Angst und

Schlafstörungen

Dr. med. Klaus Gebel

Arzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie

Krankenhausstr. 16a

92237 Sulzbach-Rosenberg

Angst/Furcht -

Terminologie Furcht =

koordinierte, emotionale, verhaltensmäßige und biologische Antwort auf

eine bestimmte Bedrohung, um es dem Individuum zu erlauben, sich selbst

mittels „Kampf oder Flucht“ zu verteidigen.

Angst =

Zukunftsorientierter Gemütszustand,, um ein Individuum vorzubereiten auf

ein unbestimmtes, mögliches negatives Ereignis in Abwesenheit eines

Triggers

Angst = 6. häufigste Ursache für Behinderung weltweit

Furcht Angst

(Angst vor Spezfischem) (ungerichtet)

Dyspnoe Sorgen

Herzschlag erhöht Irritabilität

Schwitzen Muskelanspannung

Übelkeit Vermeidungsstrategien

Todesangst keyed-up feeling (gedrückt fühlen)

Fight or flight –Reaktion

Angst – Einführung II - Angst ein ubiquitäres Phänomen

- Angst hat Funktion wie Schmerzen – Alarmsystem des Gehirns

- Ohne Angst würden wir eher sterben

- Unterscheidung normale verständliche Angst – pathologische Angst

- Einteilung gemäß ICD 10 und DSM 5

- Beispiel für eine spezifische Angst

- Angst der Anwesenden vorm Vortrag (Länge / Inhalt)

- -> Gebel Klaus -> Claustrophobie

Angststörungen - Phobien (7J)

- Generalisierte Angststörung (31J)

- Panikstörung mit/ohne Agoraphobie (24J)

- Soziale Phobien (15J)

- Posttraumatische Belastungsstörung (23J)

- Zwangsstörung (19J)

76jh. Patientin, die alleine in einer Wohnung lebt, klagt ihrem Arzt über

plötzlich auftretendes Herzrasen, Beklemmungsgefühl und Luftnot,

Hitze/Kälteschauer, Schwindel, Unruhe, teils Kribbeln der Hände/Füße. Erst

auf Nachfrage erklärt sie eine begleitende heftige Angst, einen Herzinfarkt zu

bekommen.

Vor sechs Monaten stürzte sie über eine Bordsteinkante und zog sich eine

Schenkelhalsfraktur zu, die mit einer Hüft-TEP versorgt wurde. Nach einer

Reha-Behandlung kann sie wieder weitgehend laufen, aber hat seitdem ständig

Angst zu stürzen. Sie hat Angst, ihr Gleichgewicht zu verlieren und zu stürzen

oder ohnmächtig zu werden, wenn sie alleine sei und seitdem geht sie alleine

nicht mehr raus.

Seitdem fragt sie immer Jemanden, sie zu begleiten, wenn sie rausgehen will,

z. B. zum Einkaufen. Sie meidet seitdem auch Menschenmengen, über offene

Plätze zu gehen oder Einkaufsschlangen.

Sie macht sich ständig Sorgen um ihre Kinder, ihre Gesundheit und Zukunft und

grübelt viel darüber nach. Obwohl sie schon immer eine „nervöse“ Person

gewesen sei, habe sich das alles nach dem Tod ihres Mannes vor 2 Jahren

verschlimmert.

Spezifische Angst im

Alter - Angst vor Tod

- Angst vor Institutionalisierung

- Angst, alt zu werden

- Angst, alt und gebrechlich zu erscheinen

- Angst, schlecht zu sehen und nicht adäquat zu reagieren

- Angst zur Last zu fallen, Autonomie/Selbstständigkeit zu verlieren

- Angst immer schlechter zu hören

- Angst, etwas wegzuschmeißen, das man später wieder brauchen könnte (Horten)

- Fallangst

Angst und Seniorenheim - Oft übersehen

- 3-20 % (~ 11 %)

- V. a. generalisierte Angststörung und Phobien/soziale Phobien und

Panikstörung selten, Beginn selten im Alter, persistieren eher

- Häufiger mit chronischen Schmerzen, Depression QoL erniedrigt

- Normale Erhebungsinstrumente nicht sinnvoll

- Am besten geriatrische Angst Erhebungsbögen

+ und kurze Angst und Depressionsskalen

- Th.: Medikamente

- CBT

- Unterstützende Therapie

- Musiktherapie

Warum sind Ängste im Alter

schlecht zu diagnostizieren?

- Schwierigkeit adaptive Angst/pathologische Angst zu differenzieren

- Hohe Comorbidität

- Neurokognitive Störungen

- Angstsymptome im Alter differieren (mehr Somatisierung)

- Können eher angstprovozierten Situationen ausweichen

- Schiebt Symptome auf normale Altersveränderungen

- Patienten dissimulieren eher

Angst - Konsequenzen - Reduzierte körperliche Aktivität

- Reduzierter Funktionsstatus

- Subjektiv schlechterer Gesundheitszustand

- Verminderte Lebenszufriedenheit

- Verstärkte Einsamkeit

- Verminderte Lebensqualität

- Vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Dienste

- Vermehrte Krankheitskosten

- Comorbidität mit Depression, Alkoholabusus und Persönlichkeitsstörung

- Erhöhtes Risiko für kognitive Störungen

- Comorbidität mit chronischen Schmerzen

- Erhöhte Mortalität (~1,8)

Funktionelle Beeinträchtigung und Therapieresistenz

Keine einfache soziale GAD Panik (+)

Phobie Phobie PTBS Agoraphobie

(Trauma) Angst, Depression

+ soziale Phobie

PTBS

(mehrere Traumata)

Keine schwer

Risikofaktoren für Angst

imAlter - Frau

- Verwitwet / Einsamkeit

- Wenig gebildet

- Körperliche Funktionsstörungen, z. B. Schlaganfall, Schmerzen

- MMSE < 23

- Schlechtes Sehvermögen

- Negative life-events im letzten Jahr

- Inadäquate subjektiv erlebte Pflege

- Teilweise > 80% ohne Therapie

Angst

Somatische Ursachen Cardiovasculär Myocardinfarkt

Herzrhythmusstörungen

orthostatische Hypertension

Mitralklappenprolaps

RRT

Respiratorisch pulmonale Embolie Neurologisch Epilepsie

Emphysem Gleichgewichtsstörungen

Asthma Demyelinisierende Prozesse

Hypoxie SAB

COPD Kopfverletzungen

Medikamente Coffein Tumore

Sympathomimetica Endokrinologisch Hyperthyreose

Medikamente-Drogenentzug Hypoglykämie

Neuroleptika Phiochromocytom

Antidepressiva Karzinoidsyndrom

Angst – Epidemiologie I - 1 von 5 älteren Menschen psychiatrische Diagnose

- Angst mit häufigste psychiatrische Diagnose im Alter

- 30 % mehr als 1 Angststörung

- Die meisten Angststörungen entstehen <50y und persistieren

- Häufig comorbide mit Depression

- Frauen (21,5% > Männer 17,5%) (Himmelfarb et al 1984)

Angst – Epidemiologie II - Epidemiologic catchment area study (ECA)

5,5 % Angststörung >65y

- ESA (Enquete sur la santé des annes)

Angststörung 12 Monate Prävalenz 5,6 %

Longitudinal aging study Amsterdam

(LASA)

10,2 % Angststörung bei Alten

7,6 % GAD

3,1 % Phobien

1,0 % Panikstörung

0,6% OCD

National Comorbidity Survey

Replication

15,3 %

3,6 %

7,5 %

2 %

0,7 %

6,6 % soziale Phobie

2,5 % PTBS

Angst – Neurobiologie I

Interne Faktoren (Vulnerabilität)

RISIKO Externe Faktoren (Stressoren)

Interne Faktoren

- Neurotizismus (Introversion / Harm avoidance)

- geringes Selbstwertgefühl

Externe Faktoren

- chronische med. Erkrankungen

- Behinderung

- chronische Erkrankung des Lebensgefährten

Angstkreis - Angstkreis – reziproke Verbindungen zwischen präfrontalem Cortex,

Insula und Amygdala

bedrohliche Ereignisse aktivieren diesen Angstkreis

- Zusammenfassung: Angsterkrankungen charakterisiert durch erhöhte

Vigilanz gegenüber vermeintlichen bedrohlichen Situationen mit

anschließender maladaptiver und verlängerter Aktivierung dieses

Angstkreises

Angst - Genetik - 30 bis 50% Anteil (~wie bei Carcinomen)

- - polygenetisch

- Serotonin-Gen-Transporter

- Verhaltensinhibition (Ängstlichkeit, Vermeidung und autonome

Überreaktion) (prädisponierender Faktor)

- prädisponierender Faktor

- Krankheitsmanifestation in Kooperation mit Umwelteinflüssen

(Genetik <-> Epigenetik, z. B. Holocaust-Überlebende)

Angst - Therapie Natur der Symptome

1. Diagnose stellen comorbide Störungen (Sucht, Depression,

Suizidalität)

2. Richtige Therapieart auswählen

Medikamente Verhaltenstherapie Internet

Computer

as usual

- 50 bis 60% kurzfristige Besserung

- Angststörungen sind chronisch – aber behandelbar

Non-pharmakologische

Therapie Am besten untersucht:

- Kognitive Verhaltenstherapie (CBT), v. a. Exposition

- Unterstützende Beratungstherapie

- Relaxationstechniken

- Achtsamkeitstherapie, v. a. bei GAD

- Reminiszenztherapie

- Problemlösungsstrategietherapie

- Effect size 0,42 – 0,55

- NNT 3-5

- Sequentielle Therapie: CBT + Medikamente

Pharmakologische

Therapie - SSRI

- NSRI

- TCA

- Benzodiazepine (CAVE!) Suchtgefahr - Sturzgefah

- Andere: - Buspiron

- - niederpotente Neuroleptika

- - pflanzliche

- nur 4 kontrollierte Studien bei allen Patienten

mit Citalopram, Venlafaxin, Imipramin, Duloxetin > Placebo

- Sowohl CBT als auch Medikamente wirksam in Prävention

Therapierichtlinien - Milde Ausprägung

- Edukation

- Regelmäßiger Sport

- Entspannungstechniken

- Mäßige Ausprägung - Medikamente Absetzen frühestens nach 8-10 Wochen (2 Wo. Volle Dosis)

- Psychotherapie

- Schwere Ausprägung - Medikamente

- Psychotherapie

Ggf. in Kombination, wobei keine Evidenz besteht, dass Kombination der

Einzeltherapie überlegen

Therapieeffekte - Metaanalyse 2016 für kognitive VT

- NNT 1,42 für Panikstörung

- NNT 2,54 für generalisierte Angststörung

- NNT 2,54 für soziale Phobie

- 50 bis 60 % Erfolgsrate kurzfristig

- Viele Patienten erhalten keine Psychotherapie

- Teils 1 von 10 Patienten mit sozialer Phobie

- 1 von 3 generalisierte Angststörung

- Adhärenz gering: teils 85% brechen VT ab

57% Medikamente > innerhalb 6 Monaten

Klassifikation der

Schlafstörungen (International Classification of sleep disorders (ICSD-3)

- Insomnie

- Schlafassoziierte Atemstörungen (OSA)

- Zentrale Störungen der Hypersomnie Narkolepsie

- idiopathisch

- Circadiane Schlaf-Rhythmus-Störungen phase delay

- phase advanced

- - Parasomnien Somnabulismus

- Night terrors

etc.

- Schlafassoziierte Bewegungsstörungen REM-SBD

- RLS

- PLMS

Biologische Mechanismen

Krebsrisiko erhöht

Verminderte Beta-Amyloid-Clearance Neurodegeneration

Tau erhöht Demenzrisiko

Entzündung erhöht/Immunsystemschwächung

Gestörte synaptische Plastizität

Neurotransmitterveränderungen/endokrine Veränderungen

Hypoxämie / Hypoxie

Gefäßveränderungen (DM/Herzinfarkte/Schlaganfälle)

Schlafarchitektur

Homöostatischer Schlafantrieb

Schlafstörungen

Insomnie

Gestörter Schlaf

Gestörtes Schlaf-

Atmungsmuster

Kognitive Dysfunktion

Vigilanz erniedrigt

Psychomotorische Geschwindigkeit erniedrigt

Aufmerksamkeit erniedrigt

Gedächtnis erniedrigt

Exekutive Funktionen erniedrigt

Psychosoziale Mechanismen

Physische Aktivität erniedrigt

Depression erhöht

Soziale Isolation erhöht

Angst / Sorgen erhöht

Tagesmüdigkeit

Diät

Wohlbefinden

Schlaf und Erholung Für Qualität des Schlafes entscheidend

- Länge

- Qualität, d. h. rhythmischer Schlafablauf

- Schlafstadien

- NONREM Stadium 1 leichter Schlaf

Stadium 2

Stadium 3 tiefer Schlaf

- REM-Schlaf (Traumphasen)

Zwei-Faktoren-Modell

1. Synthese und Melatonin

2. Homöostatischer Drive (Akkumulierung von Adenosin)

- Abbau durch Schlafphasen

--------> tagsüber nur kurze Schlafphasen (max. 60 Min.)

durchschn. 30 Min.

Schlaf Regelzentrum: Nuc. Suprachiasmaticus (vorderer Hypothalamus)

Aktivierende Substanzen: Adrenalin, Noradrenalin

Dopamin

Histamin

Orexin / Hypocretin

Acetylcholin (Konz./Vigilanz)

Hemmende Substanzen: GABA

Melatonin

3-P-Modelle der

Insomnie Prädisponierende Faktoren -genetisch

- Persönlichkeitsstil

Präcipitierende Faktoren: stressige Lebensereignisse

Perpetuierende Faktoren: Verhaltensweisen (schlechte

Schlafhygiene/Schlafzeiten)

kognitive Faktoren (Sorge um mangelnden

Schlaf)

Schlafänderung im Alter - Insomnie (25 – 45 % > 65y.

- Meiste Veränderungen < 60y., danach geringer

- Vermehrte Schlaffragmentation

- Verlängerte Schlaflatenz

- Vermehrtes nächtliches Erwachen

- Vermehrter leichter Schlaf – verminderter Tiefschlaf

- Verminderte Schlafeffizienz

- Verminderter REM-Schlaf

- Advanced sleep phase

- Frauen anfälliger als Männer

- Vermehrt OSA (24-42%) und RLS (45%)

Schlaf und

Demenz/Alter I - Insgesamt Schlafstörungen Demenz bidirektional

Schlaf erhöht Abbau von ß-Amyloid

ß-Akkumulation erhöht Schlafstörungen

- In US-Konsensus - report 20/7

„preventing cognitive decline 8 dementia“

- Schlafstörungen vermutlich als Risikofaktor deklariert

Schlafstörungen im Alter 50% nicht institutionalisierte Patienten haben Schlafstörungen

Heimpatienten großes Risiko Bewegungsmangel

Isolation

weniger Aktivität

Ursachen:

Verhalten - Pensionierung erfordert weniger Notwendigkeit

eines geregelten Schlaf-Wach-Rhythmus

- Napping

Medizinisch : - chronische Schmerzen

- chronische Herz-/Lungenerkrankungen

Psychiatrisch: - Depression

Schlafstörungen: - OSA

- REM-Sleep behavior disorder

- RLS

Faktoren für Schlafstörungen

im Wohnheim - Altersassoziierte Faktoren

-Veränderung der Schlafarchitektur

- Advanced Schlafphase

- Abschwächung der circadianen Förderung

- Sehverschlechterung

- Umgebungsfaktoren

- Verminderte Exposition gegenüber Tageslicht

- Nachtnebengeräusche, Licht und unpassende Temperatur Raumverteilung

- Verhaltensfaktoren

- reduzierte körperliche Tagesaktivität

- reduzierte soziale Aktivität plus Teilnahme

- Vermindertes Tagesnapping

- Medizinische/psychiatrische Faktoren

- Inkontinenz/Nykturie

- Symptome wie Schmerzen und Dyspnoe

- Demenz/kognitive Defizite

- Depression

- Nebenwirkungen

- Schlafstörungen wie OSA, RLS, Insomnie etc.

Medikamente und

Schlafstörungen - Anticholinergika

- Antihistaminika

- Antispasmodica

- Antipsychotika

- Antiemetika

- Parkinsonmittel (Amantadin)

- Antidepressiva

- Opiate

- Coffeine

- Beta-Agonisten

- Corticosteroide

- Theophyllin

- MPH

- Modafanil

Schlaf und Alter III abends/nachts betont

nur in Ruhe

RLS-Syndrom Bewegungsdrang/-unruhe

Mit/ohne PLMS Besserung durch Bewegung/Aktivität

- Eisenspiegel!!

- Dopaminergika

REM-Sleep-behavior disorder - Marker für Synnucleopathien

(dream enactment behavior) - dream enactment Behavior

- Gefahr für Patienten und Schlafpartner (Verletzungen)

- Melatonin

- Clonazepam (0,5 bis 2mg)

Nichtpharmakologische

Schlaftherapien - Entspannungstraining

- Stimuluskontrolltherapie

- Schlafrestriktionstherapie

- CBT

- Intensives Schlaf-Retraining

- (25 Std. Schlafentzug – 50x Schlafversuch nach 3 Min. Schlaf Erwecken)

Schlafstörungen I

Schlafstörungen II

Schlafstörungen III

Schlafstörungen IV

Schlafstörungen V

II Nichtpharmakoloigsche

Maßnahmen - Lichttherapie - 10000 Lux für 30 Min. am Morgen

oder ganztags

- Sportliche Aktivität und soziale Aktivität

(1-3 h täglich soziale Aktivität, Kraftübungen und Gehen 3-5 Tage/Woche)

- Multidimensionale Interventionen: verminderte Ruhezeiten/Tag, vermehrte Lichtexposition, vermehrte körperliche Aktivität, konsistente Zubettgeh-Rituale, Nachtlärm vermeiden, wie Lichtexposition und Pflegeverrichtungen

- CPaP für OSA

Therapiestrategien für

Schlafstörungen im Wohnheim Therapieziele allgemein:

- Setze ein Ziel und entwickle Strategien in Zusammenarbeit mit den

Bewohnern, Personal und Familie

- Lege die Therapiestrategien Ätiologie, Diagnose und Therapierichtlinien

für ältere Patienten zugrunde

- Erwäge nichtpharmakologische Maßnahmen zuerst

- Vermeide Sedativ-schlaffördernde Medikation

III

Pharmakologische Therapien - Evidenz ist notwendig basierend auf NW und Erfolg

(Trazodon)

Schlaf-Medikamente - Mirtazapin

- Trazodon

- Amitriptylin ( cave-> anticholinerg)

- Doxepin (1—6mg)

- Melatonin (subjektiv gut, objektiv kein Nachweis)

- Niederpotente Neuroleptika (Promethazin, Dominal, Pipamperon, Melperon)

- Quetiapin

- Pflanzlich - valerian (Baldrian), Lavendel,, Passionsfrucht, SAM

- Chinesisch – Chaihugurzhiganjiang + Shanzaoren

- Z-Substanzen (Zopiclon, Zolpidem)

- Benzodiazepine

- . Melatoninreceptoragonisten

- . Orexin-Antagonisten

IV

CAM-Therapie - Pflanzliche oder Diät-Supplements (Melatonin 1-10mg

1h vor dem Zubettgehen)

- Massage oder Akupressur

Take-Home-Message - Schlafstörungen sehr häufig im Altenheim

- Oft Grund für stationäre Einweisungen

- Könnten oft durch einfache Mittel gebessert werden – Tagesstrukturänderungen

- bessere Schlafhygiene Nachmittagsschlaf

Zu früh am Abend ins Bett

- „Lebensstil“ Mittags viel Lichtexposition

- Tagesstruktur abends wenig Lichtexposition

Keine anstrengenden/aufregenden Aktivitäten am Abend

Anstrengende körperliche Aktivitäten mittags/nachmittags

- Lichttherapie – 10.000 Lux Lampen

- Verwendung von Schlaftherapien/Melatoningaben

- Edukation über Schlaf (Schlafmythen!)

Angst – Therapie I - Angst oft zu wenig erkannt und behandelt

- Teils GAD-Diagnose nur bei ca. 2%

- Allgemeine Angststörung nur bei ca. 10%

- Dabei Therapie effektvoll

Gruppe mit stufenweiser Therapie vs. keine Therapie

-> 12 Mon. Incidenz 12 vs. 29 %

-> reduzierte Kosten trotz Therapie !!

-> NNT 5

- Pharmakologische Therapien

- Nicht pharmakologische Therapien

Schlaf und Demenz/

Alter II Häufiger Schlafstörungen im Alter:

I: vermehrte Tagesschläfrigkeit

- Alter erhöht Tagesschläfrigkeit

- Metaanalysen von 24 Std.: 20-30% alte Menschen erhöhte SK

- Tagesschläfrigkeit erhöht Demenzrisiko

Risikofaktoren für

Angstentwicklung Weiblich

Alleinstehend, geschieden

Geringe Schulausbildung

Früher schlechte Kindheitserfahrungen

Stressige Lebensereignisse

Neurotizismus

Chronische körperliche Erkrankungen

Subj. schlechter Gesundheitszustand

Problemanalyse - Tritt das Verhalten auch in anderen Kontexten auf (Tagespflege?) Was ist

dort anders?

- Zeigt Ihr Angehöriger das Verhalten auch bei anderen Personen?

- Wie zeigt sich das Verhalten im Umgang mit anderen Personen?

- Gibt es Zeiten, in denen das Verhalten nicht auftritt?

- Zeigte ihr Angehöriger das Verhalten auch schon, bevor er erkrankte?

- Wer ist daran beteiligt?

- Was passiert im Vorfeld des störenden Verhaltens?

- Problemdefinition und –formulierung

- Kurzbeschreibung der gesetzten Ziele

- Sammlung von Lösungsmöglichkeiten

- Bewertung der Lösungsmöglichkeiten

- Planung und Umsetzung der Lösungsmöglichkeiten

- Überprüfung

Aufgaben und Folgen

des Schlafes - Synapsenpotenzierung / -Pruning

- Psychiatrische Erkrankungen erhöht, v. a. Angst, Depression

- Immunschwächung

- Demenzrisikosteigerung, chron. Schmerzen erhöht

- Krebsrisikoerhöhung

- Endokrine Dysfunktion (HPA-Achse)

- Kardiometabolische KH (DM, Herzerkrankungen, Schlaganfall)

- Ökonomische Kosten (Unfälle, AU-Zeiten, Arbeitsproduktivität erniedrigt)

Häufigste Ängste im

Alter - spez. Phobien (v.a. Unfälle/Stürze)

- Gen. Angststörung

- Agoraphobie

Andere Ängste fangen im Alter selten an

persistieren eher bis ins Alter

Panikstörung

soz. Phobie

Angst – Einführung I

- Teil des Alarmsystems des Gehirns

- Besteht aus Vermeidung, erhöhtem Arousal und Hypervigilanz

- Pathologische Angst: Übergeneralisierung – erlebt Gefahr überall

Angst – Neurobiologie II

- Limbisches System, v. a. Reaktionsfähigkeit Amygdala

- Serotonerges System (COM erhöht, Serotonintransporter, Tryptophan

hydroxylase)

- Reduzierte Größe des Hippocampus + Amygdala

- Hyperaktivität der HPA-Achse (Cortisol erhöht)

Angst - Lokalisation

Amygdala – Hauptalarmsystem

Frontale Cortex – Bremse für Amygdala, Hypothalamus + Hypophyse

Kontrolle der Situation

Interaktion Umwelt -

Gene - Erwachsene Kinder von Holocaust-Überlebenden mit PTB

erhöhtes Risiko von PTBS nach Traumata

Gegenüber erwachsener Kinder von Holocaust-Überlebenden ohne

PTBS

-> rein genetisch oder epigenetisch?

Benzodiazepine - Nur in Ausnahmefällen

- Begrenzt für wenige Wochen (≤ 4 Wochen)

- Nachteile: exzessive Tagesmüdigkeit

kognitive Verlangsamung

Sturzneigung

Fahrtüchtigkeit

paradoxe Wirkung

Review: Kein Hinweis auf verbesserte Schlafqualität