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ADHS und Bipolare Störung – was eint sie und was trennt sie?

Prof. Dr. Andreas Reif

Psychiatrische Neurobiologie / Bipolar Disorder ProgramKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieKlinikum der Goethe-Universität Frankfurt am Main

DGBS Jahrestagung 2014 / Würzburg 18. – 20.09.2014

Discovering minds UMP Heinrich Hofmann (1846)

Erscheinungsbilder des „klassischen“ ADHS

AufmerksamkeitsdefzitHyperaktvität

Komorbidität

Discovering minds UMP

Das Spektrum der ADHS-Symptome

Aufmerksamkeits-Regulatonsdefzit

Hyperaktvität

Impulsivität

Störung desSozialverhalten

OppositonellesTrotzverhalten

Defzite derZeitwahrnehmung

EmotonaleLabilität

VerändertesBelohnungsverhalten

Mod. von Lesch, 2007


Adultes ADHD: eine verbreitete Erkrankung

(Motorische) Hyper-aktvität, Impulsivität,Unaufmerksamkeit(adultes ADHD:emotonale Labilität)

Beginn in der Kindheit

>75% co-morbideErkrankungen(afektv, Angst,Abhängigkeit,antsozial)

PsychosozialeBeeinträchtgung

DurchschnitlicheKosten p.a. 70 Mrd €(adultes ADHD, EU)

Adultes ADHD ist eine sehr häufge Erkrankungen, die mitzahlreichen weiteren (psychiatrischen und körperlichen)Symptomen einhergeht. Es verläuf trotz der relatv einfachenBehandlung häufg sehr ungünstg.

Kinder

100 %Adoleszente

75 %Erwachsene50% teilw.,15% voll

3-7 % DSM-IV-TR (APA, 2000) 4.4% (?), 18 - 44 Jahre(Kessler et al., 2006)


Wo waren die Patienten in der Vergangenheit ?

SchlafstörungenSchlafstörungen

Teilleistungs-Teilleistungs-

störungenstörungen

ZwangZwang

AngsterkrankungenAngsterkrankungen

Persönlichkeits-Persönlichkeits-

störungenstörungen

Suchtleiden /Suchtleiden /AbhängigkeitAbhängigkeit

DepressionDepression

BipolareBipolare

ErkrankungenErkrankungen

Warum wird die Diagnose nicht immer gleich gestellt ?

ADHSADHSbei bei

ErwachsenenErwachsenen

Mod. von Lesch, 2007


Co-Morbidität von BPD mit ADHD


Gemeinsame Symptome von ADHD und BPD (Manie)

Klassen et al. JAD 2010

Sym

pto

m-L

eve

l!

+ Depressives Syndrom!

Imp

ulsivitä

t?ADHS Bipolare Störung

Redet exzessiv Redet mehr als gewöhnlich

Einfache Ablenkbarkeit,Sprunghafigkeit im Handeln

Ablenkbarkeit oder konstanterWechsel in Aktvität und Plänen

Kann Aufmerksamkeit nicht halten

Mangelnde Sorgfalt, keineAufmerksamkeit in Details

„Zappelig“

Kann nicht sitzen bleiben, …

Unterbricht andere Verlust sozialer Hemmungen

Kann Antworten nicht zurückhalten

Kann nicht warten

Ist immer „auf dem Sprung“


Bemerkenswerte Unterschiede zwischen ADHD und BPD

- ADHD beginnt in der Kindheit, BPD normalerweise in später Jugend - Erwachsenenalter

- ADHD ist eine „Trait“-Erkrankung – verläuf also eher „chronisch“

- BPD ist eine phasische Erkrankung (BPD-I mehr als BPD-II)

- Positver Efekt von Stmulanten bei ADHD (vgl. aber Konzept der Vigilanzregulatons-störung bei Manien, Prof. Hegerl et al.)

- Positver Efekt von Lithium bei BPD

- Stmmungsschwankungen bei BPD: niedrige Häufgkeit, hohe Amplitude, wenigexterne Trigger

- Stmmungsschwankungen bei ADHD: hohe Frequenz, niedrige Amplitude, häufgexterne Trigger


ADHD & Bipolare Störung – Entwicklungsperspektive

Duffy, Br J Psychiat 2014

Lithium Non-Responder sind die „Problemgruppe“


Primäres Sample bipolarAutor/Jahr n (BPD) Rate Dx Bip Dx ADHD Sonstges

Nierenberg 2005 919 9.5% MINI MINI STEP-BD, akute Ph.Kessler 2006 Pop. 21% CIDI Semistr. NCSRTammam 2006 44 16% SCID-I DSM-Crit., WURS Remitert Bipolar-I

McIntyre 2010 175 18% MINI+, MDQ, ASRS, WURS Akute PhaseBernardi 2010 100 10% SCID-I DSM, WURS EuthymieReif in prep. 43 20% OPCRIT DSM, WURS… Euthymie

Primäres Sample adultes ADHDn (ADHD) Rate

Wilens 2003 51 47% SCID SCID / DSM-Crit.McGough 2005 79 5.1% SADS DSM-Crit. Selected sampleKessler 2006 Pop. 19% CIDI Semistr. NCSRFaraone 2005 127 18% SCID SCID / DSM-Crit.Halmoy 2009 510 51/32% MDQ ICD-10 RC, ASRS Screening/Interv.Park 2010 69 (pop.) 9% CIDI ASRS Laien-InterviewFriedrichs 2010 227 (pop.) OR=8 -- Selbstreport nach DSM-IV -

Epidemiologie BPD / adultes ADHS Co-morbidität

Discovering minds UMP Faraone et al. 2012 Am J Psych

Primäres Sample bipolar Primäres Sample adultes ADHD

Meta-Analyse Familien-basierter Studien

Meta-Analyse familienbasierter Studien(Anwesenheit der jeweils anderen Erkrankung beiAngehörigen) legt eine gemeinsame genetsche Basisfür BPD und ADHD nahe (Sub-Gruppe?)


Bipolare Störung und ADHD sind hoch heritabel

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GAD Panic UPD Alc Schiz Agora Bip Chorea

ADHDADHD

% der Varianz die durch genetsche Faktorenerklärt wird

Multfaktorielle Ätopathogenese Gen x Gen und Gen x Umwelt-Interaktonen

Häufge Varianten vermiteln Teil derErblichkeit

Größere genetsche veränderungen(CNVs) unterliegen machen rarenFormen von ADHD, aber nicht BPD

Rare Varianten noch nicht entdeckt

Rolle von epigenetschenModifkatonen etc. unklar

Komplexe genetscheErkrankungen

Faraone et al., 2005; IMpACT Mol Psychiat 2012


Gemeinsame Risikogene?


Genomweite Studie ADHD – BPD

Reif et al., in preparation


Neuropsychologie: Impulsivität, ADHD und bipolare

Störung


Kognitives Profil psychiatrischer Erkrankungen

Millan et al. Nat Rev Drug Disc 2012


Impulsivität als gemeinsamer Phänotyp?

Bernardi et al. 2010 World J Biol Psychiat

Größere Krankheitslast & höhere Impulsivität bei Patienten, die gleichzeitigan bipolarer Erkrankung und ADHS leiden

Discovering minds UMP Strackowski et al. 2005 Bip Disord


Discovering minds UMP Lewis et al., 2009 Eur Psychiat

Zusammengefasst: - wenig psychophysiologische Daten, Fragebogen-Befunde fraglich

- BIS-11-Skala und Stop-Signal-Zeit als Maß für Impuslivität sind bei Manie erhöht = erhöhte IMP bei Manie

- bipolare Depression scheint mit verminderter Stop-Signal-Zeit einherzugehen - euthyme bipolare Patenten: erhöhte oder unveränderte Impulsivität. Einfuss sub-

sydromaler Symptome? Einfuss von co-morbidem ADHD?- Co-morbides ADHD und BPD – erhöhte BIS-11-Skala und Krankheitslast



Neuropsychologie & Bildgebung


- Sample, Studie 1:- 37 Patienten mit bipolarer Depression- 14 davon in Remission- 30 Kontrollen

- Sample, Studie 2:- 44 euthyme bipolare Patienten - 12 davon mit ADHD in der Kindheit- 9 davon mit adultem ADHD (erhöhtes

Persistenzrisiko bei BPD?)

- Methoden: Funktionelle Nahinfrarot-Spektroskopie (fNIRS)

Stop-signal / GoNoGo Test bei Bipolarer Störung


Behavioral inhibition task

Stop-Signal• Inhibition bereits

iniitierterBewegung

• „Rennen“zwischen „go“und „stop“

• Fixe GoReaktionszeit

• Variable Stop-Signal Reaktions-zeit (SSRT)

NoGo• Inhibition der

gesamtenmotorischenAntwort einschl.Planung


Studie 1: bipolare Patienten vs. Kontrollen

*

*

Kontrastakut vs.Kontrolle

Kontrastremittiertvs. akut

Kontrastremittiert vs.Kontrolle

Korrigierter p<0.05

SSRT

Om

issi

on

err

ors

Kopf, Glöckner et al., in Vorbereitung


Take-home Message BPD vs. ADHD

- (adultes) ADHD und BPD können in co-morbid vorkommen (ca. 15-20%)- Bip-II > Bip-I?- Teilweise auch schwierige Diferentaldiagnose

- kein adultes ADHS ohne ADHS in der Kindheit! – Screening-Fragen

- Diagnostsches Einschätzung sollte DSM-IV Kriterien, WURS, CAARS beinhalten

- eine vorläufge Diagnose der Co-Morbidität kann evlt. bei einer bipolaren Depression, aber nicht in einer Manie oder einem Mischzustand gestellt werden.Die Diagnose sollte während Euthymie bestätgt werden.

- falls klinisch relevant, sollte ein co-morbides ADHD mit Stmulanten (=Methylphenidat)

(plus Stmmungsstabilisator!) behandelt werden

- Impulsivität scheint kein gemeinsamer Endophänotyp zu sein

- Emotonale Labilität als gemeinsamer Endophänotyp von aADHD und BPD?

- Psychoedukaton und Psychotherapie (coping, awareness, skills)!


Adultes ADHS oder bipolare Störung? Entscheiden Sie sich!Therapeutsche Konsequenzen!Aber manchmal bringt es auch nur die Zeit.


Neue, individualisierte Behandlungskonzepte derbipolaren Störung

DAS ist keine gute Idee der Manie-Behandlung.


Behandlungskozept:„mood disorder clinic“

Kessing et al., Br J Psychiat 2013

ErsteSymptome

ErsteaffektiveEpisode

Erst-manifestation

ErneuteEpisoden Chronifizierung

Krankheitsverlauf

Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie, Langzeitbeobachtung

Öffentlichkeitsarbeit: altersadaptierte Aufklärungs- und Antistigmaarbeit

(Phasenübergreifende) Biomarker:Auswahl aus: Schlaf/Rhythmik, Immunantwort, Kognition, Neurophysiologie, Emotionen/Amygdala-Aktivität/neuronale Netzwerke, Stress-Hormon-System, Genetik/Epigenetik

Früherkennung und Frühintervention

Einbindung von Selbsthilfe

Therapie bei Suizidalität,Komorbidität,Therapieresistenz

Staging-Modell bipolarer Störungen

Nach Bauer, 2013


Dauer von Auftreten erster Symptome bisDiagnosestellung bei Bipolarer Störung

Pfennig et al., Nervenheilkunde 2011

Je länger eine Bipolare Störung unbehandelt bleibt, desto …

länger dauern die Krankheitsphasen

schlimmer sind die Symptome

mehr Episoden solcher Phasen treten auf

weniger und kürzer sind die gesunden Phasen


Teilnehmen können Personen- im Alter zwischen 15-30 Jahren-die einen Angehörigen haben, bei dem eine afektve Erkrankung (Depression, Manie, Bipolare oder schizoafektve Störung) diagnostziert wurde- und die unter Stmmungsschwankungen leiden

Das GruppentrainingDie wöchentlichen Trefen fnden im Uniklinikum Würzburg in einerGruppe von 3-5 Teilnehmern stat und erstrecken sich über einenZeitraum von 14 Wochen. Jedes Trefen dauert ca. 1,5 Stunden undwird von einem Psychotherapeuten geleitet. Es werden aktuelleAnliegen und störungsrelevante Themen (z.B. Umgang mit Stress)besprochen und Raum für persönlichen Austausch geboten.

Ablauf der Studie-persönliches Gespräch im Früherkennungszentrum mit einer Psychologin/Ärztn unter völliger Anonymität!- Voruntersuchungen, Studieneinschluss- Teilnahme am Gruppentraining- Nachuntersuchungen und Weiterbetreuung

Ziel der StudieZiel ist es, durch eine frühzeitge Behandlung die Wahrscheinlichkeitdes Aufretens von depressiven oder manischen Phasen im späterenLeben zu verringern. Untersucht wird insbesondere, wie sich dasFunktonsvermögen im Alltag und die Stmmung verändern.

Studie zur frühen Psychotherapie - earlyCBT

http://www.dfg.de/media/index.html


Hilft Psychoedukation? Ja!

Colom et al., 2009 BrJP


Neuropsychologie und kognitive Remediation


Identif ikation einer kognitiven “Def izit-” vs. “Non-def izit” Subgruppe

Zwar konnten im Mittel signifikante kognitive Defize gefunden werden;jedoch hatten 28 (40 %) der bipolaren Patienten überhaupt keineunterdurchschnittliche Werte in der neuropsychologischen Testbatterie.

In welchen Variablen unterscheiden sich die Patienten mit und ohnekognitive Defizite voneinander?

Demographische Variablen ? Krankheitsvariablen ? Medikation ?

Es zeigt sich, dass die Defizit-Subgruppe älter ist, signifikantmehr sub-syndromal depressive Symptome und häufiger vonSchlafstörungen berichten.

Außerdem werden Patienten mit kognitiven Defiziten häufiger mitAntipsychotika behandelt und haben häufiger ko-morbide Angst-störungen und ADHS, was zu kognitiven Störungen beitragen kann.

Volkert et al., EJNPP 2014


BMBF BIPO-LIFE

http://www.bmbf.de/


Dank an…

KJP, Uni Frankfurt

C. Freitag

KJP & Erwachsenenpsychiatrie, UKW WürzburgBipolar & ADHD Teams

J. KopfJ. VolkertS. Kittel-SchneiderC.P. JacobJ. HeupelS. Glöckner

Bioinformatik, UKW Wü

C.-J. ScholzH. Weber

L. WeißflogA. PostA. AlttoaF. FreudenbergT. TöpnerE. Stassek

K.-P. Lesch & Kollegen

M. Romanos& Kollegen

PGC ADHD SubgroupS. Faraone & Kollegen.

PGC Bipolar SubgroupJ. Kelsoe & Kollegen

PGC CDA Subgroup

Donders Institute Nijmegen

B. FrankeK. Van HulzenA. Arias Vasquez

Psychologie, Uni Frankfurt

T. Hahn

K.f. Psychiatrie, Uni Tübingen

A.J. Fallgatter T. DreslerA.-C. Ehlis

http://www.bmbf.de/

http://www.dfg.de/media/index.html

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