Akutes Coronarsyndrom direkt EMF ACS€¦ · (EMF ist Pflicht für Notärzte bei syst....

Rettungsdienst in Rheinhessen & Bad Kreuznach : schnell - kompetent - mitmenschlich

Autor und ©: Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer 2016-10-02 1

SOP - Standardarbeitsanweisung

für alle als Rettungsassistenten eingesetzten

Rettungsassistenten &

Handlungsempfehlung für Notärzte

in Rheinhessen & Bad Kreuznach

(EMF ist Pflicht für Notärzte bei syst. Lysetherapie)

Version 2016-10-02

Dr. med. Guido Scherer, ÄLRD

Rettungsdienstbereiche Rheinhessen & Bad Kreuznach

Akutes Coronarsyndrom

ACSInfo 1

DEMF

direkt

http://emf-rettungsdienst.de/index.php?section=emf&&sop=11





SOP Akutes Coronar-Syndrom (2)

Der Patient hat die typische Anamnese

bzw. den typischen Befund für ein

Akutes Coronar Syndrom (ACS)

Vitalparameter erheben:

Bewusstsein

Atmung

Kreislauf

ERC-Guidelines

ggf. Reanimation

Notarzt (nach-)

alarmieren

Info 2

Notarzt (nach-)

alarmieren

Info 3.1




Allgemeine Maßnahmen:

Absolute körperliche Ruhe

Beruhigung

Monitoring (3-K-EKG, RR, SaO2)

Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR

okay)

O2 wenn SaO2 < 94% bzw. bei

Dyspnoe

i.v. Zugang (Blutabnahme)

Info 4.1




Rupturiertes Aortenaneurysma ist

wahrscheinlich:

Kreisender, reißender Schmerz thorakal,

ganz plötzlich

nein

Info 4.1

Medikamentöse Therapie RettAss:

(Wenn keine Kontraindikationen)

Nitroglycerin 1 Hub, s.l.

+ Aspirin 250 mg .i v.

+ Heparin (60 I. E./kg KG ~ 5000 I.E.) i. v.Info 5a.1

jaAuf Notarzt

warten!




Spezifische & genauere Anamnese

KHK, früherer Herzinfarkt

Hypertonus, Diabetes mellitus

OP: ACVB (Koronar-Bypass)

falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten

Info 6.1

Info 5b.1




Medikamentöse Therapie Notarzt:

Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) i. v.

Morphin 5-10 mg bei persist. Schmerzen

ggf. Diazepam zur Sedierung (nach

Analgesie)

ggf. antiemetische Therapie (z.B. Vomex)

Info 7

Eintreffen des Notarztes:

ggf. jetzt: 12 Kanal EKG




V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)?v.a. Linksschenkelblock (neu aufgetreten)?

nein

Zielklinik: Wunsch über

Leitstelle ggf.direkte

telefonische Abklärung

ja

Info 8

Falls noch nicht geschehen:

Notarzt befundet 12 Kanal EKG

Info 9

Ab hier:

Empfehlung für Notarzt!




Bei der Leitstelle das vom Einsatz aus gesehen nächste & bereite Kardiologische Zentrum (Mit PCI) erfragen.

Info 10

Symptombeginn < 2 Stunden

und Alter < 65 Jahre und Vorderw.-infarkt

und nach Rücksprache mit Kardiologen

ja

nein

Systemische Lyse erwägenWeiter: Folie 10Hier klicken!




12 Kanal Fax dorthin & Anruf!Sofortiger Transport in kardiolog. Zentrum, gemäß Absprache mit dem dortigen ArztSondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt

Systemische Lyse

erwägen

Weiter: Folie 10

Hier klicken!

Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten?(Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß )

Info 15

nein

ja




Während des Transportes:

Überwachung und Stabilisierung der

Vitalen Funktionen

Zur Übergabe: DIVI Protokoll

Nach der Übergabe:Einsatznachbesprechung

EMF (!): in: www.emf-rettungsdienst.de

Fe

rtig

EMF direkt

Info 16







Check Systemische Lyse,

Absolute Kontraindikation abklären:

Patient ist aufgeklärt

Kein Schlaganfall < 6 Monate

Niemals hämorrhagischer Schlaganfall

Kein Trauma, OP, Kopfverl < 3 Mon.

Kein Neoplasma oder ZNS Erkrank.

Keine GI-Blutung < 1 Monat

Keine bekannte Bltungsdiathese

Kein diss. Aortenaneurysma




Es besteht nicht bzw. es wird akzeptiert die

relative Kontraindikationen:

TIA < 6 Monate

Orale Antikoagulation

Schwangerschaft

Nicht kompr. Gefäßpunktion

Therapierefraktäre Hypertonie

Aktives Ulcusleiden

Floride Endocarditis

Fortgeschrittene Lebererkrankung

Traumatische Reanimationsmaßnahmen




Systemische Lyse durchführen!Die Anleitung zur Aufbereitung, Dosierung und Applikation befinden sich in der PackungDanach:Transport ins nächste kard. Zentrum!

Transport ins nächste & Bereite kardiologische Zentrum

Es bestehen keine Kontraindikationen zur Lyse?

Info 14.1

ja

nein




Während des Transportes:

Überwachung und Stabilisierung der

Vitalen Funktionen

EKG kontinuierlich

Reperfusionsarrhythmie?

ST-Strecken Normalisierung?

Zur Übergabe: DIVI Protokoll

Nach der Übergabe:Einsatznachbesprechung

EMF (!): in: www.emf-rettungsdienst.de

Fe

rtig

Info 18

EMF direkt






ACSInfo 1

Akutes Coronarsyndrom

• Eines der häufigsten Notfallbilder

• Akute Lebensgefahr

• Zügiges und strukturiertes Vorgehen obligat

• Koordiniertes Vorgehen mit der aufnehmenden Abteilung



Vitalparameter

Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes

• Atmung

• Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Hilfsmuskulatur

• Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor

• Bewusstsein

• GCS (Glasgow Coma Scale)

• Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)

• Cirkulation

• Puls

• Herzfrequenz

• Rhythmus

• Blutdruck

Info 2



ACS BeschwerdenInfo 3.1

• „Typischer Brustschmerz“

• im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“)

• ggf. mit Ausstrahlung in

• den linken Arm

• Hals, Unterkiefer

• Rücken

• Oberbauch

• den rechten Arm

• auch: Schluckbeschwerden, „Globusgefühl“

• Unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen




• Typische Begleitsymptome:

• Vernichtungsgefühl, Todesangst

• vegetative Symptome

• Übelkeit

• Erbrechen

• Kaltschweißig

• Unruhe

• Schwäche, Schwindel

• fahle Gesichtsfarbe



ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.1

• ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell

VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern,

dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung)

• Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der

Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoff -

Angebot und - Verbrauch in den Koronarien

• die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine ggf.

zusätzliche bestehende Atemnot des Patienten

(Herzinsuffizienz)

• Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen,



ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.2

• wenn der RR systolisch < 110 mmHg ist, ist die

Oberkörperhochlagerung kontraindiziert

• die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der

Klinik nochmals beschleunigen

• Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu

einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von

Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und

kann damit die Symptomatik nochmals verstärken

• Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck

• Erfassung aller Personalien zur Identifikation von

Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren

Anruf: Vor-EKG etc.)



Nitrolingual PumpsprayInfo 5.1

• Anwendung

• unter die Zunge

• Wirkung

• Senkung der „Vorlast“

• Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel

• Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche

• Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen

• Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit

• Verbesserung der Durchblutung der

Herzmuskelinnenschichten

• Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min.

• nach 5 Minuten RR-Kontrolle ggf. nochmals 1 Hub



Kontraindikationen & NebenwirkungenInfo 5.2

Kontraindikation:

• Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert)

• PDE-Hemmer Einnahme (z. B. Viagra®)

• Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD)

• Cave: Hinterwandinfarkt

Nebenwirkungen

• schneller Blutdruckabfall (Gabe nur bei RR syst. > 110

mmHg)

• Reflextachykardie

• Synkope

• Flush / Kopfschmerzen



Checkliste für Nitro-Lingual-Spray® Anwend.Info 5.3

Blutdruck systolisch < 110 mmHg Nein

Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Nein

Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Nein

Einnahme von

PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer

(Viagra®, Levitra®) innerhalb 24 Std.

Cialis® innerhalb von 36 Std.

Nein

Wenn alle Fragen mit „Nein“ beantwortet werden können:

Nitro-Lingual-Spray® – Gabe möglich bzw. sinnvoll!

1 Hub, ggf. Wiederholung nach 3-5 Minuten (RR!)



Aspirin i.v.Info 5.4

• Anwendung

• intravenös

• Dosierung

• 250 mg

• Wirkung

• reduziert die Thrombozythenaggregation

• verhindert, reduziert die Vergrößerung des das

Koronargefäß verlegenden Thrombus




Kontraindikation für die Akuttherapie:

• bekannte Allergie gegen Aspirin/ASS

• bekanntes Asthma bzw. COP

• OP innerhalb der letzten 24

• bestehendes Magenulcus

• bekannte GI Blutung (Teerstuhl, Bluterbrechen etc.

• Bekannte/s Aortendissektion/Aorten-Aneursyma

Nebenwirkungen

• Anaphylaxie

• Blutung



Aortendissektion - AortenaneurysmaInfo 5.6

Bei Vorliegen einer Aortendissektion oder einem

Aortenaneurysma wären die Gaben von ASS und Heparin im

Grunde kontraindiziert, da hier den einem ACS vergleichbaren

Beschwerden (wenn thorakal) eine Blutung zu Grunde liegt.

Allerdings ist die eigentlich gravierende Ursache für die oft

tödliche Blutung mechanisch und kann auch durch eine gute

Gerinnungssituation nicht behoben bzw. verhindert werden

Obwohl klinisch die Unterscheidung zwischen thorakaler/m

Aortendissektion/Aneurysma und ACS nicht immer einfach ist,

wird deshalb die frühe Applikation von Heparin und ASS wie hier

beschrieben statistisch mehr Patienten helfen als schaden.



Checkliste für Aspirin® i.v. Anwend.Info 5.7

Bekanntes Asthma, COPD Nein

Bekannte Allergie gegen Aspirin/ASS Nein

Bekanntes Ulcus (Magen, Zwölffingerdarm) Nein

Bekannte GI Blutung, Teerstuhl,

Bluterbrechen

Nein


Aspirin® i.v. – Gabe (250 mg) möglich bzw. sinnvoll



Heparin i.v.Info 5.8

• Anwendung

• intravenös

• Dosierung

• 60 I.E./kg Körpergewicht (5.000 I.E.)

• Wirkung

• reduziert die Gerinnung (wirkt über Antithrombin III, hemmt

aktivierte Gerinnungsfaktoren)

• verhindert, reduziert die Vergrößerung des das

Koronargefäß verlegenden Thrombus




Kontraindikation für die Akuttherapie:

• bekannte Allergie gegen Heparin oder Trägersubstanz

• Vorausgegangene HIT (Heparin induzierte

Thrombozythopenie) bekannt

• Therapierefraktärer Hochdruck

• OP, arterielle Punktion innerhalb der letzten 7 Tage

• Frische Blutung, GI Blutung (Teerstuhl, Bluterbrechen etc.)

• Fortgeschrittener, bösartiger Tumor

Nebenwirkungen:

• Blutung



Checkliste für Heparin Anwend.Info 5.10

Bekannte Allergie gegen Heparin Nein

Vorausgegangene HIT (Heparin-induzierte


Nein

Therapierefraktärer Hochdruck Nein

Frische Blutung, GI-Blutung, Teerstuhl Nein

OP, arterielle Punktion vor < 7 Tagen Nein

Fortgeschrittener, bösartiger Tumor Nein


Heparin – Gabe möglich bzw. sinnvoll!

60 I.E./kgKG ( 5.000 I.E.) intravenös langsam



ACS: 12 Kanal EKGInfo 6.1



ACS: 12 Kanal EKGInfo 6.2



MedikamenteInfo 7

Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung

Morphin wirkt

• Analgetisch

• Druck senkend im Kleinen Kreislauf

• euphorisierend, stimmungshebend

• cave: Allergie

Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-

Blocker bisher ohne Evidenz

Clopidogrel (z.B. Plavix®) 4 Tbl. jeweils 75 mg oral (nach lokal.

Vorgaben)

• (wenig Wasser Nüchternheit!)

• kein Clopidogrel, wenn herzchirurgische Intervention

wahrscheinlich



STEMI: EKG-BeispieleInfo 8


Autor und ©: Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer 2016-10-02

Telefonkontakt 24 Stunden / Tag

Die entsprechenden Kliniken mit Katheter Interventionsplätzen

rund um die Uhr und die kardiologischen müssen über die

Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB)

Die entsprechenden Telefonnummern sind in den

Mobiltelefonen der RTW gespeichert:

Gerätetelefonbuch:

Nachname: „ACS“ ;Vorname: „Ort“ + ggf. Name der Klinik

Info 9

Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und

Verdachtsdiagnose!



ACS-NetzwerkeInfo 10.1

• Grundsätzlich sollte primär immer das nächst gelegene

Interventionszentrum angefahren werden

• die Leitstelle stellt die Information darüber zur Verfügung,

welches die nächste (vom Einsatzort aus gesehen) & aktuell

tatsächlich aufnahmebereite Koronar-Interventionsabteilung ist.

• diese Information wird über den ZLB 2.0 zur Verfügung gestellt

• grundsätzlich bleibt aber die Verantwortung für die Verwendung

dieser Information beim medizinisch höchst qualifizierten vor

Ort.

• wenn nämlich die nächste bereite Interventionsabteilung weit

entfernt vom Einsatzort verfügbar ist, muss individuell abge-

wogen werden, ob dieser Transport dem Patienten tatsächlich

zugemutet werden kann, auch andere Transportmittel (RTH)

sollten dann erwogen werden.



ACS-NetzwerkeInfo 10.2

• aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine

direkte telefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder

Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten

Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI =

Katheterinterventionsplatz möglich (Eine Telefonnummer:

„Rund-um-die-Uhr“)

• wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade

abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur

unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 0816)

• die Rücksprache mit dem Kardiologen des Herzkatheterlabors

ist obligat bei der Erwägung einer Lyse bei Patienten jünger

als 65 Jahre und mit Symptomatik < 2 Stunden,

bei dem die Zeit von Diagnose to Ballon

gleichzeitig < 90 Minuten wäre.



ACS-ZielklinikenInfo 10.3

• auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die

Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll

• jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient

auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert

werden kann!

• Interventionsplatz belegt?

• Technische Probleme?

• dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt

werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft

des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den

Interventionsplatz vorzubereiten

• Anfahrtszeit = Rüstzeit



ACS-ZieklinikenInfo 10.4

• Kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht

unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend

kurzer Fahrtzeit (innerhalb 30-40 min reine RTW-Fahrtzeit)

diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt

werden.



ACS: Systemische LyseInfo 11.1

• in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur

Anwendung:

• Metalyse® +

• Rapilysin®



Kontraindikationen: Systemische LyseInfo 11.2

Wenn alle Fragen mit „Nein“ bzw.

„akzeptiert“ beantwortet werden können: Präklinische,

systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll



Dosierung: TenecteplaseInfo 11.3

• Tenecteplase

• Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der

Medikamentenpackung



Dosierung Reteplase: Info 11.4

• Reteplase


Medikamentenpackung



Systemische LyseInfo 11.5

Aufklärungsbogen

verwenden:



ACS: Systemische LyseInfo 14.1

• in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur

Anwendung:

• Metalyse® +

• Rapilysin®



Kontraindikationen: Systemische LyseInfo 14.2






Dosierung: TenecteplaseInfo 14.3

• Tenecteplase


Medikamentenpackung



Dosierung Reteplase: Info 14.4

• Reteplase


Medikamentenpackung



Systemische LyseInfo 14.5

Aufklärungsbogen

verwenden:



ACS: ÜbergabemodalitätInfo 15

• die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte

Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau

festgelegt werden

• bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu

achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten

entsteht

• deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll



DokumentationInfo 16

DIVI Protokoll (wie üblich) +

Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI-

Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation

beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für

Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!!

EMF direkt per Buttonklick oder.

www.emf-rettungsdienst.de



Kontraindikationen: Systemische LyseInfo 17






DokumentationInfo 18

DIVI Protokoll (wie üblich) +

Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI-

Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation

beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für

Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!!

EMF direkt per Buttonklick oder.

www.emf-rettungsdienst.de



Änderungen für 2016-10-01

• Nach aktueller Information der Kardiologen Änderung der

Kontraindikation für die ASS Gabe:

• ASS soll beim ACS auch gegeben werden, wenn der

Patient schon vorher, z.B. als Dauermedikation ASS

genommen hatte.



Checkliste für Nitro-Lingual-Spray® Anwend.Drugs 1

Blutdruck systolisch < 110 mmHg Nein

Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Nein

Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Nein

Einnahme von

PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer

(Viagra®, Levitra®) innerhalb 24 Std.

Cialis® innerhalb von 36 Std.

Nein


Nitro-Lingual-Spray® – Gabe möglich bzw. sinnvoll!

1 Hub, ggf. Wiederholung nach 3-5 Minuten (RR!)



Checkliste für Aspirin® i.v. Anwend.Drugs 2

Bekanntes Asthma, COPD Nein

Bekannte Allergie gegen Aspirin/ASS Nein

Bekanntes Ulcus (Magen, Zwölffingerdarm) Nein

Bekannte GI Blutung, Teerstuhl,

Bluterbrechen

Nein


Aspirin® i.v. – Gabe (250 mg) möglich bzw. sinnvoll



Checkliste für Heparin Anwend.Drugs 3

Bekannte Allergie gegen Heparin Nein

Vorausgegangene HIT (Heparin-induzierte


Nein

Therapierefraktärer Hochdruck Nein

Frische Blutung, GI-Blutung, Teerstuhl Nein

OP, arterielle Punktion vor < 7 Tagen Nein

Fortgeschrittener, bösartiger Tumor Nein


Heparin – Gabe möglich bzw. sinnvoll!

60 I.E./kgKG ( 5.000 I.E.) intravenös langsam

Akutes Coronarsyndrom direkt EMF ACS€¦ · (EMF ist Pflicht für Notärzte bei syst....

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