Akuttherapie und Management der Anaphylexie · 5.5 Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten), z.B....

© ukjukm_sop_zna_akuttherapie_anaphylaxie.doc/ 29.07.2019/ PD Dr. C. Hohenstein, Dr. S. Herdtle Seite 1/ 10

Akuttherapie und Management der Anaphylexie

Inhaltsverzeichnis

Akuttherapie und Management der Anaphylexie ................................................................................ 1 1 Epidemilogie .............................................................................................................................. 1 2 Klinische Syptomatik ................................................................................................................ 1 3 Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie ............................................................................. 2 4 Diagnose .................................................................................................................................... 2 5 Therapie in der Akutphase ....................................................................................................... 3

5.1 Vasoaktive Substanzen .................................................................................................. 3 5.2 Sauerstoffgabe ................................................................................................................ 4 5.3 Volumensubstitution ....................................................................................................... 4 5.4 Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten), z.B. Fenistil .............................................. 4 5.5 Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten), z.B. Ranitidin ............................................ 4 5.6 Glukokortikoide ............................................................................................................... 4

6 Überwachungsmanagement .................................................................................................... 7 7 Quellen/ Literaturnachweis ....................................................................................................10 8 Querweise ................................................................................................................................10 9 Verteiler ....................................................................................................................................10 10 Freigabe ....................................................................................................................................10

1 Epidemilogie

- gibt wenige exakte epidemiologische Studien zur Prävalenz und Inzidenz

- Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie im Kindesalter,

- Insektengifte sowie Medikamente stehen an erster Stelle der Auslöser bei Erwachsenen in

Deutschland

2 Klinische Syptomatik

- Manifestationen sich im Wesentlichen an Haut, pulmonal, Gastrointestinaltrakt und

kardiovaskulärem System

- die Symptome können in unterschiedlicher Weise gleichzeitig oder nacheinander auftreten

- es kann primär zu Kreislaufreaktionen kommen, ohne dass zuvor kutane oder pulmonale

Reaktionen auftreten

- gelegentlich kommt es nach erfolgreicher Therapie zu protrahierten oder biphasischen Verläufen

mit erneuter Symptomatik meist nach sechs bis 24 Stunden

- aktuell in Deutschland Schweregradeinteilung entsprechend der Intensität der klinischen

Symptomatik, Schweregrade von I bis IV eingeteilt


Tabelle 2 Schweregradeskala zur Klassifikation der Anaphylaxie (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)

3 Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie

- es gibt Risikofaktoren für das Auftreten von schwerer (d.h. Grad III und Grad IV) Anaphylaxie

- Risikofaktoren, die unabhängig vom Auslöser bestehen:

o sind ein hohes Lebensalter

o schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen

o bestehendes und insbesondere schlecht eingestelltes Asthma bronchiale

o Einnahme von Medikamenten, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung

fördern (z.B. NSAR)

- für die Insektengiftallergie zusätzlich als RF die Einnahme von ß-Blockern und ACE-

Hemmern, körperliche und psychische Belastungen

4 Diagnose

folgende Symptome als charakteristische Kriterien werden als eine Anaphylaxie angesehen:

plötzliches Auftreten von Symptomen an der Haut (z.B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung) zusammen mit

plötzlichen respiratorischen Symptomen (z.B. Dyspnoe, Giemen, Husten, Stridor) oder

plötzliche kardiovaskuläre Symptome (z.B. Hypotonie, Synkope, Tachykardie) oder

plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung), Gastrointestinaltrakt (z.B. Bauchkrämpfe, Erbrechen), Atemtrakt (z.B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem (z.B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxietrigger oder

Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxietrigger


5 Therapie in der Akutphase

5.1 Vasoaktive Substanzen

Adrenalin

das wichtigste Medikament in der Akuttherapie!

- durch Vasokonstriktion Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion

und positive Inotropie am Herzen

- schnellster Wirkeintritt aller Anaphylaxiemedikamente bei i.v. Gabe

reanimationspflichtige Patienten:

Vorgehen nach ALS-Algorithmus

nicht reanimationspflichtige Patienten ab Stadium II mit kardiopulmonalen Symptomen (nicht bei Hautmanifestation oder abdomineller Symptomatik!)

sofortige i.m. - Gabe von 0,3–0,5mg Adrenalin (ab 30 kg KG) in den anterolateralen Oberschenkel – M. vastus lateralis

- Risiko schwerer kardialer NW geringer als bei i.v.-Gabe

- bei fehlender Reaktion Wiederholung nach 5-10min

- keine s.c. - Gabe wird wegen unzureichender Resorption mehr empfohlen

bei Kreislaufinstabilität und/ oder fehlender Stabilisierung des Pat.

i.v. - Gabe

Titration entsprechend Klinik, Beginn in 50 µg Boli bis Ansprechen

ggf. Adrenalinperfusor 1 mg/50 ml, Start mit 15-50 ml/h (5–15 µg/min)

Titration entsprechend Klinik

Stop-Perfusor nach 30min bei Stabilisierung und Rückgang aller Symptome

NW i.v. - Gabe

- arrhythmoges Potential → cave bei Pat. mit KHK, Gefahr Auslösung ACS bis akutem Myokardinfarkt – keine KI bei schwerer lebensbedrohlicher Anaphylaxie!

- Risiko-Abwägung bei Pat. mit kardialen Vorerkrankungen

bei zusätzlichem Larynxödem und/oder Bronchospasmus

2-3 mg Adrenalin inhalativ + Sauerstoffgabe entsprechend Sättigung ± Salbutamol/Atrovent

- auch bei Anaphylaxie in der Schwangerschaft ist die Gabe von Adrenalin empfohlen

Andere vasoaktive Substanzen

Dopamin

- bei ungenügender Wirkung von Adrenalin und Volumensubstitution kann Dopamin anstelle von Adrenalin als Perfusor verabreicht werden

- Anwendung auch bei Pat. unter ß-Blockertherapie

→ Dosierung 2–15 μg/kg/min unter Monitoring

Noradrenalin

- niedrigere stimulatorische Potenz als Adrenalin

- Anwendung bei unzureichender Wirkung von Volumenzufuhr und Adrenalin/Dopamin eingesetzt

→ Dosierung 0,02–0,15 μg/kg/min unter Monitoring


5.2 Sauerstoffgabe

Ziel: periphere Sauerstoffsättigung von 94-98 %

5.3 Volumensubstitution

ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt der Anaphylaxie ist die resultierende Hypovolämie, die durch adäquate Volumengabe behandelt wird

5-10 ml/kg KG in den ersten 5 min, im Verlauf bis zu 2–3 Liter Flüssigkeit je nach Klinik des Pat., im Kindesalter initial 20 ml/kg KG

5.4 Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten), z.B. Fenistil

- die zentrale Rolle von Histamin als Mediator allergischer Reaktionen und die Wirkung von H1-Antihistaminika bei akuter Urtikaria oder Rhinokonjunktivitis sind unbestritten, ihre Wirkungen auf den Kreislauf und die Bronchokonstriktion sind jedoch nicht belegt

- günstiges Nutzen-Nebenwirkungs-Profil und eine große therapeutische Breite

- Empfehlung: bei allen anaphylaktischen Reaktionen, d.h. alle Schweregrade Gabe bereits im Anfangsstadium zur Blockade der Histaminwirkung

i.v. Antihistaminika der ersten Generation: Dimetinden (Fenistil® 0,1 mg/kg KG)

5.5 Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten), z.B. Ranitidin

- zur Wirksamkeit von H2-Rezeptorenblockern in der Therapie akuter anaphylaktischer Reaktionen gibt es wenig Evidenz, aber auch keine wesentlichen Nebenwirkungen aufweisen

- keine Anwendung mehr in der ZNA!

5.6 Glukokortikoide

- aufgrund des langsamen Wirkeintritts in der akuten Phase eine untergeordnete Rolle

- zu ihrer Anwendung in dieser Indikation liegen keine systematischen klinischen Studien vor

- aber sie sind effektiv bei Behandlung von Asthma und wirken protrahierten oder

biphasischen anaphylaktischen Reaktionen entgegen (bis zu 72 h möglich)

- eine unspezifische membranstabilisierende Wirkung tritt innerhalb von 10-30 min nach

Zufuhr hoher Glukokortikoiddosen auf d.h.

500-1000 mg unabhängig von der Potenz des Glukokortikoids

- Gabe bei allen Schweregraden


Medikamentöse Notfalltherapie für ZNA Patienten gewichtsadaptiert (Medikamentenauswahl entsprechend Schweregrad und Klinik)

Wirkstoff Applikation

sweg

> 30–60 kg KG > 60 kg KG Medikamentengabe ZNA

Beispiel 70kg Patient

Adrenalin i.m. Gabe 300 μg 300–600 μg 500μg i.m. Oberschenkel

Adrenalin intravenös,

Bolus

Beginn Boli 50μg Beginn Boli

50μg

Titrierung entsprechend Klinik (nur durch erfahrenen Arzt!)

Adrenalin Dauerinfusion 5–15µg/min 5–15µg/min

Perfusor 1mg/50ml,

Start mit 15-50ml/h Titration entsprechend Klinik

Adrenalin inhalativ 2ml=2mg 2ml=2mg 2mg inhalativ

Dimetinden i.v. 4ml=4mg= 1

Ampulle

8 ml=8mg= 2 Ampullen

2 Ampullen Fenistil® i.v.

Prednisolon i.v. 250 mg 250–1.000 mg mind. 250 bis max.1000mg

Predisolon i.v. entsprechend Klinik

Volumen Bolus 10–20 ml/kg KG 10–20 ml/kg

KG 1000ml Jonosteril i.v. in 5-10min

Volumen Infusion 0,5-1ml/kg/min ca. 1ml/kg/min 2-3 Liter Jonosteril in 1. Stunde

je nach Patientenkonstitution

Sauerstoff 5–12 l/min Zielwert:

periphere SaO2: 94-98%

bei bronchialer Obstruktion

Salbutamol inhalativ 1,25-2,5mg 1,25-2,5mg 1,25-2,5mg

ggf. Wdhl. nach 15min

Reproterol (Bronchospasmin®,ß2-Sympathomimetikum)

Bolus

Infusion

0,09mg über

1/2-1min

18-90µg/h

0,09mg über 1/2-1min

18-90µg/h

1ml = 0,09mg über 1/2-1min

Perfusor 0,09mg/50ml

mit 10-50ml/h

Terbutalin (ß2-Sympathomimetikum)

s.c. bis 4 x 0,25mg s.c. bis 4 x

0,25mg s.c.

bis 4 x 0,25mg s.c.


Abbildung 1 Schema der Anaphylaxie-Behandlung (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)


6 Überwachungsmanagement

- bei allen ausgeprägten schweren Reaktionen (ab Grad II) ist prinzipiell eine stationäre Überwachung zu prüfen, Aufnahmeindikation durch FA oder OA gestellt

- bei Anaphylaxien mit bedrohlicher Allgemeinreaktion intensivmedizinische Überwachung

Patientenmanagement und Selbstmedikation bei Entlassung

- Aufklärung über wesentliche Verhaltensmaßregeln, die zur Prophylaxe und Behandlung von anaphylaktischen Reaktionen geeignet sind

- grundsätzlich sollen alle Patienten mit durchgemachter Anaphylaxie und nicht sicher vermeidbarem Auslöser sowie alle erwachsenen Patienten mit Mastozytose ein Notfallset zur Soforthilfe erhalten (Rezeptierung durch den Hausarzt)

- Bestandteile Notfallset s. Tabelle 8, Verordnungsschema s. Abb. 2 (Empfehlung für den Hausarzt zur Rezeptierung)

- Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors s. Tabelle 9 - Aufklärung über die mögliche Sedierung durch ältere Antihistaminika (z. B. Fahruntüchtigkeit) - Empfehlung ambulante Weiterbehandlung durch Allergologen

Tabelle 8: Bestandteile des „Notfallset zur Soforthilfe“ für Patienten (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)


Empfehlung zur Rezeptierung:

1. entsprechend Indikationsprüfung Adrenalin – Autoinjektor:

→ ≥ 30kg KG 300µg i.m.

2. H1-Antihistaminikum:

→ Fenistil®-Tropfen N1= 20ml=20mg: 0,1mg/kgKG, bei ca. 70kg 7ml im Notfall trinken (ca. ½ Flasche)

3. Glukokortikoid:

→ bei Bienen- und Wespenallergie: Celestamine liquidum ® 0,5 = Betamethason, im

Notfall gesamte Flasche = 15 mg trinken

→ bei allen anderen Allergien 100mg Predisolon N1 p.o.

4. bei Asthma bronchiale inhalatives ß2- Sympathomimetikum:

→ z.B. Sultanol® Dosier-Aerosol, 1-2 Hub = 100-200 µg im akuten Anfall

Abbildung 2: Rezeptierungsempfehlung

Tabelle 9: Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)


Abbildung 3: Anaphylaxie-Notfallplan (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)


7 Quellen/ Literaturnachweis

Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie

S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des

Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und

Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des

Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen Gesellschaft

für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und

Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der

Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische

Medizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) und der

Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)

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http://www.aacijournal.com/content/7/S1/S6/#ins1



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