Ätiologie der Urolithiasis

• zumeist multifaktoriell, häufig ernährungsbedingt (zuviel Fleisch, Calcium und Phosphat) und durch falsche Trinkgewohnheiten

• erblich (Zystinurie, autosomal-rezessiv)• M. Crohn (vermehrte Reabsorption von Oxalat im

Darm)• Infekte • primärer Hyperparathyreodismus• Vitamin D-Überdosierung• Immobilisation• renal-tubuläre Azidose (Defekt der Nierentubuli, durch

den kein ausreichend saurer Urin-pH erreicht werden kann, Diagn.: im Urin-pH-Tagesprofil und unter Säurebelastungstest sinkt Urin-pH nie unter 5,8

Optimizing by coronarreconstruction

Comparison: high resolution US, conventional KUB und CT

Aus: Mitterberger et al. BJU int Oktober 2007

Aus:Lin et al. J Urol September 2007

Steinarten

• Kalziumhaltige Steine ( 50-70%, Kalziumoxalat, Kalziumphosphat) → häufigste Steinart, röntgendicht→ meist idiopathisch, pHPT, Frauen postmenopausal, M. Crohn, Vit.D-Intoxikation, RTA

• Harnsäuresteine (10-15%)→ durch exogene Zufuhr (Fleisch, Alkohol) oder Zellzerfall (Tumorleiden)→ nicht röntgendicht→ Harnsäureausscheidung , Harnsäureserumspiegel ,

Urin-pH <6

Steinarten

• Infektseine(Magnesiumammoniumphosphat, Struvit“)→ häufig durch Infektionen mit Proteus, häufig sehr schnell wachsend, „Ausgusssteine“→ infektbedingt Urin-pH >7

• Zystinsteine, erbliche Zystinurie mit renalerTransportstörung dibasischer Aminosäuren (Lysin, Arginin, Zystin und Ornithin)→ wenig röntgendicht

Therapie der Urolithiasis

Akutphase• Schmerztherapie (Metamizol, Tramadolor,

Dipidolor, Pethidin = Dolantin), i.d.R. intravenös, da begleitend Übelkeit

• Tamsulosin = α-Rezeptorenblocker, Harnleiter dilatierend

• Entlastung der Harnstauung bei nicht beherrschbaren Schmerzen oder Verschlechterung der Nierenfunktion

Therapie der Urolithiasis• Konservativ („saufen und laufen“), bis zu 90% der

Harnleitersteine sind spontan abgangsfähig→ Analgesie + α-Rezeptorblocker

• Chemolitholyse durch Urinalkalisierung bei Harnsäuresteinen

• extrakorporale Stosswellenlithotripsie (wenig invasiv, keine Narkose, häufig mehrere Sitzungen)

• Ureterorenoskopie (nur in Narkose, v.a. bei distalen Harnleitersteinen)

• perkutane Nephrolitholapaxie (bei grossenNierenbecken-/Ausgusssteinen)

• offene Steinsanierung (nur noch in ausgewählten Fällen)

Therapie der Urolithiasis

Bei Verschlechterung der Nierenfunktion oder V.a. infizierte Harnstauungsniere

→ umgehende Entlastung der Harnstauung mittels Harnleiterschienung (MJ/DJ) oder Nephrostomie (PCN)

Spontaneous stone passage

• <6mm: 83% (Miller, Kane, J.Urol. 162, 688,1999)

• days for passage: 2mm: 12d

2-4mm: 15d

4-6mm: 21d

• intervention rate: 2mm: 7%

2-4mm : 13%4-6mm: 45%

algorhythm for Stone passage: days = 20.21+ 5,01x size x position -7,25 x sidesize (mm bis 4), position : 1proximal, 2 mid, 3 distal, Side: left 1, rigth 2

MET (medical, expulsive therapy):

facts

• Alpha-Blocker:– therapy increases the chance for

spontaneous passage– RR 1,59; 95%CI 1,44-1,79; number needed to

treat: 3,3

Annals of Emergency Medicine, November 2007

MET (medical, expulsive therapy):

facts

• Ca – Antagonists:– therapy increases the chance for

spontaneous passage– RR 1,50; 95% CI: 1,34-1,58; number needed

to treat: 3,9

Annals of Emergency Medicine, November 2007

ESWL (extrakorporaleStoßwellenlithotripsie)

Komplikationen

• Schmerzen• Hämaturie

• Harnstauung (ggf. bereits vor Therapiebeginn Ableitung)

• Verschlechterung der Nierenfunktion

• Hämatom

Harnleiterocclusion

• N‘Trap (Cook)

• Nitinol

Harnleiterocclusion

• Accordion (PercSys)• Folien/Guidewire-System

Harnleiterocclusion

• Backstop • (Boston Scientific)

• Neues Konzept

• In D noch nicht verfügbar

endoluminal desintegration of stonesin the upper urinary tract

EHL pneum . U/S Pulsed-Laser Ho:YAG

desintegration shock wave mechan. mechan. photo-acoustic photo-thermic

probe flexibel flexibel rigid flexibel flexibel

desintegration rate ca. 90 % ca. 97 % ca. 97 % ca. 85 % 100 %

high partly perf.- 15 % stricture rate

perf.-rate flexibel danger no desint. 15 %

(EHL = elektrohydraulic; pneum. = pneumatic; U/S = Ultrasound; mechan. = mechanic; Perf. = perforation; desint. = desintegration)

Ureterorenoskopie

Komplikationen

• Verletzung des Harnleiters

• Postoperative Harnstauung

Ggf. Anlage DJ

Open surgery in staghorn calculi

n n proc. stone-free % ______________________________________________

Rocco et al 47 1 87Rodriguez Netto et al. 28 1 82Raik et al. 14 1 93Assimos et al. 10 1 90Esen et al. 10 1 80

percutaneousnephro -litholapaxy

(PNL)

Fernstrom I., Johannson B.

Percutaneus pyelolithotomy: a new extraction technique

Scand. J. Urol. Nephrol. 10:257-259, 1976

Percutaneous nephrolithotomyin staghorn calculi

n n proc. stone-free%______________________________________________Lam et al. 91 2.7 87Snyder and Smith 75 1.2 87Winfield et al. 23 2.7 86Kahnoski et al. 52 2.6 85Schulz et al. 90 2.7 77Karlsen and Gjolberg 54 2.4 55

PNL vs ESWL lower caliceal stone

stone freeESWL 37% PNL 95%

Non dilated systemESWL: stones < 500 mm2 97%

> 500 mm2 51.2%

Albala DM, J.Urol. 2001, 166, 2072-2080

PNL (perkutane Nephrolitholapaxie)

Komplikationen• Hämatom• Blutung• Urinfistel• Verschlechterung der

Nierenfunktion

UK + Nephrostomieperioperativ obligat

Harnsteineprim ärer Hyperparathyreoidismus

Renales Syndrom : UrolithiasisNephrokalziose

Hyperkalzämie : Müdigkeit, DepressionMuskelschw äche

ossär : KnochenschmerzenWeichteilverkalkungen

Serum : Ca2+ , ParathormonUrin : Ca2+ , Phosphat

Metaphylaxe allgemein• ausreichende Harndilution

(Tagesurinmenge > 2-2,5 l)• Eiweißbeschränkung• salzarme Kost• Abbau von Übergewicht• ausreichende körperliche Bewegung• ausgewogene Mischkost

Harnsteine24h Urin: Calcium,Oxalat, Harnsäure, Citrat, pH , Natrium,

VolumenHyperparathyreoidismus!

Metaphylaxegesteigerte Trinkmenge (< 2l Urinausschüttung),

“ stone clinic effect“, cave: HerzinsuffizienzHarnsäure : Allopurinol, AlkalisierungZystin: Vit.C 5g/d, Alkalisierung,

D-PenicillaminCalcium: Serum Ca. normal, Harnsäure normal, kein HWI, keine Darmerkrankung

Normocalciurie Hypercalciurie

Kaliumzitrat Kaliumzitrat+ Thiazid

Metaphylaxis

• Simple metabolic evaluation• Serum Sodium , Potassium , Urea, Creatinin, Chloride• 24h Urine: Volume, Creatinine, Oxalate, Urea, Citra te,

Sodium

• extended metabolic evaluation• 2x 24h Urine: Volume, Creatinine, Urea, Oxalate, Ur ic

acid, Citrate, Sodium , Potassium , Phosphate, Magnesium

• Diet for one week : low Calcium, Oxalate, Sodium , Purine – 24h Urin

• Calcium load test: 1g

Metaphylaxe

Calcium Stone

Normocalciuria Hypercalciuria

Hyperoxaluria Hyperuricosuria Renal Leak absorptive resorptive

Hypocitraturia Typ I Typ II Typ

III

Metaphylaxe

Hypercalciuria

renal leak absorptive resorptiveThiazide Parathyreoidectomy

Typ I Typ II Typ IIIThiazide low Ca diet Orthophosphate

Harnsteinerenal tubuläre Azidose

• Distaler Tubulus kann H+ ionen nicht sezernieren (Typ I)

• Bicarbonat kann nicht resorbiert werden (Typ II)

• Hyperchlorämische Azidose Hypokaliämie

Nephrokalzinose• Urin: pH > 5,4, Ammoniumchloridbelastung• Therapie: Alkaliverlust ausgleichen