Allergische Entzündungsreaktionen am Darm - dbu … Pearson M et al ... Gluten Kuhmilch Sojaprotein...

Allergische Entzündungsreaktionen am Darm: Immunologische und nicht-immunologische

Ursachen für Nahrungsmittelunverträglichkeiten

14. Umweltmedizinische Jahrestagung in Berlin13. und 14. November 2015

Martin Raithel

Waldkrankenhaus St. Marien gGmbH, ErlangenGastroenterologie, Interventionelle Endoskopie, Hämato-Onkologie, Diabetes und Stoffwechselerkrankungenwww. waldkrankenhaus. de www.vaem.eu

NMA &GI – Allergie

Krankheitsspektrum beiNahrungsmittelallergien & -unverträglichkeiten

Krankheitsspektrum beiNahrungsmittelallergien & -unverträglichkeiten

MinimalvarianteEinzelne Symptome

(lokal)Bauchschmerz

Durchfall, Juckreiz, . . .

Keine Entzündung

Schwere EntzündungAtopie = Asthma, Heuschnupfen,Neurodermitis, IgE > 100KU/L

M. CrohnColitis ulcerosa

M. CrohnColitis ulcerosa

+ Atopie

+ Atopie

Reizdarm,mikr. Colitiden

+ Atopie

KH-Unverträglichkeit& viele Intoleranzen

+ Atopie

MastocytoseEosinophile

Gastroenteritis

Extremvarianteviele Symptome

(systemisch)Anaphylaxie,

Angioödem, . . .

+ Atopie

KlassifikationNahrungsmittelunverträglichkeiten

Immunologischvermittelte Genese

(NM - Allergie)

Nicht-Immunologischvermittelte Genese

(NM - Intoleranz)

Enzym-mangel Toxisch

Infektiös

Psychogen

DiverseErkrankungen

PharmakologischPseudoallergisch

Antigen-spezifisch Antigen-unspezifisch

toxisch

Immunol.(Allergie)

2-8%

Nicht-immunol.(Intoleranz)

> 20-25%

Funktionelleverursachte NMU

Klassifikation und Mechanismen bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Klassifikation und Mechanismen bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Organ-Veränderungen

Toxin-wirkung

Pearson M et al. Food intolerance and Crohn's disease. Gut. 1993 Jun; 34(6):783-7Johannson et al. A revised nomenclature for allergy for global use. J Allergy Clin Immunol 2004;113: 832 – 836Stein J, Kist M, Raithel M. Erkrankungen durch Nahrungsmittel (Food-borne diseases). Wiss. VerlagsgesellschaftStuttgart 2011; 1. Auflage: 1-472

Strukturelleverursachte NMU

Nicht - toxisch

Häufigkeiten von NM-Allergie und NM–Intoleranz

Häufigkeiten von NM-Allergie und NM–Intoleranz


(NM - Allergie)

Nicht-Immunologischvermittelte Genese(NM - Intoleranz)

Gruppe Allergie [%] Intoleranz [%]

Bevölkerung 2 - 8 % > 20 - 25%M. Crohn, Colitis ulcerosa 5 - 10% > 35 - 75%

Alun-Jones Lancet 1985, Pearson Gut 1993, Ballegaard Scand J Gastroenterol 1997Berin MC Trends in Immunology 2013 Skypala I. Adverse food reactions–an emerging issue for adults. J Am Diet Assoc 2011; 111: 1877 - 1891

Boyce et al. Guidelines for diagnosis and management of food allergy in the US. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1-S58Raithel M et al. The malabsorption of commonly occuring mono- and disaccharides – levels of investigations and differential diagnoses. Dtsch Aerztbl Int 2013; 110(46): 775 – 782

Immunologisch-vermittelt(NM-Allergie & Zölliakie)

2 – 8%

Nicht-immunologisch vermittelt (NM-Intoleranz)

20 - 25%

IgEakute Urtikaria,

OAS, GI-vermittelte

NM-Allergie

Nicht-IgEEiweiß-

induzierte Enteropathie,

Zöliakie

Gemischt IgE & nicht-IgEeosinophile

GIT-Erkrankungen

Zellulär-vermittelt

Kontaktdermatitis, GI-vermittelte NM-

Allergie, FPIES

Metabolisch/enzymatisch

Lactase, Aldolase B,

S-Isomaltose, ...

Pharmakolog.Koffein,

Histamin, Salicylate, …

Mal-assimilation

Fruktose,Sorbit, …

Andere/ idiopathisch/

nicht definiert/, …Ethanol, Fett,

Sulfite, psycholog.

Funktionelle, nicht-toxische NM-Reaktionen Funktionelle, nicht-toxische NM-Reaktionen

IgETyp I

Milch ?Jewell GUT1972

NüsseRaithelDtsch Ärztebl2002

Nicht-IgETyp II – IV

MilchGinsberg Dig Dis Sci 1989

Weizen/EiMoneret-Vautrin Allergy 2001

Zitrusfrüchte, HefeBogaerde Aliment PharmacolTher 2002

ImmunologischAllergische

Hypersensitivität

Nicht-immunologischNicht-allergische IntoleranzreaktionHypersensitivität

Antigen-spezifisch Antigen-unspezifisch

AlkoholTeahon GUT 1993Swanson Digestion 2011

HistaminWantke Lancet 1994

Salicylate, 2 – 8%Teahon 1993 GUT Raithel 2005J Physiol & Pharmacol

Ballast- & Faserstoffe

Fruktose/SorbitBarrett Alim. Pharmacol Ther 2009

FODMAPsGibson Alim. Pharmacol Ther 2005Gearry J Crohns Colitis 2009

Fette, Laktose

Mais, Pilze (OCTN1 – IBD5)Petermann Br J Nutr 2009

Beispiele definierter Reaktionen aus der Literaturbei einigen CED-Patienten

Beispiele definierter Reaktionen aus der Literaturbei einigen CED-Patienten

NM-Reaktionen oft variabel- individuell- abhängig Krankheitsverlauf- inkonstant im Langzeitverlauf- verschiedene Lebensmittel

Anamnese zur DD von Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Anamnese zur DD von Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Fette Eiweiße

GlutenKuhmilch

Sojaproteinetc.

Lactose,Fruktose & Sorbit

etc.

Fett-unverträglich-keitssyndrom

Reflux

Gallen-blase

Pankreas

Gastro-kolischer

ReflexIntoleranz

ANAAUTO

Allergie

Kohlen-hydrate

Histamin,Serotonin

etc.

BiogeneAmine

DiaminoxidaseLaktase

Wantke et al. Dietary treatment of Crohn‘s Disease by histamine-free diet. Lancet 1994; 343: 113

food group examples of typical foodsbiogenic amines(cadaverine, putrescine, tyramine, serotonin)

vinegarsalami, cheesebanana, walnut

capsaicin chili, red pepper, paprikafructose fruits, - juices, potatoglutamate Asian foods, soup, finished products

like sauces, dressings, histamine cheese, red wine, tuna, pickled

cabbage, vinegarlactose dairy products, condensed milk,

cream cheese, cappuccinosalicylates(NSAID, aspirin)

curry, spices, pepper, pineapple, raisins, berries, potato

sorbitol fruits (grapes, pears), sugar substitutes

sulfite drugs, wine, canned foodothers, e.g. fat, caffeine, methylxanthine, nitrate, . . .

Anamnese – wichtige Hinweise zur DDPraktisch wichtige Unverträglichkeiten (Intoleranzen)

Anamnese – wichtige Hinweise zur DDPraktisch wichtige Unverträglichkeiten (Intoleranzen)

Variierende Schwellengrenzwerte bei CED für nicht-immunologische IntoleranzenAlkohol, biogene Amine, Histamin, SalizylateMono- & Disaccharide & FODMAPs

Verlust unspezifischer schleimhautprotektiver MechanismenDiaminoxidase, Defensine, intestinale Mikrobiota, Muzine etc

Erhöhter Aktivierungsgrad immunologischer Effektorzellen

Variierende Schwellengrenzwerte bei CED für nicht-immunologische IntoleranzenAlkohol, biogene Amine, Histamin, SalizylateMono- & Disaccharide & FODMAPs

Verlust unspezifischer schleimhautprotektiver MechanismenDiaminoxidase, Defensine, intestinale Mikrobiota, Muzine etc

Erhöhter Aktivierungsgrad immunologischer Effektorzellen

Nicht-immunologische IntoleranzenWas ist anders bei CED ?

Nicht-immunologische IntoleranzenWas ist anders bei CED ?

Ballegaard M et al. Gut 1997;32:569Raithel M et al. J Phys Pharmacol 2005; 56, S5: 89 – 102

1) Grund-Nahrungsmittel – keine Unterschiede zwischen M. Crohn-Colitis ulc.Gemüse Früchte Milch Fleisch Brot Sonstige

CED (n=53/77) 40% 28% 27% 25% 23% 35%Kontrollen (n=70) 7% 1% 0% 6% 1% 1%

2) Salizylate – unterschiedliche Häufigkeiten bei M. Crohn-Colitis ulc.M. Crohn Colitis ulcerosa Kontrolle (KH-Mal.)7/332 (2.1%) 16/225 (7.1%) 1/176 (0.6%)

Tole

riert

e Su

bstr

atm

enge

[g b

zw. m

g]

Remission Entzündung

Transparente LM

Remission Entzündung

Fruktose 30-40g

Fruktose20-25g

25-30g Fruktose+ SalicylateHistamin, …

Variierende Grenz-Schwellenwerte bei CED

15-20g Fruktose+ SalicylateHistamin, …

Komplexe Mahlzeiten oder Zusammengesetzte LM

KlassifikationNahrungsmittelunverträglichkeiten


(NM – Allergie)

Nicht-Immunologischvermittelte Genese(NM - Intoleranz)

IgE

Nicht- IgE

Zöliakieanti-TG-Ak

Normaler gesunderimmunkompetenterDarm

Infektionen

HygieneAllergene

Barriere

Toleranzverlust, DC-AktivierungSensibilisierung

ENS

MikrobiotaGenetik

ExpansionlymphatischesGewebe

Nicht-erosive& erosiveEntzündung

RDS, . . .%

EinfacheGI-Allergie

CED, . . .%Analyse

Immunregulation - Krankheitsverlauf

TGFb ↓

IL-10IL-4Tregs. . . . . .

+ IL-6. . .

ø IL-6 ø . . .

Krauss E, Raithel M. Clinical significance of lymphoid hyperplasia of the lower gastrointestinal tract. Endoscopy 2010; 42: 334 – 337 Paajanen L et al. Increased IFN secretion from duodenal biopsy samples in delayed type cow‘s milkallergy. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 439 – 444

Intestinalenicht-IgE vermittelteImmunaktivierung

IntestinaleIgE vermittelte

Allergie

Entstehung von gastrointestinalen Allergien Entstehung von gastrointestinalen Allergien

Gigante G et al.Dig Dis 2011;29:540-549

Fries W et al.Am J Gastroenterol2005; 100: 2730-2736

Nahrungsmittelallergie C E D Normale Darmschleimhaut

Permeabilität der intestinalen Barriere

Quantitative Störung der Barrierefunktion

CD 11bCX3CR1+

CD 103+CX3CR1-

Klassifikation & Problematik derNM - Allergietypen

Klassifikation & Problematik derNM - Allergietypen


(NM - Allergie)

Typ I IgE-Antikörper

Typ III Immunkomplexe*aus Antigen + Ak

Typ IV Zelluläre Über-empfindlichkeit

(TNF, IFN)

„Sofort-TypAllergie“

„Verzögert ablaufendeAllergie-Typen“

Eigenmann PA. Mechanisms of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 5 – 111Rondon C et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy ClinImmunol 2009; 123: 1098 – 1102 * Arnold J. A young woman with petechiae. Lancet 1998; 352: 618

Typ II C3a, C5a

Komplement*

systemisch (Blut- Atopie)lokal (Mukosa- Entopie1)

systemisch (Blut)lokal (Mukosa)

systemisch (Blut)lokal (Mukosa)

→

→

→systemisch (Blut)lokal (Mukosa)→

- Intestinal36 Varianten

- Vaskulär4 Varianten

- Extraintestinalpro Organ 4 Varianten

Ebene 1SchleimhautMund - Darm

Ebene 2Blutsystem

Ebene 3Periphere Organe:

Auge, Haut, Lunge, . . .

L ä n g s - AusdehnungImmunologische Kompartimente

Mund - Rachen -Ösophagus - Magen -

Dünndarm -Dickdarm - Mastdarm

Manifestationsebenen bei Nahrungsmittelallergien (EK 1 – 3b)

Manifestationsebenen bei Nahrungsmittelallergien (EK 1 – 3b)

T i e f e n -ausdehnung

Atopie

Entopie

Endoskopie der unter-suchten Schleimhaut

0

5

10

15

20

25

30

* ***

**

0 0 60120 240 240Zeit [Minuten]

ECP-Freisetzung[ng/mg Frischgew.]

Kontrolle Colitis ulcerosa

Allergen (Lebensmittel)+spezifischerAntikörper

Plötzliche Freisetzung von Allergie- u.Entzündungsstoffen

Ca. 3-4 fach erhöhteFreisetzung

60 120

Histamin Biolog. Aktivität

0 - 1ng/ml Physiol. Funktionen

[Histamin ng/ml x m2 KOF]0.15 - 0.45 Normalwert Plasma

0.5 - 1.2 Erhöhte Magensäure-u. Mukussekretion,Kontraktion glatte Muskulatur

0.5 - 2.5 TachykardieArrhythmienHautreaktionen

1.5 - 6 Hypotonie

2 - 9 Bronchospasmus

10 Schock, Herzstillstand

Pathophysiologie akuter Histamineffekte beiNMA & Histamin-Intoleranz

Pathophysiologie akuter Histamineffekte beiNMA & Histamin-Intoleranz

NERD

0 1 2 3 4 5 6 70.0

2.5

5.0

7.5

10.0

12.5

15.0

Urin-Histamin

Urin-Methylhistamin & Lactulose/Mannitol-QuotientKlinischer Beschwerdeindex (Score)

2.Allergen-

gabe

1.Voraus-setzung

µg M

edia

tora

ussc

heid

ung/

mm

ol K

rea

x m

2K

OF

0.0

0.01

0.03

0.05

0.07

0.09

0.11

Dar

mpe

rmea

bilit

ätsi

ndex

La

ctul

ose/

Man

nito

l-Quo

tient

Weidenhiller M et al Inflamm Res 2002, Jalonen T J Allergy Clin Immunol 1991

G I T p=0.01Haut p=0.01

Objektive Mediatordiagnostik bei DBPCFC zum Nachweis von NMA

Objektive Mediatordiagnostik bei DBPCFC zum Nachweis von NMA

Sekundäre Beteiligung des ZNS bei MCAD

ZNS

Darm

Blut

Gewebe Knochen-mark

VerändertesVerhalten

Mediatoren,Zytokine,AktivierteImmunzellen

Neuronale Afferenzen Aktivierte Zellen

Peripherer Stress

VeränderteEfferenzen

Psychosomatische VeränderungSomatoforme Störungen

Mastzell-AktivierungM C A D

Keine GewebshomöostaseVegetative Stressperzeption

Pöhlau D, Raithel M, Molderings GF. Z Neurotransmitter 2015 (in press)

Führt die gastrointestinal lokalisierte Allergie

zur Darmentzündung ?

Führt die gastrointestinal lokalisierte Allergie

zur Darmentzündung ?

→ allergische Darmentzündung (!),aber nicht zur

→ (idiopathischen) C E D

→ allergische Darmentzündung (!),aber nicht zur

→ (idiopathischen) C E D

„Mast cells as initiators, orchestrators and amplifiers of innate immune responses“

Galli StJ, Maurer M, Lantz Chs. Curr Opin Immunol 1999; 11: 53 - 59

Allergie im DarmAllergie im Darm

J a,J a,

Entzündungsinduktion und –amplifikation durchAllergiemechanismen

Entzündungsinduktion und –amplifikation durchAllergiemechanismen

TLR 1- 13 H 1 - 4

Befunde Menschen- in vivo1,2

- ex vivo- Provokation(Goldstandard)

Tierexperimentell- Allergen-induzierte IgE- &

Mastzell/Basophilen-abhängigeDarmentzündung3 in einemhumanisierten Mausmodell4

1 Jones KD et al. Near-fatal protein-induced enterocolitis syndrome. Allergy 2010; 65: 1061 – 10632 Raithel M et al. Klinik und Diagnostik von Gastrointestinal vermittelten Allergien Grad I–IV°, Dtsch Ärztebl 2002; 99:

A 780 – 863 Yang PC et al. A murine model of UC induced with sinusitis-derived superantigen and food allergen. BMC Gastro-

enterology 2005; 5: 6 1-11 4 Bellinghausen I et al. 6. Deutscher Allergiekongress Wiesbaden 2011, Allergo J 2011; 20: V18

C. descendens14 Stunden nach

Provokation

47 jähr. HautärztinAllerg. Rhino-KonjunktivitisAsthma bronchialePollen-assozierte NMA inkl.Haselnuss

Reizdarm-Symptomatik3 x Ileo-Koloskopie

Intest. spez. IgE0.18–0.70 Roggenmehl(n < 0.35)

Selbstständigeoffene Provokationzu Hause

2 Scheiben RoggenbrotReis & Mineralwasser

9 Stunden nachAllergenaufnahme

NotfallaufnahmeHämatochezie, blutigeDiarrhoeHypotonieBauchschmerzenGering Pruritus

C. ascendensvor Provokation

C. ascendens14 Stunden nach

ProvokationRaithel M. Orale Provokationen bei NMA. 6.Deutscher Allergiekongress Wiesbaden 2011

Gefährdung durch Provokation Gefährdung durch Provokation

Seronegative Typ I Allergie, delayed phase (> 12h-72h):Chemotaxine ECF, NCF, TNFalpha, Tryptase, ECP, Zytokine

Gefährdung durch Provokation Gefährdung durch Provokation • Schwere allergische Enterocolitiden selten, Frequenz unklar

Acute ischemic colitis due to milk allergySacca JD. Ann Allergy 1971

Smart HL et al. Atopy, food allergy andulcerative colitis. Hepatogastroenterology 1986

Raithel M et al. Colitisinduktion nach DBPCFCdurch Nüsse, Remission nach KarenzDtsch. Ärztebl. 2002; 99: A 780 – 786

Nicht-erosiver Typ Erosiver Typ

Fokale, partielle Zotten-atrophie

Akute SymptomeKurzzeiteffekte

- Bürstensaumschädigung(GLUT-Tr, Enzyme, DAO)

- Motilitätsstörung, Dysbiose- Wasser-Elektrolytsekretion- Blut- & Eisenverlust- . . . & Funktionsstörungen

Chron. SymptomeLangzeiteffekte

- Entzündung – Geschwüre- Schleimhautverlust- Malabsorption andere NM- Eiweiß- Immunglobulin-

verlust- . . . & Funktionsstörungen

Komplette ZottenatrophieMalabsorption

Hagel AF, Raithel M. Small bowel capsule endoscopy in patients with gastrointestinal food allergy. Allergy 2012; 67(2):286-92

Kurz- und Langzeiteffekte von Allergiestoffen am GITKurz- und Langzeiteffekte von Allergiestoffen am GIT

Allergische oder nicht-allergischeHypersensitivität

E-Tagebuch,Diff- BB, G-IgE, spez. IgE-Allergie-AK

IgE-positiv Blut Haut positiv

Hauttests

IgE-negativ Blut

Methylhistamin(MH) Urin

Endoskopische Lavage

Immunhistochemie

Weitere nicht-immunologische Diagnosen

Interdisziplinäre AbklärungSalicylattest (Blut)HistaminprovokationSulfitprovokation

EntzündungIEL, LymphoEosinophileMastzellen

CD 3, CD 25, MBP, EPX, ECPCD 117 (c-Kit)DAO

Orale Provokation oderKlinische Relevanz überprüfen (Elimination – Exposition - Dokumentation)

Moderne Diagnostikmöglichkeiten: ÜberblickModerne Diagnostikmöglichkeiten: Überblick

Klinische Relevanz überprüfenggf. MH Urin, endoskopische

Lavage

Reaktionstypen, Organabschnitte und wichtige Allergene bei NMA


Organabschnitt

Orales Allergie-syndrom (OAS)

Allergische & eos.Ösophagitis

Allergische Gastritis& - Ulkusleiden

Enteritis allergicaEnterocolitis allergica

NM-induz. Enterocolitis-syndromAllergische Proktitis

Typ

Typ I, IgE(syst. > lokal)

Gemischt IgE(syst./lokal) &nicht-IgE(EGID)

Typ I (lokal),Gemischt-IgE& nicht-IgE,Typ IV zellulär

Nicht-IgE, Typ IV

IgE (lokal)nicht-IgE

Allergene (A)Pflanzliche, hitze-labile APollen-kreuzreaktive Az.B. Birke, Soja, Apfel …

Pollen-kreuzreaktive AInhalativaStabile Grund-NMz.B. Milch, Ei, Nüsse, Weizen

Stabile Grund-NMResistente Speicherproteinez.B. Milch, Fleisch, Soja …

Sojaprotein, (Mutter)Milch,FleischStabile Grund-NM, Speicher-proteine, Soja, Weizen …

Rolle der Endoskopie für Immunologie

Polypoider Typ LH1 Flacher Typ LH1

1 Krauss E, Raithel M. Endoscopy 20102 Schwab D, Raithel M. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1525 - 1534 Raithel et al. DBE for GMA. Endoscopy 2014

1. Ausschluss anderer Erkrankungen

2. Lokalisation unspezifischer Allergie-& Entzündungszeichen im GIT- Nicht-erosive vs erosive Entzündung- Expansion lymphatisches Gewebe1

- Eos, Mastzellen, IEL etc)

3. Wichtigstes Instrument zur lokalenGewebediagnostik (endoskop. gest.segmentale Lavage) & lokalenProvokation

4. Objektivierung von klinischenSymptomen nach Provokation

polypoide type LH1

Flacher Typ LH1

1 Krauss E, Raithel M. Endoscopy 20102 Schwab D, Raithel M. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1525 - 1534 Raithel et al. DBE for GMA. Endoscopy 2014

identifcation of allergic & inflamma-tory signs, exclusion /proof of otherunderlying disease

localisation of hyperplastic lymphoid tissue (ileum – cecum – rectum)1

biopsy for histology & immunohisto-chemistry; mucosa oxygenation, histaminedegradation, microbiology, virology,culture gene expression

luminal immunodiagnosticslavage: intestinal IgE, cytokines2

local allergenprovocation

Importance of endoscopy for immunology

Locations for endoscopically guided lavageLower GI tract (usually adults)1 terminal ileum2 cecum/appendix3 recto-sigmoid

Upper and midth GI tract4 jejunum/ileum5 stomach6 duodenum

61

2 3

4

4

56

Raithel M, Hahn E.G. Funktionsdiagnostische Tests zurObjektivierung von gastrointestinal vermittelten Allergieformen.Allergologie 1998; 21/2: 51 – 64

Schwab D, Raithel M et al. Immunoglobulin E and eosinophilic cationic protein in segmental lavage fluidof the small and large bowel identifies patients withfood allergy. Am J Gastroenterol 2001; 96: 508 – 514

Raithel M. Hahn EG, Baenkler HW. Gastrointestinal allergies.Dtsch Ärzteblatt Int 2002; 99: A 780 – 786

0.00

0.05

p = 0,19 p = 0,009 p = 0,009

term. ileum cecum recto-sigmoid

Detection of intestinal IgE by endoscopicallyguided segmental lavage

0

tota

l IgE

[U/m

g pr

otei

n, m

ean

+SD

]

0.20

0.15

45% 19% 64% 5% 64% 26% % IgE-pos. patients

intestinal food-antigenspecific IgE

- staple foods

- high allergenicor stable epitopes

- cross reactiveallergens

- rare allergens

- anaphylaxis(Tri a 19, α-Gal)

0.10

controlsgastrointestinal allergy

Schwab D, Raithel M et al. Am J Gastroenterol 2001; 96: 508 – 514

Gold standardDouble blind, placebo-controlled food challenge

Fresh allergens aregiven at- 9.00 (1/20)- 11.30 (1/10)- 14.00 (1)

Evaluation 0 - 72h- subjective score- objective score- mediators

Allergens identifiedin 32 DBPCFCs- wheat, rye, oat- egg, soy, nuts- apple, pork etc.

Großflächige akute urtikarielleHautreaktion bei NMA

Symptome. . .Aphten im MundAugentränenBlutdruckabfallBauchschmerzBlähungen, LuftnotNasenschwellungHalsschwellungHautreaktionenGelenkschmerzenHerzrhythmus-störungenKopfschmerzenMigräne, JuckreizMüdigkeitDurchfall. . .

DBPCFC

Häufige Allergene. . .Cerealien (H/R/W)Soja Pollen-assoziierteLebensmittel(Nüsse, Obst etc.)Sellerie & Gewürze

EiFleischFischMilch

Guar, LupinenmehlJohannisbrotkern-mehl. . .

DBPCFC

Symptomatik und häufigste Allergene bei NMAim Erwachsenenalter

stomachantrum

bulbusduodeni history: > 4 yr rec. ulcerations, anemia requiring transfusions

without proton pump inhibitorslab: IgE 289 U/ml, no food-specific IgE in serum, eosinophils 15%serum ECP and urine methylhistamine increased

Recurrent bleeding in gastrointestinal allergy

intestinal IgE fromendoscopic lavage[U/mg protein, normal <0.35]

total IgE 12.6

food-specific IgEnuts 1.26 rye 0.62 pork 0.60wheat fluor 0.55beef 0.46

Raithel M et al. Nutrition Journal 2014 DOI: 10.1186/1475-2891-13-93

0

2

4

6

8

10

12

14

16

30

130

230

330

hemoglobin

serum IgE

serum IgE[U/ml]

hemoglobin[g/dl]

2007 2009 2010 2011

allergen avoidancerecurrent GI bleeding

ulcer healing

- atopic individualwithout specificIgE in serum

- allergen avoidanceaccording to localspecific IgE results

no further GI-bleedingulcer healingdecrease of IgE !Increase of Hb !

3) drug therapy: desloratadine 2 x 5mg/d, pancreatic enzymes 40.000IE to each meal

Recurrent bleeding in gastrointestinal allergy

1) education: occurrence of the allergens, allergen-specific diet & avoidance2) nutritional therapy: hypoallergenic formula (Modulen IBD) & recommendations foralternative nutrition with maize, millet, rice, – poultry, venison, fish



Organabschnitt

Orales Allergie-syndrom (OAS)

Allergische & eos.Ösophagitis

Allergische Gastritis& - Ulkusleiden

Enteritis allergicaEnterocolitis allergica

NM-induz. Enterocolitis-syndromAllergische Proktitis

Typ

Typ I, IgE(syst. > lokal)

Gemischt IgE(syst./lokal) &nicht-IgE(EGID)

Typ I (lokal),Gemischt-IgE& nicht-IgE,Typ IV zellulär

Nicht-IgE, Typ IV

IgE (lokal)nicht-IgE

Allergene (A)Pflanzliche, hitze-labile APollen-kreuzreaktive Az.B. Birke, Soja, Apfel …(Bet v1, Gly m4, Ara h8 … )Lipid-Transfer-Proteine (LTP)

Pollen-kreuzreaktive AInhalativaStabile Grund-NMz.B. Milch, Ei, Nüsse, Weizen(Bos d4,5,8; Gal d1,6; Tri a19)

Stabile Grund-NMResistente Speicherproteinez.B. Milch, Fleisch, Soja …(Gly m5/6, α-Gal, Tri a19 …)

Sojaprotein, (Mutter)Milch,FleischStabile Grund-NM, Speicher-proteine, Soja, Weizen …

Kontrollen M. Crohn Col. ulcerosa Mikr. Colitiden*0

10

20

30

40

50

2/35 6% 6/22 27% 6/19 32% 5/27 19%

Ges

amt –

IgE

[U/m

g Pr

otei

n]Intestinales Immunglobulin E am unteren GIT bei

chron. entzündlichen DarmerkrankungenIntestinales Immunglobulin E am unteren GIT bei

chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Moneret-Vautrin DA et al. U C possibly due to hypersensitivity to wheat and egg. Allergy 2001; 56: 458 – 459 * Weidenhiller M, Hahn EG, Raithel M. Microscopic colitis triggered by food allergy. Gut 2005; 54: 312-313Weidenhiller Gastroenterology 1999; 116; No 4: G3475 (A), Pearson Gut 1993

Keine Korrelation zu Serum-IgE oder Hauttests

Intestinale IgE-Sensibilisierung

Lokale IgE-Produktion (Entopie) induzierteklinische Symptome bei Provokation:M. Crohn Colitis ulc. Mikros.Colitis3/22 (13.6%) 3/19 (15.7%) 2/27 (7.4%)

Allergenkarenz basierend auf intest. IgE-Befundund Krankheitsaktivität im Verlauf


Langzeitreduktion der Krankheitsverläufe (ohne Schübe nach Lavage)M. Crohn Colitis ulcerosa5/27 (18.5%) 4/29 (13.7%)

Einige mit schwankender AktivitätMehrere ohne Aktivitätsbeeinflussung

2002 2011[Zeitpunkte Verlauf]

ZusamenfassungUnverträglichkeit oder Allergie bei CED


Verlauf C E D

Verlauf C E DNahrungsmittelunverträglichkeit

Verlauf C E D

Gastrointestinal vermittelte Allergie

D

D

D

Gastrointestinal vermittelteAllergie

Verlauf C E DD

25 - 35%

35 - 75%

ca. 5 - X%

Beobachtetja - ? %

1.

2.

3.

4.

Virta LJ. Cow‘s milk allergy, asthma and pediatric IBD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56(6): 649-651

T-cellInteraktionen

Darm Mikrobiota

Fortbildungsveranstaltung 18. Juli 2015Umwelt – Darm – Allergien – Endoskopie - Psyche - IntoleranzenFortbildungsveranstaltung 18. Juli 2015Umwelt – Darm – Allergien – Endoskopie - Psyche - Intoleranzen

Veranstalter:Med. Klinik 1 und 3, Univ. ErlangenHörsaalzentrum INZ, Erlangen, 18. 07. 2015

Spendenaufruf VAEM: Unterstützen Sie durch Ihre Spende die Versorgung und Forschung von Personen mit Allergien, Unverträglichkeiten oder die Endoskopien benötigen auf das Konto DE93 7636 0033 0002 5980 00,BIC GENODEF1ER1 bei der VR-Bank Erlangen-Höchstadt. Besuchen Sie uns auf www.vaem.eu

Effekte aufdie Psyche

Samstag 18. 07. 2015 Erlangen

• Darmflora, Probiotika

• Psyche, Umwelt, Vererbung

• Allergiestoffe, moderne Diagnostik

• Patientenbeispiele - Gelenkbefall

• Vitamin C Studie, Ernährung

• Chronische DarmentzündungKurzdarmsyndrom

• Workshops, Tipps & vieles mehr



Langzeitreduktion der Krankheitsverläufe (ohne Schübe nach Lavage)M. Crohn Colitis ulcerosa5/27 (18.5%) 4/29 (13.7%)

Einige mit schwankender AktivitätMehrere ohne Aktivitätsbeeinflussung



Verlauf C E D

Verlauf C E DNahrungsmittelunverträglichkeit

Verlauf C E D

Gastrointestinal vermittelte Allergie

D

D

D

Gastrointestinal vermittelteAllergie

Verlauf C E DD

25 - 35%

35 - 75%

ca. 5 - X%

Beobachtetja - ? %

1.

2.

3.

4.

Virta LJ. Cow‘s milk allergy, asthma and pediatric IBD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56(6): 649-651

Moderne NMA-Diagnostik in ZukunftModerne NMA-Diagnostik in Zukunft

Methylhistamin UrinAnamnese-Basisdiagnostik-Intoleranzen

Extrakt basierte DiagnostikHauttests – spez. IgE Serum

Komponentenbasierte DiagnostikImmunocap ISAC

Allergenchip 145 Allergene

OraleProvokation

Extraintestinales KompartimentKutanes oder serologisches IgE

Haut Prick-TestAtopy PatchEpikutan

Blut - SerumSpezifisches IgE

Intestinales KompartimentLokales IgE

(Colap-Test)

Darm - GewebeSpezifisches IgE

Atopie, Polysensibilisierung Entopie, IBS, GI-Allergie

DefiniertesAllergen-EpitopSpezifisches IgE

DefiniertesAllergen-EpitopSpezifisches IgE

SchleimhautBiopsientestungMukosaoxygenation

Raithel et al World J Gastroenterol 2006; 12(29): 4699 - 4705

ZusammenfassungZusammenfassung• Nicht-immunologische NMU finden sich bei vielen CED-Patienten, sind

z.T. variabel und von Krankheitsaktivität abhängig, sollten aber soweitwie möglich interdisziplinär abgeklärt werden,am besten im inaktiven Krankheitsstadium

• Atopische Erkrankungen und Allergien nehmen bei CED zu

• Frühphase der GI-Allergie zeigt Toleranzverlust (TGFb ↓, Expansionlymphatisches Gewebe, veränderte Immunregulation. . . )

• Nicht-IgE vermittelte Mechanismen und später folgende IgE-vermittelteMechanismen induzieren Darmentzündungen

• Entwicklung zum nicht-erosive RDS oder zur erosiven CED ist u. a.stark von (intestinalen) Präsenz von IL-6, Genetik, . . . abhängig

• Erkennung der NMA bei CED erfordert eine schwierige Differential-diagnostik, benötigt interdisziplinäre Abklärung mit

Hauttests, spez. IgE, Methylhistamin Urin,lokaler Allergiediagnostik (endoskopische Lavage, Biopsientests),oder orale Provokationen und Eliminationsdiät

Nahrungsmittelprotein-induziertes Enterocolitis-syndrom

Nahrungsmittelprotein-induziertes Enterocolitis-syndrom

Lucarelli S et al. Allergic proctocolitis refractory to maternal hypoallergenic diet in exclusively breast-fed infants:a clinical observation. BMC Gastroenterology 2011; 11:82 (1-7)

• Nicht-IgE vermittelte Reaktion (Typ IV)• Blutige Stühle, Malabsorption, Hautreaktionen• Co-Lokalisation Lymphozyten-Eosinophilen• Prompte Besserung auf Hydrolysat-Nahrung

oder Aminosäuren bei Kindern

ErnährungDarmflora

Dendritische Zellen

LeitzytokineMikromileu

T‐Zellplastizität am Gastrointestinaltrakt

Th2 Th22Th17Th1 iTreg

. . .AdenosinATRAprotektiveZytokine. . .

IL-22TNF, FGF

IL-17AIL-21, IL-22

Th9

IL-12IL 18

TGFbIL-6

TNFIL-6

TGFBIL-2

IL-4IL 5IL13

TH0

CD25CD39

Allergische Entzündungsreaktionen am Darm - dbu … Pearson M et al ... Gluten Kuhmilch Sojaprotein...

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