geschwindigkeit, Muskelkraft, Sensiti-vität der Sinneswahrnehmungen und Tätigkeit von Leber, Nieren, Magen und Darm. Nicht umsonst heißt dabei „circadian“ wörtlich übersetzt „etwa einen Tag“. Schottet man in Versuchen Menschen von allen äußeren Einflüs-sen ab, stellt sich der individuelle Rhythmus bei den meisten Menschen auf 24 bis 25 Stunden ein, bei einigen wenigen auf unter 24 Stunden.

Aktuelles aus Schlafmedizin und -forschung

XyREM Report3/07

Wecker und biologische Uhr sind häufig nicht im Einklang

Viele Menschen, die sich morgens um sieben durch den Berufsverkehr quälen, „ticken“ nicht richtig. Der Rhythmus ihrer inneren Uhr ist mit dem frühen Arbeitsbeginn eigentlich nicht vereinbar, denn diese ist im-mer noch auf „Schlaf“ gestellt. Wis-senschaftler konnten in jüngster Zeit zeigen, dass die Chronobiologie eines Menschen sich nur bis zu einem be-stimmten Maß an soziale Umstände anpassen kann. Damit sind viele Men-schen durch festgelegte Arbeits- und Schulzeiten gezwungen, im Sinne eines „Social Jetlag“ gegen den Takt ihrer inneren Uhr zu leben.

Der circadiane Rhythmus beeinflusst nicht nur das Schlaf-Wach-Verhal-ten, sondern auch zahlreiche andere Körperfunktionen wie Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit, Reaktions- >>

Licht ist wichtigster Signalgeber für innere Uhr

Damit wir aber trotzdem in dem 24-Stunden-Rhythmus bleiben, der uns durch die Erdumdrehung vorge-geben ist, muss die innere Uhr täglich vor- oder nachgestellt werden. Das wichtigste Signal für diese Anpassung ist das Licht, wie Till Roenneberg und seine Arbeitsgruppe vom Zentrum für Chronobiologie am Institut für Me-

Wenn die innere Uhr auf „Schlaf“ gestellt ist, wird selbst das spannendste Buch zum „Schlafmittel“.

1 Abrechnung von Xyrem Probleme mit der Kasse vermeiden

2 Süße Betthupferl Schokolade als Einschlafhilfe

3 Narkolepsie-Masterclass Fortbildung in Helsinki

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XYREM-SERVICE

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Die unausgeschlafene Gesellschaft

Verordnung von Natriumoxybat:So vermeiden Sie Probleme mit der Kasse

Arnold Zurstraßen, Fachanwalt für Medizinrecht, Köln, beantwortete auf dem 2. UCB-Narkolepsie-Symposium in Potsdam wichtige Fragen zur Kos-tenübernahme bei der Verordnung von Natriumoxybat.

Seit dem 1. März 2007 ist Natrium-oxybat in Europa offiziell für die Indi-kation „Narkolepsie mit Kataplexie bei Erwachsenen“ zugelassen. Damit ist eine wesentliche Voraussetzung für die Kostenerstattung durch die gesetz-lichen Krankenkassen erfüllt, und das Therapeutikum muss bei Narkolepsie nicht mehr im Off-Label-Use einge-setzt werden.

Zudem wurde Natriumoxybat von der europäischen Arzneimittelkommis-sion (EMEA) als „Orphan Drug“ aner-kannt. Orphan Drugs sind bei gege-bener Indikation generell erstattungsfä-hig. Xyrem® kann Mitgliedern gesetz-licher Krankenkassen somit auf einem normalen BtM-Rezept verordnet wer-den. Generell sind also keine Erstat-tungsprobleme oder Verordnungshür-den zu befürchten. Falls es doch einmal Unstimmigkeiten geben sollte, nannte Zurstraßen noch ein gewichtiges Argu-ment: In der Bewertung der neuen Arz-neimittel 2005 vergab Prof. Dr. Fricke für Natriumoxybat ein „A“, d.h. „der

Wirkstoff hat eine innovative Struktur oder ein neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer Relevanz“.

Eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung der Xyrem®-Verordnung ist die ordnungsgemäße Dokumentation mit Begründung der Indikationsstellung – auch in Hinblick auf das Budget. Auf Anfrage bei ver-schiedenen KVen gelten Therapien mit Orphan Drugs als Praxisbesonderheit und können außerhalb des Budgets verordnet werden. Zur Sicherheit soll-te hier aber bei der zuständigen KV noch einmal nachgefragt werden.

Für Verordnungen außerhalb der Indikation – z.B. bei Narkolepsie-Pati-enten ohne Kataplexie – braucht man in jedem Fall erst die Zustimmung der KV, da es sich um einen Off-Label-Use handelt.

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dizinische Psychologie, München, in umfassenden Versuchen zeigen konnten. Entscheidend dabei sind der Zeitpunkt des Lichteinflusses und die Lichtintensität. Nach neueren Unter-suchungen wird die Lichtintensität durch spezielle Lichtrezeptoren auf der Netzhaut wahrgenommen, die ihre Informationen an den suprachi-asmatischen Nucleus (SCN) senden. Der SCN nimmt Einfluss auf eine Viel-zahl von anderen Regelsystemen, die von hier aus in den richtigen Takt ge-bracht werden.

Die Chronotypen werden nach ih-rem individuellen inneren Tagesrhyth-mus unterschieden. So genannte „Ler-chen“ gehen früh schlafen und steigen bei Morgendämmerung putzmunter aus den Betten. „Eulen“ dagegen wer-den erst spät müde, finden bei frühem Weckerklingeln kaum aus dem Bett und nerven als „Morgenmuffel“ ihre Umwelt.

Mit der Pubertät kommt das „Eulendasein“

Ein europäisches Forscherteam rund

um Roenneberg konnte in Befra-gungen von mehr als 25.000 Personen zeigen, dass sich der Chronotyp syste-matisch mit dem Alter ändert. Kleine Kinder gehören eher zu den Lerchen und holen ihre Eltern auch am Wo-chenende früh aus den Betten. Wäh-rend der Pubertät ändert sich dann das Bild: Der optimale Zeitpunkt des Schlafengehens verschiebt sich immer weiter in die Nacht hinein und das Aufstehen mehr in den Tag. Der Hö-hepunkt des jugendlichen „Eulenda-seins“ liegt bei etwa 20 Jahren – da-nach geht die Entwicklung bei den meisten wieder in Richtung „Lerche“. Auch das Geschlecht spielt eine Rolle. Etwa bis zum 50. Lebensjahr schlafen die meisten Männer morgens gern et-was länger als Frauen, danach gleicht sich der Unterschied aus.

„Social Jetlag“ vermindert die Leistungsfähigkeit

Die Tatsache, dass für Jugendliche morgens um acht die Schule beginnt, ist nach den Ergebnissen der Chrono-biologen keine gute Idee. Der Schlaf-

Es ist eine altbewährte Sitte: der Schlummertrunk als Einschlafhilfe. Doch lässt sich mit einem Stück Scho-kolade oder einem heißen Kakao tatsächlich der ersehnte Schlaf schnel-ler herbeiführen? Oder haben die sü-ßen Betthupferl vielleicht nur eine Placebowirkung?

Bekannt ist heute, dass Schokola-de in geringen Mengen Tryptophan enthält. Als Vorstufe des Serotonins wird dieser Aminosäure nicht nur ei-ne stimmungsaufhellende Wirkung zugesprochen, sondern als mögliche Nebenwirkung auch das Auftreten von Müdigkeit.

Der Spiegel dieser essentiellen Ami-nosäure im Liquor lässt sich durch den Verzehr tryptophanhaltiger Nah-rung jedoch nicht beliebig erhöhen, da Tryptophan mit allen anderen Ami-nosäuren an der Blut-Hirn-Schranke konkurriert. Wird aber vor dem süßen Betthupferl über längere Zeit auf ei-

weißhaltige Nahrung verzichtet, hat Tryptophan gute Chancen, die Blut-Hirn-Schranke leichter zu durchdrin-gen. Als eine der wenigen nicht ver-zweigtkettigen Aminosäuren wird es in Zeiten eines eher geringen Nah-rungsangebotes nämlich nicht von den Muskeln aufgenommen und kann somit ohne Konkurrenz durch die an-deren Aminosäuren die Schranke passieren.

Ob die in wenigen Stückchen Scho-kolade enthaltende Tryptophanmenge tatsächlich ausreicht, den Schlaf an-zuregen, mag trotzdem angezweifelt werden. Aussichtsreicher ist da schon der warme Kakao, da Milch deutlich höhere Tryptophankonzentrationen enthält. Auch Rindfleisch, Erbsen oder Eier wären aufgrund des Tryptophan-gehalts im Prinzip geeignet – sind aber als „Betthupferl“ schwerer zu vermitteln.

Was nicht vergessen werden sollte: Neben Tryptophan enthält Kakao auch weitere Stimulanzien wie Koffein und Theobromin. Eine Tasse Kakao ent-spricht in der Aufputschwirkung in et-wa 30 mg Koffein. Das ist zwar deut-lich weniger als bei einer Tasse Kaffee, kann aber bei empfindlichen Men-schen durchaus ausreichen, Einschlaf-probleme hervorzurufen. Trotzdem sollte man Menschen, die auf die schlaffördernde Wirkung von Schoko-lade und Kakao schwören, ihre Bett-hupferl nicht ausreden. Wahrschein-lich spielt das abendliche Ritual als Einschlafhilfe hier eine wesentlich größere Rolle als alle chemischen Wirkungen zusammen.

Die süßen Betthupferl helfen nur bedingt beim Einschlafen

2 XyREM Report 3/2007

A k t u e l l e s a u s S c h l a f m e d i z i n u n d - f o r s c h u n g

PERSPEKTIVEN

Mit Schokolade den Schlaf herbeilocken?

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beginn wird abends meistens von der inneren Uhr bestimmt, das Aufwachen dagegen nur vom Wecker. Je später der Chronotyp, umso größer daher das Schlafdefizit. Dies gilt insbeson-dere in der Winterzeit, wenn das Morgenlicht fehlt, um die innere Uhr vorzustellen. Da die Teenager noch halb schlafen, leidet die Leistungs-fähigkeit in den ersten Schulstunden erheblich. Bei Untersuchungen wurde festgestellt, dass schon eine Verschie-bung des Schulbeginns um eine hal-be Stunde ausreichen würde, um die Leistung von Jugendlichen erheblich zu verbessern.

Die Erkenntnisse der Chronobio-logie haben bisher noch kaum Ein-fluss auf die Arbeitswelt. Doch mög-licherweise könnte sich durch die Individualisierung der Arbeitszeit die Leistungsfähigkeit und Gesundheit der Menschen erheblich verbessern lassen. Quelle: „Social Jetlag: Mis-alignment of Biological and Social Time”, Marc Wittman, Jenny Dinich, Martha Merrow, Till Roen-neberg, Chronobiol Int 2006; 1-2: 497-509

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XyREM Report 3/2007 3

SCIENCE

Die Narkolepsie ist eine bisher we-nig bekannte und demzufolge unter-diagnostizierte Erkran kung. Dabei zählen zu den auffälligsten Symp-tomen eine dauernde Tagesmüdigkeit mit häu figen Einschlafattacken, Kata-plexien und schließlich der gestörte oder fragmentierte Nacht schlaf. Es dauert oft viele Jahre, bis Patienten den richtigen Arzt finden, der aufgrund klini scher Kriterien allein oder im Zu-sammenwirken mit einem Schlaflabor die Diagnose Narko lepsie stellt. Was solche Odysseen mit falschen Dia-gnosen und Therapien für die Betroffe-nen bedeuten, kann von uns nur vage nachempfunden werden.

UCB hat sich zum Ziel gesetzt, bei der Aufklärung und Schulung von Ärzten, die sich für das neurologisch-pulmologische Spezialgebiet Schlaf-medizin interessieren, nach Kräften mitzu helfen. Seit 2005 hat es deshalb mehrere Fortbildungsveranstaltungen gegeben, die sich als Narkolepsie-Masterclass unter Fachkreisen inzwi-schen einen Namen gemacht haben. In Eu ropa gibt es eine Reihe von be-deutenden Medizi nern, die als renom-mierte Spezialisten für die Narkolep-sie gelten und deshalb den Vorsitz über die Narkolepsie-Masterclass in-nehaben. Die erste Fortbildung dieser Art fand im November 2005 in Zürich unter der Leitung von Prof. Claudio Bassetti, Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität Zürich, statt. Im Frühjahr 2006 folgte Montpellier (Prof. Michel Billiard, Hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier), im No vember Amsterdam (Prof. Gert Jan Lammers, Neurologische Klinik der Universität Leiden), und im März dieses Jahres trafen sich rund 100 eu ropäische Me-dizinerkolleginnen und -kollegen in Helsinki bei Prof. Marku Partinen.

In Helsinki sah das Programm folgen-dermaßen aus: Nachdem am Freitag-abend Zeit zum Ken nenlernen war, star-tete der Samstag mit der Einführung und dem interaktiven Fragen-Ant worten-Teil

über die Narkolepsie im Allgemeinen und ihre gegenwärtigen Behandlungs-schemata. Es folgten Vorträge über die Epidemiologie, die klinischen Erschei-nungsformen sowie zum Thema „Jüngs-te Fortschritte und Einsichten zur Patho-physiologie der Narko lepsie“.

Drei Symptome – ein Medikament

Ein von Prof. Michel Billiard vorge-stelltes „Highlight“ war die Bespre-chung der überarbeiteten jüngsten Version der europäischen Leitlinien zur Narkolepsie. Aufgrund der erwei-terten Zu lassung von Natriumoxybat haben sich neue Einsatzmöglichkeiten ergeben. Natriumoxybat war in der EU zunächst nur zur Behand lung der Kataplexie zugelassen; seit März dieses Jahres lautet die erweiterte Indika tion: Nar kolepsie mit Kataple-xie bei erwachsenen Patien ten. Damit ist es erstmals möglich, alle drei Kern-symptome der Narkolepsie mit einem einzi gen zugelassenen Medikament ad äquat be handeln zu können.

Beeindruckend waren die Video-vorführungen von Prof. Gert Jan Lam-mers mit zahlreichen beachtlichen Beispielen von Schlafattacken und Ka taplexien. Leider bekommt der behan delnde Neu rologe oder Haus-arzt selten eine Kataplexie zu sehen. Um dieses wesentliche Symptom zu erfassen, bedarf es einer genauen Anamnese, da die Patienten oft auch aus Scham „vergessen“, von ihren Ka-taplexien zu berichten.

Tagesmüdigkeit und Schlafattacken sind dagegen leichter zu beschreiben bzw. zu visua lisieren. Bemerkenswert ist der vielfach wiederholte Hinweis auf der Tagung, dass Natriumoxy bat das Phänomen „exzessive Tages-schläfrigkeit“ (EDS) bei Monothe-rapie in gleicher Weise positiv zu beeinflussen vermag wie das allseits einge setzte Stimulans Modafinil. Die Kombi nation von beiden bringt aller-dings für die Patienten ein erhebliches

Plus an Wachheit, in ei ner Vergleichs-studie eindrucksvoll nachgewiesen an den Scores von MWT und ESS, die si gnifikant stärker verbessert wur-den (vgl. J. Black & W.C. Houghton: Sodium oxybate impro ves excessive daytime sleepiness in narcolepsy. Sleep 29 [2006] 939-946).

Umfassende Betreuung der Patienten wichtig für Therapieerfolg

In den Workshops standen drei The-men zur Auswahl:

Hilfen im Umgang mit Xyrem® (G.J. Lammers)

Wie kommen wir mit therapie-refraktären Patienten zurecht? (M. Partinen)

Narkolepsie bei Kindern (A. Lecendreux)

Xyrem® wirkt beim größten Teil der Patienten zuverlässig, sofern die Titrati onsphasen der Dosierungen ordnungsgemäß durchlaufen werden und ein Monitoring zum Verlauf der klini schen Symptomatik sowie bezüg-lich der potentiellen Nebenwirkungen erfolgt. Leider werden viele Patienten mit Fragen, insbesondere zur Dosie-

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Dieses Jahr ist die UCB GmbH noch auf folgenden Veranstaltun-gen vertreten:

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Berlin, 12.-15. September

Narcolepsy Masterclass in Budapest, 13. Oktober

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlaf-medizin (DGSM) in Düsseldorf, 11.-13. Oktober

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin, 21.-24. November

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KURZ NOTIERT

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Die Skyline von Helsinki – im Mittelpunkt der Dom, das Wahrzeichen der Stadt

Foto: Suurkikko Helsinki Maaliskuu © Mikko Paananen creative commons

Narkolepsie-Masterclass in Helsinki: 9.-10. März 2007

Fortbildung im hohen Norden bringt neue Erkenntnisse

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4 XyREM Report 3/2007

IMPRESSUM

Herausgeber: UCB GmbH, Hüttenstr. 205, 50170 Kerpen, www.ucb.de

Redaktion: Sabine Riehl, Manon Pacyna, signum[pr, Köln,

Dr. Bernd Rieckhof, UCB GmbH, Kerpen, Maria Weiß, Berlin

rung, zum ggf. nächtlichen Weckerstel-len, zur Dauer der initial häufig er-lebten Übelkeit, des Schwindels und der Kopfschmerzen nicht selten allein gelassen, und sie brechen dann die (durchaus als wirksam empfundene) The rapie eigenmächtig wieder ab. Gut betreute Patienten bleiben hingegen dabei und be richten spontan über ei-ne Verbesserung ihrer Symptome und ihrer Lebensqualität allge mein.

Bei therapierefraktären Patienten ist oft Natriumoxybat in hohen Do-sierungen hilfreich; in be sonders kri-tischen Fällen sollten die Diagnose und eine Reihe weiterer Parameter wie Medi kamenteneinnahme, Le-bensumstände, besondere psychische Belastungen, die Arbeitssi tuation etc. gründlich über prüft werden.

Narkolepsie bei Kindern oft falsch gedeutet

Immer häufiger wird festgestellt, dass sich die Narkolepsie im Kindesalter manifestiert; aller dings sind die Symp-tome entweder nur diskret vorhanden oder von den Kindern so kompen siert, dass sie erst später, im Jugend- oder Erwachsenenalter, in der Rückschau richtig be schrieben und gedeutet wer-den können. Kinder begegnen der Tages müdigkeit oft mit Über aktivität, weshalb fälschlicherweise nicht selten ADHS diagnostiziert wird. Kataple-xien wer den deshalb versteckt oder gar nicht als außerge wöhnlich wahr-genommen, besonders bei diskreten Formen. Videoaufzeichnungen sind oftmals die einzige Möglichkeit, den kleinen Narkoleptikern auf die Spur zu kommen. Leider sind die therapeu-tischen Möglichkeiten heute noch sehr begrenzt, und der Off-Label-Use ist an der Tagesordnung. Kinderstudien un-ter Ein satz von Natriumoxybat werden zur Zeit durchgeführt.

Am Ende des Tages gab es eine inter-essante Abschlussdiskussion sowie das einhellige Votum der Teilnehmer, dass es sich in der Tat gelohnt hat, für diese EU-CME-zertifizierte Fortbildung nach Helsinki gekommen zu sein ... und dass die nächste „Narko lepsie-Master-class“ in Budapest – hoffentlich wie-der mit neuen Erkenntnissen und Emp-fehlungen – ebenso at traktiv werden möge wie die gerade vergangene.

A k t u e l l e s a u s S c h l a f m e d i z i n u n d - f o r s c h u n g

Xyrem®

Xyrem® 500 mg/ml Lösung zum Einnehmen, 4-Hydroxybutansäure, Natriumsalz (Natriumoxybat). Wirkst.: 4-Hydroxybutansäure. Zus.: Ein Milliliter Xyrem enthält 500 mg 4-Hydroxybutansäure, Natriumsalz (Natriumoxybat). Sonstige Bestandteile: gereinigtes Wasser, Äpfelsäure, Natriumhydroxid. Anwendung: Narkolepsie mit Kataplexie bei erwachsenen Patienten. Gegen anz.: Über-empfindlichkeit gegen Natriumoxybat oder gegen einen der sonstigen Bestandteile; Succinatsemialdehyddehydrogenase-Mangel; gleichzeitige Behandlung mit Opioiden oder Barbituraten. Schwangerschaft und Stillzeit: Die Anwendung von Natriumoxybat während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. Es ist nicht bekannt, ob Natriumoxybat in die Muttermilch übertritt. Stil-len wird während der Anwendung von Xyrem nicht empfohlen. Nebenwirk.: Sehr häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea (Inzidenz bei Frauen höher). Häufig: Anorexie, abnorme Träume, Verwirrtheit, Desorientiertheit, Alpträume, Schlafwandeln, Depressionen, Schlafstörungen, Kataplexie, Angst, mittelschwere Schlaflosigkeit, Nervosität, Schlaflähmung, Somnolenz, Tremor, Gleichgewichtsstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, Hypästhesien, Parästhesien, Sedierung, verschwommenes Sehen, Hyperto-nie, Dyspnoe, Schnarchen, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Diarrhöe, Schwitzen, Muskelkrämpfe, Arthralgie, Enuresis nocturna, Harninkontinenz, Asthenie, Müdigkeit, Gefühl des Betrunkenseins, periphere Ödeme, Stürze. Gelegentlich: Psychose, Paranoia, abnormes Denken, Halluzinationen, Agitiertheit, Myoklonus, Amnesie, Stuhlinkontinenz, Hautausschlag, erhöhter Blutdruck. Unbekannt: Hypersensitivität, Konvulsionen, Atemdepression, Urtikaria.In klinischen Studien mit Natriumoxybat in therapeutischen Dosen bei Narkolepsie-/Kataplexie-Patienten keine eindeutigen Hinweise auf Entzugssyndrome. In seltenen Fällen Insomnie, Kopfschmerzen, Angstzustände, Schwindel, Schlafstörungen, Som-nolenz, Halluzinationen und psychotische Störungen nach GHB-Abbruch. Warnhinweis: Natriumoxybat ist das Natriumsalz der Gammahydroxybuttersäure (GHB), das ein bekanntes Missbrauchspotential hat. Es sind keine Missbrauchsfälle bei Personen bekannt, die wegen Narkolepsie behandelt wurden, Fälle von Abhängigkeit wurden jedoch nach illegaler Anwendung von GHB beobachtet.Hinweis: Reaktionsvermögen! Wechselwirk. und Dosieranleit. sowie weitere Hinweise: Siehe Fach- bzw. Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig, BtM.UCB GmbH, Hüttenstraße 205, 50170 Kerpen, www.ucb.de Stand: März 2007

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