Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013

Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung

2012/2013Hinkelbein, Braunecker, Singer, Thiele,

Böttiger in :

Notfallmedizin up2date, Heft 4, 2013

CPR : Kompressionsfrequenz 1

Untersuchung: Resultiert aus unterschiedlichen Kompressionsraten ein unterschiedliches Outcome ? - Pat. > 19 Jahre mit Herzstillstand - automat. Aufzeichnungen des Defi-Monitors bei Rettungseinsätzen durch Paramedics - über 18 Monate (2005-2007) - 8,6% Überlebensrate


Ergebnis : Optimum hinsichtlich einer primär erfolgreichen CPR (ROSC) lag bei 125/min Sowohl bei höherer und bei niedriger Frequenz war ROSC-Rate schlechter Jedoch keine Korrelation zwischen der Rate der Kompressionsfrequenz und der KKH-Entlassung


Kritik :

Kompressionstiefe wurde nicht registriert !

Dauer der CPR wurde nicht registriert !

Datenaufzeichnung auf die ersten 5min beschränkt !

CPR : Hyperoxie 1

Seit einigen Jahren galt:

Hyperoxie bei KKH-Aufnahme nach Reanimation kann deletäre Folgen haben ! inzwischen durchaus kontroverse Diskussionen Hauptkritikpunkt: 1. Erkenntnisse stammten aus retrospektiven Datenbankanalysen und Tierexperimenten 2. Beschränkung auf Nachweis der Hyperoxie bei KKH-Aufnahme Andere Autoren fanden hingegen keine klaren Hinweise auf eine O2-induzierte Steigerung der Mortalität Frage hier: Schadet eine Hyperoxie in der frühen Phase einer Reanimation ?

CPR : Hyperoxie 2

• Studie aus Graz (Spindelboeck et al.)

- Daten von 1015 Patienten zw. 2003 und 2010, die

die präklinisch reanimiert wurden

- Bei 145 dieser Patienten erfolgte präklinische BGA

in der frühen Phase der Reanimation

- 3 Gruppen : PaO2 < 61mmHg, PaO2 61 – 300mmHg

und PaO2 > 300mmHg

je höher der PaO2, desto höhere ROSC-Rate

CPR : Hyperoxie 3

CPR : Hyperoxie 4

• Unterschied zu früheren Studien : - bei allen früheren Studien erfolgte BGA erst bei

Krankenhausaufnahme

- Ist dieser methodische Unterschied verantwortlich für

unterschiedliche Ergebnisse ?

• Kritik : - nur retrospektive Arbeit (statistische Verzerrungen?)

CPR : Videolaryngoskopie

• Innerklinische Untersuchung: Intubation mittels Glidescope bei CPR - auch unerfahrene Anwender hatten eine vergleich- bare Erfolgsrate wie Erfahrene - IT wohl ohne relevante Unterbrechung der Thorax- kompressionen möglich Kritik : - innerklinische Untersuchung - kein Patient mit schwierigem Atemweg

CPR : Therapeut. Hypothermie

Untersuchung:

Invasive vs. Nichtinvasive Kühlung nach CPR

( Coolgard vs. ArcticSun )

- kaum Unterschiede festzustellen

- möglicherweise leicht reduziertes Auftreten von

Nebenwirkungen bei nichtinvasivem Vorgehen

(weniger Infektionen, weniger größere Blutungen)

CPR : Prognosefaktoren

Empfehlungen der schwedischen

Gesellschaft für Wiederbelebung

zur Vorhersage des neurologischen

Outcome


• Fehlen einer Schmerzreaktion

- galt früher 72h nach ROSC als valides Zeichen eines

schlechten neurologischen Outcome

- wohl anders bei Patienten mit therapeut. Hypothermie

- Auch Patienten mit fehlendem Schmerzreiz 72h nach

ROSC zeigten noch gutes neurolog. Ergebnis

- Ursache:

verlängerter Einfluss der Sedativa und Analgetika

unter Hypothermie ???


• Pupillenreflex

bilaterales Fehlen 72 Stunden nach ROSC

schlechtes prognostisches Zeichen

• Cornealreflex

Fehlen 72 Stunden nach ROSC jedoch

kein sicheres prognostisches Zeichen !

• General. Krampfanfälle und Myoklonie

Ebenso kein sicheres prognostisches Zeichen


• Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP) :

- vor Einführung der therap. Hypothermie als sehr

spezifische Untersuchungsmethode bzgl. Prognose

anerkannt

- weitgehend unabhängig von Körperkerntemperatur

- allerdings Fallberichte über Patienten mit gutem

neurologischem Outcome trotz schlechter SEP

nach therap. Hyperthermie beschrieben


• Elektroenzephalographie : - Auch Aussagekraft des EEG durch Hypothermie relevant eingeschränkt ! - möglicherweise durch die gleichzeitige Gabe von Sedativa wie Midazolam bedingt SEP und EEG zur Therapieentscheidung sollten im normothermen Zustand frühestens 72 Stunden nach Beendigung der Sedierung erfolgen


• NSE (neuronenspez. Enolase) und Protein S-100 : - Am häufigsten verwendete und untersuchte Biomarker

- Beide bieten in den ersten 24-48 Stunden wertvolle

Informationen über den neurologischen Zustand

aber nicht bei Hypothermie

- Es existieren Fallberichte von Patienten mit gutem

neurologischem Outcome trotz extrem hoher

Serumkonzentrationen


• Fazit :

Keiner der zur Verfügung stehenden Tests kann

bei Anwendung der Therapeut. Hypothermie eine

zuverlässige Aussage treffen

Einsatz von Sedativa und Analgetika und die

Einführung der Therapeut. Hypothermie beein-

flussen die Validität der Tests erheblich

Pat. müssen hierzu normotherm und frei von

beeinflussenden Medikamenten sein

Traumaversorgung : Schockraumdiagnostik

• Computertomographie :

- 59,5% aller europäischen Traumazentren nutzen die

WBCT (Ganzkörper-CT)

- Studie von 2002 bis 2009 mit ca. 40 000 Pat. (selektiert

aus dem dt. Traumaregister mit ISS > 15)

- Mortalität bei Pat. mit WBCT betrug 17,4%

- Mortalität bei Pat. ohne WBCT betrug 21,4%

- Kritik: retrospektive Studie !

TraumaversorgungSchockraumdiagnostik

• Labordiagnostik :• Basendefizit (BD) 1

- aus 16 305 Datensätzen aus Traumaregister 2002-2010

- Einteilung in Gruppen :

Gruppe I (BD < 2mmol/l)

Gruppe II (BD > 2-6 mmol/l)

Gruppe III (BD > 6-10 mmol/l)

Gruppe IV (BD > 10 mmol/l)

Traumaversorgung Schockraumdiagnostik

• Basendefizit (BD)• Ergebnisse:

übereinstimmend mit höherem BD wurde auch

ein höherer ISS gefunden

- ISS: Gruppe I vs. IV : 19,1 vs. 36,7

- Mortalität : Gruppe I vs. IV : 7,4% vs. 51,5%

- erford. EK: Gruppe I vs. IV : 1,5 vs. 20,3

Empfehlung: Basendefizit nutzen, um Erfordernis

Bluttransfusionen abzuschätzen !


• Schockindex (SI)

Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte auch die Wertigkeit

des Schockindex

- 21 853 Patienten aus Traumaregister aus 2002-2011

- 4 Gruppen :

Gruppe I (SI < 0,6)

Gruppe II (SI > 0,6 bis < 1)

Gruppe III (SI > 1 bis 1,4)

Gruppe IV (SI > 1,4)


• Schockindex (SI)• Ergebnisse : Auch hier wurde übereinstimmend mit dem SI ein höherer Injury Severity Score (ISS) gefunden - ISS: Gruppe I vs. IV : 19,3 vs. 37,3 - Mortalität: Gruppe I vs. IV : 10,9% vs. 39,8% - Anzahl der Ery-Konzentrate und Katecholamingabe stiegen an - Hb, Thrombos und Quickwert fielen in Abhängig- keit von der Gruppe


• Empfehlung :

Im Schockraum sollte das Basendefizit herange-

zogen werden, um die Erfordernis von Blut-

transfusionen abzuschätzen

In der präklinischen Phase ist mangels Labor

die Heranziehung des Schockindex zur

Abschätzung des Transfusionsbedarfs sinnvoll

Pädiatrie : O2 bei Neugeborenen

Vorläufig zerschlagen haben sich die Hoffnungen

durch ein niedrigeres Sauerstoffangebot bei sehr

kleinen Frügeborenen ein besseres Outcome zu

erzielen.

Das verminderte O2-Angebot scheint mit einer

höheren Mortalität einherzugehen

Die Oxygen Radical Desease wird vermutlich in

Zukunft wieder mehr auftreten zugunsten einer

verbesserten Überlebensrate

Kardiologische Notfallmedizin

• Vorgeschaltete Lyse–Therapie vor PCI beim

ST-Hebungsinfarkt

Ist eine Präklinische Lyse beim STEMI innerhalb von 3 h nach Symptombeginn sinnvoll, wenn der Patient nicht innerhalb von 1 Stunde ein geeignetes Krankenhaus erreichen kann ?

- 1892 Patienten in Studie eingeschlossen

- Keine Überlegenheit der fibrinolysebasierten Strategie

aber deutlich mehr intrazerebrale Blutungen

Kardiologische Notfallmedizin

• Vorgeschaltete Lyse-Therapie......

Stellenwert für die Praxis :

Auch für längere Transportwege wird nach den

obigen Untersuchungen die Fibrinolyse als vorge-

schaltete Therapie keine relevante Rolle mehr

spielen !

Kernaussagen

Für die Kompressionsfrequenz bei der CPR könnte das Optimum bei ca. 125/min liegen.

Die außerklinische Implantation einer ECMO kann evtl. zu einer Verkürzung der Zeitdauer bis zum Erreichen eines Kreislaufes nach einer CPR führen,

wenngleich die Implantation zeitaufwendig ist.

Die Durchführung eines Ganzkörper-CT im Rahmen der Polytraumaversorgung senkt die Mortalität

Das Basendefizit ermöglicht eine Abschätzung des

Transfusionsbedarfs und der Mortalität

Kernaussagen

Wenn nicht innerhalb einer Stunde ein Katheterlabor zur Verfügung steht, ist auch eine frühzeitige prähospitale Fibrinolyse mit einer zeitnahen PCI nicht mit einer Verbesserung der Prognose verbunden.

Allerdings ist die Rate an Komplikationen nach Fibrinolyse höher

Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013

Documents

Transcript of Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013