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. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 320—326

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

journa l homepage: ht tp : / / journa ls .e lsev ier .de /ze fq

ERICHT AUS DER PRAXIS

mbulante Eisensubstitution in der Schweiz —ostensteigerung infolge venöser Applikation

ron substitution in outpatients in Switzerland: Increase of costs associatedith intravenous administration

ax Giger1,∗, Rita Achermann2,3

Institut für Pflegewissenschaften, Universität BaselHelsana Versicherung AG, ZürichInstitut für klinische Epidemiologie und Biostatistik, Universitätsspital Basel, Basel

SCHLÜSSELWÖRTERIntravenöseEisen-Substitution;Off-Label Use;Medizinischer undökonomischerMehrwert;Kostenentwicklung,Kostenanalyse

Zusammenfassung Bei Eisenmangelanämie und eisendefizitärer Erythropoese erfolgt eineSubstitution mit peroralen Eisenpräparaten. Intravenöse Eisenpräparate werden bei chroni-scher Hämodialyse und bei Unverträglichkeit oder Therapieversagen unter oralen Präparatenangewandt. Die Überprüfung der Kosten der Eisenpräparate der obligatorischen Kranken-pflegeversicherung zeigte zwischen 2006 und 2010 eine starke Steigerung auf. Aufgrund derVerrechnungsdaten des ambulanten Versorgungsbereichs eines Krankenversicherers, der rund18% der Schweizer Bevölkerung versichert, wurden die Bezüge oraler und intravenöser Eisen-präparate sowie die Durchführung von Laboranalysen untersucht und auf die gesamte SchweizerBevölkerung hochgerechnet. Innerhalb von fünf Jahren stiegen die Kosten zu Lasten der obli-gatorischen Krankenpflegeversicherung infolge intravenöser Eisensubstitution in der Ambulanzum 16.5 Mio EUR (340.3%), die Anzahl aller intravenös Behandelten stieg um 243.5%. Die Kosten-steigerung bei den intravenösen Eisenpräparaten erfolgte vor allem durch die Anwendung beimenstruierenden Frauen in den Praxen der Ärztinnen und Ärzte der Primärversorgung. Über 8%der intravenösen Anwendungen erfolgten ohne Nachweis des Eisenmangels bzw. als ,,Off-LabelUse‘‘. Der medizinisch-ökonomische Mehrwert dieser Kostensteigerung sollte dringend aufge-zeigt werden und intravenöse Eisenpräparate sollen einzig bei nachgewiesenem Eisenmangelangewandt werden.

KEYWORDSIron substitution;off-label use;

Summary Iron anaemia and iron-deficient erythropoiesis are treated with oral iron supple-ments. For chronic haemodialysis or in the case of therapy failure or intolerance to oral irontherapy, intravenous supplements are administered. The costs of iron supplements borne bystatutory health care insurance had strongly increased during the observation period from 2006to 2010. Based on the invoice data of a large health insurance company with a market share

∗ Korrespondenzadresse: Max Giger, Institut für Pflegewissenschaften, Medizinische Fakultät, Universität Basel, Bernoullistrasse 28,4056 Basel.E-Mail: max.giger@unibas.ch (M. Giger).

865-9217/$ – see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2012.12.023

Ambulante Eisensubstitution in der Schweiz — Kostensteigerung infolge venöser Applikation 321

indication;clinical and economicvalue;cost trend;cost analysis

of around 18 %, prescription data of iron preparations and laboratory tests were analysed andextrapolated to the Swiss population. During the 5-year observation period, costs of intravenousiron substitution increased by 16.5 m EUR (340.3 %) and the number of individuals treated by243.5 %. A sharp rise was observed in women of menstruating age, which was mainly due toprescriptions issued by primary care physicians. More than 8 % of intravenous iron substitutionswere administered without prior laboratory analysis,and must therefore be regarded as off-label use. A cost-benefit analysis is needed to demonstrate the additional value of intravenousover oral iron supplementation, and intravenous iron supplementation should be administered

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Einleitung

Eisen wird bei Eisenmangelanämie und eisendefizitärerErythropoese bei Ferritinwerten unterhalb 15 mcg/l substi-tuiert [1—3]. Die Substitution erfolgt primär mittels perora-ler Eisenpräparate. Intravenöse Eisenpräparate werden beiUnverträglichkeit peroraler Präparate, bei Nichtansprechenauf die Therapie und bei renaler Anämie bei chronischerHämodialyse [1] eingesetzt. In der Schweiz stehen nebenden oralen Eisenpräparaten als intravenös anwendbare phar-mazeutische Spezialitäten seit 2002 Eisensaccharose undseit 2008 Eisencarboxymaltose zur Verfügung. Die Zahl derPatienten, denen Eisenmangel attestiert wird, nimmt in derSchweiz zu. Zur Behandlung dieser Patienten wurden in derSchweiz sogar eigens ,,Eisenzentren‘‘ geschaffen, was zuheftigen Diskussionen führte [4—6].

Anhand der Abrechnungsdaten der obligatorisch Versi-cherten der Helsana Gruppe, eines grossen Krankenver-sicherers, der rund 18% der Schweizer Wohnbevölkerungversichert, wurden der Einsatz oraler und intravenöserEisenpräparate, die daraus resultierenden Kosten und dieDaten der Laboranalysen von Eisenparametern im ambulan-ten Bereich zwischen 2006 und 2010 untersucht. Es handeltsich um die erste repräsentative Analyse der Anwendung vonEisenpräparaten in der Schweiz.

Methodik

Alle Analysen basieren auf den Routinedaten des Versi-chertenkollektivs der obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung (OKP) der Helsana Gruppe der Jahre 2006-2010. DasKollektiv umfasste in den untersuchten Jahren zwischen 1.22und 1.39 Millionen Personen und repräsentierte rund 18%der Schweizer Bevölkerung. Die Marktanteile in den einzel-nen BFS-Grossregionen [10] lagen 2007 zwischen 11.5% und22.8%. Die Krankenpflegeversicherung ist für alle Einwoh-ner der Schweiz obligatorisch. Die Versicherer unterliegender Aufnahmepflicht und müssen jede Person unabhän-gig vom Gesundheitszustand aufnehmen, bestimmte Alters-oder Berufsgruppen dürfen nicht bevorzugt aufgenommenwerden. Alle Resultate wurden auf die Schweizer Bevölke-rung hochgerechnet.

Wirkstoff und Menge der bezogenen Eisenpräparate zuLasten der OKP sind auf den Rechnungen eines Versicher-ten eindeutig über den Pharmacode identifizierbar. Auch

das Datum der Abgabe, der verschreibende und abgebendeLeistungserbringer sowie die durchgeführten Laboranaly-sen sind aufgeführt. Anhand dieser Informationen wurdeuntersucht, wie sich die Abgabe oraler und parenteraler

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n deficiency.

isenpräparate und deren Kosten insgesamt sowie proehandelte Person in den Jahren 2006 bis 2010 entwickeltatten. Alle Beträge wurden mit dem Wechselkurs vom1.12.2010 von CHF in EUR umgerechnet; 1 EUR entsprach.28 CHF.

Die Analyse umfasste alle Eisenpräparate, die auf derpezialitätenliste [7] aufgeführt sind und die durch frei-raktizierende Ärzte oder vom Spital ambulant verschriebenurden. Die Spezialitätenliste wird vom Bundesamt füresundheit erstellt. Es sind rund 2‘800 in der Schweiz

egistrierte pharmazeutische Spezialitäten mit deren amt-ich verfügtem Höchstpreis (Publikumspreis) gelistet. Dieosten der gelisteten Arzneimittel werden von der OKPbernommen, alle gängigen oralen Eisen-Präparate sowieie parenteralen Präparate Eisensaccharose (Venofer®) undisencarboxymaltose (Ferinject®) sind gelistet. Die Publi-umspreise der oralen Präparate veränderten sich zwischen006 und 2010 nur unbedeutend. Bei dem parenteralen Prä-arat Venofer® sank der Preis für 5 Ampullen à 100 mg von15.9 EUR auf 113.2 EUR, bei Ferinject®, das 2008 gelisteturde, von 141.7 EUR auf 138.4 EUR [7].

Um die Zahlen für die Schweizer Bevölkerung zu schät-en, musste in der Analyse die unterschiedliche Struktur desersichertenkollektivs im Vergleich zur Bevölkerung berück-ichtigt werden. Auch lag ein Teil der Rechnungen in nichtigitalisierter und somit für die Analyse nicht zugänglicherorm vor. Im Jahr 2006 betrug dieser Anteil 15% und sankis ins Jahr 2010 auf 8%. Um diese beiden Aspekte zuerücksichtigen, wurde das Versichertenkollektiv in Schich-en, gebildet aus Behandlungsjahr, Altersklasse (0-9, 10-19,. ., 80-89, 90+), Geschlecht und Wohnregion gemäss BFSrossregionen [10], zerlegt. Für jede Schicht wurden dienzahl der Bezüge und Bezüger, die Wirkstoffmenge undie Kosten der Eisenpräparate berechnet. Zusätzlich wurdeer Anteil der nicht digitalisierten Rechnungen (a1) under Anteil der Versicherten des Kollektivs gemessen an derchweizer Bevölkerung der gleichen Schicht (a2) bestimmt.ie Kennzahlen jeder Schicht wurden mit dem Faktor 1/a1ultipliziert, um die Verschreibungen der nicht digitalisier-

en Rechnungen zu berücksichtigen. Diesem Vorgehen liegtie Annahme zugrunde, dass sich die Anzahl der Verschrei-ungen proportional zur der Anzahl Rechnungen verhält.m die Kennzahlen auf Ebene Schweizer Bevölkerung zurhalten, wurden die Resultate der einzelnen Schichtennschliessend aufsummiert gewichtet mit 1/a2. Leistungs-flicht der Versicherer und die Preise für die Arzneimittel

pielen bei der Hochrechnung auf die Schweizer Bevöl-erung keine Rolle, da diese auf nationaler Ebene peresetz und Verordnung einheitlich geregelt sind. Die Ergeb-isse werden ohne Konfidenzintervalle präsentiert, da der

322 M. Giger, R. Achermann

Tabelle 1 Anzahl Personen in Tausend mit mindestens einem Bezug eines Eisenpräparates pro Abgabe Jahr für alle Eisenprä-parate und getrennt nach oralen und IV Präparaten sowie Beträge in Mio EUR. Zahlen für die Schweiz hochgerechnet, basierendauf Zahlen der Helsana Gruppe. Einzelne Bezüger haben sowohl orale als auch intravenöse Eisenpräparate bezogen.

AbgabeJahr

Alle Eisenpräparate orale Eisenpräparate IV Eisenpräparate

MioEuro

Anzahl Bezügertausend

Bevölkerung%

MioEuro

Anzahl Bezügertausend

Bevölkerung%

MioEuro

Anzahl Bezügertausend

Bevölkerung%

2006 10.9 222.8 (2.98) 6 199.3 (2.66) 4.8 32.9 (0.44)2007 16.5 279.1 (3.7) 7.3 237.3 (3.14) 9.3 59.3 (0.78)2008 25.0 338.5 (4.43) 8.7 271.7 (3.55) 16.2 92.9 (1.21)2009 27.9 342.2 (4.42) 8.6 264.9 (3.42) 19.3 102.4 (1.32)

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2010 29.0 340.4 (4.4) 7.7 251.

tichprobenumfang sehr gross ist und daher die Intervalleehr schmal ausfallen und andere Faktoren wie die Methodeer Hochrechnung die Resultate stärker beeinflussen.

Nicht berücksichtigt in der Analyse wurden Rechnun-en die beim Versicherer nicht eingereicht wurden. Diesernteil dürfte gemäss unseren Schätzungen [8] unter 3% allerechnungen liegen. Versicherte reichen ihre Rechnungeneilweise nicht ein, wenn die Jahreskosten die Kostenbe-eiligung nicht überschreiten. Die Kostenbeteiligung bestehtus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und zusätzlich 10rozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbe-alt). Die minimale Franchise beträgt für Erwachsene 234UR, der maximale Selbstbehalt 546 EUR. Weiter wurdenie bei der Hämodialyse angewandten Eisenpräparate nichterücksichtigt, da diese im Rahmen eines Pauschalverrech-ungssystems den Versicherern nicht gemeldet werden.

In einer weiteren Analyse wurde untersucht, wie häufigm Zeitraum 90 Tage vor der Abgabe des Eisenpräparateser Hämoglobin- und Ferritin-Spiegel bestimmt worden war.bgaben ohne vorgängige Laboranalysen jedoch mit einempitalaufenthalt des Bezügers im untersuchten Zeitraumurden separat ausgewiesen, da Laborpositionen auf sta-

ionären Spitalrechnungen nicht explizit aufgeführt werden.nhand einer Sensitivitätsanalyse wurde die Auswirkung vonicht eingereichten Rechnungen abgeschätzt. Dazu wurdeie Analyse auf Versicherte eingeschränkt, deren Jahreskos-en die Franchise überschritten und wir davon ausgehenonnten, dass alle Rechnungen beim Versicherer eingereichturden.

Die Datenanalyse für diese Studie erfolgte mittelsines anonymisierten Datensets, das keinen Rückschlussuf individuelle Versicherte oder Ärzte erlaubt. Kranken-ersicherer in der Schweiz dürfen gemäss Eidgenössischematenschutzgesetz (Artikel 22 DSG) anonymisierte Datener Versicherten zu Forschungszwecken verwenden. Eineewilligung und Review des Studienprotokolls durch einethikkommission erfolgte deshalb nicht. Alle Analysenurden mit dem Statistikprogramm R Version 2.12.2 durch-eführt [9].

esultate

nnerhalb von fünf Jahren (2006-2010) stieg die Anzahl derit oralen oder parenteralen Eisenpräparaten behandelten

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2

(3.25) 21.3 113.0 (1.46)

ersonen in der Schweiz um 52.8% von 222’830 auf 340’428nd die Kosten zu Lasten der OKP um 167.6% von 10.9io EUR auf 29.0 Mio EUR (Tabelle 1). Insgesamt bezogen010 4.4% der Bevölkerung Eisenpräparate zu therapeuti-chen Zwecken. Die Präparate wurden hauptsächlich durchrzte der Primärversorgung (Fachärzte für Allgemeinme-izin, Fachärzte für Innere Medizin, Praktische Ärzte)erschrieben oder angewandt.

Bei den oralen Präparaten stieg die Anzahl Bezüger zwi-chen 2006 und 2010 um 26.4% von 199‘252 auf 251‘874 undie Kosten um 28.6%. Die jährlichen Kosten pro behandelteerson nahmen um 1.7% zu und betrugen 2006 30.2 EUR und010 30.7 EUR. Im Jahr 2010 bezogen 3.25% der Bevölkerungrale Eisenpräparate (Abbildung 1). Dieser Anteil variiertewischen den 7 BFS-Grossregionen [10], er lag bei denrauen zwischen 4.9% und 6.6% und bei den Männern zwi-chen 0.8-1.2% der Bevölkerung. Die Präparate wurden fastusschliesslich durch frei praktizierende Ärzte verschrieben,n der Spitalambulanz ist die Verschreibung unbedeutendAbbildung 1).

Die Anzahl der mit intravenösen Eisenpräparatenehandelten Personen stieg im Beobachtungszeitraum um43.5% von 32‘889 auf 112‘950, die Kosten um 340.3%. Dieährlichen Kosten pro behandelte Person nahmen um 28.2%u und betrugen 2006 147.1 EUR und 2010 188.6 EUR. Imahr 2010 wurden bei 1.46% der Bevölkerung parenteraleisenpräparate aus der OKP vergütet. Dieser Anteil lagn allen Grossregionen für Männer unter 0.35%. Bei denrauen war ein starker Anstieg im Jahr 2008, vor allem inen deutschsprachigen Grossregionen zu verzeichnen. Iner Genfersee-Region und im Tessin betrug der Anteil imahr 2010 1.7% bzw. 1.8%; sie lag in den übrigen Regionenöher, mit einem Maximum von 3.2% in der Region Zürich.er Anteil der mit intravenösem Eisen Behandelten stiegor allem bei Frauen in den Altersklassen 10 bis 49 Jahreneit 2006, derjenige mit oraler Substitution sank seit 2008Tabelle 2, Abbildung 2). Im Jahr 2010 entfielen 71% der Ver-ütung von intravenösen Präparaten auf Verabreichungenurch Primärversorger (Fachärzte für Allgemeinmedizin,achärzte für Innere Medizin, Praktische Ärzte), 6.5% aufachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe, 0.3% auf

achärzte für Kinder- und Jugendmedizin, 12.5% auf andereachärzte und 9.8% auf ambulante Behandlungen im Spital.

Die verschriebenen Dosen intravenösen Eisens betrugen006 bei 91% der Behandlungen 100-200 mg, bei 8% 500 mg

Ambulante Eisensubstitution in der Schweiz — Kostensteigerung infolge venöser Applikation 323

Abbildung 1 Orale und IV Eisenpräparat-Verschreibung von frei praktizierenden Ärzten und Spitalambulatorien: Extrapolation. Lin

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auf die Schweizer Wohnbevölkerung für die Jahre 2006 bis 2010rechts: Kosten der Eisenpräparate in Mio EUR.

und bei 1% 500 mg und mehr. Im Jahre 2010 wurden ver-mehrt höhere Dosen verschrieben, nämlich in 36% der Fälle500 mg, in 7% über 500 mg und nur noch in 57% 100-200 mg.Die Zahl der Behandelten, bei denen ein einziges Mal intra-venöses Eisen verabreicht wurde, stieg von 6’749 (2006)auf 45’594 (2010), bei 45% bzw. 82% dieser Verabreichun-gen lag die Menge bei 500 mg und mehr. Im Jahr 2006 wurdebei der intravenösen Substitution ausschliesslich Eisensac-charose eingesetzt, 2010 betrug dieser Anteil noch 37.0%da seit der Markteinführung vermehrt Eisencarboxymaltoseverabreicht wurde.

Eine Untersuchung der Labortests, die innerhalb 90Tage vor dem Bezug erfolgten, zeigt, dass im Jahr 2010im Vergleich zu 2006 zusätzlich zu Hämoglobin vermehrtFerritin bestimmt wurde. Der Anteil der kombiniertenHämoglobin-Ferritin-Bestimmung bei Bezügen intravenöserEisenpräparate stieg bei Männern von 46.3% auf 57.8% und

bei Bezügen oraler Präparate von 26.4% auf 36.8%, beiFrauen von 58.2% auf 67.2% respektive von 30.2% auf 40.8%(Tabelle 3). Bei 11.2% der Abgaben an Männer und 8.6%an Frauen wurden in der Ambulanz im Zeitraum 90 Tage

daEt

Tabelle 2 Anteil der weiblichen Bevölkerung im Alter zwischen 1und intravenösen Präparaten sowie Betrag pro Jahr und Bezüger iZahlen der Helsana Gruppe.

2006

oral IV oral

% Bevöl. Betrag/BezügerEUR

% Bevöl. Betrag/BezügerEUR

% Bevöl. BetraBezügEUR

Genfersee 6.60 31.4 0.67 159.4 8.05 32.1Mittelland 5.06 29.7 0.83 138.2 7.25 31.0NW CH 6.01 31.1 0.87 146.3 7.99 32.4Ost CH 4.41 28.0 1.14 156.7 6.32 29.8Tessin 5.39 31.4 0.72 178.5 7.37 31.7Zentral CH 4.40 29.1 0.77 159.5 6.79 30.3Zürich 5.63 28.6 1.29 143.2 7.67 31.3

ks: Anteil Verschreibungen gemessen an der Wohnbevölkerung,

or der intravenösen Eisensubstitution keine Laboranalysenurchgeführt. Bei weiteren 2.5% der Abgaben an Männer und.6% an Frauen wurden ebenfalls keine Laboranalysen durch-eführt, jedoch lag für den untersuchten Zeitraum eineospitalisierung vor. Wurden nur Bezüge von Versichertenerücksichtigt, deren Jahreskosten die Franchise überschrit-en, waren die Resultate nahezu identisch, die Differenzener einzelnen Ergebnisse lagen zwischen - 0.3% und 2.4%.

iskussion

ie auf Routinedaten eines grossen Krankenversicherers derchweiz basierenden Resultate zeigen in der ambulantenesundheitsversorgung für den Zeitraum 2006-2010 eineunahme um 243.5% der Anzahl mit intravenösen Eisenprä-araten Behandelter und eine Zunahme der Kosten zu Lasten

er obligatorischen Krankenpflegeversicherung um 340.3%uf. Die Mehrkosten von 16.5 Mio EUR infolge intravenöserisensubstitution umfassen einzig die Kosten für Arzneimit-el. Zu diesen müssen noch zusätzliche Kosten von über

0-49 Jahre mit mindestens einem Bezug getrennt nach oralenn EUR. Zahlen für die Schweiz hochgerechnet, basierend auf

2008 2010

IV oral IV

g/er

% Bevöl. Betrag/BezügerEUR

% Bevöl. Betrag/BezügerEUR

% Bevöl. Betrag/BezügerEUR

1.52 169.2 8.03 30.7 2.22 187.72.76 166.8 6.69 30.6 3.35 181.03.06 183.4 7.12 31.4 3.67 183.43.44 178.4 5.69 28.5 3.80 186.31.36 190.2 7.56 30.0 2.35 202.53.07 189.5 6.07 27.5 3.77 194.43.69 173.7 6.68 28.5 4.16 187.7

324 M. Giger, R. Achermann

A ruppo hoch

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bbildung 2 Anteil der Schweizer Bevölkerung nach Altersgder intravenöses Eisenpräparat bezog. Zahlen für die Schweiz

0.3 EUR [11] pro Anwendung (Durchführen der intravenösennfusion, Überwachung, Infusionsbesteck) bei über 80‘000atienten bzw. total 5.6 Mio EUR addiert werden. Die Kosten-unahme ist hauptsächlich auf die Zunahme der Anzahlehandelten zurückzuführen und zu einem geringeren Teiluf die vermehrte Verschreibung von Eisencarboxymaltose,as gegenüber Eisensaccharose einen um 22.3% höherenreis aufweist. In Deutschland, wo Eisenpräparate nichterschreibungspflichtig sind und von der Krankenversiche-ung einzig bei gesicherter Eisenmangelanämie nach derusnahmeliste erstattet werden, wurde ebenfalls eine Stei-erung der Anwendung von Eisencarboxymaltose, und zwarm 66.3% im Zeitraum 2009-2010 erfasst [12]. Ein direkterergleich mit den aus der Ambulanz (ohne Hämodialyse) prä-entierten Schweizer Daten ist wegen der unterschiedlichenrfassten Anwendungsgebiete nicht möglich.

Bei über 8% der Behandelten erfolgte eine intravenöseisensubstitution ohne vorangehende Untersuchung vonisenparametern bzw. ohne Nachweis eines Eisenman-els. Dies entspricht nicht der registrierten Indikation

emäss Fachinformation [13]. Die Anämie bzw. derisenmangel muss diagnostisch gesichert und durch geeig-ete Laboranalysen bestätigt werden. Es handelt sichomit um einen Off-Label-Use. Die Möglichkeit, grössere

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Tabelle 3 Anteil Laboranalysen (in Prozent %) im Zeitraum 90 TaGruppe.

Laboranalysen 2006 20

Männer Frauen Mä

Intravenöse EisenpräparateKeine 13.80 11.50 8Hb 36.30 21.80 29Ferritin 3.70 8.50 3Hb/Ferritin 46.30 58.20 59

Orale EisenpräparateKeine 28.40 24.40 26Hb 42.30 40.60 35Ferritin 3.00 4.80 3Hb/Ferritin 26.40 30.20 34

en und Geschlecht, der mindestens einmal im Jahr ein oralesgerechnet, basierend auf Zahlen der Helsana Gruppe.

isenmengen bei Nichtansprechen auf orale Therapie oderach deren Abbruch wegen Unverträglichkeit durch eineinzige intravenöse Applikation von Eisencarboxymaltoseu substituieren, ist im Prinzip zweckmässig. Der Eisen-angel muss jedoch auch in diesen Fällen durch geeignete

aboranalysen bestätigt werden. Die anonymisierten Datenes Versicherers erlauben keine detailliertere Analysen zurndikation und zu Komorbitäten.

Die starke Zunahme der Anzahl Behandelter in derchweiz ist vor allem auf die Anwendung intravenöserräparate durch Ärztinnen und Ärzte der Primärversorgungei Frauen zwischen Menarche und Menopause bedingt. Dierävalenz der Eisenmangelanämie beträgt bei Frauen imenstruierenden Alter 4.4%, bei Frauen in der Menopauseeniger als 1% [14]. Die analysierten Daten erlauben keineussagen über die Prävalenz und den Schweregrad dernämie oder die Anwendung intravenöser Eisenpräparateei Eisenmangel ohne Anämie. Die regionale Variabili-ät der intravenösen Anwendungen kann nicht auf einenterschiedliche Prävalenz des Eisenmangels zurückgeführt

erden, sondern muss der Erweiterung des ärztlicheneistungsangebots angelastet werden [15]. Des Weiterenürften die bessere gastrointestinale Verträglichkeit, dieinfache Anwendung bzw. die auf eine meistens einmalige

ge vor Eisenabgabe. Zahlen basierend auf Daten der Helsana

08 2010

nner Frauen Männer Frauen

.20 10.60 13.70 9.20

.00 16.70 24.40 15.10

.60 9.20 4.10 8.40

.10 63.60 57.80 67.20

.70 21.50 32.00 23.90

.40 34.40 26.90 29.10

.20 5.50 4.30 6.10

.70 38.70 36.80 40.80

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Ambulante Eisensubstitution in der Schweiz — Kostensteiger

Infusion begrenzte Therapiedauer und der rascher eintre-tende Therapieerfolg, der bei Eisenmangelanämie infolgestarker Uterusblutungen im Vergleich zu oralen Präparaten[16] nachgewiesen wurde, zur Steigerung der intravenösenAnwendungen beigetragen haben. Vorteile der intravenösenEisensubstitution gegenüber der peroralen wurden bisherbei Eisenmangelanämie infolge chronischer Nierenerkran-kungen und infolge starker Unterusblutungen aufgezeigt. Beichronischen Nierenerkrankungen tritt ein signifikant stärke-rer Anstieg des Ferritinwertes und der Transferrinsättigungzusammen mit einem leichten Anstieg des Hämoglobinwer-tes auf. Bei Dialysepflichtigen, die in dieser Untersuchungnicht eingeschlossen werden konnten, kann der Erythro-poietinverbrauch signifikant reduziert werden [17]. Beistarker Uterusblutung stieg in einer kontrollierten Studie[16] der Hämoglobinwert nach Anwendung von Carboxymal-tose rascher an. Unerwünschte Wirkungen, wie gelegentlichauftretende akute Überempfindlichkeitsreaktionen, ein-schliesslich anaphylaktoider Reaktionen, nach intravenöserApplikation von Eisensaccharose und —carboxymaltosemüssen bei der Indikationsstellung im Interesse derPatientensicherheit mit einbezogen werden. Die unterEisencarboxymaltose beobachtete Hypophosphatämiebedarf weiterer klinischer Untersuchungen.

Die vorliegenden Resultate erlauben keinen Schluss,welcher medizinische Nutzen den Mehrkosten von über22 Mio EUR pro Jahr zu Lasten der OKP infolgeder intravenösen Eisensubstitution gegenüber steht. Einemedizinisch-ökonomische Quantifizierung des vermehrtenNutzens der intravenösen Eisensubstitution gegenüber deroralen erfolgte bis anhin weder bei Eisenmangelanämieinfolge starker Uterusblutungen [16] noch bei Anämieinfolge chronischer Nierenerkrankungen [17]. Nebst klini-schen Studien, welche den medizinischen und ökonomischenMehrnutzen der intravenösen Eisensubstitution gegenüberder oralen Substitution bei Patientinnen und Patientenmit Eisenmangelanämie als auch bei Eisenmangel ohneAnämie aufzeigen, ist eine Verbesserung der Indikations-stellung durch konsequenten Nachweis der Anämie bzw. desEisenmangels anzustreben. Durch umfassende Informationder Patientinnen und Patienten sowie deren Einbezug indie Entscheidungsfindung zur Therapie kann die Indikati-onsqualität zusätzlich verbessert werden (Shared DecisionMaking) [18]. Solche medizinisch-ökonomischen Studiensollten aus Gründen der qualitativ hochstehenden wirt-schaftlichen Pharmakotherapie möglichst bald durchgeführtwerden, da sonst die Indikation zur Eisensubstitution schlei-chend erweitert wird. Dies muss aufgrund der mündlichpräsentierten Resultate der multizentrischen Studie PRE-FER [19] angenommen werden. In dieser Studie wurde dieWirkung von 1000 mg Eisencarboxymaltose als Einzelanwen-dung zur Behandlung von Müdigkeit bei 290 nichtanämischenprämenopausalen Patientinnen mit Ferritinwerten unter 50mcg/l mit Placebo verglichen. Wie auch in einer frühe-ren Studie, bei der für Eisensaccharose eine signifikanteBeeinflussung der Müdigkeit bei Frauen ohne Anämie ein-zig bei Ferritinwerten unter 15 mcg/l nachgewiesen werdenkonnte [20], wurde auch hier kein Vergleich mit einer

oralen Form durchgeführt. Die positiven Resultate der PRE-FER Studie begünstigen eine Ausweitung der Indikation fürEisencarboxymaltose und fördern dadurch das Disease Mon-gering [21].

[

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infolge venöser Applikation 325

Die in dieser Studie aufgezeigte Kostensteigerung um40.3% infolge intravenöser Eisensubstitution innerhalbon fünf Jahren erfordert, dass der medizinisch-konomische Mehrwert einer intravenösen gegenüberiner oralen Eisensubstitution dringend aufgezeigtird.

inanzielle Unterstützung

ita Achermann war zum Zeitpunkt der Datenanalyse Ange-tellte von Helsana.

nteressenkonflikte

elsana Versicherungen AG hatte keinen Einfluss auf das Stu-iendesign, die Analyse und Interpretation der Daten, sowieen Entscheid über das Format und Art der Publikation dertudienresultate.

eferenzen

[1] Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie:Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie. www.dgho-onkopedia.de; 2011.

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12] Mengel K. Antianämika. In: Schwabe U, Paffrath D, editors.Arzneimittelverordnungs-Report 2011. Berlin: Springer; 2011.

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19] Galenica AG. Eine Einzeldosis von 1’000 mg Ferinject®

verringert rasch Fatiguesymptome bei eisendefizienten,nicht-anämischen Frauen. Medienmitteilung 17.04.2012 [URL:

http://www.galenica.com/de/medien/medienmitteilungen/2012/20120417 2614680748 meldung.php] (letzter Zugriff:16.07.2013).

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AUS DENGESELLSCHAFTEN

GeL-Info kompakt: Ultraschall der Brust zurrebsfrüherkennung

ir bewerten die IGeL Ultraschaller Brust zur Krebsfrüherkennung fürrauen mit unbekannter Brustdichtels ,,unklar‘‘.rustkrebs ist die häufigste Krebsartei Frauen mit 17.000 Todesfällenährlich. Die von den gesetzlichenrankenkassen angebotenen Früher-ennungsmaßnahmen Abtasten undammographie können nur eineneil der Frauen vor dem Tod durchrustkrebs bewahren, selbst wennlle Frauen die Angebote regelmä-ig wahrnehmen würden. Deshalberden von Frauenärzten weitereaßnahmen als IGeL zur Früher-ennung angeboten, wie etwa derltraschall der Brust. Er kostet in deregel zwischen 35 und 75 Euro.iese IGeL-Bewertung gilt nichtür Frauen, deren besonders hoherustdichte eine Früherkennungs-ammographie erschwert.ir konnten keine Studien finden,

Brustkrebs bewahren kann. Studienan Frauen mit dichter Brust zeigenjedoch, dass zusätzlicher Ultraschallin Einzelfällen Brustkrebs findet, denMammographie und Tastuntersuchungübersehen haben. Aus diesen Stu-dien ziehen wir Schlüsse auch fürFrauen ohne bekannte Brustdichte,und zwar für folgende Szenarien: fürFrauen vor oder nach dem Alter, indem ihnen die Mammographie alsKassenleistung angeboten wird (imAlter von 50 bis 69 Jahren) sowie fürFrauen in dieser Altersspanne, dieihre Brust mit Ultraschall zusätzlichzwischen zwei Mammographietermi-nen untersuchen lassen. Außerdemgehen wir davon aus, dass moderneUltraschallgeräte kleinere Knotenfinden können als das Abtasten. Ins-gesamt sehen wir daher schwacheHinweise auf einen geringen Nutzen.Ultraschall an sich ist unschädlich.Aber die Studien lassen den Schluss

chungen führen und schlimmstenfallsauch Tumore aufspüren können, dieetwa wegen ihres langsamen Wachs-tums nicht entdeckt und behandelthätten werden müssen. Wir sehendaher auch Hinweise auf geringeSchäden.

IGeL-Info ausführlichhttp://www.igel-monitor.de/IGeL A Z.php?action=view&id=78Stand der Bewertung: 20.03.2013

Korrespondenzadresse:Dr. Silke Thomas, MPHBereich Evidenzbasierte MedizinMedizinischer Dienst des Spitzenver-bandesBund der Krankenkassen e.V. (MDS)Theodor-Althoff-Straße 4745133 EssenTelefon: 0201 8327-121E-Mail: s.thomas@mds-ev.de

ie untersucht haben, ob Ultraschaller Brust Frauen vor dem Tod durch

zu, dass zusätzlich erauch zu unnötigen we

kannte Knoteniteren Untersu-