Aktuelle orthopädische Diagnostik und Therapie bei … · Achs- und Rotationsdeformitäten P....

Aktuelle orthopädischeDiagnostik und Therapie beiKindern mit Zerebralparese

Leonhard Döderlein

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

4 · 2017

Pädiatrische Orthopädie und Unfallchirurgie 6

VNR: 2760512017152371938

DOI: 10.1055/s-0043-103228

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12 (4): 411–440

ISSN 1611-7859

© 2017 Georg Thieme Verlag KG

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Infantile Zerebralparese: Pathogenese und Behandlungder gestörten Hüftentwicklung K. Baumgart Heft 3/2017

Das schwer verletzte Kind B. Auner, H. Jakob, I. MarziHeft 4/2016

Sonografie der Säuglingshüfte T. Seidl Heft 3/2015

Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes F. OczipkaHeft 3/2013

Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter– Teil 2 A. Günther, R. Trauzeddel Heft 3/2013

Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter– Teil 1 A. Günther, R. Trauzeddel Heft 2/2013

Hüftdysplasie K. Baumgart, H. Mellerowicz Heft 1/2013

Koxitis im Kindesalter M. Oberle, T. Boeker, W. SchlickeweiHeft 3/2012

Kindesmisshandlung: Radiologische Diagnostik skelettalerVerletzungsfolgen M. Stenzel, H.-J. Mentzel Heft 3/2012

Fußdeformitäten im Kindesalter – Wann behandeln? Wiebehandeln? – Teil 2 L. Döderlein, C. Multerer Heft 1/2012

Fußdeformitäten im Kindesalter – Wann behandeln? Wiebehandeln? – Teil 1 L. Döderlein, C. Multerer Heft 1/2012

Achs- und Rotationsdeformitäten P. Schmid Heft 4/2011

Epiphyseolysis capitis femoris T. Wirth Heft 2/2011

Angeborene skelettale Fehlbildungen in der KinderorthopädieJ. Matussek, G. Heers, R. Hofbauer, J. Grifka Heft 6/2010

Systemerkrankungen des Skeletts und der Gelenke imWachstumsalter L. Döderlein, C. Multerer Heft 2/2010

Die idiopathische Skoliose R. Stücker Heft 1/2010

Der kongenitale Klumpfuß B. Westhoff, K. Weimann-Stahl-schmidt, R. Krauspe Heft 2/2008

Frakturen der oberen Extremität beim Kind A.-M. Weinberg,E. Fischerauer, C. Castellani Heft 1/2008

Frakturen der oberen Extremität beim Kind A.-M. Weinberg,F. Amerstorfer, E. Fischerauer Heft 1/2008

Aktuelles Management bei Kindern mit zerebralenBewegungsstörungen B. Doll Heft 6/2007

Kindertraumatologie – Untere Extremität M. Oberle,W. Schlickewei, A. Dávid Heft 6/2007

Kindertraumatologie – Untere Extremität M. Oberle,W. Schlickewei Heft 4/2007

Morbus Perthes S. Senst Heft 3/2007

Management des schwer verletzten Kindes H. Jakob, I. MarziHeft 2/2007

Morbus Scheuermann R. Kayser, U. Weber Heft 2/2007

Hüftdysplasie K. Baumgart, H. Mellerowicz Heft 6/2006

Infantile Zerebralparese – Pathogenese und Behandlungder gestörten Hüftentwicklung B. Doll Heft 2/2006

JETZT FREISCHALTEN

Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht

freigeschaltet? Ein Klick genügt:

www.thieme.de/eref-registrierung

ALLES ONLINE LESEN

Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift:

online wie offline, am PC und mobil, alle bereits

erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos!

https://eref.thieme.de/ou-u2d

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Aktuelle orthopädische Diagnostik undTherapie bei Kindern mit Zerebralparese

Leonhard Döderlein

CME-Fortbildung

Döderle

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.
Zerebralparesen bedürfen einer Menge an unterschiedlichen Behandlungen und
Interventionen durch eine Vielzahl von Berufsgruppen sowohl während der Wachs-tumsperiode als auch danach im Erwachsenenalter. Da die Zeit des Wachstums undder Entwicklung von einer besonders starken Dynamik in den Auswirkungen auf denBewegungsapparat gekennzeichnet ist, soll der Schwerpunkt der Übersicht aufdieser Periode liegen.

DEFINITION

Begriffsbestimmung: infantile Zerebralparese

Die infantile Zerebralparese ist in der westlichenWelt die häufigste

Ursache kindlicher Körperbehinderungen. Sie ist die Folge einer

Schädigung des unreifen Gehirns und führt zu einer lebenslang fort-

bestehenden Störung der Haltungs- und Bewegungsfunktionen.

Abhängig vom Schweregrad kommen Zusatzbehinderungen eben-

falls relativ häufig vor.

DieWachstumsperiode ist durch eine große Zahl von formgebenden

Einflüssen geprägt, durch die das Erscheinungsbild ständig dyna-

misch verändert wird.

kum

ent w

urde

zum

per

sönl

iche

n G

ebra

uch

heru

nter

gela

den.

Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Z

ABKÜRZUNGEN

BoNT Botulinumtoxin

CP Zerebralparese

GABA Gamma aminobutyric Acid

(γ-Aminobuttersäure)

GGI Gillette Gait Index

GMFCS Gross Motor Function Classification

System

GMFM 66 Gross Motor Function Measure

GPS Gait Profile Score

ICF International Classification

of Functioning

MACS Manual Ability Classification System

MRC Medical Research Council

PedQoL Pediatric Quality of Life Questionnaire

PNF propriozeptive neuromuskuläre

Fazilitation

PVL periventrikuläre Leukomalazie

SPZ sozialpädiatrische Einrichtung

ZEMB Zentrum für Erwachsene mit

Behinderung

ZNS zentrales Nervensystem

Die

ses

Do

EinleitungDie infantile Zerebralparese beschreibt einen Sympto-menkomplex als Folge einer statischen Schädigung desnoch nicht ausgereiften Gehirns in der Prä-, der Peri- oderder frühen Postnatalperiode. Ihre Auswirkungen bezie-hen sich überwiegend auf die Haltungs- und Bewegungs-motorik, wenngleich eine Vielzahl an zusätzlichen Ein-schränkungen vorkommen kann.

Die Zerebralparese stellt die häufigste Ursache für kindli-che Körperbehinderungen dar und tritt in den Ländernder westlichen Welt mit einer Häufigkeit von 2–3 auf

in L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2da

1000 Lebendgeburten auf. Es wird geschätzt, dass esweltweit etwa 17Millionen Betroffene gibt [1].

Wegen der häufigen Einschränkungen am Bewegungs-apparat kommt der Orthopädie ein wesentlicher Stellen-wert in der Versorgung der Patienten zu. Neue Erkennt-nisse zur Pathogenese, weitergehende Diagnosemetho-den, aber auch neue therapeutische Entwicklungenunterstreichen die Notwendigkeit einer aktuellen Dar-stellung.

Ätiologie und Pathogenesesowie orthopädische Probleme

Für die Störungen der Hirnentwicklung kommen ätiolo-gisch verschiedene Schadensursachen infrage. An ersterStelle stehen▪ die perinatale Asphyxie,▪ die zerebralen Hypoxien,▪ der Hirninfarkt und▪ die intrazerebralen Blutungen.

411te 2017; 12: 411–440

412

CME-Fortbildung

rgel

aden

. Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

Mit ähnlichem Mechanismus können auch Beeinträchti-gungen der fetalen Entwicklung durch Schäden an derPlazenta eine Rolle spielen. Weitere zerebral schädigendeMechanismen können Infektionen, Medikamente oderteratogene Substanzen sein. Auch syndromale Ursachenund angeborene Fehlbildungen des Gehirns kommen vor.

Obwohl die erheblich verbesserte Intensivversorgung vonfrüh- und mangelgeborenen Kindern eine enorme Ver-breitung erfahren hat, konnte dieser Umstand die Präva-lenz der Störung nicht senken. Als besonders gefährdetgelten immer noch Kinder mit einem niedrigen Geburts-gewicht: Unterhalb von etwa 1500 Gramm beginnt dieGefährdung steil anzusteigen.

MerkeJe niedriger das Geburtsgewicht ist, desto stärkergefährdet sind die Kinder.

Die Art, die Lokalisation und das Ausmaß der resultieren-den Hirnschädigung sind neben dem Reifegrad von derDauer und der Intensität der schädigenden Prozesse ab-hängig. Sie sind unterschiedlich stark ausgeprägt und rei-chen von einem geringgradigen lokalisierten Befund mitminimalen, kaum sichtbaren Funktionseinbußen bis hinzur globalen Zerstörung großer Hirnareale mit der Folgeeiner schwersten Mehrfachbehinderung und absoluterHilflosigkeit (▶ Abb. 1).

▶ Abb. 1 Unterschiedliche Ausprägungen der Zerebralparese (CP).a Minimale Parese der linken Hand bei einem 5-Jährigen mit unilaterb Schwere Windschlagdeformität bei einem 8-Jährigen mit bilaterale

Döderlein L. Aktuelle orthopäd

Art der ProblemeZusatzbehinderungen

Die peripheren Auswirkungen der Hirnsubstanzdefektebeziehen sich vorrangig auf die Motorik, aber auch aufviele andere Bereiche. So sind bei 2/3 der Patienten auchkognitive Defizite typisch. Weitere Zusatzbehinderungendurch die Auswirkungen der ZNS-Defizite können eineEpilepsie, zentrale und periphere Sehstörungen, Hörpro-bleme, Kommunikationsstörungen (besonders bei Dys-tonien), Verhaltensauffälligkeiten, Gedeihstörungen, Ein-schränkungen der Wahrnehmung und viele andere mehrbetreffen. Daraus erklärt sich auch die Vielfalt an medizi-nischen und anderen Berufsgruppen, die sich mit der Di-agnose, der Behandlung und Integration der Patientenbeschäftigen.

Orthopädische Probleme

MerkeNahezu alle Patienten mit einer Zerebralparese zei-gen mehr oder weniger deutliche Einschränkungenam Bewegungsapparat, die unbehandelt fast immerzur stetigen Zunahme bis hin zum totalen Funktions-verlust tendieren können.

Die Vorgänge, die zu den sichtbaren Veränderungen amMuskel- und Skelettsystem führen, sind als Reaktion aufdie geänderten motorischen Voraussetzungen aufzufas-sen. Die Probleme sind dabei meistens mehrdimensional

aler CP.r CP und Hüftluxation links (GMFCS V).

ische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

e

▶ Abb. 2 Globale pathologische Aktivierung derStreckerkette mit Koaktivierung der Beuger bei einem6-Jährigen mit bilateraler Zerebralparese (GMFCS II).

▶ Abb. 3 Pathologische Adaptation der Wadenmuskula-tur bei einem 4-Jährigen mit unilateraler Zerebralpareselinks und bisher unbehandeltem Spitzfuß.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

und betreffen zuerst die zentralmotorischen Steuerungs-und Kontrollmechanismen. Es kommt daraufhin zu einerReihe von Kompensations- und Anpassungsvorgängen ander Muskulatur und sekundär auch am Skelettsystem [2].

Man sollte alle auftretenden Veränderungen in einem dy-namischen Kontinuum sehen, das sich durch das Wachs-tum, durch exogene Einflüsse wie Therapien und funktio-nelle Kompensationsmechanismen ständig ändert. Diesbedeutet, dass fast jeder zu einem Zeitpunkt geseheneBefund nur eine Momentaufnahme in einem langen Pro-zess repräsentiert.

Aus Gründen der Übersichtlichkeit lassen sich die ver-schiedenen pathogenetischen Mechanismen, die auf denHaltungs- und Bewegungsapparat einwirken, in mehrereGruppen unterteilen:▪ neurologische Mechanismen (gestörte Motorik; pa-

thologische Reflexe; ▶ Abb. 2),▪ biomechanische Faktoren (einwirkende Kräfte und

Muskelfunktionen),▪ Wachstum (Anpassungsvorgänge),▪ iatrogene/therapeutische Faktoren (Veränderungen

am Bewegungssystem).

Döderlein L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2da

Die neurologischen Mechanismen beziehen sich auf eineunzureichende oder fehlende selektive Motorik. Die zen-trale Steuerung ist gestört. Zusätzlich kommen Defiziteder afferenten Propriozeption und Wahrnehmung unddas Überwiegen efferenter, sogenannter primitivmotori-scher globaler Reflexaktivität zum Tragen, die sich aufganze Muskelketten in stereotyper Weise erstreckenkann. Der Komplex der zentral verursachten Muskel-schwäche und der leichten Ermüdbarkeit unterstütztdiese Defizite weiter.

MerkeEs kommt zu einer Änderung des Muskeltonus, dergesteigert, vermindert, ständig wechselnd oderkombiniert sein kann und sekundär in eine Anpas-sung der Muskulatur mit erhöhter Steifigkeit undverminderter Exkursion mündet (▶ Abb. 3).

Der spastische Muskel ist kürzer, steifer und schwächerbzw. auch dünner als der gesunde Muskel. Der spastischeMuskel passt sich an die geänderten Innervations- undBelastungsverhältnisse mit einem adaptiven Wachstumvon Muskelfasern, Sehnen und Bindegewebe an. Die Sar-komere des spastischen Muskels sind dabei extrem über-dehnt, was ihre geringe Exkursion und Schwäche erklärt.

413te 2017; 12: 411–440

▶ Abb. 4 Einwirkung der Schwerkraft.a Bei einem Patienten mit bilateraler Zerebralparese (GMFCS V) auf dieWirbelsäule.b Beidseitige pathologische Auswirkungen der CP auf die Beingelenk-ketten bei einem 12-jährigen Mädchen mit bilateraler CP (GMFCS III).

414

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

CaveDa die Innervation das Muskelwachstum steuert,sollte jede schwächende konservative oder operativetherapeutische Maßnahme sehr kritisch gesehenwerden.

Die biomechanischen Faktoren wirken über die Schwer-kraft, die beim Liegen und Sitzen wirksam ist, und die Bo-denreaktionskräfte, die beim Stehen und Gehen auf dieGelenkketten zur Geltung kommen (▶ Abb. 4). WeitereMechanismen sind die Veränderungen in den mecha-nischen Voraussetzungen der Muskulatur an den einzel-nen Gelenken sowie Abweichungen in den Gelenkenselbst, die instabil werden, dezentrieren oder luxierenkönnen. Damit verliert das Skelett seine wirksamen Hebelfür die Muskulatur.

MerkeDas Wachstum ist als konstant ablaufender Prozesszu bedenken, der sich jeweils den verändertenäußeren und inneren Gegebenheiten anpassen wird.Zusätzlich können auch medizinische Maßnahmensowohl konservativer wie operativer Art am Hal-tungs- und Bewegungsapparat eingreifen und seineFunktionsweise positiv oder negativ beeinflussen.

Zusammenfassung

Die Ätiologie der Funktionsstörungen im Bereich der mo-torischen Zentren und der zentralen Bahnen resultiertaus verschiedenen Schädigungsmechanismen am unrei-fen Gehirn durch Hypoxie, Infektionen, Toxine und Fehl-


bildungen, die vor allem bei den unreifen Frühgeborenenin lokale oder globale Hirnschäden münden, wie z.B. dietypische periventrikuläre Leukomalazie (PVL) beim unrei-fen Frühgeborenen oder die Porenzephalie bei schweremglobalem Befall. Es resultieren eine unzureichende moto-rische Planung, Bewegungsausführung und ‑kontrolle,die von weitreichenden dynamisch ablaufenden periphe-ren Anpassungsvorgängen der Muskulatur und des Ske-lettsystems gefolgt ist. Unbehandelt tendieren sie meis-tens zur stetigen Verschlimmerung.

Das Wachstum passt sich an die sich ändernden motori-schen Gegebenheiten an. Dabei spielen die gestörte se-lektive Motorik, die durch schablonenhafte uniforme Be-wegungsstereotypien, die in Bewegungsketten ablaufen,ersetzt wird, und der pathologische Muskeltonus einemaßgebliche Rolle. Die durch zentrale und periphere De-fizite bedingte Muskelschwäche unterstützt diese negati-ven Effekte weiter.

Pathomechanische Auswirkungeneinschließlich der Gangstörungen

Die gestörte zentrale Bewegungsplanung, ‑ausführungund ‑kontrolle wirkt sich direkt auf die Art, die Verteilungund die Qualität der generierten Bewegungen aus.

Das in Abhängigkeit von der Schwere der Behinderungzunehmend eingeschränkte Bewegungsrepertoire derPatienten steht im Vordergrund. Jeder Patient zeigt wieein Fingerabdruck für ihn charakteristische Bewegungs-muster. Sie führen zusammen mit einer inadäquaten Ge-lenkbelastung und der geringeren aktiven Mobilität zukontinuierlichen Veränderungen mit dem Wachstumund der Entwicklung. Diese erstreckt sich sowohl auf dieMuskulatur als auch auf die Gelenke und die Skelettele-mente, deren Struktur und Funktion den pathologischenKräften folgen muss. Eine Reversibilität der Veränderun-gen ist am Bewegungsapparat – wenn überhaupt – nurim Wachstumsalter bei geringer Ausprägung und in ein-geschränktem Umfang möglich.

Wenn man die resultierenden Umgestaltungen des Be-wegungssystems näher betrachten möchte, muss mandie Betroffenen entsprechend ihrem Funktionszustand ingehfähige und in nicht gehfähige Patienten trennen. Diesist besonders wegen der enormen Belastung der Beinemit Schub- und Scherkräften und einer hohen Dynamikbei den Gehfähigen notwendig. Die formgebenden Kräf-te sind hingegen beim sitz- und liegefähigen Patientendeutlich geringer.

Beim Zustandekommen der Deformitäten wirken zusam-men:▪ die Art der Kräfte,▪ die Kraftgröße,


ÜBERSICHT

Intrinsische und extrinsischeMechanismen

Intrinsische (d.h. im Haltungs-Bewegungs-System liegende)

Faktoren▪ vorhandene Muskelungleichgewichte (Agonisten gegenüber

Antagonisten)

▪ Grad des Muskeltonus (je höher, umso kritischer bezüglich der

Gefahr von Deformitäten)

▪ bevorzugte Positionen

– zentrale Symmetrien oder Asymmetrien

– funktionelle Erfordernisse der Position wie Seitneigung beim

Rollstuhlantrieb, Schmerzen

▪ bisherige habituell eingenommene Haltungen und Positionen

(sog. positionelle oder habituelle Deformitäten)

▪ anatomisch vorgegebene Gelenkachsen und Muskelzugrichtun-

gen (die durch eine geänderte Gelenkstellung wechseln können)

▪ bereits vorhandene Kontrakturen oder Deformitäten (Richtung

vorgebahnt)

Extrinsische (d.h. von der Umgebung vorgegebene) Faktoren▪ bisher durchgeführte konservative oder operative Behandlungen,

z. B.

– Medikamente

– Teno- oder Myotomien

– Skelettoperationen

▪ Art der jeweiligen Sitz- oder Liegeunterlage (weich, hart, zu eng,

zu kurz etc.)

▪ Art der Sitzversorgung

▪ Anzahl und Dauer der regelmäßigen Positionswechsel und

Gelenkmobilisationen

▶ Abb. 5 Kombination aus Kontrakturen der Wadenmus-keln und der Pronatoren mit ausgeprägter subtalarer De-stabilisierung (GMFCS IV).

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

▪ die Kraftrichtung und▪ die Krafteinwirkungsdauer.

Nicht gehfähige Patienten

Bei diesen Patienten, die sich infolge ihrer ausgeprägtenzentralen Störung deutlich weniger oder überhaupt nichtwillkürlich bewegen können, verändern die sogenanntenPrimitivreflexe und die peripheren Muskelungleichge-wichte in Verbindung mit der Schwerkraft im Sinne cha-rakteristischer monotoner und kaum variabler Haltungs-und Bewegungsmuster die Körperstatik. Die Patientennehmen im Sitzen und im Liegen unterschiedliche, indivi-duell aber meistens stereotype Positionen ein, die sichunbehandelt – d.h. ohne ausreichende Lagerungshilfenund regelmäßige passive Bewegungsreize – in zuneh-mender Weise fixieren. Es kommt zur typischen Entwick-lung spastischer bzw. lähmungsbedingter Kontrakturen,Gelenkinstabilitäten und Deformitäten (▶ Abb. 5).

Die jeweilige Richtung, in die sich die Stellung der einzel-nen Gelenke verändert und schließlich unbehandelt auchfixiert, wird durch intrinsische und extrinsische Faktorenvorgegeben, die man im Sinne einer zielgerichteten Prä-vention kennen sollte (s. Übersicht). Die Störung der Sitz-und Liegeposition hat eine Einschränkung der Lebens-qualität zur Folge.

Gehfähige Patienten

Bei diesen Patienten findet man je nach der Ausprägungder zentralen Parese neben den elementaren Bewe-gungsmechanismen mehr oder weniger große Anteilevon willkürlicher Steuerung, die zum Ausgleich von unzu-reichender Willkürkontrolle eingesetzt werden. Eskommt zu einer Vielzahl verschiedener pathologischerein- oder beidseitiger sowie symmetrischer und asym-


metrischer Gangmuster. Nach Sutherland und Davids [3]können 4 Grundtypen bei symmetrischer Gangstörungunterschieden werden:▪ der Spitzfußgang („jump gait“),▪ der steife Gang („stiff gait“),▪ der Rekurvationsgang („recurvatum gait“) und▪ der Kauergang („crouch gait“).

Nach Wren et al. [4] sind am häufigsten:▪ der steife Gang,▪ der Innenrotationsgang und▪ der Kauergang.

Winters und Gage [5] haben bei der unilateralen Pareseeine Einteilung in 4 Gangtypen mit steigendem Schwere-grad beschrieben.▪ Typ I: Fußheberparese,▪ Typ II: zusätzlich Spitzfuß,▪ Typ III: zusätzlich steifes Knie,▪ Typ IV: zusätzlich Hüftbeuge-, Adduktions- und Innen-

rotationsstellung.

Ein Therapiealgorithmus für den spastischen Spitzfußwurde in ▶ Abb. 6 zusammengefasst.

415te 2017; 12: 411–440

Therapiealgorithmus spastischer Spitzfuß

ausschließlich spastischer Spitzfuß, der passiv in Kniebeugung

und in Kniestreckung über die Neutralstellung ausgleichbar ist

überwiegend spastischer Spitzfuß, der passiv in Kniebeugung

noch über die Mittelstellung ausgleichbar ist, in Kniestreckung

jedoch nicht mehr bis zur Neutralstellung

spastischer Spitzfuß mit spastischer und struktureller

Komponente, die weder in Kniestreckung noch in Kniebeugung

vollständig ausgleichbar ist

weitgehend bis ausschließlich strukturell kontrakter Spitzfuß

in Kniebeugung und in Kniestreckung ohne dynamische/

spastische Komponente

Erläuterungen

Wadenmuskelzonen

Abkürzungen

Zone I

BoNT Botulinumtoxin

DAFO dynamische Knöchel-Fuß-Orthese

Ursprung Gastrocnemius und Soleusmuskel bis zur

gemeinsamen Achillessehne

Zone II gemeinsame Achillessehne mit Soleusmuskel

Zone III Achillessehne ohne Muskel

Vorbehandlung Vorbehandlung

Vorbehandlung Vorbehandlung

Weiterbehandlung Weiterbehandlung

Weiterbehandlung Weiterbehandlung

wenn nicht

erfolgreich

wenn nicht

erfolgreich

wenn keine aus-

reichende Korrek-

tur (selten)

wenn immer noch nicht

erfolgreich (sehr selten)

wenn

erfolgreich

wenn

erfolgreich

wenn

erfolgreich

dynamische Unterschenkelgehorthese mit plantarer Sperre und

dorsaler Freigabe und mit zirkulärer Fußfassung, ggf. zusätzlich

BoNT-Gabe in die Wadenmuskulatur

Unterschenkelgehorthese mit plantarer Sperre und dorsaler Freigabe

und mit zirkulärer Fußfassung plus BoNT in die Wadenmuskulatur

Wadenmuskelverlängerung in Zone I, selten auch in Zone II

(OP nach Baumann oder Strayer; selten Vulpius-OP)

offene, selten perkutane Achillessehnenverlängerung

proximal (in Zone II) oder seltener in Zone III

ggf. zusätzlich Verkürzung der Sehne des M. tibialis anterior

Unterschenkelgehgips für 4 Wochen

dann dynamische Unterschenkelorthesen tagsüber

und Unterschenkelnachtlagerungsschienen

tagsüber sprunggelenks-

übergreifende Fußorthese

(DAFO) und

dynamische Unterschenkel-

orthesen und

Unterschenkelgehgips

für 4 Wochen

Unterschenkel-

nachtlagerungsschiene

Unterschenkel-

nachtlagerungsschienen

dann dynamische Unter-

schenkelorthesen tags-

über und Unterschenkel-


Gipsserie wiederholen Wadenmuskelverlängerung

nach Baumann oder Strayer

(in Zone I)

zusätzlich zur Achillessehnen-

verlängerung knöcherne

Korrektur: quere Fußkeil-

entnahme oder Lambrinudi-

Operation

Operation überlegen (Zone I)

dann Weiterbehandlung

wie oben

anschließend Weiter-

behandlung wie oben

Weiterbehandlung:

Unterschenkelliegegipse

für 6 Wochen

dann Unterschenkel-

orthesen zur Belastung

und Unterschenkel-


Weiterbehandlung dann wie oben (4 Wochen Unterschenkelgehgips)

oder

oder

Unterschenkelredressionsgehgips (2 × 2 Wochen),

ggf. zusätzlich BoNT in die Wadenmuskulatur

Unterschenkelgehgips (2 × 2 Wochen) plus BoNT

in die Wadenmuskulatur

1. 2.

3. 4.

▶ Abb. 6 Therapiealgorithmus für den spastischen Spitzfuß.

416 Döderlein L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

ÜBERSICHT

Intrinsische und extrinsische Komponenten der zentralen

Gangstörung

Intrinsische (d.h. im Haltungs-Bewegungs-System liegende)

Faktoren▪ primäres Haltungs- und Bewegungsmuster mit dem zentralen

Muskelungleichgewicht und den vorherrschenden patholo-

gischen Reflexen

▪Muskeltonusveränderungen

▶ Abb. 7 Beispiele für Kompensationsmechanismen.a Die einseitige Kniebeugekontraktur führt beim Gehen automatisch zurbeidseitigen Beugestellung.b Bei einseitigem Spitzfuß muss die Gegenseite ebenfalls in Spitzfuß-stellung gehen.

rde

zum

per

sönl

iche

n G

ebra

uch

heru

nter

gela

den.

Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

Die Pathomechanik der jeweiligen Gangstörung wirkt im-mer in mehreren Elementen, die wachstumsbedingt un-terschiedlich stark ausgeprägt sein können. Für das beob-achtende Auge, dessen Registriergeschwindigkeit höchs-tens 16 Bilder pro Sekunde aufnehmen kann, ist esschwierig, diese komplexen Zusammenhänge zu erfas-sen. Allein mit klinischenMethoden wie der Beobachtung,der Gelenkmessung und der Muskelkraftbestimmung las-sen sich aus der Vielzahl der möglichen Faktoren, die fürdas jeweilige Gangmuster verantwortlich sind, die zutref-fenden kaum ausreichend sicher identifizieren.

PRAXISTIPP

Durch die Nutzung der instrumentellen 3-dimensio-

nalen Ganganalyse steht ein wertvolles zusätzliches

Hilfsmittel zur Verfügung. Man kann damit alle

3 Ebenen der Gangstörung, die einwirkenden Kräfte

und Momente und die pathologischen Muskelaktivi-

täten genau bestimmen.

Nach Gage [6] wirken bei jeder Gangstörung▪ primäre Mechanismen durch die zentrale

(= ZNS-) Schädigung,▪ sekundäre Mechanismen durch die vielfältigen

Veränderungen am Bewegungsapparat und▪ tertiäre Mechanismen als Kompensation der primären

und der sekundären [7] zusammen (▶ Abb. 7).

Unsere Aufgabe besteht in erster Linie darin, die jeweili-gen Anteile der primären, sekundären und tertiären Me-chanismen herauszufinden und ihren Einfluss aufeinan-der zu differenzieren.

Bei jeder Störung des steh- und gehfähigen Zerebralpare-tikers sind verschiedene Pathologien zu bedenken. Auchhier gilt es wieder, intrinsische (im Bewegungsapparat)und extrinsische (von der Umgebung bestimmte) Fak-toren auseinanderzuhalten (s. Übersicht).

DEFINITION

KompensationAls Kompensation bezeichnetman die Fähigkeit, pa-

thologische Befunde bzw. Funktionseinschränkungen

des Bewegungsapparates durch willkürliche Aus-

gleichsbewegungen zu vermindern oder zu beseitigen.

AdaptationAls Adaptation bezeichnet man demgegenüber

strukturelle Anpassungsreaktionen des Körpers an

veränderte mechanische Bedingungen.

Kompensation ist somit eher ein funktioneller, Adap-

tation eher ein struktureller Vorgang.

▪Muskelverkürzungen

▪ Gelenkkontrakturen

▪Muskelschwäche

▪ Gelenkinstabilitäten

▪ Schmerzen

▪ Skeletthebelinsuffizienzen (tragen zusätzlich zur Schwäche bei)

▪ strukturelle Deformitäten des Skeletts (in 3 Ebenen)

▪ Beinlängendifferenzen

Extrinsische (d.h. von der Umgebung vorgegebene) Faktoren▪ psychische Einflüsse (Motivation und Antrieb, Ermüdbarkeit etc.)

▪ Trainingszustand (kardiopulmonale Kondition)

▪ die Art des Bodens, auf dem der Patient steht oder geht

▪ die Verwendung verschiedener Gehhilfen

▪ die Verwendung von Orthesen/Schuhen

▪ evtl. vorausgegangene Operationen

417Döderlein L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wu

418

CME-Fortbildung

ch h

erun

terg

elad

en. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Die Störungen der Gehfunktion führen zur vermehrtenGelenkbelastung, zur verminderten Gehleistung sowiezu Schmerzen und damit zur Funktionseinschränkung.

MerkeDie biomechanischen Auswirkungen der gestörtenHaltungs- und Bewegungsfunktionen sind zwischenden nur sitz- und liegefähigen und den gehfähigenPatienten grundlegend verschieden.

▪ Bei den sitzfähigen Patienten kommt es aufgrund dergeringen bzw. fehlenden Eigenaktivität und der damitverbundenen unzureichenden Bewegungsstimulationzu typischen Adaptationen am Muskel- und Skelett-system. Aktive Agonistenmuskeln neigen zur stetigenVerkürzung, ihre Gegenspieler zur Elongation. Beideatrophieren. Eine unzureichende aktive Stabilisierungdes Körpers gegen die Schwerkraft hat zusammenmit einer pathologischen Reflexaktivität individuellcharakteristische Haltungsmuster zur Folge, die sichunbehandelt kontinuierlich bis zummechanischen Ge-lenkstopp oder der Destabilisierung verschlimmern.

▪ Beim gehfähigen Patienten addieren sich die Resteder Willkürmotorik und der mustergebundene Tonussowie die pathologischen Gelenkstellungen und dieungünstige Einwirkung von Schub- und Scherkräften.Die stets vorhandene Muskelschwäche nimmt mitdem Wachstum zu. Es kommt zu klassischen, sich inihrem Schweregrad steigernden Steh- und Gehstörun-gen und sekundären Anpassungsvorgängen mit Funk-tionsverlust und Schmerzen.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rau

Diagnostische VorgehenDie aktuell verwendeten diagnostischen Verfahren sindbei der Zerebralparese mit ihrem überaus variablen kli-nischen Erscheinungsbild vielgestaltig. Da jede Diagnose-methode für sich nur Teilinformationen liefert, sollte mansich eine Systematik zurechtlegen, um jeden Befund um-fassend zu evaluieren. Damit lässt sich eine solide Basisfür das weitere Vorgehen schaffen.

Die diagnostischen Möglichkeiten können in die kli-nischen, die apparativ-statischen und die apparativ-dyna-mischen Verfahren unterteilt werden.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung schlägt eine Brücke zwischender klassischen orthopädischen Muskel- und Gelenkdiag-nostik und der neurologischen Erhebung. Deshalb solltesich der Arzt auf beiden Gebieten auskennen und ständigweiterbilden.

Orthopädische Untersuchung

Die orthopädische Untersuchung zerfällt in die Bereicheder Inspektion und in die Palpation jeweils in Ruhe undin Bewegung. Der neurologische Teil erstreckt sich zu-


nächst auf die qualitative Beurteilung der Motorik. Nebeneiner ausführlichen klinisch-orthopädischen Gelenk-untersuchung werden Kraft, Sensibilität und Reflexe un-tersucht.

Man sollte den normalen Bereich, die Grenzbefunde unddie eindeutig pathologische Motorik kennen, um die je-weils vorherrschenden Muster einzuordnen.

Funktionsanalyse

Die Funktionsanalyse beginnt auch hier mit der Inspek-tion der Spontanmotorik unter Abschätzung der muster-gebundenen und der willkürlichen Anteile. Für die Prü-fung der Steh- und Gehfunktionen sind bei fehlenderfreier Gehfunktion verschiedene Gehhilfen nützlich. DieBeinmotorik, die Rumpf- und Kopfmotorik und dieHand-Arm-Funktionen müssen getrennt voneinander un-tersucht und dokumentiert werden.

Ganganalyse

Bei der sogenannten beobachtenden Ganganalyse be-schreibt man das Gangbild anhand verschiedener Para-meter getrennt in die Stand- und Schwungphase. Durchdie Videoaufzeichnung lässt sich die Ganganalyse weiterverfeinern und dient auch der genaueren Dokumenta-tion.

Man beschreibt das Gangbild nach Gage [6] in den fol-genden Bereichen:▪ Stabilität des Standphasenbeins,▪ Bodenfreiheit des Schwungphasenbeins,▪ Erstkontakt des Fußes zum Standphasenbeginn,▪ Schrittlänge,▪ Energiekonservierung,▪ Gangsymmetrie.

Read et al. [14] haben den Edinburgh Visual Gait Scorevorgeschlagen, der unter Markierung der Spinae, der Pa-tellae und der Kalkaneuslängsachsen eine differenzier-tere Beschreibung gestattet. Dazu werden in Stand- undSchwungphase getrennt für beide Seiten alle Auffälligkei-ten vermerkt:▪ in den verschiedenen Etagen (Rumpf, Becken, Hüften,

Knie, Füße) und▪ in den 3 Ebenen (sagittal, transversal, frontal).

Muskeltonus

Die Erhebung des Muskeltonus nach der Ashworth-Skalain 5 Stufen und die Unterscheidung zwischen muster-gebundenen Anteilen und Willkürmotorik sind wichtigeweitere Komponenten der klinischen Diagnostik. DieMuskelkraft lässt sich nach MRC (Medical Research Coun-cil) in die Stufen 0–5 abschätzen.

Für weitere Informationen sei auf die spezielle Literaturverwiesen.


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Apparative UntersuchungRöntgendiagnostik

Die apparative Untersuchung besteht in der Kinderortho-pädie in erster Linie aus einer standardisierten Röntgen-diagnostik. Die Verwendung spezieller strahlungsmin-dernder Kinderfolien und die routinemäßige Benutzungeines Gonadenschutzes (stets auch beim Hüftröntgen)sind selbstverständlich (▶ Abb. 8).

Die hauptsächlichen Skelettabschnitte für das Röntgensind▪ die Hüftgelenke (Beckenübersicht; Rippstein I und II),▪ die Wirbelsäule (Aufnahmen möglichst im Stehen

oder im Sitzen, d. h. unter Einwirkung der Schwer-kraft),

▪ die Füße (stets unter Belastung) und▪ die Kniegelenke.

Weitere Regionen werden nur für spezielle Fragen unter-sucht.

Andere bildgebende Verfahren wie die MRT- oder die CT-Schnittbilddiagnostik haben nur in besonderen Fällen wiefür die präoperative Planung Sinn. Da sie u.U. eine Nar-kose erfordern, ist der Aufwand beträchtlich, abgesehenvon hohen Kosten.

Instrumentelle 3-dimensionale Ganganalyse

MerkeDiese Untersuchungstechnik hat sich für alle speziel-len Fragestellungen bei spastischen Gangstörungenund insbesondere auch zur präoperativen Planungund postoperativen Kontrolle als Standardverfahrenetabliert.

Wenn diese relativ aufwendige Möglichkeit nicht zur Ver-fügung steht, sollte man versuchen, insbesondere vor ge-planten Operationen eine konsiliarische Diagnostik zu er-halten. Leider muss man sich für die Interpretation dergelieferten Daten und Kurven weiterbilden, um derenAussagewert genauer einschätzen zu können. Dafür sindHospitationen oder spezielle Kurse geeignet. Die Inter-pretation lässt sich nach unserer Erfahrung mit vertret-barem Aufwand erlernen (▶ Abb. 9). Wenn man damitdie Sicherheit der eigenen Indikationsstellung und derBehandlung für die Patienten verbessern kann, lohnt sichder Aufwand immer. Leider ist die Frage der Kosten-erstattung bisher immer noch strittig, was angesichtsder dramatischen Folgen einer fehlindizierten oder fehl-dosierten Operation völlig unverständlich erscheint.

▶ Abb. 8 Röntgenaufnahmen sollten immer standardi-siert angefertigt werden.a Bei der Wirbelsäule unter Belastung.b Am Fuß stets im Stehen.

419Döderlein L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

FAZIT

Ganganalyse

In der Praxis wird man bei der Ganguntersuchung

meistens die Reihenfolge zuerst klinisch und dann

apparativ einhalten. Das Vorgehen nimmt sowohl

vom Aufwand für den Arzt als auch von der Belastung

des Patienten, aber auch von den Kosten her stetig zu.

Jede umfangreichere Untersuchungsmethode sollte

daher mit einer gezielten Fragestellung verknüpft

sein, die sich dann auch mit der jeweils ausgewählten

Testmethode beantworten lässt.

▶ Abb. 9 Instrumentelle 3-dimensionale Ganganalyse.a Auswirkungen einer Kniebeugerverlängerung auf Knie- und Hüftgelenk, präoperativ (rot) und postoperativ (blau);(Beckenvorkippung und Knierekurvation).b Kinematische und kinetische Auswirkungen eines Kauergangs.

420 Döderlein L. Aktuelle orthopäd

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

KlassifikationUnter der Maßgabe von regelmäßigen klinischen undmeist auch radiologischen Kontrollen lassen sich mit derZeit die prognostischen Informationen zur weiteren Ent-wicklung bzw. Gefährdung immer besser präzisieren. Zu-sätzlich kann man das Risiko für die Entwicklung struktu-reller Deformitäten wie z.B. der Hüftdezentrierung bes-ser abschätzen.

Wegen der Vielgestaltigkeit der Zerebralparese wurdeeine große Zahl von Klassifikationen geschaffen, um dieSystematik für die Diagnose und die Therapie besser zustandardisieren [1]. Obwohl jede Klassifikation ihre eige-nen Schwerpunkte, aber auch Stärken und Schwächenbesitzt, seien dem Anwender hier einige wenige, in derPraxis gut einsetzbare und gleichzeitig die Arbeit erleich-ternde Evaluations- und Klassifikationssysteme empfoh-len.


mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

Gross Motor Function Classification System

Dabei kommt der GMFCS-Einteilung (GMFCS = Gross Mo-tor Function Classification System) als derzeit internatio-nal am weitesten verbreiteter Klassifikation ein hoherStellenwert zu (▶ Tab. 1 [10,11]). Sie wird in 5 Kategorieneingeteilt und reicht vom Grad I für die am wenigsten be-troffenen Patienten bis zum Grad V für die Schwerst-behinderten, die andauernd auf externe Führung durchSitz- und Lagerungsversorgung und durchgehend auffremde Hilfe angewiesen bleiben (s. a. Fallbeispiele 1 u.2). Alle Patienten der Gruppen GMFCS I–III sind gehfähig,allerdings bei der Gruppe III nur mit Gehhilfen.

Sonstige Klassifikationen

Weitere häufig eingesetzte Klassifikationen sind▪ der MACS-Score (Manual Ability Classification System;

[12]) für die Handfunktion (ebenfalls in 5 Stufen) und▪ die Grundlagen der ICF (International Classification of

Functioning) für die Standardisierung der Behin-

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel 1

▶ Abb. 10 zeigt einen 12-jährigen Patientenmit bilateraler spas

Adduktions- und Scherenmuster der Beine vor. ImRöntgenbild z

zur Hüftrekonstruktion mit Adduktorentenotomie beidseits.

▶ Abb. 10 Bilaterale spastische Zerebralparese, GMFCS III.a Klinischer Aspekt: starkes Adduktions- und Scherenmuster derb Röntgenologisch beidseitige Hüftgelenkluxation.


derung, die ein genaueres Bild der gesellschaftlichenbzw. sozialen Einschränkungen vermittelt. Die Störun-gen werden dabei in die Bereiche Struktur und Funk-tion, Aktivität und soziale Teilhabe getrennt unterglie-dert, und es werden sogenannte Kontextfaktoren mit-einbezogen, die umwelt- und personenbezogene Ein-flüsse einschließen.

▪ Mit dem CP-Child-Bogen lässt sich die Lebensqualitätvon Schwerbehinderten aus der Sicht der Pflegeper-sonen erheben. Er ist in Alltagsaktivitäten, Positionie-rung, Transfer und Mobilität, Komfort, Kommunika-tion und Interaktion, Gesundheitsstatus und allgemei-ne Lebensqualität unterteilt.

Eine ausführliche Darstellung der aktuellen vielfältigenEvaluationssysteme geben Majnemer [9] und Gage et al.[13].

tischer Zerebralparese, GMFCS III. Bei diesem Patienten liegt ein starkes

eigt sich eine beidseitigeHüftgelenkluxation. Hier besteht die Indikation

Beine.

421te 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur

▶ Tab. 1 Gross Motor Function Classification System – die GMFCS-Klassifikation [10,11].

Einteilung Kennzeichen Beispiel

GMFCS Stufe I freie Gehfähigkeit zu Hause und in der Schule, drinnen wie draußen

Treppensteigen ohne Geländer möglich

Rennen und Hüpfen sind möglich, jedochmit eingeschränkter Geschwindigkeit, Balanceund Koordination

GMFCS Stufe II freie Gehfähigkeit im und außer Haus

Treppensteigen nur mit Geländer

Probleme bei längeren Gehstrecken und auf unebenem Terrain, dort müssen evtl. Gehhilfen odersogar ein Rollstuhl benutzt werden

Rennen und Springen sind kaummöglich

Fallbeispiel 3

GMFCS Stufe III Gehfähigkeit nur mit Gehhilfen zur Kompensation der Gleichgewichtsprobleme in Gebäudenund für kürzere Strecken außer Haus

Treppensteigenmit Unterstützung und einem Geländer möglich

für mittlere und längere Gehstrecken wird ein Rollstuhl benötigt, als Aktiv- oder seltenerals Elektrorollstuhl

Fallbeispiel 1

GMFCS Stufe IV Steh- und Gehfunktion nur mit fremder Unterstützungmöglich, d.h. Gehen nur mit Gehwagenoder Hilfsperson

Transport im Schieberollstuhl

Eigenständige Fortbewegungmit Aktiv- oder meistens mit Elektrorollstuhl

Fallbeispiel 2

GMFCS Stufe V vollständige Hilflosigkeit

Transport im Schieberollstuhl

passive Unterstützung zur Kopf- und Rumpfkontrolle und zur Positionierung von Armen und Beinen

allenfalls passive Stehfähigkeit möglich

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel 2

Bei dem 5-jährigen Patienten in ▶ Abb. 11 lag eine bilaterale spastische Zerebralparese GMFCS Stufe IV vor sowie eine spastisch-paraly-

tische Hüftluxation rechts. Zunächst bestand die Therapie in der Hüftrekonstruktion rechts, in weiterem Verlauf kam es jedoch zu einer

Verschlechterung der Hüftgelenkzentrierung links, deshalb erfolgte sekundär auch Rekonstruktion des linken Hüftgelenks.

▶ Abb. 11 Bilaterale spastische Zerebralparese GMFCS Stufe IV sowie eine spastisch-paralytische Hüftluxation rechts.a Präoperative Röntgenaufnahme.b Postoperativ nach Hüftrekonstruktion rechts, Verschlechterung des Hüftbefundes links.c Sekundär Rekonstruktion des linken Hüftgelenks.

422 Döderlein L. Aktuelle orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

FAZIT

Abschließende Bemerkungen zum diagnostischen

Vorgehen bei Zerebralparese

▪ Die statische und die dynamische Diagnostik sowie

die Klassifizierung der Zerebralparese stellen wich-

tige Grundlagen für die Behandlung dar.

▪ Die diagnostischen Maßnahmen stützen sich in

erster Linie auf die ausführliche klinische ortho-

pädische und neurologische Untersuchung. Auf ihr

basieren zahlreiche Klassifikationen, die vor allem

für Verlaufskontrollen nützlich sind.

▪ Apparative Untersuchungen treten demgegenüber

in den Hintergrund. Lediglich die standardisierte

Röntgendiagnostik am Bewegungsapparat und die

instrumentelle 3-D-Ganganalyse bei den gehfähi-

gen Patienten haben einen festen Platz im diag-

nostischen Spektrum. Ihre Indikation muss aber

stets mit konkreten Fragen verknüpft sein.

▪ Regelmäßige Verlaufskontrollen sind für die ge-

naue Abschätzung der mittel- und langfristigen

Prognose unverzichtbar.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Indikation zur Therapieund präventive Maßnahmen

Die orthopädische Behandlung richtet sich auf die Besei-tigung drohender bzw. struktureller Störungen zur Maxi-mierung der vorhandenen Funktionen. Ziele sind dieSchmerzfreiheit und die soziale Teilhabe bei gleichzeiti-ger Minderung der negativen Effekte durch sekundäreDefizite wie Anfallsleiden oder Skelettprobleme. Eineneue Sichtweise der Therapie fokussiert sich zunehmendauf lebenslange intensive zielorientierte motorische Akti-vierungsprogramme [14].

MerkeDer Schmerz ist ein zentrales Thema bei Kindern undAdoleszenten mit einer Zerebralparese [15]. Er wurdebei etwa einem Drittel der Patienten festgestellt,wobei die Schmerzlokalisation sich abhängig vomBehinderungsgrad unterscheidet. Am Bewegungs-apparat betrifft die Häufigkeit besonders die Kindermit GMFCS III–V.

Die Indikationsstellung zur Therapie ist bei allen fort-bestehenden Störungen immer dann besonders schwie-rig, wenn sie mehrere Organsysteme betreffen. Der Um-stand, dass nahezu jeder Patient mit einer Zerebralpareseneben den Einschränkungen am Haltungs- und Bewe-gungsapparat auch viele andere Defizite aufweisen kann,macht die individuelle Indikationsstellung schwierig. DasAusmaß und die Qualität der Defizite sind vom Schwere-grad der Behinderung abhängig und neigen dazu, unbe-


handelt meistens zuzunehmen. Allerdings kann die regel-mäßige Überprüfung der Patienten im Wachstumsalterauch die große Chance bedeuten, drohende negativeTendenzen mit begrenztem Aufwand aufzuhalten [16,17].

In dieser Hinsicht wird von den meisten Zentren für Zere-bralparetiker eine interdisziplinäre Sprechstunde für diegezielte Diagnostik und Indikationsstellung favorisiert.

Vor der Einleitung orthopädischer Maßnahmen bzw. ge-zielter Therapien sollte man sich verschiedene Fragenstellen:▪ Welche Bedürfnisse hat der Patient (inklusive Aus-

sagen der Angehörigen und Therapeuten)?▪ Was will ich bei diesem Patienten behandeln?▪ Was will der Patient, dass bei ihm behandelt wird (wo

hat er Probleme, aber auch: möchte der Patient über-haupt behandelt werden)?

▪ Ist bei den vorliegenden Problemen eine Therapieüberhaupt durchführbar?

▪ Wenn ja, welche Therapien bzw. Kombinationen kom-men in Betracht?

▪ Welche vergleichbaren Alternativen gibt es dazu?▪ Was erscheint im jeweiligen Fall als das günstigste Vor-

gehen?▪ Muss die Behandlung sofort erfolgen oder kann man

zuwarten?▪ Was geschieht, wenn man nichts unternimmt und den

Patienten seinem Spontanverlauf überlässt?▪ Wer sollte die Behandlung durchführen?

MerkeDie Voraussetzung für jede Behandlung von Patien-ten mit einer Zerebralparese ist ein realistisches, fürden Patienten relevantes und erreichbares Ziel [18].

Folgende Aspekte sind bei der Frage nach einer Interven-tion zusätzlich zu bedenken:▪ Wie lässt sich das individuelle Schädigungsmuster des

Betroffenen beschreiben?▪ Was sind seine individuellen Funktionen und Defizite

am Bewegungsapparat?▪ Wie lässt sich seine voraussichtliche Mitarbeit bei der

Therapie einschätzen?▪ Besteht noch ein Wachstumspotenzial (mit Verbes-

serungs- oder Verschlimmerungstendenz)?▪ Welche diagnostischen und therapeutischen Möglich-

keiten sind vorhanden?

Gerade weil die meisten Betroffenen oft erst relativ spätmit orthopädischen Problemen bzw. Schmerzen am Be-wegungsapparat vorgestellt werden, ist die Idee einerPrävention von häufigen pathologischen und schwerwie-genden Veränderungen am Bewegungsapparat aktuell.

423te 2017; 12: 411–440

Migrationsindex nach Reimers unter 30%

Migrationsindex nach Reimers 30–40%

Migrationsindex nach Reimers über 40%

symmetrische Lage (Adduktions- oder Scherenmuster)

symmetrische Lage (Adduktions- oder Scherenmuster) asymmetrische Lage (Windschlagdeformität)

symmetrische Lage (Adduktions- oder Scherenmuster) asymmetrische Lage

asymmetrische Lage (Windschlagdeformität = eine Seite adduziert, die andere abduziert)

Krankengymnastik

Krankengymnastik

Knochenoperation plus

Krankengymnastik

Krankengymnastik

Knochenoperation, ggf. auch

Weichteiloperation beide Hüften

normaler Muskeltonus gesteigerter/hoher Muskeltonus normaler Muskeltonus gesteigerter/hoher Muskeltonus



klinische und radiologische Kontrollen (1/Jahr)

Abduktionslagerung

Abduktionslagerung


entgegengesetzte Lagerung


Krankengymnastik

ggf. Weichteiloperation der

Adduktoren und Abduktoren

Krankengymnastik



Lagerung entgegengesetzt

selten BoNT



Botulinumtoxin plus

Weichteiloperation plus

Knochen- plus Weichteiloperation plus

Krankengymnastik

Weichteiloperation beide Hüften

Knochen- und Weichteiloperation

beide Hüften plus

Abduktionslagerungsbehandlung plus



Krankengymnastik plus


entgegengesetzte Abduktions-/Adduktions-

lagerungsbehandlung


Krankengymnastik

Krankengymnastik

Krankengymnastik

Botulinumtoxin plus


lagerungsbehandlung

klinische und radiologische Kontrollen

(1–2/Jahr)



lagerungsbehandlung

klinische und radiologische Kontrollen

(1–2/Jahr)


1.

2.

3.

Migrationsindex nach Reimers über 100% (Dezentrierung-Luxation)

Erläuterungen

Migrationsindex nach Reimers

Knochenoperation

Weichteiloperation

Weichteil-OP bei Asymmetrie

Lagerung entgegengesetzt

symmetrische Lagerung

Grad der Dezentrierung bzw. des Überdachungsdefizits des Hüftkopfs

intertrochantäre Osteotomie, meist mit zusätzlicher Beckenosteotomie, wenn Migrationsindex > 40 %

Adduktoren und Psoasverlängerung bzw. -rezession

Adduktoren-OP auf der adduzierten und Abduktoren-OP auf der abduzierten Seite

Es wird in die der Asymmetrie entgegengesetzten Richtung ebenfalls asymmetrisch gelagert.

Es wird eine beidseitige Abduktionslagerung von jeweils ca. 20° empfohlen.

symmetrische Lage asymmetrische Lage

Knochen- und Weichteilrekonstruktions-OP

beider Hüftgelenke

Knochenoperation der dezentrierten Seite



Weichteiloperation der abduzierten Seite

Abduktionslagerung

Krankengymnastik




Knochen- und Weichteilrekonstruktions-OP

plus

Knochen- und Weichteiloperation


lagerungsbehandlung plusAbduktionslagerungsbehandlung plus

KrankengymnastikKrankengymnastik

klinische und radiologische Kontrollen (1/Jahr)klinische und radiologische Kontrollen (1/Jahr)

4.

▶ Abb. 12 Therapiealgorithmus spastische Hüftgelenkdezentrierung.

424

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Als häufige Folgen der CP am Skelettsystem sind zu be-achten:▪ spastische Muskelverkürzungen und Kontrakturen,▪ spastische Hüftgelenkdezentrierung und Hüftgelenk-

luxation,▪ spastische Wirbelsäulendeformitäten (Skoliosen, Lor-

dosen und Kyphosen),▪ spastische Fußdeformitäten,▪ spastischer Kauergang.


Ein Therapiealgorithmus für die spastische Hüftgelenk-dezentrierung wurde in ▶ Abb. 12 zusammengefasst.

Für einen Teil dieser Brennpunkte wurde eine Reihe vonerfolgreichen Präventionsprogrammen vorgelegt, dieaber bisher nur in wenigen Ländern umgesetzt werdenkonnten. Die Gründe dafür sind vielschichtig und reichenvom fehlenden Problembewusstsein bis hin zur unklarenZuständigkeit der beteiligten Berufsgruppen für die Prä-


PRINZIPIEN

Therapieprinzipien der Zerebralparese

▪ Die Indikationsstellung zur Therapie darf sich nicht

nur auf den Lokalbefund beschränken, sondern

muss die Gesamtsituation und die individuellen

Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen.

▪ Die Indikationsstellung zur Therapie ist mindestens

ebenso schwierig wie die adäquate Behandlung.

Jede Indikation sollte gegen den wahrscheinlich zu

erwartenden Spontanverlauf abgewogen werden.

Dies gilt besonders für eingreifende oder aufwen-

dige Verfahren.

▪ Die dynamisch wechselnde Natur der Bewegungs-

störung erfordert ein stetiges Anpassen der Indika-

tionen. Wegen der hohen Progredienzgefahr von

strukturellen Veränderungen am Bewegungsappa-

rat kommt einer Indikationsstellung zur Prävention

ein hoher Stellenwert zu.

▪ Die meisten Behandlungsverfahren werden als

Therapiekombinationen im Rahmen eines inte-

grierten Behandlungsplanes mit klaren Zieldefini-

tionen verordnet.

▪ Präventions- und Therapiemaßnahmen sollten im

interdisziplinären Behandlungsteam abgesprochen

werden.

PRAXISTIPP

Selbstverständlich zu berücksichtigen sind die Grund-

pfeiler jedes motorischen Lernens mit den Punkten:

▪ Zielorientierung (was oder welche Funktionen will

ich verbessern)

▪ ausreichendeWiederholung der gestellten Auf-

gaben

▪ Übungen an der individuellen Leistungsgrenze

▪ und adäquateMotivation – ein Lernen unter Zwang

kann keine neuen Bewegungsmuster generieren.

önlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

ventionsprogramme (Neuro- bzw. Sozialpädiater; Physio-therapeuten, Kinderorthopäden usw.) und selbstver-ständlich auch einer ungeklärten Kostenseite. Allerdingskonnte längst nachgewiesen werden, dass mit der ad-äquaten Prävention erhebliche Kosten eingespart werdenkönnen [17].

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ers

Konservative BehandlungsmethodenDer wechselnde Charakter einer primär die Haltungs- unddie Bewegungsfunktionen betreffenden Störung machtdie unzähligen Wege verständlich, die seit Jahrzehntenfür die Behandlung der Zerebralparese vorgeschlagenund versucht worden sind. Ihre Grundlagen und ihre pos-tulierten Wirkungsmechanismen sind teilweise völligkonträr. Einheitlich ist dabei nur, dass für die meisten kon-servativen Methoden ein wissenschaftlicher Wirkungs-nachweis aussteht. Die Begriffe Hoffnung und Glaube be-herrschen fast durchweg die meisten konservativen The-rapien. Eine weitverbreitete Unsicherheit aufseiten derEltern und vergeudete wertvolle Ressourcen aufseitender Patienten und der Kostenträger sind die Folge.

Um eine solide Basis für die nicht nur den Patienten, son-dern auch seine Angehörigen und nicht zuletzt auch dieSozialsysteme belastenden bunten Behandlungsmetho-den zu schaffen, empfehlen wir eine Rückbesinnung auf


die Auswirkungen der zentralen Störungen für die peri-phere Motorik und den Bewegungsapparat [14].

Dazu sind das sensomotorische System, die Störung dermotorischen Entwicklung und des motorischen Lernensund die sekundären Anpassungsvorgänge der Skelett-muskulatur und des Knochens zu bedenken. Jede Be-handlungsmethode, die sich mit einem oder mehrerendieser Bereiche befasst, sollte ernsthaft in Erwägung ge-zogen werden.

Entsprechend der Vorgehensweise im operativen Ab-schnitt seien auch die konservativen Behandlungen nachihrer Zielsetzung in Prävention, in Therapie und in Pallia-tion gegliedert. Trotz der unvermeidlichen Überschnei-dungen wird man das jeweilige Vorgehen eher an seinerZielsetzung ausrichten. Im Hinblick auf die beabsichtigteWirkung sollte man zwischen der motorischen Schulungund der Behandlung von sekundären Effekten der Pareseam Bewegungsapparat unterscheiden.

Konservative Behandlung mitder Zielsetzung Prävention

Die Idee, durch eine gezielte Beeinflussung der frühkind-lichen Motorik eine günstigere Prognose zu erreichen, istnicht neu. Viele der sogenannten neurophysiologischenMethoden der Krankengymnastik beanspruchen eine po-sitive Beeinflussung der motorischen Entwicklung durchfrühzeitige Anwendung für sich (sogenannte early Inter-vention Programs). Eine zusammenfassende Unter-suchung verschiedener Methoden der Frühbehandlungergab jedoch, dass keine positiven Auswirkungen auf dieEntwicklung zu finden waren.

MerkeDie Behandlung Frühgeborener sollte sich vonder Reifgeborener unterscheiden. Bei ihnen ist eineadäquate Entwicklungsförderung sinnvoll [19].

Die präventiven Ansätze beziehen sich auf▪ die Schaffung verbesserter Bewegungsabläufe,▪ die Tonussenkung,

425te 2017; 12: 411–440

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel 3

In ▶ Abb. 13 ist ein 15-jähriger Patient mit rechtsbetonter bilateraler spastischer Zerebralparese (GMFCS II) und starken Spitz-Knick-

Füßen dargestellt, die mit sogenannten sprunggelenkumgreifenden Steigbügelorthesen funktionell korrekt versorgt sind.

▶ Abb. 13 Rechtsbetonte bilaterale spastische Zerebralparese (GMFCS II).a Klinischer Aspekt der starken Spitz-Knick-Füße.b Orthopädietechnische Versorgung mit Steigbügelorthesen in Schuhen.

426

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

▪ die Erhaltung der Muskelexkursionen,▪ Erhaltung der Gelenkstabilität.

Präventive Ansätze beinhalten physiotherapeutische, or-thopädietechnische und medikamentöse Verfahren.

Dehnung

Die kontinuierliche Dehnungsbehandlung ist ein etablier-ter Bestandteil der konservativen Therapie, obwohl ihr Ef-fekt bisher nicht eindeutig bewiesen wurde [20]. Die re-gelmäßige funktionelle Prüfung erlaubt die Beurteilungdes Verlaufs der Gelenkexkursion.

Detonisierung

▪ Botulinumtoxin: Die gezielte Tonussenkung mit Botu-linumtoxin (BoNT) ist seit Jahren verbreitet. Die Injek-tionen werden unter Beachtung einer individuellen Lo-kal- und Gesamtdosis gezielt in die betroffene Musku-latur vorgenommen. Die sonografiegesteuerte Punk-tion kann die Erreichbarkeit tiefliegender Muskeln ver-bessern, ist jedoch auch durch Dehnung der injiziertenMuskeln unter Stimulationskanülen zur Bestimmungder Nadellage möglich [21,22].

▪ Detonisierende antispastische Medikamente könnenoral nur in relativ geringer Gesamtdosierung gegebenwerden. Bei hohem Muskeltonus der Beine hat sichdas intrathekale Baclofen über eine programmierbareund subkutan implantierte Pumpe als wirksame Me-


thode erwiesen. Baclofen wirkt dabei als GABA-Rezep-tor-Antagonist auf die präsynaptischen Endigungender Ia-Afferenzen im Rückenmark. Baclofen führt da-mit zu einer präsynaptischen Hemmung der gestei-gerten spinalen Afferenzen [23].

Die Tonussenkung hat als isolierte Maßnahme aber keineausreichenden Effekte, sondern muss stets mit anderenMaßnahmen kombiniert werden [24]. Dies gilt auch fürdie Präventionsprogramme.

Bezüglich der Verhütung struktureller Muskel- und Ge-lenkdeformitäten sind physiotherapeutische, medika-mentöse, orthopädie- und rehatechnische Anwendungenneben operativen Maßnahmen vorgeschlagen worden(▶ Abb. 14).

MerkeDie Eltern sind in das Präventionsprogramm einzu-beziehen.

Sonstige Maßnahmen

Die statischen oder dynamischen Lagerungsbehelfe so-wie Stehhilfen kommen für die Schwerbehinderten(GMFCS IV und V) infrage. Gehfähige erhalten neben derorthetischen Ausrichtung und Sicherung der Beingelenk-ketten und speziell der Füße auch Geh- und Mobilitätshil-fen für die Kompensation ihrer Gleichgewichtsdefizite.


▶ Abb. 14 Dehnung zur Kontrakturprävention.a Spontane Lage bei einem 15-jährigen GMFCS IV.b Die Kontrakturprävention geschieht stets unter best-möglicher Ausgeradung der Gelenkfehlstellungen manu-ell und mit Orthesen.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Durch passive Bewegungstrainer für die Extremitätenkann die Erhaltung einer passiven Gelenkexkursion ingünstiger Weise unterstützt werden (z. B. Motomed®).

Der Einsatz von Rüttelplatten (Galileo®) zur Stimulationder Muskulatur und der Knochendichte hat in den letztenJahren breiten Einzug in die konservative Therapie gehal-ten. Ihre Wirksamkeit als additives Training konnte durcheinige Studien belegt werden. Allerdings sind diese Hilfenimmer nur als komplementär zu sehen.

MerkeDie präventive Behandlung wird durch standar-disierte Programme hinsichtlich ihrer Frequenz undIntensität sichergestellt. Ihre Effekte müssen überregelmäßige Verlaufskontrollen (klinisch und radio-logisch) überprüft werden, um Befundverschlechte-rungen rechtzeitig zu erfassen und ihnen gegen-zusteuern.

Konservative Behandlung mitder Zielsetzung Therapie

Therapeutische Schritte zielen ebenfalls auf die Erhaltungund den Ausbau der Muskelexkursionen und der Gelenk-stabilität. Dazu eignen sich Methoden zur Muskelkräfti-gung, zur motorischen Schulung sowie der Einsatz vonOrthesen zur Unterstützung gestörter oder fehlenderStabilität. Die medikamentöse Detonisierung und diedehnende Gipsbehandlung ergänzen diese Technikenwirksam.


Orthetische Versorgung

Orthesen müssen immer gezielt indiziert und sorgfältigangepasst werden. Man unterscheidet Funktions- und La-gerungs- bzw. Positionierungsorthesen. Die Beeinflus-sung bzw. die Sicherung einer Gelenkstellung bzw. einesBewegungsumfangs verlangt eine exakte Passform vonOrthese und Orthesengelenken, die gerade in den Zeiteneines raschen Wachstums regelmäßig nachzupassensind. Die häufigsten Anwendungsbereiche betreffen denspastischen Fuß mit unterem und oberem Sprunggelenkund die Hand- und Fingergelenke. Oberschenkellange Or-thesen können bei ausgeprägter Spastik und Schwächesinnvoll zur Gehverbesserung getragen werden. Aller-dings steigt der Aufwand der Versorgung mit dem Gradder Behinderung, sodass man diese Hilfsmittel in ersterLinie als Funktionsunterstützung bis zum günstigen Zeit-fenster für eine Operation einsetzen sollte.

Physiotherapie

Die unterstützte Lokomotionsbehandlung mit Laufbän-dern bzw. das robotergesteuerte Gehtraining haben einewichtige Rolle für die Transfer- und Fortbewegungsfunk-tion.

MerkeTherapieblöcke mit intensiviertem Trainings-programm oder die regelmäßige wöchentlicheBehandlung sind auszuwählen. Bei Funktions-verschlechterung muss in jedem Fall dieFortführung der konservativen Behandlungkritisch hinterfragt werden (Therapiewechsel).

An der gestörten oberen Extremität sind neue Behand-lungstechniken mit dem Ziel von verbesserter Wahrneh-mung und Handgebrauch geschaffen worden. Hier kön-nen die Begriffe Forced-Use-Behandlung, CIMT (Constrai-ned Intensive Manual Therapy) und HABIT (bilaterales In-tensiv-Armtraining) genannt werden.

Konservative Behandlung zur Palliation

Palliative Methoden müssen ebenfalls mehrdimensionalsein, d. h. kombiniert werden. Die Zielsetzungen sind dieVerbesserung bei Lagerungs- und Pflegeproblemen unddie Schmerzreduktion.

Auch wenn vielfach zusätzliche Operationen als ergän-zende Schritte erforderlich sind, können die Patientendurch physiotherapeutische, orthopädie- und rehatech-nische und medikamentöse Verfahren wirkungsvoll un-terstützt werden. Palliative Maßnahmen betreffen beson-ders schwerstbehinderte Patienten (GMFCS IV und V) mitfortgeschrittenen Kontrakturen, Deformitäten undSchmerzen. Üblich sind Orthesen und orthopädischeSchuhe für die Füße, Hand- und Lagerungsorthesen so-wie Sitz- und Lagerungskonstruktionen, Rollstühle undStehhilfen.

427te 2017; 12: 411–440

PRINZIPIE

Zusamme

der Zerebr

▪ Konserva

werden.

▪ Die kons

Anteil am

die über

schen Be

zeptive n

einstigen

wartung

tät bzw.

kaum er

pathoph

Lernens

ersetzt.

▪ Nähere K

änderun

Exzentris

scheinen

trakture

adäquat

mentöse

Arsenal.

der sich

Gebieten

und übe

428

CME-Fortbildung

Die Überprüfung von Orthesen und Hilfsmitteln mussnach den Kriterien Indikation, Bauweise, Passform, Funk-tion und Compliance stattfinden.

N

nfassende Bemerkungen zur konservativenTherapie

alparese

tive Behandlungenmüssen fast immer kombiniert

IhreWirkungmuss regelmäßig überprüft werden.

ervative Behandlung hat seit jeher einen entscheidenden

Therapiekomplex der Zerebralparese. Allerdings haben

Jahrzehnte gepflegten sogenannten neurophysiologi-

handlungsmethoden wie Bobath, Vojta, PNF (proprio-

euromuskuläre Fazilitation), Petö usw. viel von ihrem

Glanz eingebüßt, da sie die in sie gesetzten hohen Er-

en einer Verbesserung der gestörten motorischen Quali-

einer Verhinderung von pathologischer Entwicklung

füllen konnten. Diese Techniken werden heute durch

ysiologisch besser fundierte Methoden des motorischen

und der frühen Bewegungsstimulation ergänzt bzw.

enntnisse zur Entstehung pathologischer Muskelver-

gen haben in neue Trainingsformen Einzug gehalten.

ches Krafttraining und dynamische Dehnungsreize

einen wichtigen Stellenwert bei der Prävention von Kon-

n zu gewinnen. Neben der Physiotherapie spielen die

e Orthopädie- und Rehatechnik und gezielte medika-

Maßnahmen eine entscheidende Rolle im konservativen

DieseMethodenwerdenmeistens kombiniert. Jeder Arzt,

mit der Behandlung befasst, sollte sich auf allen diesen

weiterbilden, um sie zielgerecht indizieren, anwenden

rprüfen zu können.

▶ Abb. 15 Progrediente Hüftgelenkdezentrierung links bei einem Ma Röntgenaufnahme im Alter von 5 Jahren.b Im Alter von 6 Jahren.


rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Operative Behandlung

Die kontinuierlich in erster Linie im Wachstumsalter, aberauch danach ablaufenden Anpassungsvorgänge am Mus-kel- und Skelettsystem münden in veränderte struktu-relle und mechanische Effekte, die sich bei den Gehfähi-gen und bei den nur Sitz- und Liegefähigen unterschei-den. Beim gehfähigen Patienten bilden sich Kontraktu-ren, Deformitäten und Gelenkinstabilitäten bevorzugt anden belasteten unteren Extremitäten aus, während dieSitzfähigen eher von Deformitäten der Hüftgelenke undder Wirbelsäule betroffen sind. Unilaterale und asym-metrische Zerebralparesen und schwerbehinderte Pa-tienten (GMFCS IV und V) sind zusätzlich durch Funk-tionseinschränkungen und Deformitäten der oberenExtremität belastet.

MerkeIn nahezu allen Fällen gilt, dass sich die einmal auf-getretenen Deformitäten unbehandelt stetig ver-schlechtern und ein progredienter Funktionsverlustdroht (▶ Abb. 15). Deshalb verwundert es nicht,dass es ohne Präventions- bzw. Therapiemaßnahmenbereits früh zu teilweise gravierenden sekundärenProblemen am Bewegungsapparat kommen kann.

Prophylaktische Operationen sind meistens weniger ein-greifend und ermöglichen eine raschere Mobilisation. Siebetreffen überwiegend die Muskeln und die Sehnen. Auf-wendigere Operationen haben dagegen oft eine thera-peutische oder palliative Zielsetzung.

ädchen mit bilateraler Zerebralparese (GMFCS IV).


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel 4

▶ Abb. 17 zeigt einen 8-jährigen Patientenmit unilateraler spasti-

scher Zerebralparese und strukturellem Spitz-Klump-Fuß rechts.

Hier besteht die Indikation zur Weichteiloperation des Fußes.

▶ Abb. 16 Die Weichteiloperation, hier als intramusku-läre Wadenmuskelverlängerung, hat die Ziele Detonisie-rung und Kontrakturbeseitigung.

rde

zum

per

sönl

iche

n G

ebra

uch

heru

nter

gela

den.

Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

MerkeLeider gilt für die meisten Fälle, dass die therapeuti-schen und palliativen Operationen einer bereits ein-getretenen negativen Entwicklung von Kontraktu-ren, Deformitäten und Instabilitäten hinterherhin-ken. Deshalb sollte der Schwerpunkt künftig mehrauf präventiven und dabei meist weniger eingreifen-den Operationen liegen. Die Voraussetzung dafürliegt jedoch in der rechtzeitigen Feststellung un-günstiger Entwicklungen.

Die operativen Verfahren bilden bei allen kontrakten De-formitäten oder bei den aus den Deformitäten entstan-denen Gelenkinstabilitäten die einzig dauerhafte Mög-lichkeit, um eine physiologische Achsausrichtung mitausreichend stabilen Gelenken für eine adäquate Muskel-funktion bereitzustellen. Orthesen können dies allenfallstemporär und in begrenztem Umfang und sind deshalbmehr zur Überbrückung bzw. zur Indikationstestung füreine Operation geeignet. Die operativen Methoden sinddamit meistens am Ende der Behandlungskaskade ange-siedelt, dürfen aber dennoch nicht als Kapitulation ver-standen werden.

Man unterscheidet je nach ihrer Zielsetzung▪ präventive Operationen,▪ therapeutische Operationen und▪ palliative Operationen.

Ausgehend von den operierten Strukturen trennt manzusätzlich in Weichteil-, in Knochen- bzw. Gelenk- und indie seltenen Nervenoperationen.

Weichteileingriffe

Weichteiloperationen werden an Muskeln und Sehnen,an Faszien, aber auch an Gelenkkapseln und Bändern vor-genommen. Sie dienen der Detonisierung störender bzw.zu starker spastischer Reflexaktivität, der Verbesserungder Gelenkexkursion bei struktureller Muskelverkürzungund der Unterstützung der Muskelkraft. Weichteilopera-

ÜBERSICHT

MöglicheWeichteileingriffe

▪Muskel- und Sehnenverlängerungen

– intramuskulär oder tendinös

– offen oder perkutan

▪ eine Muskelablösung wird amMuskelursprung

durchgeführt

▪ Sehnentranspositionen (Sehnenverlagerungen)

▪ Sehnenraffungen bzw. ‑verkürzungen

– tendinös oder

– Ansatzverlagerung

▪ Gelenkkapseleinschneidungen

▪ Gelenkkapselraffungen


tionen werden an Armen und Beinen vorgenommen(▶ Abb. 16). Im Einzelnen sind die in der Infobox zusam-mengefassten Weichteileingriffe möglich.

Eingriffe am Knochen

Knöcherne Operationen sind auf die Gelenke und die Ske-lettstrukturen ausgerichtet (lange Röhrenknochen, Be-cken, Fuß- und Handwurzelknochen, Wirbelsäule). Bei-spiele für knöcherne Korrekturen bei 2 Patienten imWachstumsalter sind in ▶ Abb. 18 und Abb. 19 dar-gestellt. Sie können wie in der Übersicht (s. nächste Seite)dargestellt unterteilt werden.

▶ Abb. 17 Struktureller Spitz-Klump-Fuß.a Klinischer Aspekt von hinten.b Klinischer Aspekt von vorn.

429te 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wu

▶ Abb. 18 Hüftgelenkrekonstruktion rechts (GMFCS IV, 10 Jahre).a Präoperative Röntgenaufnahme a.–p.b Postoperative Röntgenaufnahme a.–p. nach proximaler Femur- und Beckenosteotomie.

▶ Abb. 19 K11 Jahre).a Präoperatb Postoperatomie und P

430

CME-Fortbildung

ch h

erun

terg

elad

en. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Die Renaissance der sogenannten minimalinvasiven Mus-kel- bzw. Sehnenverlängerungen stellt einen aktuellenzentralen Punkt bei den Operationstechniken dar. DieseMaßnahmen, deren Ursprünge bis in die Kindertage derOrthopädie in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts zu-rückreichen, ermöglichen es, in einer Sitzung eine Viel-zahl von Muskeln durch sogenannte Myofasziotomien zuoperieren.

Wegen der behaupteten geringen Invasivität haben sieeine große Verbreitung gefunden. Obwohl in geeignetenFällen durchaus effektiv, liegen leider weder zur genaue-

orrektur einer Kniebeugekontraktur rechts (GMFCS III,

ive Röntgenaufnahme a.–p.tive Röntgenaufnahme a.–p. (distale Femurextensionsosteo-atellarsehnenverkürzung)


ebra

u

ren Indikation noch zur mittel- und langfristigen Wirk-samkeit objektive Daten vor. Viele derartige Operationenmüssen in gewissen Abständen wiederholt werden, wasden Nachweis ihrer Wirksamkeit weiter erschwert.

Bei der Anwendung dieser Methode muss in jedem Falleihr nicht unerhebliches Schwächungspotenzial mit einkal-kuliert werden. Dies wird nach unserer Erfahrung oft erstmit der wachstumsbedingten Größen- und Gewichts-zunahme manifest. Eine Umkehr der Muskelschwäche istdann aber kaum mehr möglich. In ▶ Tab. 2 sind die Vor-und Nachteile der offenen und der perkutanen Opera-tionstechniken an den Muskel- und Sehnenstrukturen ge-genübergestellt.

ÜBERSICHT

Mögliche knöcherne Eingriffe

▪Osteotomien

– in 1, 2 oder 3 Ebenen

– subtraktiv resezierend

– konturerhaltend oder

– additiv mit Knocheneinfügung

▪ autologe oder homologe bzw. allogene Knochen-

spanverpflanzung

▪ Gelenkversteifungen (Arthrodesen)

▪ Gelenkplastiken

– gelenkerhaltend

– mit Knochenresektion

▪ Eingriffe zur Wachstumslenkung

– Epiphyseodesen

– temporär oder permanent

▪ knöcherne Gelenkrepositionen mit Freilegung des

Gelenks

▪ Gelenkstopp

▪ Arthrorise


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

G

▶ Tab. 2 Vor- und Nachteile der offenen und der perkutanen Operationstechniken an den Muskel- und Sehnenstrukturen.

Methode Vorteile Nachteile

offene Operation alle Muskeln möglich

gute Sicht und Sicherheit

Schonung von Neven und Gefäßen

exakte Dosierung

Raffung und Transfer von Sehnen möglich

Kombination mit anderer OP

aufwendigere OP

mehr postoperative Schmerzen

längere Nachbehandlung (?)

teurer

nur begrenzte Muskelanzahl möglich

Schwächungseffekte (aber besser dosierbar)

perkutane Operation raschere OP

einfachere Technik

an vielen Muskeln gleichzeitig möglich

kleine Schnitte

weniger Schmerzen

billiger (?)

wiederholbar

nicht für alle Muskeln geeignet

Risiko der Verletzung von Nerven und Gefäßen

Dosierung schwierig, relativ unkontrollierbar

Schwächungseffekte

Sonstiges OP-Indikation entscheidet (evtl. Ganganalyse)

die rasche OP ist oft risikoreicher

jede Muskelverlängerung schwächt

verschiedene Korrektureffekte

Heilungsdauer unklar (Ausmaß der operativen Schädigung)

PRINZIPIEN

Operative Therapie

▪ Die günstigen Auswirkungen von korrekt indizier-

ten und sorgfältig durchgeführtenOperationen am

Bewegungsapparat des Patienten mit Zerebral-

parese sind inzwischen vielfach dokumentiert wor-

den. Es liegen inzwischen auch Langzeitergebnisse

vor.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Die postoperative Nachbehandlung wird inzwischen im-mer mehr frühfunktionell vorgenommen. Dies bedeutet,dass langwöchige Gipsruhigstellungen nur mehr aus-nahmsweise notwendig sind, beispielsweise bei sehr un-ruhigen Patienten oder schlechter Knochenqualität.

Nach allen Weichteiloperationen, aber auch nach knö-chernen Rekonstruktionen sind kontrollierte Mobilisati-onsprogramme allgemein üblich geworden. Winkelsta-bile Osteosyntheseplatten und der postoperative Schutzdurch Gelenkorthesen und angepasste Lagerungssys-teme gegen extreme Gelenkbewegungen erlauben ein si-cheres frühzeitiges Umlernen und vermeiden störendeMuskelatrophien, Bewegungseinschränkungen und Os-teopenien. Die Voraussetzung für ein solches Vorgehenliegt allerdings in einer absolut zuverlässigen Mitarbeitdes Patienten und seiner Therapeuten. Ein Belastungsauf-bau nach knöchernen Rekonstruktionen wird meistensnach 6 Wochen gestattet.

Orthesen sind für das postoperative Erlernen neuer Gang-muster, aber auch zum Schutz gegen Überkorrekturenoder Rezidive zumindest für die Zeit des Wachstums viel-fach unverzichtbar. Dies gilt für die obere wie für die un-tere Extremität.

MerkeIn vielen Fällen werden Weichteil- und Knochenope-rationen miteinander kombiniert, da sie verschiede-ne Angriffspunkte und Zielsetzungen haben und sichdadurch ideal ergänzen können. Die große Schwie-rigkeit aller Operationen liegt in ihrer richtigenIndikationsstellung, in der adäquaten Auswahl derEingriffe und in ihrer korrekten Dosierung.


Eingriffe am peripheren Nervensystem

In der orthopädischen Chirurgie werden nur sehr seltenEingriffe am peripheren Nervensystem vorgenommen.Der Hauptgrund dürfte in der Irreversibilität einer geziel-ten motorischen Nervenschädigung, aber auch imschlecht kalkulierbaren Schwächungspotenzial liegen.

Bei allen diesen Techniken wird eine gezielte Durchtren-nung von afferenten (selektive dorsale Rhizotomie) oderefferenten (periphere motorische Neurotomie) Nerven-fasern mit dem Ziel der Reduktion eines erheblich behin-dernden hohen Muskeltonus durchgeführt.

Die Indikation wird sowohl für gut gehfähige bilateralspastische Patienten als auch mit dem Ziel einer Pflege-erleichterung Schwerbehinderter gestellt.

MerkeDie ausschließliche Wirkung der operativenTonussenkung hat keine langfristige Funktions-verbesserung zur Folge und verhindert auchnicht die Entwicklung von Kontrakturen.

431te 2017; 12: 411–440

PRINZIPIEN

Therapie bei Patientenmit Zerebralparese

GMFCS Stufe IV und V

▪ Für alle schwerbehinderten Patienten (GMFCS III bis

V) steht die Schaffung stabiler beweglicher und

zentrierter Hüftgelenke, einer geradenWirbelsäule

und stabiler gerader Füße obenan.

▪Wegen der Progredienzneigung aller unbehandel-

ten Deformitäten stellt auch ein hoher GMFCS-

Grad keine Kontraindikation zur Operation dar.

▪Meistens sind knöcherne und weichteilige Tech-

niken zu kombinieren.

▶ Abb. 20 K(Hüftgelenka Bilateraleb Unilatera

432

CME-Fortbildung

iche

n G

ebra

uch

heru

nter

gela

den.

Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

Leider haben die langfristigen Resultate der selektivendorsalen Rhizotomie nur in sehr begrenztem Umfang dieErwartungen erfüllt. Meistens müssen die Patienten inspäteren Sitzungen zusätzlich wegen sekundärer Skelett-probleme orthopädisch nachoperiert werden.

Therapie bei schwerbetroffenen Patienten(GMFCS Stufe IV und V)

MerkeHier hat sich die operative Prävention bzw. dieRekonstruktion der spastischen Hüftluxation alsStandardmaßnahme durchgesetzt [17].

Da die spastisch-paralytische Hüftdezentrierung miteiner Inzidenz von bis zu 80% auftritt [25] und in fast al-len Fällen erhebliche Auswirkungen wie Schmerzen undSitz- und Lagerungseinschränkung hat, liegt der Fokusbei allen gefährdeten Patienten auf stabilen und ausrei-chend beweglichen Hüftgelenken [25]. Weitere wesent-

lassische Indikationen für Mehretagenkorrekturen, Kniegelenk plus Fuß).Zentralparese.le Zerebralparese.


önl

liche Behandlungsschwerpunkte bilden die aufrechteund stabile Wirbelsäule und die Schaffung stabiler undgerader Füße und Zehen.

Diese Ziele können durch die Verwendung geeigneter Or-thesen nur kurzfristig erreicht werden. Meistens lässt sichdadurch ein Aufschub für die definitive operative Rekon-struktion im Alter ab etwa 10–12 Jahren erzielen.

Therapie bei gehfähigen Patienten(GMFCS I–bis III)

Bei diesen Patienten sind die Therapieziele:▪ Schaffung gerader Beinachsen,▪ Schaffung gleichlanger Beine,▪ Schaffung ausreichend stabiler Gelenkhebel als Vo-

raussetzung für die bestmögliche Erhaltung oder Bes-serung der Gehfähigkeit.

Dabei kommt der sogenannten Mehretagen- oder engl.Multilevel-Korrektur ein besonderer Stellenwert zu [26].Dieses Vorgehen will die globalen über mehrere Etagenund in mehreren Ebenen bestehenden Probleme des Pa-tienten in einer einzigen Sitzung korrigieren (▶ Abb. 20).

Hier sei allerdings angemerkt, dass solche für den Patien-ten sinnvollen, einzeitigen und damit weniger belasten-den Verfahren in unserem Kostensystem immer nochnicht adäquat abgebildet sind. Dies hat zur Folge, dassdie Patienten entweder zum ökonomischen Nachteil derKrankenhäuser operiert werden oder dass man die Ein-griffe in mehrere Aufenthalte staffelt, was die Kosten,aber auch die Belastung für die Patienten in gewissen Fäl-len unnötigerweise steigert. Bei den relativ wenigen spe-zialisierten Zentren, die solche Operationen anbietenkönnen, ließ sich für diesen dringenden Punkt bisher kei-ne befriedigende Lösung finden.

PRINZIPIEN

Therapie bei Patientenmit Zerebralparese

GMFCS Stufe I–III

▪ Die Gehfähigen werden mit der Indikation gerader

Beinachsen, gleichlanger Beine und stabiler Ske-

letthebel sowie der bestmöglichen Muskelkraft

operiert. Auch hierbei stehen die knöchernen

Korrekturen im Vordergrund.

▪ Großzügige Muskel- und Sehnenverlängerungen

haben wegen ihrer schwächenden Effekte kaum

einen Einsatzbereich für die Gehfunktion.


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ers

PRINZIPIEN

Abschließende Bemerkungen zur

operativenTherapie der Zerebralparese

▪Operative Behandlungsmethoden stehenmeist am

Ende der Behandlungskaskade. Sie kommen dann

in Betracht, wenn sich eine ungünstige Entwick-

lung abzeichnet oder sich bereits strukturelle De-

formitäten oder Gelenkinstabilitäten ausgebildet

haben.

▪ Bei den Operationen sollte man in präventive, the-

rapeutische und palliative Maßnahmen trennen.

– Präventive Verfahren zielen meistens auf

Muskelungleichgewichte, Muskelverkürzungen

und die Muskelschwäche.

– Therapeutische Verfahren haben die Korrektur

struktureller Muskel- und Skelettdeformitäten

und Gelenkinstabilitäten zur Aufgabe und sollen

damit diemotorischen Voraussetzungen für eine

adäquate Funktion schaffen. Sie werden optima-

lerweise als sogenanntes OP-Programm an

mehreren Gelenken gleichzeitig vorgenommen

(sogenannte Multilevel-OP).

– Palliative Eingriffe kommen bei Schmerzen und

zur Sitz- und Pflegeerleichterung in Betracht und

sind vor allem für Schwerbehinderte angezeigt.

▪ Nach allen operativen Behandlungen ist eine län-

gere Ruhigstellungsdauer, falls möglich, zu ver-

meiden. Die frühfunktionelle, durch Orthesen und

Lagerungsversorgung unterstützte sogenannte

geschützte Frühmobilisation setzt sich zunehmend

durch. Stabile Implantate und fachlich spezialisier-

te und gut ausgebildete Physiotherapeuten be-

deuten hier eine wesentliche Steigerung der Be-

handlungsqualität.

▪ Bei allen Operationstechniken ist das Schwä-

chungspotenzial auf die Muskulatur zu bedenken.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

ErgebnisseDie Ergebnisse von konservativen oder operativen Be-handlungen, die in vielfältiger Weise publiziert werden,müssen kritisch gesehen werden, da eine Heilung – wieoben ausgeführt – nahezu niemals möglich ist. Auchwenn nur moderate Verbesserungen erreicht werden,kann dies für den Patienten einen erheblichen Fortschrittbedeuten. Deshalb sind hervorragende Resultate mitwelcher Therapie auch immer kaum zu erhalten. Manmuss sich mit der bestmöglichen Kompromisslösung zu-friedengeben.


MerkeDie Kunst besteht darin, das für den jeweiligenPatienten Bestmögliche zu definieren, die Indikationfür die Behandlung adäquat zu stellen und die Thera-pie dann möglichst exakt und effektiv durchzuführenund zu überprüfen.

Es existiert eine Vielzahl von Überprüfungsinstrumenten,die in folgende Bereiche gegliedert werden können [27]:▪ Selbstständigkeit im Alltag,▪ obere Extremität,▪ Mobilität,▪ Gehfunktionen,▪ Lebensqualität,▪ Körperfunktionen.

Jedes Überprüfungsinstrument von Behandlungsergeb-nissen sollte mehrere Eigenschaften aufweisen, um aus-sagekräftig zu sein:▪ Es sollte praktikabel, d. h. im Alltag mit vertretbarem

Aufwand einsetzbar sein.▪ Es sollte valide und zuverlässig sein.▪ Es sollte spezifisch das messen, was man messen

möchte.▪ Es sollte genau genug messen, um auch kleinere Un-

terschiede festzustellen (Responsivität).▪ Es sollte bei wiederholter Messung dieselben Ergeb-

nisse liefern

Dennoch wird man mit jedem Instrument immer nur Teil-bereiche erfassen können, weshalb eine Kombination vonEvaluationsinstrumenten oft Sinn macht.

MerkeBei Untersuchungen zur Verbesserung der Gang-funktion hat sich die instrumentelle Ganganalyseals wichtigster Parameter etabliert.

Die wesentlichen Evaluationsparameter bei der Zerebral-parese sind in Anlehnung an die ICF-Kriterien:▪ für die Bereiche Struktur und Funktion die klinischen

Daten, die Röntgendaten, die Ganganalysewerte undverwandte Befunde (GPS = Gait Profile Score) und GGI(Gillette Gait Index),

▪ für die Bereiche Aktivität und Teilhabe der GMFM 66und verschiedene Scores zur Lebensqualität wie derChild-Health-Fragebogen und die PedQoL und vieleandere [6].

Eine besonders umfassende Darstellung zu allen Aspek-ten der Messverfahren für behinderte Kinder hat A. Maj-nemer [9] herausgegeben.

CaveKurzfristige Ergebnisse von weniger als 1–2 Jahrensind besonders im Kindesalter wenig aussagekräftig.

433te 2017; 12: 411–440

FAZIT

▪ In Zukunft stehen uns sicher auch mehr Daten zu den Langzeit-

ergebnissen zur Verfügung, was uns eine noch bessere Auswahl

der Therapie erlaubt.

▪ Die Evaluation von Ergebnissen nach konservativer wie operativer

Therapie hat durch die Entwicklung standardisierter Messverfah-

ren und durch die Berücksichtigung der Lebensqualität als zusätz-

lichem Indikator erheblich an Qualität gewonnen. Nach den ICF-

Kriterien solltenMessverfahren die Struktur- und Funktionsebene,

die Aktivität, die Teilhabe und die Lebensqualität berücksichtigen.

Ausschließlich an der Struktur und der Funktion ausgerichtete

Kontrollen, wie sie früher üblich waren, genügen nicht mehr.

▪ Gangverbessernde Operationen sollten möglichst durch eine in-

strumentelle Bewegungsanalyse dokumentiert werden.

ÜBERSICHT

Probleme und Komplikationen

nach operativer Therapie

Geringgradig▪ oberflächliche Druckstellen (Gipse)

▪ lokale Infektionen (Operationen)

Schwerwiegend▪ Dekubitalulzera

▪ Frakturen

▪ Deformitäten

▪ Bewegungseinschränkungen (Gelenk-OP)

▪ Schmerzen

▪ Nervenschädigungen (Dehnungsgipse)

▪Osteomyelitis

▪ Funktionsverlust

▪ Rezidiv

▪ Überkorrektur

▪ Dystrophie

▪ psychische Probleme (verzögerte postoperative

Mobilisation)

Vorübergehend▪ Druckstellen (längere Immobilisation)

▪ Infektionen

▪ Frakturen

Dauerhaft▪ Gelenkinstabilität

▪ Nervenschäden

▪ Kraftverlust/Muskelschwäche

– Tenotomien

– Muskelatrophie

▪ Nervenstörung

▪ psychische Störungen

▪ Deformitäten

▪Osteoporose

▪ Gelenkdestruktionen (fehlerhafte Reposition)

▪ Korrekturverlust

▪ Bewegungseinschränkung durch Operation

(Fusion der Wirbelsäule)

▪ Beinverkürzung

▪ psychische Probleme

▪ Vertrauensverlust (Korrektur der Gegenseite wird

verweigert)

434

CME-Fortbildung

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Probleme und KomplikationenDer schwierige und vielgestaltige Charakter der Störun-gen am Bewegungsapparat und der stetig wirksame Ein-fluss des Wachstums bringen es mit sich, dass es mit oderohne Behandlung immer zu Komplikationen und Proble-men kommen kann, die einer Lösung bedürfen. In diesemZusammenhang ist es notwendig, zwischen geringgradi-gen und schwerwiegenden Problemen zu trennen. Mansollte zwischen häufigeren und seltenen Ereignissen un-terscheiden. Daneben muss man auch unterscheiden,ob die resultierenden Schwierigkeiten vorübergehendsind oder ob sie dauerhaft bestehen bleiben und dieFunktion weiter einschränken (s. Übersicht).

Da schwerwiegende Probleme die ohnehin prekäre Situa-tion eines Körper- oder Mehrfachbehinderten unter Um-ständen massiv weiter verschlechtern können, insbeson-dere, weil ihm adäquate Kompensationsmöglichkeitenfehlen, hat die Darstellung von Diagnose- und Lösungs-strategien eine besondere Bedeutung. Es kommt auchvor, dass durch gut gemeinte Lösungsversuche eine Ver-schlimmerung von Problemen in Gang gesetzt wird, wiez.B. wenn durch das Weglassen von Lagerungsmittelndie Deformität zurückkehrt.

Vorübergehende und geringgradige Probleme lassen sichin aller Regel durch eine adäquate Pflege zur Ausheilungbringen. Vorübergehende und schwerwiegende Proble-me können nicht selten weitere operative Maßnahmennotwendig machen, um adäquate Bedingungen für eineAusheilung zu schaffen; als Beispiele sind die Dekubitus-sanierung oder die Frakturversorgung zu nennen. Dauer-hafte Probleme mit geringeren Auswirkungen könnensich durch eine fehlerhafte Gelenkversteifung zur Defor-mitätenkorrektur ergeben. Auch Muskelatrophien nachSehnenverlängerungen sind typische Beispiele. Die Lö-sung besteht in der adäquaten Therapie und orthopädie-technischen Versorgung (▶ Abb. 21).


Weitaus dramatischer sind schwerwiegende Probleme,die dauerhaft bestehen bleiben. Sie lassen sich auchdurch aufwendige Operationen nicht mehr beseitigen,sondern bestenfalls lindern. Auch psychische Problemeinfolge unzureichend berücksichtigter postoperativerSchmerzzustände können langfristig nur schwer beseitigtwerden.


FAZIT

Probleme und Komplikationen

▪Wie bei jeder Behandlung von komplexen und viel-

gestaltigen Störungen kann es zu Problemen und

Komplikationen kommen, die vorübergehend oder

dauerhaft und leicht- oder schwergradig sein kön-

nen. Nur mit der Kenntnis möglicher Probleme und

der regelmäßigen Überprüfung des Zustandes der

Patienten kannman sie erkennen und eine ad-

äquate Lösung anbieten.

▪ Die längerfristige Kontrolle der Patienten deckt

oftmals neue Probleme auf, die individuell ange-

gangen werden müssen.

▶ Abb. 21 Die postoperative Hyperlordose ist einetypische Komplikation nach Verlängerungsoperation derKniebeuger.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Ein weiterer Punkt sind unerwartete Probleme, die sichabhängig vom Schweregrad der Störung nicht selten ein-stellen. Frakturen nach hüftrekonstruktiven Operationenund anschließender Ruhigstellung sind ebenso wie Ner-vendehnungsschäden immer noch ein häufigeres Pro-blem. Sie müssen, wenn irgend möglich, verhindert wer-den. Eine schlechte Knochenqualität kann trotz guterHeilungstendenz zum sekundären Korrekturverlust füh-ren.

Postoperativ sind bei schlechter Ausgangslage zahlreicheinternistische Komplikationsmöglichkeiten der Lunge(Pneumonien, z.B. durch Aspiration), des Gastrointesti-nums (Stressgastritis, Obstipation) und der Nieren undBlase (Harnverhalt, Infektionen) möglich. Die Dekompen-sation einer Epilepsie sollte bedacht werden.

MerkeDeshalb sind postoperativ engmaschige Über-wachungen gerade bei den Schwerbehindertenunbedingt zu beachten.


Bedeutung der TransitionDie Transition des behinderten Kindes zum Jugendlichenund zum Erwachsenen wirft viele neue Fragen und Prob-leme auf, die erst allmählich ins Bewusstsein und damitins allgemeine Behandlungsprogramm der Patienten mitZerebralparese Eingang gefunden haben.

Da unser Ziel in jedem Falle die langfristig andauerndeund bestmögliche Funktion des Patienten ist, können iso-lierte Behandlungsziele, insbesondere, wenn sie sich nurauf lokale Probleme beschränken, allenfalls begrenztwirksam sein.

MerkeDer bereits im frühen Kindesalter definierte undrealistisch zu erreichende Behandlungsplan stelltdeshalb einen unverzichtbaren Bestandteil im Ge-samtmanagement dar. Auch wenn man vom ur-sprünglichen Vorgehen wegen unerwarteter Ände-rungen im Zustand des Patienten immer wiederetwas abweichen muss, bleibt doch das realistischgesteckte Gesamtziel meistens auch langfristigbestehen.

Wir empfehlen, getrennte Ziele festzulegen für die Berei-che▪ allgemeine (auch die unterstützte) Mobilität,▪ Sitz- und Liegefunktionen,▪ Gelenkstabilität,▪ Schmerzfreiheit,▪ Handfunktion,▪ Kommunikation,▪ Teilhabe.

Damit wird besser sichtbar, was der Patient wahrschein-lich erreichen kann und was nicht. Auf diese Weise lässtsich auch die Gefahr von unrealistischer Erwartungshal-tung einschränken.

435te 2017; 12: 411–440

▶ Abb. 22 B(GMFCS I), Zbereits präoa Im Alter vb Mit 31 Jah

436

CME-Fortbildung

ng d

es V

erla

ges.

Für den Bereich des Bewegungsapparates sind folgendePunkte wichtig:▪ Schmerzfreiheit (nicht selten Zunahme der Schmerz-

frequenz mit dem Alter),▪ ausreichende bzw. bestmögliche Steh- und Gehfunk-

tion,▪ bei stärker Behinderten zumindest eine passive Steh-

und evtl. Transferfunktion,▪ ausreichende Beweglichkeit und Stabilität der Hüft-

und Kniegelenke,▪ stabile Fußfunktion ohne Schmerzen,▪ gute, möglichst symmetrische Sitzposition

(▶ Abb. 22),▪ adäquate Liegeposition ohne stärkere Asymmetrien,▪ bestmöglicher Gebrauch der Arme und der Hände,

eispiel einer Transition: Patient mit bilateraler Zerebralparese. n. nach beidseitiger Multilevel-Operation. Beachte dieperativ bestehende Muskelatrophie.on 6 Jahren.ren.


▪ bestmöglicher Gebrauch der Hilfsmittel (im Alltag; zurPflege, zur Lokomotion, zur Kommunikation);

▪ ein ausreichendes Maß an individueller Teilhabe undLebensqualität ist stets von besonderem Wert.

Die regelmäßigen, in höchstens 9–12-monatlichen Ab-ständen durchgeführten Verlaufskontrollen und Befund-erhebungen erlauben eine Überprüfung vom Ist- undvom Sollzustand und die rechtzeitige konservative oderchirurgische Intervention, falls unerwartete Verschlech-terungen im Befund bzw. Verlauf festgestellt werden.

MerkeDie Transition bedeutet die größte Herausforderungfür die Patienten und für das Behandlungsteam.

FAZIT

Zerebralparese in der Zeit der Transition

Die Transition, d. h. der Übergang von der Kindheit zur

Adoleszenz und ins Erwachsenenalter, bedeutet vor

allem auch für die Patienten mit einer Zerebralparese

einen tiefen Einschnitt in ihrem Störungsverlauf. Die

Zunahme von Körpergröße und Körpergewicht, eine

verminderte Therapiefrequenz und Veränderungen in

der Lebens-, in der psychischen und in der motivatori-

schen Situation bedingen nicht selten einen plötzli-

chen Funktionsrückschritt, der nur durch aufwendige

Maßnahmen rückgängig zu machen ist. Deshalb stellt

die Therapieindikation, aber auch die Therapie selbst

den Orthopäden bei Patienten dieser Altersgruppe

vielfach vor die größten Schwierigkeiten. Eine inter-

disziplinäre realistische Indikationsstellung und Be-

gleitung kann hierbei sehr hilfreich sein.


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mu

KERNAUSSAGEN

▪ Die Behandlung des Patientenmit infantiler Zerebral-

parese repräsentiert immer eine Langzeitaufgabe. Dies

wird bisher vielfach zu wenig beachtet, da sich nahezu

ausschließlich die Kinderorthopädie mit dem Patien-

tenklientel der Zerebralparese beschäftigte.

▪ Ein neuer Fokus dürfte auf der frühkindlichen aktivie-

renden Mobilisationsbehandlung liegen, die neben

den günstigen Effekten auf die motorische Entwick-

lung auch die Muskelstruktur positiv beeinflussen soll.

Die Bereitstellung adäquater Präventionsprogramme

wird die Entstehung von Kontrakturen und Deformi-

täten und die Behandlungskosten verringern.

▪ Die Versorgung der lebenslang behinderten Jugend-

lichen und Erwachsenen, auf die mit der Zeit stärkere

und auch neue Probleme zukommen, erfolgt fast

durchwegs ohne spezialisierte Kollegen. Mit einer Än-

derung der Sozialgesetzgebung ist zwar geplant, neue

Zentren für Erwachsene mit Behinderung (ZEMB) zu

etablieren, die ähnlich den sozialpädiatrischen Einrich-

tungen (SPZ) für Kinder organisiert werden sollen.

▪ Eine flächendeckende Versorgung mit Spezialteams

kann aber bisher kaum angeboten werden, da die Spe-

zialisierung in diesem schwierigen und aufwendigen

Patientengut ein bisher ungelöstes Problem bleibt.

▪ Der Facharzt für rehabilitative Medizin hat nur dann,

wenn er auch über kinderorthopädische Kenntnisse

verfügt, einen adäquaten Zugang. Zumindest auf dem

Gebiet der Neuroorthopädie gibt es zu wenig interes-

sierte und kaum speziell weitergebildete Ärzte und

Therapeuten, um eine solche Herausforderung zu

meistern. Deshalb werden auch hier in Zukunft die

Kinderorthopäden gebraucht, um die Brücke zwischen

konservativer und operativer Disziplin zu schlagen.

▪ Die höhere Lebenserwartung dieser Patienten, die sie

dank besserer sozialer Versorgung genießen, muss

auch mit einer entsprechend kompetenten medizini-

schen Betreuung kombiniert werden, um die Lebens-

qualität und die Lebenserwartung in sinnvoller Weise

einander anzunähern.

rgel

aden

. Ver

viel

fälti

gung

nur

mit

Zus

timm

ung

des

Ver

lage

s.

Interessenkonflikt

Döder

nte

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

rauc

h he

ru

Über die Autoren

lein L. Aktuelle o

m p

ersö

nlic

hen

Geb
Leonhard Döderlein
Dr. med., Jahrgang 1953. Studium der Human-medizin an der LMU in München 1973–1981,dann Stabsarztzeit bis Ende 1982; dann Fach-arztausbildung, zunächst Chirurgie, anschlie-ßend Orthopädie an der Orthopädischen Uni-klinik Freiburg und von 1989–2006 an der

nt w

urde

zu
Orthopädischen Uniklinik Heidelberg. Seit 2007 Chefarzt
der Orthopädischen Kinderklinik in Aschau. Schwerpunkte:Kinderorthopädie, Neuroorthopädie, Bewegungsanalyse,Fußdeformitäten, Technische Orthopädie.

es D

okum

e

Korrespondenzadresse

Die

s
Dr. med. Leonhard Döderlein
Orthopädische KinderklinikBernauer Str. 1883229 Aschau im [email protected]

Wissenschaftlich verantwortlichgemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. LeonhardDöderlein, Aschau im Chiemgau.

rthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2da

Literatur

[1] Graham HK, Rodenbaum P, Paneth N et al. Cerebral plasy. NatRev Dis Prim 2016; 2: 1–24

[2] Mathiasdottir S, Hahn M, Yaraskavitch M et al. Muscle and fas-cicle excursion in children with cerebral palsy. Clin Biomech(Bristol, Avon) 2014; 29: 458–462

[3] Sutherland D, Davids J. Common gait abnormalities of theknee in cerebral palsy. Clin Orthop Rel Res 1993; 288: 139–147

[4] WrenTAL, Rethlefsen S, Kay RM. Prevalence of specific gait ab-normalities in children with cerebral palsy: Influence of cere-bral palsy subtype age and previous surgery. J Pediatr Orthop2005; 25: 79–83

[5] Winters TF, Gage JR, Hicks R. Gait patterns in spastic hemiple-gia in children and young adults. J Bone Joint Surg Am 1987;69: 437–441

[6] Gage JR. The Treatment of Gait Problems in cerebral Palsy.Clinics in developmental Medicine. London: McKeith; 2004

[7] Schmid S, Schweizer K, Romkes J et al. Secondary gait devia-tions in patients with and without neurological involvement:a systematic review. Gait Posture 2013; 37: 480–493

[8] Read H, Hazlewood ME, Hilman SJ et al. Edinburgh visual gaitscore for use in cerebal palsy. J Pediatr Orthop 2003; 23: 296–301

[9] Majnemer A, ed. Measures for Children with Disabilities. Clin-ics in developmental Medicine no. 184–195. London: McKeith;2012

[10] Palisano RJ, Rosenbaum PL, Walter S et al. Development andreliability of a system to classify gross motor function in chil-dren with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39:214–223

437te 2017; 12: 411–440

438

CME-Fortbildung

önlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

[11] Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett DJ et al. Development ofthe Gross Motor Function Classification System for cerebralpalsy. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 249–253

[12] Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B. The ManualAbility Classification System (MACS) for children with cerebralpalsy: scale development and evidence of validity and reliabil-ity. Dev Med Child Neurol 2006; 47: 266–275

[13] Gage JR, Schwartz MH, Koop SE et al. The Identification andTreatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Clinics in devel-opmental Medicine no. 180–181. London: McKeith; 2009

[14] Lipson Aisen M, Kerkovich D, Mast J et al. Cerebral palsy: clini-cal care and neurological rehabilitation. Lancet Neurol 2011;10: 844–852

[15] Alriksson-Schmidt A, Hägglund G. Pain in children and adoles-cents with cerebral palsy: a population-based registry study.Acta Paediat 2016; 105: 665–670

[16] Hägglund G, Andersson S, Düppe H et al. Prevention of dislo-cation of the hip in children with cerebral palsy. The first tenyears experience of a population-based prevention pro-gramme. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 95–101

[17] Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge Pedersen H et al. Pre-vention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy:20-year results of a population based prevention programme.Bone Joint J 2014; 96-B: 1546–1552

[18] Gough M. Orthopaedic surgery for children with cerebralpalsy: the art of the possible. APCP J 2013; 2: 13–19

[19] Blauw-Hospers CH, Hadders-Algra M. A systematic review ofthe effects of early intervention on motor development. DevMed Child Neurol 2005; 47: 421–432

[20] Novak I, McIntyre S, Morgan C et al. A systematic review of in-terventions for children with cerebral palsy: state of the evi-dence. Dev Med Child Neurol 2013; 55: 885–910

[21] Schroeder AS, Berweck S, Lee SH et al. Botulinum toxin treat-ment of children with cerebral palsy – a short review of differ-ent injection techniques. Neurotox Res 2006; 9: 189–196

[22] Warnik-Kavelaars J, Vermeulen RJ, Buizer A et al. Botulinumneurotoxin treatment in children with cerebral palsy: val-idation of a needle placement protocol using passive musclestretching and relaxing. Dev Med Child Neurol 2016; 58:1281–1287


[23] Lin JP. The Pathophysiology of Spasticity and Dystonia. In:Neville B, Albright AL, ed. The Management of Spasticity asso-ciated with the cerebral Palsies in Children and Adolescents.Secaucus: Churchill; 2000: 11–38

[24] Tedroff K, Löwing K, Jacobson DNO et al. Does loss of spastic-ity matter?A 10-year follow-up after selective dorsal rhizoto-my in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2011; 53: 724–729

[25] Wawrzuta J, Willoughby KL, Molesworth C et al. Hip health atskelettal maturity: a population based study of young adultswith cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2016; 58: 1273–1280

[26] Mc Ginley J, Dobson F, Ganeshalingam R et al. Single eventmultilevel surgery for children with cerebral palsy: a systemat-ic review. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 117–128

[27] Schädler S, Kool J, Lüthi H et al. Assessments in der Neuro-re-habilitation. Bern: Hans Huber; 2006

[28] Dabney KW, Lipton GE, Miller F. Cerebral palsy. Curr Opin Pe-diatr 1997; 9: 81–88

[29] Döderlein L. Infantile Zerebralparese. 2. Aufl. Heidelberg:Springer; 2015

[30] Scrutton D, Damiano D, Mayston M. Management of the mo-tor Disorders of Children with cerebral Palsy. 2nd ed. Clinics indevelopmental Medicine no. 161. London: McKeith; 2004

Bibliografie

ische

DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-103228Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1611-7859

Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ers

Döderle

Punkte sammeln auf CME.thieme.de

in L. Aktuelle orthopä

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter cme.thieme.de/hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

lage

s.

Unter eref.thieme.de/ZZX8MIZ oder über den QR-Code kommen Siedirekt zum Artikel zur Eingabe der Antworten.

VNR 2760512017152371938

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

er

Frage 1

Eine der folgenden Aussagen zur Ätiologie der Zerebralparese istfalsch. Welche?A Unter den Ursachen sind die zerebrale Hypoxie und Hämor-

rhagien am häufigsten.B Auch Schäden der Plazenta kommen als Ursache infrage.C Makrosomie spielt eine wesentliche Rolle.D Schädigende Infektionen können viral und bakteriell ver-

ursacht sein.E Durch die verbesserten Möglichkeiten der neonatologischen

Intensivversorgung ist die Inzidenz der Zerebralparese signifi-kant zurückgegangen.

Frage 2

Welche Behauptung hinsichtlich möglicher Zusatzbehinderun-gen neben der Zerebralparese trifft zu?A Sehstörungen sind bei schwerbehinderten Patienten mit Ze-

rebralparese peripher und zentral verursacht.B Eine Epilepsie betrifft nahezu jeden Schwerbehinderten mit

GMFCS V (GMFCS = Gross Motor Function Classification Sys-tem).

C Gedeihstörungen betreffen die meisten Patienten mit GMFCSIV und V.

D Verhaltensauffälligkeiten sind bei Hemiparesen häufig.E Kommunikationsstörungen und geistige Behinderungen ge-

hen meistens parallel.

Frage 3

Welche der nachfolgenden Aussagen zum spastischen Muskel istfalsch?A Der spastische Muskel zeigt abhängig von den einwirkenden

Kräften Anpassungsvorgänge.B Es gibt verschiedene Muskeltonuszustände, die auch in Kom-

binationen auftreten können.C Der spastische Muskel ist kürzer und schwächer, aber von

gleicher Elastizität wie der gesunde.D Schwächende Maßnahmen können die Kompensationsmög-

lichkeiten weiter verschlechtern.E Spastische Muskeln werden häufig mustergebunden in Mus-

kelketten aktiviert.

dische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017;

Frage 4

Welche Behauptung zu den Deformierungen am Bewegungs-apparat ist nicht zutreffend?A Die neurologischen Faktoren wirken über die Störung der se-

lektiven Motorik.B Die Muskelschwäche ist ein wesentlicher Faktor für die Ent-

stehung von Gelenkdeformierungen.C Die Schwerkraft wirkt besonders bei den Patienten mit

GMFCS IV und V (GMFCS = Gross Motor Function Classifica-tion System).

D Geänderte bzw. instabile Gelenkhebel sind eine wichtige De-formierungskomponente.

E Die formgebenden deformierenden Kräfte sind beim nichtgehfähigen Patienten deutlich größer als beim gehfähigen.

Frage 5

Welche Aussage zu spastischen Gangstörungen ist korrekt?A Bei der bilateralen Zerebralparese gibt es nur 2 typische

Gangmuster, den Scheren- und den Kauergang.B Die instrumentelle Ganganalyse dient in erster Linie einer Ob-

jektivierung der sichtbaren Veränderungen des Gangbildes.C Die jeweilige Gangstörung wird durch Patientenfaktoren (in-

trinsische Faktoren) und äußere Einflüsse (extrinsische Fak-toren) bestimmt.

D Kompensationsmechanismen kommen bei jedem Gangmus-ter vor.

E Skeletthebelinsuffizienzen haben nur eine untergeordneteBedeutung.

Frage 6

Eine der folgenden Maßnahmen gehört nicht zur diagnostischenBefunderhebung amHaltungs- und Bewegungsapparat.Welche?A eine ausführliche klinisch-orthopädische Gelenkuntersu-

chungB die Erhebung von Kraft, Sensibilität und ReflexenC die Gangbeurteilung bei allen gehfähigen PatientenD die Sonografie der spastischen MuskulaturE die standardisierte Röntgenuntersuchung

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite…

43912: 411–440

CME-Fortbildung

Punkte sammeln auf CME.thieme.de

Fortsetzung…

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Frage 7

Welcher der im Folgenden genannten Faktoren ist für die Indika-tion zur Therapie bedeutsam?A Präventive Maßnahmen müssen bei jedem Risiko von Defor-

mitäten ergriffen werden.B Eine Besprechung im Behandlungsteam ist empfehlenswert.C Die Definition von Behandlungszielen ergibt sich aus dem

Therapieverlauf.D Die spastische Gangstörung bestimmt stets die Einleitung

einer Therapie.E Die Prävention hat einen untergeordneten Stellenwert ge-

genüber der Therapie.

Frage 8

Wodurch ist die konservative Therapie der Zerebralparese ge-kennzeichnet?A Durch den Einsatz genauer Untersuchungsmethoden gelingt

in den meisten Fällen der Nachweis der Wirksamkeit konser-vativer Maßnahmen.

B Konservative Behandlungen sollten bei Befundverschlechte-rung immer intensiviert werden.

C Botulinumtoxin ist ein integraler Bestandteil aller konservati-ven Therapien.

D Für die meisten konservativen Verfahren steht der wissen-schaftliche Wirkungsnachweis aus.

E Die Ergotherapie hat die Aufgabe der Lokomotionsschulung.

440 Döderlein L. Aktuelle

rsön

liche

n

Frage 9

Nur eine der folgenden Aussagen zur Methode der operativenBehandlung bei der Zerebralparese ist korrekt. Welche?A Operationen können als Weichteil-, Knochen- bzw. Gelenk-

und (selten) als Nerveneingriff erfolgen.B Die Gelenkstabilisierung der spastisch dezentrierten Hüft-

gelenke ist ein wesentlicher Bestandteil aller Operationen.C Weichteiloperationen werden stets mit knöchernen kom-

biniert.D Operationen am knöchernen Skelett haben immer einen zu-

sätzlichen schwächenden Effekt.E Operationen am peripheren Nervensystem unterstützen die

zentralen Steuerungsmechanismen positiv.

Frage 10

Welche Aussage zur Transition ist richtig?A Jugendliche und Erwachsene mit Zerebralparese erfordern

ähnliche Kontrollintervalle wie Kinder.B Die Versorgung und Kontrolle Erwachsener ist wegen des ab-

geschlossenen Wachstums zu reduzieren.C Operationen am Bewegungsapparat sind auch bei korrekter

Indikation bei Erwachsenen mit Zerebralparese stets wenigererfolgversprechend.

D Die Schmerzen am Bewegungsapparat stellen ein wichtigesProblem jugendlicher und erwachsener Patienten mit Zere-bralparese dar.

E Bei Jugendlichen ist die Zunahme von Körpergröße und Kör-pergewicht ohne Auswirkungen auf die bestehenden motori-schen Funktionen.

orthopädische Diagnostik… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12: 411–440

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

e

Aktuelle orthopädische Diagnostik und Therapie bei … · Achs- und Rotationsdeformitäten P....

Documents

Transcript of Aktuelle orthopädische Diagnostik und Therapie bei … · Achs- und Rotationsdeformitäten P....