Akute Verwirrtheitszustände im Alter · Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg...

Krankenhaus Barmherzige BrüderRegensburg

Akute Verwirrtheitszustände im Alter

Steffen Schlee

54. Bayerischer Internisten-KongressLudwig-Maximilians-Universität, München

18.Oktober 2015

Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

2Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Agenda1. Begriff und Synonyme

2. Epidemiologie

3. Ätiologie, Prädisponierende Faktoren und Noxen

4. Symptome

5. Assessment: Confusional Assessment Method (CAM)

6. Diagnosestellung

7. Differentialdiagnosen

8. Therapie

9. Zusammenfassung

Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Begriff und Symptome


• Aretäus (* ≈ 80, + ≈ 130)

• Galen (* ≈ 129 in Pergamon, + ≈ 216 in Rom)

Delirium

Deliriare

“aus der Spur geraten”,

“wahnsinnig sein, irr reden” lat.

“de”

ab, neben

“lira”

“der aufgeworfene Erdwall neben der Spur”


Historische nicht mehr gebräuchlicheBezeichnungen für das Delir

• Durchgangssyndrom (Wieck 1961)

• akuter exogener Reaktionstypus (Karl Bonhoeffer 1914)

• organisches Psychosyndrom

• HOPS

• Akuter Verwirrtheitszustand

• Acute brain failure


Epidemiologie

7

Delirinzidenz und Outcome nach Fachdisziplinen

Chirurgie Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)

Kardiologie -- 11- 46 Kognitive Dysfunktion 1.7Funktioneller Abbau 1.9

Konservativ -- 13-50 Funktioneller Abbau 2.1Kognitive Dysfunktion 1.6

Orthopädie 17 12-51 Demenz oder Kognitive Dysfunktion 6.4 - 41.2

Innere Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)

Allgemeine Innere 18-35 11-14 Mortalität 1.5 -1.6

Geriatrie 25 20-29 Stürze 1.3Mortalität 1.9

Entlassung in ein Pflegeheim 2.5

Intensivmedizin 7-50 19-82 Mortalität 1.4-13.0;Längere Verweildauer 1.4-2.1;

Längere Beatmungszeit 8.6

Stroke Unit -- 10-27 Mortalität 2.0Verlängerte Verweildauer, funktioneller Abbau und Tod 2.1

Demenz 18 56 Kognitiver Abbau 1.6 - 3.1Entlassung in ein Pflegeheim 9.3

Mortalität 5.4

Pflegeheim Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)

14 20-22 Mortalität 4.9

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22


Pharmacological Intervention Strategies

ÄtiologiePrädisponierende Faktoren und Noxen


Pathophysiologie

1. Dysbalance der Neurotransmitter1,2

1 Winkler A (2010) Facharzt; 3:15-17.2 Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, et al. (1995) J Am Geriatr Soc; 43:491.3 Van Gool WA, van de Beeck D, Eikelenboom P (2010) Lancet; 375(9716):773-775.4 Siegemund M, Massarotto P, Reuthebuch O et al. (2011) Schweiz Med Forum; 11(20):354/357.5 Singler K, Frühwald T (2014) Internist; (Berl) Jul;55(7): 775-81.

2. Neuronales Entzündungsmodell3

3. Oxidativer Stress mit neuronalem Kalziumeinstrom,Apoptose durch direkte Schädiung des Gehirns 4

4. Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achsemit Erhöhung des Kortisonspiegels 5


Pharmacological Intervention StrategiesAlterDemenz, M. Parkinson, SchlaganfallMinderbegabungVorbestehende HirnschädigungMultimorbidiätSehbehinderungSchwerhörigkeitDehydratationSchlafentzug

Prädisposition

Je mehr prädisponierende Faktoren auftreten,Desto höher ist die Vulnerabilität für ein Delir

Delir

Noxe

Die Stärke der Noxe hat Einfluss auf dieWahrscheinlichkeit, dass ein Delir auftritt

Chirurgischer EingriffFremde UmgebungMangelernährungSchmerzenu.v.a.

1 Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1723.2 Lundström M, Edlund A, Bucht G, et al. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1002.


Symptome


• Bewußtseinsstörung

• Global kognitive Störungen

• Psychomotorische Störungen

• Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus

• Affektive Störungen

• Entwickelt sich in kurzer Zeit

• Fluktuiert im Tagesverlauf

• Gesamtdauer < 6 Monate

Symptome des Delirs nach ICD-10 (F05.x)

13


Begleitende Symptome, die bei einem Delirauftreten können

Störung der Psychomotorik

Emotionale (affektive) Störung- Angst- Depression- Euphorie- Verwirrung, Ratlosigkeit

• Hyperaktives Delir (1,6 %)

• Gemischtes Delir (54,9 %)

• Hypoaktives Delir (43,5 %)

Verwechslungsgefahr !Apathie bei

Demenzkranken

Peterson JF, Pun BT, Dittus RS et al. J Am Geriatr Soc. 2006 Mar; 54(3): 479-84.



AssessmentConfusional Assessment Method (CAM)


Assessment

• Eine nicht standardisierte klinische Beurteilung nur Anhand derDSM-V oder ICD-10 Klassifikation hat eine zu geringe Sensitivitätund Spezifität. 1

1 Singler K, Frühwald T (2014) Internist (Berl) 55(7):775-781.2 Inouye SK (2006) N Engl J Med 354:1157-1165.

• Spezifität und Sensitivität der Instrumente ist abhängig vomjeweiligen Setting und dem Schulungsgrad der Durchführenden.

• Derzeit > 24 Instrumente verfügbar 2

• Am häufigsten angewandt: CAM (Confusion Assessment Method) 2

Sensitivität 94%, Spezifität 89%, hohe Interrater-Reliabilität

In 12 Sprachen Übersetzt und in > 4000 Studien angewandt

Teil des Minimum Data Sets in den USA (Standartmäßige Anwendung in Seniorenheimen)

Für Intensivstationen, Notaufnahmen und Pflegeheimen erhältlich


Ely EW, Inouye S, Bernard G et al. (2001) JAMA; 286:2703-2710.Ely EW, Margolin R, Francis J et al. (2001) Crit Care Med; 29:1370-1379.



Diagnosestellung


Diagnosestellung - Grundsätze

(Fremd-) Anamnese

akuter Beginn?

Formale Denkstörung?

Fluktuation?

Vigilanzstörung?

Strukturelle cerebrale Erkankung?

Psychiatrische Vorerkrankung?

Funktioneller Status?

Prädisponierende Faktoren?

Sucht Historie?

Medikamente und Änderung derMedikation?

Klinische Untersuchung

Neurologische Auffälligkeiten?

Volumenstatus?

Schmerzen?

Fieber?

Vitalparameter?

Infektfocus?

Sturzfolgen?

Assessment

Confusion Assessment Method


Diagnosestellung - Grundsätze

Labor

Blutbild

CRP (ggf. PCT)

Elektrolyte (einschl. Calcium)

Venöse BGA

Nierenretentionsparameter

Leberwerte (ggf. NH3)

TSH

Blutzucker

Lactat

Vitamin B 12, B 1, B 6, Folsäure

Ggf. TPHA und HIV (nachAnamnese

Apparative Diagnostik

Pulsoxymetrie

EEG

CCT nativ(ggf. bei maligner ErkrankungCCT+ KM, ggf. MRT+ KM)

Bei Infektkonstellation undMeningismus: Liqourpunktion


Differentialdiagnosen


Differentialdiagnosen• Demenz

• Lewy Body Demenz

• “Sundowning Syndrome”

• Bipolare Störung

• Depression

• Fokale Syndrome

• Psychosen

• Non-konvulsive Epilepsie

• Delir als Manifestations- /Erstsymptom

vor einer auslösenden Erkrankung

Delir Demenz

Beginn Plötzlich Schleichend

Bewusstsein Getrübt, verändert Klar

Aufmerksamkeit Reduziert Normal-reduziert

Auffassung Reduziert Reduziert

Orientierung Gestört Häufig beeinträchtigt

Wahn Häufig Meist keiner

Halluzinationen Optisch, akustisch Meist keine

Psychomotorik Verringert/ gesteigert Meist normal

Sprache zusammenhangslos Wortfindungsstörungen

UnwillkürlicheBewegungen

Tremor Meist keine

Körperliche Symptome Meist + Meist -

Zeitlicher Verlauf Stunden bis 4 Woche bis6 Monate

> 6 Monate


Abgrenzung Delir / Demenz


Abgrenzung des Delirs zur Demenz

• Ohne Angaben zur zeitlichen Einordnung der Symptome ist eine

sichere Differenzierung zwischen Delir und Demenz

nicht möglich

• Wegweisend ist der fremdanamnestische Nachweis einer

plötzlichen Verhaltensänderung



Therapie


Therapie - Grundsätze

Ätiologische Faktoren behandeln

Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen)

Leidensdruck reduzieren /Gefährdungen minimieren

Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen)

Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika

NICE Guideline (2010) Delirium - Diagnosis, prevention and management

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Typische Antipsychotika(z.B.. Haloperidol)

Typische Antipsychotika(z.B.. Haloperidol)

Atypische Antipsychotika(z.B. Risperidon)

Atypische Antipsychotika(z.B. Risperidon)

BenzodiazepineBenzodiazepine

Selectiver alpha-2-adrenerger Rezeptor Agonistst (Dexmedetomidin)Selectiver alpha-2-adrenerger Rezeptor Agonistst (Dexmedetomidin)

Nicht-pharmakologische InterventionNicht-pharmakologische InterventionPräventionPrävention

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Pharmakologische InterventionPharmakologische Intervention

Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Rivastigmin)Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Rivastigmin)


Nicht-pharmakologische Intervention

Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075.

- Kombination zwischen nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Ansatz 60.6%

- Rein nicht-pharmakologische Maßnahmen 30%

- Rein pharmakologisches Protokoll 9%

Realität in Europa:First-line Behandlung

Bei hyperaktivem Delir(n=200 EDA Mitglieder)


Haloperidol

Charakteristika

„Lehrbuch Standardtherapie“1

Applikation p.o., i.v. und i.m. möglich

Zulassung für „delirante Syndrome“

Empirische Daten für die Standardtherapie gering

Keine Sedierung in niedrigen und mittleren Dosen

CAVE: QT – Zeit Verlängerung v.a. bei Dosen > 3 mg/die

Spätdyskinesien treten bei höheren Dosen >4,5 mg/die häufigerauf in niedrigeren Dosen keine Häufung im Vergleich atypischenAntipsychotika.2

CAVE: Patienten mit Lewy Körperchen Demenz und M. Parkinson

1. Gilchritst NA, Asoh I, Greenberg B. J Intensive Care Med 2012; 27:354.2. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J et al. Database Syst Rev 2007; CD005594.


HaloperidolDosierung

p.o.

0,25 mg (alle 2-4 Stunden)

dann 0,5 mg max. 6 x tgl.

i.m.(bei Unmöglichkeit der oralen Applikation)

1-2 mg Haloperidolggf. nach 60 Minuten nochmals 1-2 mg

ACHTUNG: Nicht bei voller AK(Marcumar, Clexane etc.), nicht vor Lyse oder anderwaitigen KI`s

i.v.

ACHTUNG: nur unter Monitorüberwachung ! Schwersten Verläufen vorbehalten

1,25 mg (1/4) AmpulleNach 30 Minuten bei fehlender Wirksamkeit: 2,5 mg (1/2 Ampulle)Nach weiteren 60 Minuten: 5 mg (1 Ampulle)


Pharmakologische Intervention

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2).Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240.

Nur wenige kontrollierte Studien:

Vergleich der Effizienz, der Inzidenz und der Rate an unerwünschten Wirkungen von:

Haloperidol / Risperidon / Olanzapin / Quetiapin

Keine Evidenz

für einen spezifischen Effekt von niedrig dosiertem Haloperidol auf die umfassende

Kontrolle eines Delirs im Vergleich zu den atypischen Antipsychotika Olanzapin und Risperidon

Kein Unterschied in der Sicherheit

Zwischen Haloperidol und atypischen Neuroleptika

FAZIT:

Atypische Antipsychotika sind Haloperidol nicht überlegen

Einsatzspektrum der atypischen Neuroleptika sind Patienten die hohe Dosen an Haloperidolbenötigen oder eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von

extrapyramidalmotorischen Symptomen oder kardialen UAWs unter Haloperidol aufweisen.



Zusammenfassung


Zusammenfassung

• Verwirrtheitszustände im Alter sind häufig

• Die Diagnose eines Delirs wird klinisch gestellt

• Ein "Querschnittsbefund" kann in die Irre führen

• Assessmentwerkzeuge wie der CAM sind dem klinischen Blicküberlegen

• Ein Delir kann Ausdruck einer schweren Grunderkrankung sein

• Delirien sind assoziiert mit erhöhter Mortalität, Instiutionalisierungund dem Ausbilden einer dementiellen Entwicklung

• Differentialdiagnostisch sollte u.a. an eine dementielleEntwicklung, fokale neurologische Symptome, psychiatrischeErkrankungen und Epilepsien gedacht werden


Zusammenfassung (2)

• Die Therapie des Delirs ist multidimensional

• Pharmakologische Maßnahmen haben keinen Einfluss auf Daueroder Prognose des Delirs

• Haloperidol stellt nach wie vor die Standardtherapie dar

• Ein sofortiger Wirkungseintritt ist nicht zu erwarten

• Atypische Neuroleptika stellen eine Therapiealternative dar

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

Dr. med. Steffen SchleeOberarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie

[email protected]


Atypische Neuroleptika: RisperidonCharakteristika

Zulassung:Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer Demenz, die aufnicht-pharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- oderFremdgefährdung besteht.

Praktisch keine Tagesmüdigkeit

Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren

Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome

Auch als sublinguale „Quicklet“ Zubereitung erhältlich

CAVE: QTc – Zeit Verlängerung

CAVE: M. Parkinson, Lewy Body DemenzKardiovaskuläre Erkrankungen: Herzinfarkt, KHK etc.

ROTER HANDBRIEF 2004: bei 1,4% der älteren Patienten (mittleres Alter 85 Jahre (73-97) Jahre tratenzerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Insult und Transitorische Attacken (TIA) auf.

Therapiebeginn mit 0,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung alle 2 Tage um 2 x 0,25 mg,Erhaltungsdosis 2 mg


Atypische Neuroleptika: Quetiapin

Charakteristika

Zulassung:Behandlung der SchizophrenieBehandlung manischer Episoden bei bipolaren StörungBehandlung einer depressiven Episode bei bipolarer Störung

Sedierend

Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren

Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome

Applikationsform: Tabletten

Weniger QTc – Zeit Verlängerung

Hinweise auf gute Verträglichkeit bei Patienten mit M. Parkinson und Lewy Body Demenz

Therapiebeginn mit 6,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung bis auf 2 x 25 mg


Pharmakologische Intervention

1.Verbesserung der Prognose

Limitation der Assessmentinstrumente Ein Wechsel zwischen Hyper- und Hypoaktiven Phasen wird nicht gut erfasst

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22.Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014

Keine Evidenz im Hinblick auf:

- Focus der Studien liegt auf antipsychotischen und sedierenden Medikamenten

- Diese Medikamente können die Agitation und Verhaltensauffälligkeiten reduzieren

2. Dauer des Delirs

Verlängerung der Delirdauer und der assoziierten kognitiven Einschränkungen

3. Der signifikante Rückgang der Krankenhausverweildauer auf ICU

Ist nicht assoziiert mit der Verwendung von Haloperidol, Ziprasidon oder Quetiapin

40

Haloperdiol vs. atypische Neuroleptika

Ausgangspunkt

Randomisation

Assessment

Primärer Endpunkt

80 hospitalisierte Patienten ≥50 J [ 71.8 J ]- Patienten mit einem Delir (DSM IV Kriterien)- 6 Tage prospektiv, vergleichend

Haloperidol0.5-10 mgn=23 Risperidon 0.25-4 mg (n=21)

Effizienz und Sicherheit vonHaloperidol vs. drei atypische Neuroleptika

Delirium Etiology Checklist (DEC)Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS K)Mini Mental Status Examination (K-MMSE)Udvalg Kliniske Undersogelser (UKU)

Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240.

Quetiapin 72.2%

Outcome

Olanzapin 1-20 mg (n=18)

Quetiapin 25-200 mg (n=18)

Kein signifikanter Unterschied in der Ansprechrate

Olanzapin 66.6%

Risperidon 66.6%

P=0.969

41

Behandlungsziele

Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry (2013); 13:240.

Auswirkungen eines Delirs

Witlox J et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia JAMA 2010; 304:443-451

Mortalität

Institutionalisierung

Demenz im Follow Up


Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State (a practical method for grading the state of

patients for the clinician). Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198.

Mit freundlicher Überlassung: Susanne Grimm B.Sc. / Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg

MMST 27 Pkte MMST 27 Pkte MMST 24 Pkte

45

Nicht-Pharmakologische Intervention – PEMID Studie

Ausgangspunkt

Risikofaktoren

Randomisierung

Primärer Endpunkt

287 hospitalisierte Pat ≥70 J [ 78.2 J ]- Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Delir

-Alter > 70-Bekanntes kognitives Defizit-MMSE < 24 vor Krankenhausaufnahme-Alkoholismus oder Metabolische Störungen

Nicht-pharmakologische

InterventionN=144

StandardVorgehen

N=143

Auftreten eines Delirs während desKrankenhausaufenthaltes(Assessment: CAM / 3 unabhängige Beobachter)

5.6 % der Interventionsgruppe p=0.027

13.6 % der Kontrollgruppe

Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634.

Absolute Risikoreduktion 59%, NNT 13

Outcome


Zusammenfassung10


Der praktische Fall


Herr D. (80 Jahre)Aufnahme wegen rezidivierender Stürze

51


Definition – DSM-V Criteria (May 2013)

A. Eine Störung der Aufmerksamkeit

(z.B. reduzierte Fähigkeit zu adressieren, zu fokussieren, zu halten und zu wechseln)

A. Eine Störung des Bewusstseins

(reduzierte Orientierung gegenüber der Umwelt)

B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit

(gewöhnlich in Stunden oder Tagen)

(Veränderung im Vergleich zum Aufnahmestatus)

B. Fluktuation in der Schwere der Symptome

C. Störung der Kognition

(z.B. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprache, Visuspatiale Fähigkeitenoder der Empfindung)

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed, APA Press, Washington, DC 2013.

52


Definition – DSM-V Criteria (May 2013)

A. Eine Störung der Aufmerksamkeit

A. Eine Störung des Bewusstseins

B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit

B. Fluktuation in der Schwere der Symptome

C. Störung der Kognition

D. Die Störungen der Kriterien A und C können nicht besser durcheine vorbestehende, bereits diagnostizierte oder oder sichentwickelnde neurokognitive Störung erklären lassen oder imKontext einer schweren Einschränkung der Vigilanz, wie demKoma begründet sein.

E. Symptomatik ausgelöst durch eine andere Erkankung,Intoxikation, Entzugssymptomatik, oder UAW


• Entzugsdelirien (F10.4, F13.4)

• Demenz ( F00.x, F01.x, F02.x, F03)

• Organische Halluzinose (F06.0)

• Organische katatone Störung (F06.1)

• Organische wahnhafte Störung (F06.2)

• Organische affektive Störung (F06.3)

• Organische Angststörung (F06.4)

• Organische dissoziative Störung (F06.5)

• Organische emotional labile Störung (F06.6)

• Leichte kognitive Störung (F06.7)

Verwandte Diagnosen nach ICD-10



Medikamente und Toxine

Verschreibungspflichtige Pharmaka z.B. Opioide, Sedativa/ Hypnotika, Lithium, Antipsychotika,Muskelrelaxantien

Nicht- VerschreibungspflichtigePharmaka

z.B. Antihistaminika

Medikamentenmißbrauch z.B. Ethanol, Heroin, Halluzinogene,nicht verschreibungsgemäßer Gebrauch von Medikamenten

Entzugssyndrome z.B. Alkohol, Benzodiazepine

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen z.B. Verwirrtheitszustand bei Quinolontherapie, Serotonin Syndrom,

Toxine z.B. Atypische Alkohole (Ethylen Glycol, Methanol)Inhalierte Giftstoffe (CO, Cyanide, Hydrogen Sulfite)Pflanzen Gifte ( Stechapfel, Salbei)

Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen



Infektionen

Sepsis

Systemische Infektionen Fieber assoziiert


Metabolische Entgleisungen

Elektrolytstörungen(Erhöhung od. Erniedrigung)

Natrium, Calcium, Magnesium, Phosphat

Endokrinologische Erkrankungen Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Pankreas, Hypophyse, Nebenniere

Hyperkapnie

Hyperglycämie und Hypoglycämie

Hyper- / und Hypoosmolare Zustände

Hypoxämie

Angeborene Stoffwechselerkrankungen z.B. Porphyrie, M. Wilson etc.

Ernährungsbedingt z.B. Vitamin B 12 Mangel, Folsäuremangel, Niacin Defizit, WernickeEncephalopathie


Häufige Auslöser von VerwirrtheitszuständenZNS Störungen

Infektionen des ZNS Meningitis, Encephalitis, Hirn- oder Epiduraler Abszess

Epilepsie Epilepsie speziell non-konvulsiver Status Epilepticus

Schädeltrauma

Hypertensive Encephalopathie

Psychiatrische Störungen

Systemisches Organversagen

Herzversagen

Hämatologische Erkrankungen Thrombozytose, Hypereosinophilie, leukämischer Blastenschub,Polycythämie

Leberversagen Akut oder chronisch

Lungenerkrankungen z.B. Hyperkapnie, Hypoxämie

Nierenversagen Akut oder chronisch



Physikalische Schäden

Verbrennungen

Stromschlag

Hyper- /Hypothermie

Trauma SIRS Systemic inflammatory response syndrome (z.B.Kopftrauma, Fettembolie


Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösen

Analgetika

NSAR

Opioide z.B. Fentanyl TTS

Antibiotika und Antivirale Medikamente

Aciclovir Cycloserine Makrolide

Aminoglycoside Flourchinolone Metronidazol

Amphotericin B Isoniazid / Rifampicin Nalidixinsäure

Antimalariamittel Interferon Penicillin

Cephalosporine Linezolid Sulfonamide

Cortikosteroide

Dopaminagonisten

Amantadin Pramipexol

Bromocriptin Ropinirol

Levodopa

Pergolid


Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösenAuf den GI Trakt wirkende Pharmaka

Antiemetika

Spasmolytika

Loperamid

Antihistaminika (H2 Rezeptor Blocker)

Pflanzliche Zubereitungen

Atropin

Bilsenkraut

Alraun

Stechapfel

Johanniskraut

Baldrian

Beers Criteria: https://www.dcri.org/trial-participation/the-beers-list

Priscus Liste: http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf


Sundowning Syndrom

• Phänomen das neuropsychiatrische Symptome beschreibt, diebei Patienten mit oder ohne Demenz bei Sonnenuntergang, amAbend oder in der Nacht auftreten

• Erstmal 1941 von Cameron als “Nocturnal Delirium“ und „deliriumand agitation within one hour of darkness“ beschrieben

• Diagnosestellung rein klinisch, basierend aufVerhaltensbeobachtung

• Keine Auffälligkeiten in Bildgebung, Labor

Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.


Sundowning Syndrom

• Etwa 2,4 - 2,5% der Patienten mit M. Alzheimer

• Zweithäufigste Verhaltensstörung nach dem Umherwandern

• Etwa 66% der Patienten in einem Heim sind betroffen

• Symptomatik:

• Verwirrtheit

• Desorientiertheit

• Angst

• Agitiertheit

• Aggressive Tendenzen

• Umherwandern

• Schreien u.v.a.Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.


Sundowning Syndrom

• Die Ätiologie ist noch unklar, diskutiert wird:

• Sensorische Deprivation

• Veränderungen des Tag/Nacht Rhythmus

Veränderungen des SCN (suprachiasmatic nucleus) undverminderte Melatoninproduktion

• Multifaktorielle Schlafstörungen

• Maladaptation auf Umweltfaktoren

• Temporale Änderungen der Körpertemperatur

• Medikament und zugrundeliegende psychiatrischeErkrankungen



Sundowning Syndrom

• Mögliche Therapieansätze:

• Lichttherapie

• Melatonin

• Acetylcholinesteraseinhibitoren

• Antipsychotica

• Umgebungsveränderungen

• Verhaltensmodifikation



McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology. 2005;65(12):1863.

Lewy Körperchen Demenz (DLB) Vorhandenseinbei DLB in %

Kardinalsymptom(essentiell für die Diangnosestellung)

Progressiver kognitiver Abbau, Demenz 100

Kernkriterien(2 Kriterien essentiell für Diagnose einer wahrscheinlichen DLB, 1 Kriterium für mögliche DLB)

Fluktuierende Kognition Schwankungen von Wachheit und Aufmerksamkeit 60-80

Wiederholte ausdifferenzierte, detaillierte visuelle Halluzinationen 50-75

Spontan auftretende Parkinsonsymptome 80-90

Suggestive Kriterien (Auswahl)

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika 30-50

Unterstützende Kriterien (Auswahl)

Wiederholte Stürze 33

Synkopen

Andere Halluzinationen 20

Systematische Verkennungen 55-75


Bipolare Störung im Alter Vorhandenseinin %

Prävalenz in der Gesamtbevölkerung (U.S.A.) > 65 Jahre 1 0,1 – 0,7 %

Prävalenz in Pflegeheimen 2 3 %

Psychiatrische Ambulanz Patienten 3 6-7 %

Stationäre psychiatrische Patienten 3 7-10 %

Patienten in der Notaufnahme eines Allgemeinkrankenhauses 3 17 %

Patienten mit Bipolarer Störung 4 7-25 %

1 Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL et al. Affective disorders in five United States communities. Psychol Med. 1988;18(1):141.

2 Tariot PN, Podgorski CA, Blazina L et al. Mental disorders in the nursing home: another perspective. Am J Psychiatry. 1993;150(7):1063.

3 Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disord. 2004;6(5):343.

4 Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV et al. Age-related modifiers of clinical presentation and health service use among veterans with bipolar disorder.Psychiatr Serv. 2004;55(9):1014.

Gehobene Grundstimmung, Reizbarkeit

Gesteigertes Selbstwertgefühl

Erhöhte Aktivität

Erniedrigtes Schlafbedürfnis

Erhöhte Ablenkbarkeit

Psychomotorische Agitation

Sprunghaftes und assoziatives Denken, Weitschweifigkeit, Ideenflucht

Vermehrter Rededrang

Ausgeprägte Kontaktfähigkeit

Erhöhte Risikobereitschaft


Symptome einer Manie nach DSM - 5

Auch hier gilt: der Querschnittsbefundkann in die Irre führen !


Fokale Syndrome

Temporal- parietal

Wernicke Aphasie -Läsion im posterioren Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media auf.-Fließende Sprache, aber Bedeutung der Worte kann nicht erkannt werden.

Bitemporale Dysfunktion

Transiente globaleAmnesie (TGA)

- Transiente Gedächtniseinschränkung (< 24 Stunden)- Störung der Merkfähigkeit mit Orientierungsstörungen- Ratlosigkeit- Ständige Wiederholung von bereits beantworteten Fragen- Keine Bewußtseinsstörung oder Desorientierung zur Person

Occipital

Anton`s Syndrome - Kortikale Blindheit- Konfabulation

Frontal

Bifrontale Läsionen - z.B. durch Trauma oder Tumor- akinetischer Mutismus- fehlende Sponanität- gestörtes Urteilsvermögen- Einschränkungen des Kurzzeit oder Arbeitsgedächtnisses- abgestumpftes oder labile emotionale Antworten- Inkontinenz


Akute oder Subakute Läsionen des Gehirns

Ein Delir oder Verwirrtheitszustand kann bei

Schlaganfall, multifokaler Entzündung der weißen Substanz

auch ohne ein fokal-neurologisches Defizit auftreten1

1 Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP et al. Delirium in the acute phase after stroke: incidence, risk factors, and outcome. Neurology. 2011;76(11):993.2 Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Intern Med. 1994;9(9):485.

Retrospektive Studie an n=127 Patienten2

Konsultation wegen isoliert aufgetretener Änderung des mentalen Status

7% der Patienten (n=9) hatten einen Schlaganfall

2,7 % (n=3) ohne fokal-neurologisches Defizit


Epilepsie im Alter

Postiktale Dämmerzustände sind bei geriatrischen Patienten verlängert

Stunden, Tage bis Wochen können vorkommen. 2

1 Hesdorffer DC, Hauser WA, Annegers JF et al. Dementia and adult-onset unprovoked seizures. Neurology. 1996;46:727-30.2 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26.

Patienten mit einer Alzheimerdemenz haben ein ca. 10-fach erhöhtes Risiko

eine Epilepsie zu entwickeln. 1


Nicht-konvulsiver Status epilepticus

Häufig im Alter unterdiagnostiziert

1 Cheng, S. Non-convulsive status epilepticus in the elderly. Epileptic Disord. 2014 Dec;16(4):385-94.2 Labar D, Barrera J, Solomon G et al. Non-convulsive status epilepticus in the elderly: A case series and review of the literature. J Epilepsy. 1998;11:74-8.3 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26.

Rund 16% der über 60 jährigen mit einem neu aufgetretenemVerwirrtheitszustand leiden unter einem nicht-konvulsiven Status epilepticus 1

Der non-konvulsive Status epilepticus ist mit einer schlechteren Prognoseverbunden.

Dies ist weniger der Länge des Status geschuldet als den Komorbiditätenund Komplikationen 2

EEG und Bildgebung (MRT, CT) Goldstandard in der Diagnostik 3


Effect on delirium subtypesEvidence based data

- Only a few studies analyzed the treatment effects based on delirium subtypes

- Inconsistent findings:

More effect on hypoactive than hyperactive-type delirium

100 % vs. 58.3 % with aripiprazole

Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014

77.8 % vs. 75 % with haloperidole

∑ : preliminary data suggest that antipsychotics may have a role in themanagement of hypoactive as well as hyperactive delirium

More studies have are necessary

48 % vs. 83 % with olanzapine


Pharmacological intervention strategiesb) Why not using rivastigmine in delirium ?

Mortality in rivastigmine group 22% (n=12) vs placebo group 8% (n=4)

73

Starting Point

Randomization

Assessment

Primary end point

104 ICU patients [ 68 yrs ± 11.4 ]multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised

Usual care:Non-pharmacological intervention

haloperidol / lorazepam

duration of delirium during hospital admission

Richmond agitation sedation scale (RAAS)Confusional Assessment Method (CAM-ICU, CAM)Delirium severity scale (DSI)

Outcome

rivastigmine (n=54)

rivastigmine (5.0 days)

Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37.

placebo (n=50)

placebo (3.0 days) p=0.06

Follow up during treatment and 3 days thereafter


∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care

Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37.


Pharmacological intervention strategiesc) Dexmedetomidine in delirium – a new perspective ?


Dexmedetomidine in prevention and treatment ?

- In respect of safety caution should be tempered because of abnormalities in:- heart rate and glucose elevations

- Agonist of α-adreneric receptors used as sedative drug on ICU`s and anesthesiologists

- Showed superiority only to morphine in shortening the duration of ongoing delirium

- The preponderance of evidence supports a shorter time to extubation- than for those given midazolam, haloperidol or morphine (n=685)

- Decrease in time to extubation was not paralleled:- by a decrease in ICU or total hospital length of stay or mortality rates

Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014.

- No evidence for rebound hypertension and tachycardia


(Disappointing) conclusion


Conclusion

- Studies focus on antipsychotic or sedating drugs

- Acetylcholine inhibitors are a disappointment in the treatment of delirium

- Second generation antipsychotics are equal to haloperidol, they should be used when:

(Disappointing)

- No evidence of improvement of prognosis- Duration of delirium- Significant decrease in hospital stay

- high doses of haloperidol are necessary- or the patient is endangered by typical side effects (EPS, Cardiac)

- The role of dexmedetomidine has to be further investigated


Thank You For Your Attention !


Definition and basic facts

Definition and basic facts


Non-Pharmacological InterventionNICE clinical guideline (2010) emphasizes non-pharmacological strategies to

prevent and treat delirium

- Identification and management of possible underlying causes is most important

- Effective communication and reorientation- Involving family

- Suitable care environment

“Only if a person with delirium is distressed or considered a risk to themselves orothers and non-verbal de-escalation techniques are ineffective or inappropriateconsider giving short-term (usually for 1 week or less) haloperidol or olanzapine.”

NICE Guideline. Delirium - Diagnosis, prevention and mangement (2010)


Non-Pharmacological InterventionPEMID Study n=287 hospitalized patients

Randomized to receive:- a non-pharmacological intervention (n=144) delivered by family members or

- standard management (n=143)

Primary Outcome: occurrence of delirium at any time during the course of hospitalization

Siddiqi N, Holt R, Britton AM et al. Cocrane Database Syst Rev 2007, Issue 2

Delirium occurred in5.6% of the intervention group [RR 0.41 CI 0.19-0.92; P=0.027]

13.6% in the control group

Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634.

Evidence of effectiveness of interventions to prevent delirium is sparse

“Proactive geriatric consultation before, or within 24 hours of operationmay reduce the incidence and severity of delirium in patients

undergoing surgery for hip fracture.”


Non-Pharmacological Intervention

Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075.

- Combination of non-pharmacological and pharmacological strategies 60.6%- Only non-pharmacological protocol 30%- Purely a pharmacological protocol 9%

Reality in Europe:First-line choice

in the management of hyperactive delirium(n=200 EDA Members)


BenzodiazepinesBreitbart1996

Prospective randomized trial comparing the effect on delirium

of lorazepam (n=6), chlorpromazine (n=13) and haloperidol (n=11)

in hospitalised AIDS patients.

Treatment with either haloperidol or chlorpromazine improved delirium in thesepatients compared with no effect of lorazepam (p<0.01).

Because of unacceptable adverese effects (oversedation, ataxia, worseningconfusion the lorazepam arm of the study was terminated prematurely.

Christensen1998

Randomized double-blind study comparing effect of alparzolam and low-dosehaloperidol on disruptive behaviour associated with delirium, dementia, andamnesic and other cognitive disorders. 48 older, cognitively impaired nursinghome patients. No significant differences in outcome scales comparingalprazolam with haloperdol treated patients. There was not adequateconcealment of allocation of patients and there was no clear seperation ofpatients with acute confusion from other conditions having cognitiveimpairment.

Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).


Benzodiazepines

Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53.


Proactive geriatric consultation

Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ et al. JAGS 49:516-522, 2001


Pharmacological intervention strategiesb) Why not use Benzodiazepines in delirium ?


Benzodiazepines“At this time, benzodiazepines cannot be recommended

for the treatment of non-alcohol related delirium.”

Why not ???

Sparse Evidence – only very few trials !


Only one randomized controlled study of mechanically ventilated patients:

n=106, mean age 60 (49-65)

Lorazepam (short acting benzodiazepine) 51 patients vs. Dexmedetomidine 52 patients

Evidence is poorly reflective of delirious patients as a whole !


Benzodiazepines



- Effect of the cholinesteraseinhibitor rivastigmine on the duration of delirium

- critically ill patients on ICU

- multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial

- n=104

- increasing dose of rivastigmine or placebo as an adjunct to usual care

- usual care included frequent non-pharmacological intervention, haloperidol, lorazepam

Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37


“ […] Obviously the uncontrolled design and small number of patients do not allowconclusions with respect to the therapeutic value in patients with delirium after stroke, butour study suggests that rivastigmine might be useful in this setting.”

Conclusion:“Rivastigmine is safe in stroke patients with delirium even after rapid titration. In the

majority of patients the delirium improved after treatment.”

Oldenbeuving AW, Kort de P LM, Jansen B PW et al. BMC Neurology 2008, 8:34

Effect of rivastigmine on delirium ?


Effect of rivastigmine on delirium ?

OUTCOME:study was stopped

mortality was higher in the rivastigmine group(n=12, 22%) vs. Placebo (n=4, 8%; p=0.07)

Median duration of delirium was longer in the rivastigmine group(5 days) vs. placebo (3 days) p=0.06

∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care

Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37


Pharmacological intervention strategiese) Drugs with anticholinergic burden ”ACB”

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Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50

Anticholinergic Drugs

- Acetylcholine deficiency and dopamine excess are supposed to be responsible forthe symptoms of delirium

-Drugs with anticholinergic properties DAPs are frequently used in elderly people:

- furosemide

- isosorbide nitrate

- digoxin tramadol

- dipyridamol

- triamterene

- warfarin

- prednisone

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Anticholinergic Drugs

N=341 patients- of the 80,2% patients treated with multiple DAPs (≥ 2)

- > 27% suffered from delirium- > 16.7% without DAP had delirium (p=0.050)

∑ : DAP treatment did not predict delirium (odds ratio 1.67, [95% CI 0.87-3.21]

- 2 year mortality was 49.3% in DAP users and 35.7% in non-users, (p=0.026)

∑: DAPs did not predict mortality (hazard ratio 1.12, [95% CI 0.75-1.68] )

The Question: are DAPs associated with delirium and mortalityamong elderly patients with comorbitities ?

Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50

Akute Verwirrtheitszustände im Alter · Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg...

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