EIN UNTERNEHMEN DER VINZENZ GRUPPE UND DER ELISABETHINEN

CytoSorb im septischen Schock Aktuelle Daten und Erfahrungen

A. Kulier, Linz, A

Linz a.d. Donau, OÖ

Ordensklinikum Linz = Elisabethinen & Barmherzige Schwestern

Ordensklinikum Linz

–  mehr als 3.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

–  mehr als 1.150 Betten –  215.000 ambulante Patientinnen

und Patienten –  76.000 stationäre Aufnahmen –  22.000 Operationen –  ICU Anästhesie: 10 Betten, ca.

900 Patienten/Jahr –  Case Mix: Viszeralchirurgie,

NTX, Thoraxchirurgie, Urologie, AAA, ...

caveat!

–  reine Observationsstudie, keine Kontrollgruppe –  retrospektiv, chart analysis –  keine komparative Statistik –  große Abweichungen, Streuungen –  kein exaktes Protokoll, keine Ausschlußkriterien –  Erfahrungsbericht, keine kontroll. Studie!

! Fallserie 21 Patienten. ! Trends!

Sepsis-3 Definitions

–  Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection

–  Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with higher risk of mortality

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

•  Letalität septischer Schock nach wie vor hoch (30-55%) •  initiale Phase – Vasoplegie " refraktäre Hypotension •  hohe Zytokin-Spiegel " Schweregrad u. Letalität d. Sepsis •  extrakorporelle Elimination v. Entzündungsmediatoren, bakterielle

Toxine etc. •  " Abschwächung d. exzessiven systemisch inflamm. Reaktion "

hämodynamische Stabilisation

Friesecke et al 2017; J. Artif. Organs

Voraussetzungen für die Therapie mit Cytosorb: –  systemischeInflammation(SIRS)undmindestens2-Organ-Versagen,ausgehendvoneinerakutenInfektion

–  einesderOrganversagenmusseinakutesNierenversagensein,bzw.dieIndikationzueinemkontinuierlichenNierenersatzverfahrenbeinhalten

–  protrahierterVerlauftrotz24hmaximalerTherapienachSepsis-Standard

–  SIRSKriterien(DSG&SSCGuidelines):mindestens2aus:o  Temperatur>38°Coder<36°Co  Herzfrequenz>90bpmo  Atemfrequenz>20bpmoderpaCO2<32mmHgbzwnotwendigeBeatmungo  Leukozytose>12.000/μloderLeukopenie<4.000/μl

–  Organdysfunktionen(analogDSG&SSCGuidelines):o  septischerSchock:MAP<70mmHgtrotzausreichenderVolumentherapiemitNoradrenalinbedarf>1

mg/ho  Lunge:PaO2/FiO2<250o  Hämatologie:Thrombopenie<80.000/mm3oderThrombozytenabfallum50%indenletzten3Tagen

zuvoro  Nierenversagen(KDIGOguidelines):

•  Diurese<0.5ml/kgfür6Stundenoder•  Kreatininanstiegum0,3mg/dlin48Std.oder•  Kreatininanstiegumdas1,5-facheeinesbekanntenAusgangswertes

Version 01/2016 Klinikum Emden; Klinik f. Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin, © Kogelmann/ Druner, 2016

Indikation Cytosorb

–  meist postoperative Pat. (keine Ausschlußkriterien) –  refraktärer septischer Schock –  keine Besserung trotz SSC-konformer Therapie (ca. 6h) –  keine hämodynamische Stabilisierung (MAP ≥ 65mmHg)

trotz steigender NA-Dosen & Vasopressin –  erhöhtes Laktat nicht zwingend Voraussetzung –  Beginn variabel –  „Ausprobieren“ vs. Kosten –  klinische Einschätzung

Grund für Beenden der Therapie:

–  deutliche Besserung o  Katecholamine o  Laktat o  Organversagen

–  non-responder –  klinische Einschätzung der

Aussichtslosigkeit (vs. Kosten!) –  Tod

Fallbeschreibung M.T. 53 a, männl., BMI 29

•  Aufnahme auf die dermatologische Abteilung mit zusätzlicher Vorstellung auch in der Urologie

•  Einen Tag nach Aufnahme rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Wiedervorstellung in der

•  urologischen Abteilung und sofortiger Anweisung zur operativen Versorgung (radikale inguinal-rektale Fasziotomie des Fournier-Gangräns und der nekrotisierenden Fasziitis)

•  Zusätzliche Notwendigkeit einer Reanimation noch im OP und Anlage eines temporären Schrittmachers

•  Postoperative Übernahme auf Intensivstation in schwerstem septischen Schock mit Multiorganversagen(Niereninsuffizienz, Vasoplegie, hämodynamische Instabilität, septische Kardiomyopathie)

•  beatmet, volumentherapiert, katecholaminpflichtig •  Stark erhöhte inflammations-relevante Parameter (PCT 35,81 ng/ml, Leukozyten 37.500/µl,

CRP 35,8 mg/dl) und •  stark eingeschränkte Nierenfunktion (GFR von 8,8 ml/min)

" Präterminales Zustandsbild!

Behandlung •  Antibiotikatherapie: anfänglich Piperacillin+Tazobactam +Clindamycin " nach Mikrobiologie

plus Micafungin •  Kurzfristige Stabilisierung unter konventioneller Therapie •  Indikation zur Cytosorb-Therapie (adjunktiv mit CVVHD):

–  akuten Niereninsuffizienz im Rahmen des septischen Geschehens –  anhaltende hämodynamische Instabilität

•  Eine Behandlung mit CytoSorb über 24 Stunden (in Kombination mit CRRT Multifiltrate, Fresenius Medical Care im CVVHD Modus)

–  Blutfluss: 150 ml/min –  Antikoagulation: Citrat –  CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen •  Katecholamindosierung •  Nierenfunktion (GFR, Ausscheidung) •  Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, Leukozyten)

Ergebnisse •  Hämodynamische Stabilisierung mit signifikanter Reduktion der Katecholamindosen -

Noradrenalin von initial 0,3-0,91µg/kg/min auf 0,09-0,2 µg/kg/min innerhalb der ersten 24 Stunden, Katecholaminfreiheit 48 Stunden nach der CytoSorb Behandlung

•  Deutliche Senkung der inflammatorischen Parameter unter CytoSorb Therapie (CRP 10 mg/l, Leukozyten 22,500/µl, PCT 7,39 ng/ml)

•  Klare Verbesserung der Nierenfunktion: GFR von 8,8 auf 26,6 ml/min innerhalb von 4 Tagen

Patienten Follow-Up •  Anschließend tägliche OP-Wundsanierung, Desinfektion, Nekrosenabtragung •  Beendigung der Nierenersatztherapie 3 Tage nach CytoSorb Anwendung mit kompletter

Erholung der Diurese 13 Tage später •  Weaning und Extubation erfolgreich 11 Tage nach CytoSorb-Einsatz möglich •  Innerhalb der der Extubation folgenden Tage zeigte sich Patient vital und klinisch

stabilisiert, war wach, adäquat •  kontaktierbar, mental suffizient, selbstständig und mit kompletter oraler Ernährung •  26 Tage nach dem CytoSorb-Einsatz konnte der Patient mit VAC-System auf die

urologische Normalstation verlegt werden

" Cytosorb entscheidender Faktor quoad vitam??

Patienten – Survivors (n=13) C

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2 L.K.m 52 32 DünndarmileusDünndarmteilresektio

n Peritonitis 10 61 22,5

2 B.G.m 65 25Juxtarenales

AortenaneurysmaEndovaskuläre Aortenprothese

Septischer Schock, Hämorragischer Schock

(intraop. 21 EKs!) 13 101 5

1 R.H.m 72 28 Magen-Carcinom GastrektomieAnastomoseninsuff, Septischer Schock 10 19 47

1 B.A.f 72 28 BiliomBilodigestive Anastomose Biläre Sepsis 8 40 23

1 M.T.m 53 29 nekrotisierende Fasziitis Nekrosektomie

septischer Schock, Multiorganversagen,

Reanimation 10 26 24

2 K.J. f 80 26 Adenokarzinom Kolonerweiterte

Hemicolektomie reAnastomoseninsuffizienz,

Septischer Schock 14 20 24

1 L.A.m 72 20Cholangiozelluläres Karzinom der Leber

Erweiterte rechte Hemihepatektomie Leberinsuffizienz 14 41 24

1 H.P.f 52 28 Thymom ThymektomieWundinfekt, Mediastinitis,

Sternumosteomyelitis 10 44 26

1 F.U.f 58 23 Multiples Myelom keinePneumokokken-Sepsis,

Pneumonie beidseits 6 19 1,5

3 K.A.f 66 30abdominelles

Aortenaneurysma Aortenprothese Colonischämie 7 74 24

2 T.M.f 77 32gedeckt perforierte Sigmadivertikulitis Hartmann-OP Sepsis, Multiorganversagen 14 62 24

2 P.C.m 38 36 Dickdarmperforation Hemikolektomie re Sepsis 11 21 74

3 S.B.m 57 41 Urothel-CA Zystoprostatektomie Sepsis, Reanimation 14 23 48

Patienten – Non-Survivors (n=8) C

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1 2 H.H.m55 27Hepatozelluläres

Karzinom Hemihepatektomie

septischer Schock, hepatorenales

Syndrom, SchockleberLeberversagen --> massive Blutung 16 20 13,5

2 3 L.F. f 75 24 Pankreaskopftumor

pyloruserhaltende Duodenopankreatekt

omie Septischer Schock

Kardiale Dekompensation mit Lungenödem 14 60 9

2 4 L.J. m74 26 Pankreaskopftumor

totale Pankreatektomie mit

Splenektomie Sepsis, Leberversagen Leberversagen 937,5 41

1 5 S.G.m76 20

Bilioptysis bei Leberabszess bei

Klatskin-Tumor

untere Bilobektomie, Laparotomie

Leberabszess-Sanierung

Sepsis, Leberversagen, Hepatorenales

Syndrom Leberversagen 14 73 10,5

3 7 L.O. m83 45 Dünndarmgangrän Dünndarmteilres.

Septischer Schock, Pulmonales Versagen,

LeberversagenMultiorganversagen

Sepsis 11 24 3

1 10 P.E. f 52 23Akute myeloische

Leukämie keine SepsisMultiorganversagen

Sepsis 15 9 24

1 11 O.M. f 59 46

nekrotisierender Weichteilinfektion des

Perineums und der rechten Leiste Wunddebridement Septischer Schock

MultiorganversagenSepsis 11 18 24

2 20 H.I. f 81 25 Gallenblasenkarzinom

Perkutane transhepatische

cholangiographie SepsisMultiorganversagen

Sepsis 13 22 51

Patientenkollektiv •  n=21

•  9 ♀ / 12 ♂

•  Alter 66±12 Jahre

•  BMI 31±7kg/m²

•  SOFA-Score: 11,4±2,9 •  Primärdiagnosen:

5 hepatobiliäre Malignome 2 Pankreaskarzinome, 6 intestinale Erkrankungen, 2 Weichteilinfektionen, 2 Aortenaneurysmen, 4 Malignome anderer Ursachen

Anwendungen

•  n=35

•  10 Pat. - 1 Anwendung

8 Pat. - 2 Anwendungen

3 Pat. - 3 Anwendungen

•  24h mediane Anwendungsdauer

•  23h Start Cytosorb® nach ICU-Aufnahme

•  Letalität 38% (8 von 21 Patienten)

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vor 3h 6h 12h 24h 48h

µg/kg/min

VerlaufvonNoradrenalinunterCytosorb(median)

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VerlaufvonNoradrenalinunterCytosorb(median)

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Survivors

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VOR

NACH

Noradrenalin vor und nach Cytosorb-Intervention

surv non-surv

Gesamteffekte vor und nach Cytosorb

Survivors Non-Survivors

Noradrenalin (µg/kg/min)

0,33±0,23 0,21±0,20 -36,3% 0,31±0,29 0,23±0,18 -25,8%

Procalcitonin (ng/ml)

51,4±43,8 21,1±25,0 -58,9% 14,6±15,5 2,4±0,9 -83,5%

Laktat (mg/dl) 28,4±27,9 17,8±11,5 -37,3% 35,9±29,8 35,6±29,5 -0,8%

surv

non-surv

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vor

nach

Laktat vor und nach Cytosorb surv non-surv

Conclusio I

–  Ergebnisse/Trends: o  Reduktion v. NA-Dosen effektiv " Bridging im sept. Schock! o  Non-Surv. hatten höhere NA-Dosen (?) o  Non-Surv. hatten höhere Laktat-Spiegel, weniger Reduktion

–  Bedside Strategie: o  NA als Zielparameter (Outcome Variable) o  PCT? Elimination vs. Zielvariable o  Laktat " Surrogatmarker, Therapiemonitoring o  Monitoring: IL-6, Laktat-Clearence, Vasopressor Dependency Index

(Friesecke et al 2017; J Artif Organs) o  cave Antibiotika-Dosierung

Conclusio II

–  Hämadsorption bei vielen Patienten wirksam –  Stabilisierung sept. Schock " Zeitfenster zur Therapie –  Indikationen " therapierefraktärer sept. Schock –  SOP, Monitoring? –  Outcome??? Letalität??? –  RRT mit vs. ohne Cytosorb –  Studien: Kontrollgruppe vs. Ethik??