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© AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren entsprechend der S2k Leitlinie mit Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade Herausgegeben von der Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. 2008
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© AGO e.V.in der DGGG e.V.sowiein der DKG e.V. Empfehlungen für die Diagnostik und
Therapie maligner Ovarialtumoren
entsprechend der S2k Leitliniemit Angabe der Evidenzlevel undEmpfehlungsgrade
Herausgegeben vonder Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft GynäkologischeOnkologie e.V.
2008
© AGO e.V.in der DGGG e.V.sowiein der DKG e.V.
Prof. Dr. Andreas du Bois, WiesbadenDr. Dr. Alexander Burges, MünchenProf. Dr. Günter Emons, GöttingenProf. Dr. Daniel Fink, ZürichDr. Martina Gropp, BonnDr. Philipp Harter, WiesbadenProf. Dr. Annette Hasenburg, FreiburgProf. Dr. S. Hauptmann, HalleProf. Dr. Wolfram Jäger, DortmundProf. Dr. Rainer Kimmig, EssenProf. Dr. Friedrich Kommoss, MannheimProf. Dr. Rolf Kreienberg, Ulm
Herausgegeben von der Kommission Ovar derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V.
Koordination: Prof. Dr. Barbara SchmalfeldtProf. Dr. Jacobus Pfisterer
Prof. Dr. Walther Kuhn, BonnProf. Dr. Werner Meier, DüsseldorfProf. Dr. Karsten Münstedt, GießenProf. Dr. Olaf Ortmann, RegensburgProf. Dr. Jacobus Pfisterer, KielDr. Barbara Richter, RadebeulProf. Dr. Ingo Runnebaum, JenaProf. Dr. Barbara Schmalfeldt, MünchenProf. Willibald Schröder, BremenProf. Dr. Jalid Sehouli, BerlinProf. Dr. Berno Tanner, OranienburgProf. Dr. Uwe Wagner, Marburg
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Hierarchie der wissenschaftlichen Evidenz (LoE)
Meinungen von Experten(-kommissionen).V
>1 nicht experimentelle vergleichende Studie.IV
Studie ohne Randomisierung bzw. nicht prospektiv(Kohorten-, Fall-Kontroll-Studie).
III
Mindestens 1 gut geplante, kontrollierte prospektiveStudie.
Randomisierte Studie mit niedriger Aussagekraft.
II
Metaanalyse von multiplen, kontrollierten Studien.
Randomisierte Studien mit geringem falsch-positivemund falsch-negativem Fehler (hohe Aussagekraft).
I
Evidenz-TypStufe
Nach ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312
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Empfehlungsgrade für Interventionen (GoR)
Geringe oder keine empirische Evidenz.
>1 nicht experimentelle vergleichende Studie.D
Level II, III oder IV Evidenz mit widersprüchlichenErgebnissen.
C
Level II, III oder IV Evidenz mit überwiegendschlüssigen Ergebnissen.
B
Level I Evidenz.
Schlüssige Ergebnisse multipler Studien der LevelII, III oder IV.
A
Stufe
nach Grades of Recommendations derCanadian Task Force on Preventive Health Care
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Früherkennung und Screening
• Ein generelles Screening kann nicht empfohlen werden.
LoE I GoR A
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Genetisches Risiko
• Screening innerhalb der Hochrisikopopulation kann die Mortalitätnicht reduzieren.
LoE II GoR A
• Die prophylaktische bilaterale Adnektomie nach abgeschlossenerFamilienplanung scheint die effektivste Methode zur Senkungdes Erkrankungsrisikos und der Mortalität bei hereditäremOvarialkarzinom zu sein.
LoE II GoR A
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Diagnostik
• Die transvaginale Ultrasonographie hat unter den bildgebendenVerfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik desOvarialkarzinoms.
LoE III GoR A
• Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostischeMaßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinomersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.
LoE III GoR A
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Pathologische Diagnostik
• Die histologische Klassifikation der Ovarialkarzinome und andererOvarialtumoren erfolgt gemäß der aktuellen WHO Klassifikation(2003).
GCP
• Die feingewebliche und damit biologische Heterogenität vielerOvarialtumoren macht eine sorgfältige morphologischeBegutachtung des gesamten Resektates mit oft hohem Aufwanderforderlich.
GCP
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Prognosefaktoren
• Etablierte Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms sind
- Tumorstadium
- Postoperativer Tumorrest
- Alter
- Allgemeinzustand
- Histologischer Typ
- Tumorgrading
GoR A
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Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIAPrognose und operative Therapie
• Die systematische chirurgische Exploration ist vonentscheidender Bedeutung für die Festlegung desStadiums und die Entscheidung über eine Chemotherapie
LoE II GoR A
• Die vollständige Entfernung aller makroskopischerkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längerenÜberleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert.
LoE III GoR A
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Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIStaging/Operation
• Längsschnittlaparotomie
• Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle
• Peritonealzytologie
• Biopsien aus allen auffälligen Stellen
• Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen
• Hohe Adnexexstirpation beidseits
• Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen
• Omentektomie mind. infrakolisch
• Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp)
• Bds. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
LoE III GoR A
• Bei gesichertem Stadium FIGO IA mit Grading 1 ist einfertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich.
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Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIAadjuvante Therapie
Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium IA Grad 1 benötigenkeine adjuvante Chemotherapie. Voraussetzung ist ein adäquateschirurgisches Staging.
LoE III GoR A
Patientinnen mit Stadium I-IIA außer IA G1 benötigen eineplatinhaltige adjuvante Chemotherapie
Diese verbessert das rezidivfreie und das Gesamtüberleben.
LoE I GoR A
Die Chemotherapie sollte mindestens platinhaltig sein und 3-6Zyklen beinhalten.
LoE I GoR A
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Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
Prognose und operative Therapie
Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativenTumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt. DerTumorrest ist derzeit einziger Prognosefaktor, der sich effektivbeeinflussen lässt.
Die beste Prognose haben Patientinnen, die postoperativ keinenTumorrest aufweisen. Patientinnen mit Resttumor < 1 cm habenauch noch einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüberPatientinnen mit Resttumor > 1 cm.
LoE Ib GoR A
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Ovarialkarzinom FIGO IIB-IVoperative Maßnahmen
• Längslaparotomie
• Netzresektion infragastrisch unter Mitnahme der milznahenAnteile und Exploration der Bursa omentalis.
• Adnektomie bds. nach weiträumiger Eröffnung desRetroperitoneums, Hysterektomie, hohes Absetzen derOvarialgefäßbündel
• Resektion des befallenen (parietalen) Peritoneums einschließlichdes Zwerchfellperitoneums (Deperitonealisieren)
• Resektion infiltrierter Dünn- und Dickdarmanteile
• Oberbaucheingriffe, wenn hierdurch die gesamte Tumorlastreduziert wird
• Appendektomie bei makroskopischem Befall (regelmäßig beimuzinöser oder intraoperativ unklarer Histologie)
• Systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie biszur Vena renalis bei intraabdominal kompletter Tumorresektion
• LoE III GoR B
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Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom
Chemotherapie
Entscheidend für eine möglichst lange Überlebenszeit einerPatientin mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist dieKombination von State-of-the-Art Operation und State-of-the-ArtChemotherapie
LoE Ia GoR A
Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m² über 3 h iv. fürinsgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen ist derzeit das Standardregime
LoE Ib GoR A
Es gibt keine Daten für eine Therapieverlängerung über 6 Zyklen,für Dosiseskalationen oder für die Addition weiterer Zytostatikaaußerhalb klinischer Studien
LoE Ia GoR A
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Erhaltungs-/Konsolidierungstherapie
Es gibt bis heute (noch) keine Therapie, die nach 6 Zyklen einerplatin-/taxanhaltigen Chemotherapie eine Verbesserung desÜberlebens erzielen kann.
LoE Ia GoR A
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Rezidivoperation
• Der Stellenwert der Rezidivchirurgie beim Ovarialkarzinom lässtsich nicht durch prospektive Studiendaten mit hohemEvidenzniveau belegen, retrospektive Daten sprechen für denklinischen Nutzen bei selektionierten Patientinnenkollektiven.
LoE IIIa GoR A
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Behandlung des RezidivsSystemische Therapie des refraktären Rezidivs
Chemotherapie
- Bei der Therapie des refraktären Rezidivs sollte die Erhaltung derLebensqualität im Vordergrund stehen.
- Eine Kombinationstherapie bietet keinen Vorteil gegenüber einerMonotherapie
- Folgende Zytostatika zeigen vergleichbare Effektivität:
- Pegyliertes liposomales Doxorubicin LoE II GoR A
- Topotecan LoE II GoR A
- Gemcitabine LoE II GoR A
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Behandlung des RezidivsSystemische Therapie des platinsensiblen Rezidivs
Platin sensibles Rezidiv (> 6 Monate)
Die platinhaltige Kombinationstherapie ist derPlatinmonotherapie überlegen LoE I GoR A
Carboplatin / Paclitaxel ist effektiv LoE I GoR A
Carboplatin / Gemcitabin ist effektiv LoE I GoR A
Bei Kontraindikation gegen Kombinationstherapie istbei einem rezidivfreien Intervall von 6-12 Monaten pegyliertesliposomales Doxorubicin effektiv LoE II GoR B
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Psychoonkologie
Die psychoonkologische Versorgung von Patientinnen mitOvarialkarzinom ist integraler Bestandteil der onkologischenDiagnostik, Therapie und Nachsorge und stellt eineinterdisziplinäre Aufgabe dar.
Die Patientin sollte frühzeitig über die Möglichkeiten stationärerund ambulanter psychoonkologischer Hilfestellungen informiertwerden.
Die Lebensqualität der Patientin ist während der Therapie undNachsorge regelmäßig zu beurteilen, auch um einen möglichenpsychoonkologischen Handlungsbedarf zu ermitteln.
GCP
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Unkonventionelle Heilmethodenbeim Ovarialkarzinom
• Heilmethoden mit unbewiesener Wirkung werden derzeit mit demZiel der Verbesserung der Lebensqualität und der Prognoseangewandt.
• Bisher gibt es keinen Nachweis zur Wirksamkeit, dies gilt auch fürdie am weitesten verbreitete Misteltherapie.
• Vor extremen Diäten oder Vitamin-, bzw.Mineralstoffsupplementation muss gewarnt werden.
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Nachsorge
Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Anamnese-Erhebung, diekörperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel-und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung, die Vaginal-sonographie.
Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern soll beisymptomfreien Patientinnen nicht durchgeführt werden(Ausnahme Keimzelltumoren, Keimstrangstroma-Tumoren).
Eine routinemäßige, darüber hinausgehende apparativeDiagnostik in der Nachsorge ist bei symptomfreier Patientin nichtindiziert.
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Palliativmedizin
Die palliativmedizinische Versorgung von Patientinnen mit Ovarial-karzinom muss sichergestellt sein.Palliativmedizinische Versorgung umfasst medizinischeSymptomkon-trolle, spezielle Palliativpflege und psychosozialeBegleitung bis zum Tod.In der Palliativsituation sollten alle erforderlichen Maßnahmen anden psychosozialen Bedürfnissen der Patientin orientiert werden.Dabei muss die Autonomie und Integrität der Patientin stetsgewahrt bleiben. Sie sollte an allen Entscheidungen zu Diagnostikund Therapie einschliesslich lebensverlängernder Massnahmenbeteiligt sein. Für die Entscheidungs-findung ist der Patientin Zeiteinzuräumen.In der terminalen Phase müssen Rahmenbedingungen geschaffenwerden, dass die Sterbende ihre Gefühle zum Ausdruck bringenkann und in ihrer Auseinandersetzung mit dem Sterben unterstütztwird, wenn sie es wünscht.Insbesondere in dieser Phase sind diefür die Patientin wichtigen Personen des familiären und sozialenUmfelds auf Wunsch der Patientin in die Betreuung einzubeziehen.
GCP
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Borderline Tumoren
• Ein sorgfältiges chirurgisches Staging ist erforderlichund sollte neben der radikalen Tumorentfernung stetsdie Inspektion des Abdomens mit Gewinnung einerSpülzytologie und peritonealer Biopsien sowie eineOmentektomie umfassen. Ziel des operativenVorgehens ist stets die komplette Tumorresektion mitder Vermeidung der intraoperativenTumorzellverschleppung bzw. Ruptur.
• Der Nutzen einer adjuvanten postoperativenChemotherapie, intraperitonealen Nuklidtherapie oderperkutanen Strahlentherapie wurde bei Borderline-Tumoren bislang nicht gezeigt.
• Eine adäquate histologische Diagnosesicherung undSubtypisierung nach WHO beim Borderline-Tumor isterforderlich.
LoE IIIGOR A
LoE IIIGOR A
LoE IIIGOR A
LoE IIIGOR A
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MALIGNE KEIMZELLTUMOREN
• Ziel der chirurgischen Therapie ist die komplette Tumorresektion,die adäquate Stadieneinteilung und falls möglich die Erhaltung derFertilität.
LoE III GoR B
• Unter der Voraussetzung eines sorgfältigen chirurgischen Stagingsin Analogie zum Ovarialkarzinom ist im Stadium FIGO IA dieeinseitige Adnektomie die Therapie der Wahl.
LoE III GoR A
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MALIGNE KEIMZELLTUMOREN
Ab dem Stadium > FIGO IA ist eine cisplatinhaltige Chemotherapieerforderlich, die risikoadaptiert aus zwei bzw. drei Zytostatikabesteht und 2-4 Kurse umfasst.
LoE II GoR B
Bei weit fortgeschrittenen Tumoren ist eine neoadjuvanteChemotherapie geeignet, die Fertilität zu erhalten. Die Resektiondes Tumorrestes und residualer Metastasen ist nach Abschlussvon 3 bzw. 4 Zyklen der Chemotherapie zu planen.
Die Chemotherapie hat in jedem Fall Platin und Etoposid zuenthalten. Als dritte Substanz kommen Bleomycin oder Ifosfamidinfrage.
LoE II GoR A
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Keimstrangstroma-Tumoren
LoE IVGoR C
LoE IVGoR B
• Der Nutzen einer adjuvanten Strahlen- oderChemotherapie bei kompletter Operation ist nichtbelegt und wird kontrovers diskutiert.
• Bei Belassen des Uterus Hysteroskopie und Abrasioempfohlen (zum Ausschluss einer Endometrium-hyperplasie oder eines Endometriumkarzinom).
LoE IVGoR B
• Bei Tumoren mit malignem Potential(Granulosazelltumor, Sertoli-Leydigzell-Tumor G2/G3oder Steroidzell-Tumor NOS): definitives operativesStaging analog Ovarialkarzinom.
• Der Nutzen der systematischen Lymphonodektomiebei unauffälligen Lymphknoten ist nicht belegt.
LoE IVGoR B
• Standard ist operatives Staging (untere medianeLaparotomie, Zytologie, Entfernung des Tumors durchAdnektomie, Exploration des Abdomens).
