fokus nicht mehr nur körperliche Einschrän-kungen. Stärkere Berücksichtigung von kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen.
Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
Rechtslage ab 1.1.2017
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Bisherige Beschränkung auf körperbezogene Verrichtungen entfällt. Zentraler Maßstab der Pflegebedürftigkeit ist Grad der Selbständigkeit.
Maßgeblich ist, was der Betroffene noch alleine kann und wo er Unterstützung benötigt.
(§ 14 Abs.1 S.1 SGB XI)
Rechtslage ab 1.1.2017
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5 Grade der Einschränkung
geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (Pflegegrad 1) bis zur schwersten Beeinträch-tigung mit besonderen Anforderungen an pflegerische Versorgung (Pflegegrad 5)
Deutliche Ausweitung der Leistungen für Versicherte der Pflegeversicherung
mehr EGH-Berechtigte haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung
Rechtslage ab 1.1.2017
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Pflegeleistungen umfassen nicht mehr nur Körperpflege, Ernährung, hauswirtschaftliche Versorgung und Mobilität, sondern auch
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Probleme
• Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten.
Ausweitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs
Rechtslage ab 1.1.2017
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Pflegerischen Betreuungsmaßnahmen umfassen die „Bewältigung und Gestaltung des alltäg-lichen Lebens im häuslichen Umfeld“.
Bei Leistungen der Pflegeversicherung werden auch Motivation, Anleitung und Schulung be-rücksichtigt, die Selbständigkeit und Fähigkeiten der Pflegebedürftigen stärken.(Gesetzesbegründung, BTDrs. 18/5962, Seite 110)
Rechtslage ab 1.1.2017
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Der Gesetzgeber hatte klare Vorstellungen, was darunter fällt:
• Spaziergänge + Pflege sozialer Kontakte
• Ermöglichung von Familienbesuchen
• Begleitung zum Friedhof
Rechtslage ab 1.1.2017
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Aber auch
• Regelung finanzieller Angelegenheiten
• Verkehr mit Behörden
• Unterstützung bei Hobby und Spiel
• Vermeidung von Selbst- und Fremdgefährdung
• emotionale Sicherheit durch Anwesenheit
identischer Leistungsinhalt mit EGH
Rechtslage seit 1.1.2017
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Abgrenzung EGH PflegePflegeversicherung Eingliederungshilfe
körperbezogenePflegemaßnahmen
Befähigung zurAlltagsbewältigung
• pflegerische Betreuungsmaßnahmen• Hilfen bei der Haushaltsführung• Unterstützung im Alltag
?
Rechtslage seit 1.1.2017
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Abgrenzung EGH Pflege
Unterscheidung nach der Zielrichtung nicht mehr möglich, da EGH und Pflege identische Ziele verfolgen können.
Versuch einer Abgrenzung nach Lebenslagen
§ 13 Abs.3 SGB XI: Im häuslichen Umfeld Vorrang der Pflege vor EGH, es sei denn Aufgaben der EGH stehen im Vordergrund.
Rechtslage seit 1.1.2017
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Es bleibt daher bei der Gleichrangigkeit.
Abgrenzung nach Zielrichtung nicht mehr möglich, soweit eine Leistung sowohl der EGH als auch der Pflege zugeordnet werden kann
Gesetzgeber geht weiter von Gleichrangigkeit aus, ohne dass er Abgrenzungskriterien regelt.
Sinnvollerweise kann Abgrenzung nur im Einzelfall über den Bedarf erfolgen.
Rechtslage seit 1.1.2017
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Pflegeversicherung Eingliederungshilfe
körperbezogenePflegemaßnahmen
Befähigung zurAlltagsbewältigung
• pflegerische Betreuungsmaßnahmen• Hilfen bei der Haushaltsführung• Unterstützung im Alltag
?
Abgrenzung EGH Pflege
Rechtslage seit 1.1.2017
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Gesamtplanverfahren
Zuordnung der Leistungen muss im Gesamtplanverfahren erfolgen.
Pflegekasse muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, soweit zur Feststellung der Leistungen erforderlich.
Bei „Schnittmengenleistung“ immer erforderlich!
Rechtslage seit 1.1.2017
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Gesamtplanverfahren
Es muss geklärt werden, welche Bedarfe von der Pflege abgedeckt werden können und ob Leistungen der Pflegeleistungen ausreichen.
Soweit Leistung zur Erreichung von EGH-Zielen erforderlich sind EGH
Sonst Pflege/Hilfe zur Pflege
Rechtslage ab 1.1.2020
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In bislang stationären Einrichtungen (besonderen Wohnformen):Aufhebung der Trennung ambulant – stationär
Keine Änderung: Pflegebedarf wird weiter mit 266 € abgegolten.
Ausblick 2020
Rechtslage ab 1.1.2020
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In übrigen Einrichtungen „Lebenslagenmodell“:
EGH vor Erreichen der Regelaltersgrenze:
EGH „umfasst“ auch die Hilfe zur Pflege (§ 103 Abs.2 SGB IX). Günstigere Einkommens-und Vermögensgrenzen des SGB IX
Gilt über Regelaltersgrenze hinaus, soweit Ziele der EGH erreicht werden können; Problem: EGH im Alter
Rechtslage ab 1.1.2020
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EGH nach Erreichen der Regelaltersgrenze:
Keine Änderung, d.h. weiter Trennung EGH, HzP
![Krankenversicherungsmathematik. · Pflegeversicherung [PV], SGB XI. Dabei zeichnet sich die deutsche Krankenversicherung [KV] i.W. durch seine Zweigliedrigkeit aus, nämlich durch](https://static.fdokument.com/doc/165x107/602cdc7240a4fe77ac591bd5/krankenver-pflegeversicherung-pv-sgb-xi-dabei-zeichnet-sich-die-deutsche-krankenversicherung.jpg)
