Anhang

Wiederherstellungschirurgie am Knochen

M. E. MÜLLER

Einleitung Die Kompressionsosteosynthese hat nicht nur die Behandlung der frischen Frakturen ver­ändert, sondern die Technik der Korrektureingriffe am Skelet entscheidend beeinflußt. Deshalb soll als Anhang zum Manual eine zusammenfassende Darstellung der Wieder­herstellungschirurgie am Knochen gegeben werden.

In diesem Anhang soll weder auf die normale funktionelle Anatomie, die Indikation, die Komplikationsmäglichkeiten noch auf die Nachbehandlung eingegangen werden_ Aufgeführt werden lediglich die im Laufe der Jahre mit Hilfe des AO-Instrumentariums entwickelten Techniken, die sich in unseren Händen bewährt haben.

Die "Wiederherstellungs chirurgie am Knochen" ist nicht nur durch die Erzielung einer stabilen Osteo~ynthese mittels Korr,pression charakterisiert, sondern auch durch die präoperative genaue Planung aller Winkelkorrekturen und die zuverlässige Einhaltung des Operations­planes ohne peroperative Röntgenkontrollen. Auf die Technik der DecortikationJ die bei Korrektur­eingriffen so oft in Frage kommt, und auf die Notwendigkeit der autologen Spanverpjlanzung zur Überbrückung von Defekten oder devitalisierten Knochenbereichen soll ebenfalls ein­gegangen werden.

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I. Pseudarthrosen

Als Pseudarthrose bezeichnen wir nicht nur die relativ seltenen voll ausgebildeten Falsch­gelenke nach Fraktur mit Abdeckelung der Markhöhle, knorpeligem Überzug, Gelenk­kapsel und Synovia-Bildung, sondern alle innerhalb von acht Monaten nicht geheilten Knochen­brüche. Diese Definition entspricht dem englischen Wort "non-union".

Wenn eine Fraktur nach vier bis sechs Monaten nicht verknöchert ist, spricht man von einer verzögerten Heilung.

Die verzogerte Heilung einer Fraktur, die nach anatomischer Reposition der Fragmente stabil fixiert und funktionell nachbehandelt wurde, stellt kein schwieriges therapeutisches Problem dar. An der unteren Extremität werden früher eingesetzte Nägel, Schrauben oder Platten entfernt, der Markraum beim Femur bis zu einem Durchmesser von 14-15 mm, bei der Tibia bis zu einem solchen von 12-14 mm auf gebohrt und ein entsprechender Marknagel eingeschlagen. Meistens brauchen die Patienten nur wenige Tage hospitalisiert zu werden und erreichen bald wieder die normale Gehfähigkeit. An der oberen Extremität kann sich das Problem etwas schwieriger gestalten, besonders dann, wenn die Fraktur anfänglich mit einer Platte versorgt wurde. Wenn es in solchen Fällen nicht zu einer raschen Konsolidierung kommt, so deshalb, weil die Fragmente im allgemeinen nekrotisch waren. Daher müssen wir eine locker gewordene Platte entfernen, eine Decortikation (Abb. 247) durchführen und nach einer autoplastischen Spananlage eine längere Zuggurtungsplatte zur Fixation verwenden, wobei die neuen Löcher oft senkrecht zu den früheren zu bohren sind. An der oberen Extremität soll man jedoch erst bei eindeutig unstabiler Osteosynthese wieder eingreifen. Solange die Schrauben fest sitzen und der Patient beschwerdefrei ist, darf zuge­wartet werden. Meistens kommt es im Laufe der Zeit trotz der Teilnekrose von einem oder beiden Fragmenten zum langsamen Umbau und ossären Durchbau.

Die Pseudarthrosen unterteilen wir in nicht injizierte, früher einmal injizierte und injizierte Pseudarthrosen.

A. Bei den nicht injizierten Psettdarthrosen unterscheiden wir diaphysäre und metap~ysäre

Formen.

1. Die Schaftpseudarthrosen werden wiederum in zwei Gruppen unterteilt:

a) Die klassischen "el~fantenfußartigen" Psettdarthrosen, die 85-90% der Pseudarthrosen nach konservativer Behandlung ausmachen, zeigen auf dem Röntgenbild eine Knochenreaktion mit aufgetriebenen Knochenenden, die sklerotisch aussehen. Diese Sklerose ist nicht toter Knochen, wie man glauben könnte, sondern eine über­schüssige Knochenanlagerung mit gut durchbluteten Knochenenden. Das inter­ponierte Knorpel- oder Bindegewebe verknöchert bei absoluter Ruhigstellung durch

237

chondrale oder desmale Ossifikation rasch. Deshalb sind diese Pseudarthrosen nicht anzufrischen, und eine Spananlagerung erübrigt sich. Das Wichtigste ist die Erzielung eilter stabilen Osteo!Jnthese mit einer geraden Zuggurtungsplatte oder einem Marknagel nach Ausbohrung der Markhijhle.

b) Die reaktionslosen) atrophischen Pseudarthrosen) die röntgenologisch keine Reaktion der Knochenenden aufweisen, also nicht oder nur wenig durchblutet sind. In solchen Fällen sind zusätzlich zur stabilen Osteo!Jnthese (Marknagel oder Zuggurtungsplatte) eine ausgedehnte Decortikation und eine autologe Spananlagerung erforderlich. Seit der Verallgemeinerung der Osteosynthese ist diese Gruppe von Pseudarthrosen deutlich im Steigen begriffen *.

2. Auch bei den metapf?ysären Pseudarthrosen ist neben dem breiten, möglichst innigen Kontakt der Pseudarthroseflächen die lokale Ruhigstellung der wesentliche Faktor für die Verknöcherung. Aber weder der Marknagel noch eine gerade Druckplatte können hier eine stabile Osteo!Jnthese gewährleisten. Diese wird am Humerus mit der T-Platte erreicht. Am distalen Humerus oder im Tibiakopf verwenden wir Doppel­platten, im proximalen und distalen Femurdrittel Kondylenplatten. Bei der Schenkel­halspseudarthrose hängt die Verknöcherung von der Lage des Pseudarthrosenspaltes gegenüber der resultierenden Druckkraft ab. Deshalb bevorzugen wir für Schenkel­halspseudarthrosen, bei denen der Schenkel kopf vital geblieben ist, die Umlagerungs­osteotomie von P AUWELS.

B. Bei den früher injizierten) nachträglich geschlossenen Pseudarthrosen unterscheiden wir Pseud­arthrosen mit mehr oder weniger breitem Kontakt zwischen den Fragmentenden und die sog. Defektpseudarthrosen. Wenn der Kontakt zwischen den Fragmenten breit ist, werden wir die Pseudarthrose an der Tibia mit einer Zuggurtungsplatte, ohne Verwendung der mittleren vier bis fünf Löcher, oder mit vier bis sechs Steinmann-Nägeln und zwei äußeren Spannern tmter hohen Druck setzen. Bei den geschlossenen Defektpseudarthrosen können an der oberen Extremität eine, an der unteren Extremität zwei Halbrohrplatten den Defekt überbrücken (Abb.270). Zwischen diese Platten legen wir autologe, reine Spongiosa­späne (Abb. 88), nachdem die gesunden Knochenenden angefrischt und auf eine längere Distanz "decortiziert" worden sind. Gleichzeitig wird eine Spüldrainage mit einer Antibioticalösung eingesetzt, um das Aufflackern einer Infektion möglichst zu ver­hindern.

C. Bei den injizierten) offenen Pseudarthrosen bestehen zwei wesentliche Probleme: die Ver­knilcherung der Pseudarthrose und die Sanierung der Infektion. Die Verknöcherung der Pseud­arthrose hängt von der Distanz zwischen den gut durchbluteten Knochenflächen und von der Stabilität der Fixation ab. Der Infekt wird meistens durch toten Knochen unter­halten, der als Fremdkörper wirkt. Er liegt entweder als Sequester frei oder ist mit dem gesunden Knochen noch fest verbunden. Andererseits begünstigt eine ungenügende Hautbedeckung das Fortbestehen der Infektion.

* Eine Pseudarthrose nach einer AO-Osteosynthese sollte nicht vorkommen, denn die geforderte Vier-Monats-Kontrolle (S. 16) sollte jegliche verzögerte Frakturheilung aufdecken. Eine solche Diagnose sollte als therapeutische Konsequenz eine erneute Operation (s. S. 237) nach sich ziehen.

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Die Verknö'cherung der Pseudarthrose gilt als erstes Ziel. Nach der Konsolidierung gelingt es meistens, den Infekt in verhältnismäßig kurzer Zeit und ohne Hauttransplantationen durch Sequesterentfernung und Spongiosaplastik zu sanieren.

Vor Beginn der Behandlung am Knochen werden während zwei bis drei Wochen die Eiterung und die bakterielle Virulenz mittels Neomycin/Bacitracin-Instillationen möglichst herabgesetzt.

Ein Metallimplantat ist bei einer infizierten Pseudarthrose so lange zu belassen, als es die Fixation der Fragmente gewährleistet. Wir begnügen uns in einem solchen Fall mit einer ausgedehnten dorsalen auto logen Spongiosaplastik oder einer Decortikation. Sobald die Knochenbrücke stark genug ist, werden Implantate und Knochensequester entfernt. Sind die Fragmente nicht mit einer Osteosynthese stabil fixiert, so excidieren wir vorerst das tote Gewebe (Weichteil und Knochen) bis ins Gesunde, entfernen die eventuell noch liegenden Implantate, legen eine Spüldrainage mit Antibiotica (meist Neomycin/Bacitracin-Lösung) an und führen am Unterschenkel entweder eine tibio-fibulare Spannung durch, oder wir transfixieren den Knochen ober- und unterhalb der Pseudarthrose mit je zwei bis drei Steinmann-Nägeln, die mit einem äußeren Spanner stabilisiert werden. Zusätzlich ist eine breite Decortikation und eine autoplastische Spananlagerung notwendig.

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Die Grundbegriffe zur Pseudarthrosebehandlung

Nicht infizierte Schaftpseudarthrosen

Einteilung und Prinzip der Behandlung:

a) Die "eleJantenfußartigen"} reaktiven Pseudarthrosen heilen nach stabiler Fixation (Marknagelung) Zuggurtungsplatte) ohne Excision des interponierten Gewebes} spananlagerung oder postoperative Ruhigstellung.

Bei der reaktiven Pseudarthrose, wenn erhebliche Achsenfehlstellungen durch Osteo­

tomie bzw. Sprengung der Pseudarthrose korrigiert werden müssen, fördert eine zusätzliche

Decortikation die Verknöcherung des Pseudarthrosespaltes. Bei einer gleichzeitigen Ver-1ängerung siehe Technik der Verlängerungs osteotomie (Abb. 289/295).

b) Bei den atrophischen} reaktionslosen Pseudarthrosen wird die ausgedehnte Decortikation der noch vitalen Fragmentanteile mit einer autologen Spananlagerung und einer stabilen Fixation kombiniert.

Somit gleicht diese Behandlung derjenigen der Defektpseudarthrosen (S.254). Bei

atrophischen Pseudarthrosen wird die Stabilisierung an der unteren Extremität mit dem

Marknagel, nach Ausbohrung der Markhöhle, an der oberen Extremität mit der Druck­

platte vorgenommen. Dann folgen die Decortikation auf 1/2 bis 2/3 des Knochenumfanges

bis weit ins Gesunde und die autologe Spongiosaplastik.

Bemerkung: Ist eine Spananlagerung notwendig, so befürworten Wlt nur die autologe 5 pongiosaplastik.

Abb.245

a

b

Abb.246

Abb.247

240

Die zwei Arten der 5 chaftpseudarthrosen.

"Elefantenfußartige" oder reaktive, gut durchblutete Form.

Atrophische oder reaktionslose, avasculäre Form.

Spanentnahme au] der Innenseite des Os ilitllJl. Bei der Behandlung gewisser Pseudarthrosen empfehlen wir die kleinen cortico­spongiösen Knochenspäne (s. ebenfalls Abb. 87).

Technik der Decortikation nach J UDET ( Weichteil-Knochenspäne). Nach Eingehen auf den Knochen werden die Weichteile mit einem Meißel so zur Seite geschoben, daß die äußere Knochenschicht an den Weichteilen haftet und weiter ernährt bleibt. Die Decortikation wird möglichst 1/2 bis 3/4 des Knochen­umfanges betragen und eine Mindestausdehnung von 8-10 cm haben. Diese beweglichen, lebenden Weichteil-Knochenspäne ossifizieren rasch und ergeben einen kräftigen Fixationsspan, sowohl bei nichtinfizierten als auch bei infizierten Pseudarthrosen. Bei einer Defektpseudarthrose wird eine Decortikation bei der Fragmentenden durch­geführt, und in die vorbereiteten Taschen legt man einige Spongiosaspäne ein, die die Überbrückung des Defektes besorgen sollen (Abb. 177). Eine weitere Indikation der Weichteil-Knochen späne sind die Korrekturosteotomien durch den Frakturcallus (Abb. 295).

245

5-6mm 246 1---1

a b 15mmI

247

241

Zur Technik der Behandlung der nicht infizierten Schaftpseudarthrosen

Marknagelung: Indiziert bei Tibia- und Femurschaftpseudarthrosen, wenn keine erheb­lichen Fehlstellungen zu korrigieren sind. Eine sklerotische Abdeckelung der Markhöhle wird vor der Ausbohrung von Hand oder mit dem Motor eröffnet.

Nur ausnahmsweise muß die Pseudarthrose nach einer ausgedehnten Decortikation ge­sprengt bzw. osteotomiert werden; von hier aus werden nach Abwinkelung beide Fragmente vorerst mit dem 4,S-mm-Standardbohrer, dann mit dem Markraumbohrer von Hand bis 9 mm aufgebohrt. Am Unterschenkel ist die Fibulaosteotomie selten zu umgehen, da sonst die Fragmente kaum genügend abgewinkelt werden können.

Umnagelung: Meist wird 2-3 mm über den früheren Nageldurchmesser hinaus auf­gebohrt, wobei für den Femur 14 mm, für die Tibia 12 mm als Minimum gelten. Zudem muß der Halt gewährleistet sein, was in seltenen Fällen im proximalen Femurbereich eine Ausbohrung bis 18 mm und mehr verlangt. Der neue Nagel muß die Wandung einer all­fälligen "Nagelkammer" im distalen Femurende stets um mindestens 1 cm durchbrechen.

Zuggurtungsplatte: An der oberen Extremität gilt sie als Methode der Wahl. An der unteren Extremität ist sie nach einer früheren Marknagelung gegenindiziert. Sie wird an der Tibia stets auf der Konvexseite angelegt, d. h. lateral bei einer Varusfehlstellung, medial bei einer Valgusfehlstellung, dorsal bei einem Recurvatum. Bei überschüssiger Knochenbildung wird dort, wo die Platte liegen soll, der Knochen geglättet.

Fibulaosteotomie : Sie ist dann notwendig, wenn eine erhebliche Fehlstellung der Fibula vorliegt oder wenn eine Abwinkelung der Fragmente erforderlich ist (s. oben). Sonst wird die Tibia durch eine Korrektur der Verbiegung trotz der Zuggurtungsplatte dermaßen verlängert, daß bei Osteotomie der Fibula die Enden dieses Knochens klaffen und so die Heilung der OsteotomiesteIle unter Umständen verzögern.

Abb.248

Abb.249

Abb.250

242

Eröffnung der abgedeckten Markhb'hle mit dem 6 mm dicken Hand-Markraumbohrer.

Zuggurtungsplatte bei erheblicher Varusfehlstellung. Fixation der Platte mittels vier Schrauben, meist im distalen Bereich. Der Platten­spanner muß dem Knochen oft mit einer sehr langen Schraube nach und nach genähert werden.

Fibulaosteotomie. Das Schema zeigt, daß die Tibia durch die Korrektur der mehr oder weniger ausge­prägten Fehlstellung verlängert wird, und zwar stärker, als die Kompression den Knochen verkürzt.

248

~ t

249

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Standardbehandlung der geschlossenen 5 chaftpseudarthrosen

Abb.251

Abb.252

Abb.253

Abb.254

Abb.255

244

An der Clavicula führen wir die stabile Osteosynthese mit einer 5- bis 6-Loch-Halb­rohrplatte durch. Meistens sind eine breite Anfrischung beider Fragmente sowie eine autologe Spongiosaspananlagerung notwendig. Die anatomische Länge der Clavicula soll wiederhergestellt werden.

Am Humerus ist eine breite 6- bis 8-Loch-Platte zu verwenden, denn die Schrauben müssen einen genügenden Halt in mindestens sechs Corticalen beidseits der Pseud­arthrose finden. Wir wählen die breite Platte nicht so sehr wegen ihrer erhöhten Festigkeit als wegen der versetzten Löcher. Am Humerus ist öfters als anderswo eine reaktionslose Pseudarthrose vorhanden, und bei einer reaktiven Pseudarthrose ist das proximale Fragment oft stark atrophisch. Eine Decortikation und eine Span­anlagerung scheinen uns zur Förderung einer möglichst raschen Ossifikation stets notwendig. Bemerkung: Bei steifem Ellbogen oder auch bei nicht einwandfreier Fixation wird zur Herabsetzung der Schraubenbeanspruchung während vier bis sechs Wochen eine doppelte U-Schiene anmodelliert.

Vorderarm. Hier verwenden wir eine 6-Loch-Zuggurtungsplatte, und zwar an der Ulna meistens eine gerade Platte, am Radius eine Halbrohr- oder eine gerade Platte.

Femur. Wenn möglich Marknagelung. Zwei Platten können bei einer aufgetriebenen Pseud­arthrose gute Dienste leisten, und zwar ohne Gefahr einer späteren Refraktur (s. Abb. 44b).

Tibia. Wenn möglich Umnagelung oder Marknagelung wie im gezeichneten Fall. Bei Be­nützung einer Zuggurtungsplatte ist sie auf der konvexen Seite des Knochens anzu­legen (Abb. 34).

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Metaphysäre Pseudarthrosen außer Schenkelhalspseudarthrose

Bei metaphysären Pseudarthrosen kommen verschiedene Platten oder eine kombinierte Platten-Osteosynthese zur Anwendung, denn auch hier ist die Erlangung einer einwand­freien stabilen Osteosynthese zur raschen Heilung der Pseudarthrose notwendig.

Die Schenkelhalspseudarthrosen stellen ein anderes Problem dar (s. S. 248).

Abb.256

Abb.257

a

b

Abb.258

Abb.259

Abb.260

Abb.261

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Im Bereich des Humeruskopfes wird die T-Platte verwendet.

Im Ellenbogenbereich sind zwei Platten notwendig.

Suprakondylär meist ohne Span.

Y-Pseudarthrose stets mit Spongiosaspänen und zwei schmalen Platten. Der N. uI­naris wird vorgängig nach vorne verlagert.

In der Intertrochantergegend verwendet man die Rechtwinkeldruckplatte. Dabei muß die Klinge der Platte möglichst cranial eingeschlagen werden, damit zwischen Klinge und Pseudarthrose eine möglichst große Knochenbrücke erhalten bleibt.

Suprakondyläre Pseudarthrosen werden mit den Kondylenplatten stabilisiert.

Bei doppelter Pseudarthrose beidseits vom Kniegelenk sind, falls das Knie zerstört ist, zwei rechtwinklig gestellte, lange Druckplatten angezeigt. Dabei wird das Knie­gelenk in seiner physiologischen Stellung versteift (s. S. 284).

Bei der Malleolus-tibialis-Pseudarthrose ist in Anbetracht der hochgradigen Osteo­porose eine Kompression mit der Zug schraube kaum möglich. Deshalb wird hier zusätzlich ein kleiner Span in eine quer verlaufende Rinne eingeschlagen.

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a b

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Die Schenkelhalspseudarthrosen

Bei über siebzigjährigen Patienten oder bei solchen mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand stehen die Vorteile der Einsetzung einer Totalprothese außer Diskussion. Bei jüngeren ergibt die Umlagerungsosteotomic von PAUWELS die besten Aussichten für eine rasche Verknöcherung des Pseudarthrosespaltes.

Vorerst muß aber die Vitalität des Schenke/kopfes gesichert werden, denn bei über Dreißig. jährigen ist die Sanierung der Pseudarthrose nur bei einem vitalen Schenkelkopf zu verant­worten. Nur bei Kindern und jüngeren Patienten ist die Umlagerungsosteotomie auch bei nekrotischem Schenkelkopf zu empfehlen. Eine Nekrose des Schenkelkopfes ist unwahr­scheinlich, wenn eine reaktive Sklerose der Pseudarthrosefläche am Schenkelkopf erkennbar ist oder nach acht Monaten keine Entrundung des Kopfes zwischen Unfallbild und Kontrolle entstanden ist.

Um die Pseudarthrose zu stabilisieren, ist der Pseudarthrosespalt durch die Umlagerungs­osteotomie senkrecht zu den einwirkenden Druckkräften zu bringen (PAUWELS). Danach ver­

knöchert die Pseudarthrose erstaunlich rasch.

Die Lage der Fragmente zueinander läßt sich am besten auf zwei orthograden Röntgen­aufnahmen erkennen. Auf der a.p. Aufnahme muß die ganze untere Extremität um 20° innenrotiert werden; für die axiale orthograde Aufnahme s. unten.

Abb.262

Abb.263

a

b

248

Zur Ausrechnung des Umlagerungswinkels muß man die Richtung der resultierenden Druckkraft (R) am Hüftgelenk kennen. Diese hängt bei negativem Trendelenburg­Duchenne-Zeichen hauptsächlich von der Richtung der Abductorenmuskeln ab. Sie mißt nach PAUWELS mit der Körpervertikalen (V) 16°, mit der Schaftachse 25°. Die Schaftachse (A) bildet ihrerseits einen Winkel von 9° mit der Vertikalen (V). Eine Pseudarthrose liegt unter Druck, wenn sie einen Winkel von 30° oder weniger mit der Senkrechten (S) zur Schaftachse bildet. Würde, wie hier, eineFrakturlinie einen Winkel von 75° mit der Senkrechten (S) bilden, so würde der Winkel zwischen ihr und der Senkrechten zu R 50° (= Umlagerungswinkel) betragen.

Axiale, möglichst orthograde Aufnahme: Patient in Rückenlage oder leichter Seiten­lage, Hüfte und Kniegelenk um 90° gebeugt, Oberschenkel um 25° von der Verti­kalen abduziert (wenn der Schenkelhalsneigungswinkel 1150 beträgt).

Ansicht von vorne.

Ansicht von der Seite.

\

a

/

, ,

I V I I I I I I I I I I I I

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b

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Vorbereitung einer Umlagerungsosteotomie

Abb.264 Präoperative Zeichnung.

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a

b

c

d

e

f

g

h

Auf eine Umrißzeichnung der orthograden axialen Aufnahme werden der Reihe nach eingezeichnet:

Schaftachse und Senkrechte dazu.

Pseudarthroseebene und Pseudarthrosewinkel zwischen Senkrechter zur Schaftachse und Pseudarthroselinie (hier 75°); Umlagerungswinkel bestimmen (hier Umlage-rungswinkel 50°).

Eine Senkrechte zur Schaftachse, die den Calcar femoris medial trifft.

Die Länge des Abrutsches des Kopfes nach caudal. Sie kann entweder cranial oder caudal vom Schenkelhals gemessen werden. Diese Distanz wird auf der Linie c medial eingetragen, und zwar von der medialen Begrenzung des Femurknochens nach lateral (d').

Von diesem Punkt aus wird ein Winkel von 30° (120°-Platte bis Winkel 90° ergibt 30°) ausgemessen und nach caudal die Linie e gezogen.

Von dieser Linie aus wird noch die Linie f entsprechend dem berechneten Umlage­rungswinkel minus 30° cranial eingezeichnet (Umlagerungswinkel hier 50° = 30 +20°).

Die Lage des Kirschnerdrahtes möglichst cranial, parallel zu f.

Das Plattensitzinstrument parallel zu fund g (die Spitze der Klinge sollte möglichst weit im caudalen Kopfquadrant liegen. Gleichzeitig muß darauf geachtet werden, daß die Brücke zwischen Plattensitzinstrument und der Linie f mindestens 15 mm beträgt).

Errechnung des Winkels zwischen Plattensitzinstrument und Oberschenkelschaft (60° + Umlagerungswinkel = 110°). (Dadurch ist der zu excidierende Keil von 50° mit lateraler Basis erkennbar.)

k Kontrolle mit einer 120°-Platte, deren Klinge parallel zum Plattensitzinstrument ge­legt wird. Der Winkel zwischen Femurschaft und Lasche der Platte muß dem Um­lagerungswinkel entsprechen, also 50° betragen.

264

251

Technik

U IJIfagerungsosteotomie bei Schenkefhalspseudarthrosen.

Abb.265

1

2

3

4

5

252

Operationstechnik. (gleiche Buchstaben wie auf Zeichnung Abb. 264).

Nach Einsetzen von Kirschnerdraht (g) und Plattensitzinstrument (h) mit seiner Führungsplatte, die auf 110° eingestellt ist, Röntgenkontrolle zur Festlegung der Klingenlänge und eventuell der Lage der Winkelplatte. Entfernen des Keiles (I), hier mit lateraler Basis von 50°.

Herausschlagen des Plattensitzinstrumentes und Einschlagen der gewählten 120°­Platte. Eventuell Röntgenkontrolle zur Beurteilung, ob die Klinge der Platte die richtige Länge hat. Jetzt erst wird senkrecht zum Schaft (d') der Schenkelschaft medial durchtrennt.

Abduktion des Beines, bis die Osteotomieflächen aufeinanderliegen. Verschraubung der Platte am Femur, vorerst mit zwei Schrauben bei leicht vermehrter Abduktion. Diese ist erwünscht, um die Osteotomieflächen unter Druck zu bringen.

Kleine Knochenspäne werden noch medial zwischen Pseudarthrose und Femur­schaftkonsole eingelegt. Die Pseudarthrose liegt jetzt senkrecht zur resultierenden Druckkraft (R).

Bemerkung: Beträgt die laterale Brücke weniger als die erforderlichen 15 mm, so wird zusät7.1ich ein Zuggurtungsdraht um den Ansatz der Hüftabductoren gelegt.

2

3 4

253

Früher infizierte, nachträglich geschlossene Pseudarthrosen und Defektpseudarthrosen

Auch nach Jahren muß man mit dem Wiederaufflackern der Infektion rechnen. Entweder

besteht ein breiter Kontakt zwischen den Fragmentflächen, oder der Knochendefekt ist

mehr oder weniger ausgedehnt.

Prinzip ist die Kombination der stabilen Osteosynthese mit der Decortikation der Frag­

mentenden. Bei einem Defekt wird zusätzlich noch eine auto loge Spanplastik erforderlich

sein.

Abb.266

a

b

Abb.267

Abb.268

Abb.269

Abb.270

254

Bei breitem Kontakt der Fragmentenden und Varusfehlstellung werden die Frag­mente gern mit einer sehr langen, 11-16-Loch-Platte lateral fixiert, wobei in der Mitte, d. h. in der Nähe des früher infizierten Herdes, keine Schrauben zu liegen kommen. Weder die Pseudarthrose noch ihre Umgebung wird durch den Eingriff tangiert.

Muß die Fibula, z. B. bei einem kleinen Defekt, distal osteotomiert werden (niemals auf Pseudarthrosehähe), so werden Fixateurs externes verwendet.

Bei kleinem Defekt kann ein autologer Spongiosablock aus dem Trochanter major zwischen die angefrischten Fragmentenden eingesetzt und eine Zuggurtungsplatte angebracht werden: z. B. an der Clavicula.

Bei einem Defekt am Oberarm genügen breite Decortikation und autoplastische Spananlagerung. Eine zusätzliche Metallfixation ist nicht notwendig. Nur bei einer allfälligen späteren Pscudarthrose müßte man eine Zuggurtungsplatte anlegen.

Am Unterarm ist eine lange Halbrohrplatte proximal und distal bei Supinationsstellung der Hand anzuschrauben. In der Rinne der Platte werden autoplastische kleine Spongiosaspäne eingelegt. Meist ist dann eine zusätzliche Gipsfixation notwendig, weil die Rotationsstabilität trotz intaktem Radius bzw. intakter Ulna selten genügt.

An der unteren Extremität verwenden wir gern zwei fast gegenüberstehende Halb­rohrplatten [Spezialanfertigung], die auch dann belassen werden, wenn ein Infekt aufflackert. Die dazwischengelagerten Spongiosaspäne erlauben meistens eine Hei­lung des Knochens. Hier ein Beispiel für den Femur. Dasselbe gilt für die Tibia, besonders bei intakter Fibula.

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267

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Infizierte Femurpseudarthrosen

Die große Schwierigkeit liegt in der Verkürzungstendenz des Oberschenkelknochens und

in der Unmöglichkeit, zur Ruhigstellung wie am Unterschenkel einen zweiten Knochen zu

gebrauchen. Deshalb muß entweder eine schon bestehende Osteosynthese belassen oder

eine solche zusätzlich zur Decortikation und Spongiosaplastik angelegt werden. Wohl unter­

hält das Implantat die Infektion bis zu seiner Entfernung. Während dieser Zeit kommt es

aber meist zur Verknöcherung der Pseudarthrose. Bei gutem Kontakt der Fragmente können

auch äußere Spanner wertvolle Dienste leisten.

Einige Möglichkeiten der Stabilisierung einer injizierten Femurpseudarthrose.

Abb.271

Abb.272

Abb.273

Abb.274

Abb.275

Abb.276

256

Bei einer großen distalen Nagelkammer) in der sich der Nagel bewegt, wird dieser bei einwandfreier Fixation proximal um 2-3 cm weiter eingeschlagen. Zusätzliche Decortikation bei gutem Kontakt. Eventuell autologe reine Spongiosaplastik bei lokalem Defekt.

Pseudarthrose subtrochantär. Wir empfehlen die Einsetzung einer Kondylenplatte mit Kompression der Pseudarthrose und eine dorsale Spongiosaspananlagerung. Wohl bleibt die Fistel so lange offen, bis die Platte entfernt wird; im Laufe von wenigen Monaten ist jedoch die Pseudarthrose meist konsolidiert, und das Implantat kann wieder entfernt werden.

In der Mitte des Schaftes ist es möglich, die Pseudarthrose durch vier Schanzsche Schrauben und zwei nebeneinander gesetzte Spanner unter Druck zu setzen. Die Stabilität ist aber nicht so gewährleistet wie bei Anbringung beider Spanner. Hier sind sie jedoch wegen der Gefahr einer Gefäßverletzung nur selten zu gebrauchen!

Bei einer distalen Femurpseudarthrose können beidseits der Pseudarthrose zwei Stein­mann-Nägel eingedreht und diese mit Hilfe von zwei äußeren Spannern so fixiert werden, daß die Pseudarthrose unter Druck zu stehen kommt.

Bei einer distalen, stark infizierten Femurpseudarthrose kann sich durch Anlegen eines Gipsverbandes mit lateraler Abwinkelung von 60° eine laterale Knochenbrücke bilden, wenn lateral der Knochen vital geblieben ist. Es genügt dann, sechs bis sieben Wochen später das Bein wieder geradezurichten, um eine starke interfragmen­täre Kompression zu bewirken, so daß die Pseudarthrose rasch abheilt. Die primäre Knochenbrücke dient als Zuggurtung!

Ausmuldung einer Gsteitis am Femur. Diese Grube muß möglichst lang sein. Sie wird so ausgemeißelt, daß beide Markhöhlen breit eröffnet sind, der Knochen überall blutet und ein gesunder Muskel in die Mulde eingelegt werden kann.

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Infizierte Tibia pseudarthrosen

Die Verknöcherung wird nach der Entfernung des Sequesters durch die Kombination stabiler Fixation und Decortikation meist erreicht. Bei Defekt ist eine zusätzliche reine Spongiosaplastik notwendig. Je nach Fall kann eine genügende Stabilisierung nur durch eine mehr oder weniger ausgedehnte tibio-fibulare Synostose erzielt werden. Diese Synostose bleibt ein zuverlässiger Ausweg, der aber nur bei weitgehend versteiftem oberem Sprung­gelenk in Frage kommt.

Abb.277

Abb.278

Abb.279

Abb.280

a

b

c

Abb.281

a

b

258

Ist die Pseudarthrose durch ein Metallimplantat, z. B. einen Marknagel, noch einigermaßen fixiert, so wird die dorsale Decortikation durch dorsalen Zugang emp­fohlen. Bei Defekt zusätzliche autologe Spongiosaspäne.

Bei gutem Kontakt der Fragmentenden Excision des Sequesters, dorso-laterale Decortikation und Fixation unter Druck mit vier Steinmann-Nägeln und zwei äußeren Spannern. Eventuell distale Fibulaosteotomie.

Fibula und Tibia auf gleicher Höhe pseudarthrotisch ohne genügenden Kontakt: vorerst Fixation mit sechs Steinmann-Nägeln und äußeren Spannern. Sobald der Infekt sich beruhigt hat, wird eine dorso-laterale Decortikation durchgeführt. Bei Defekt zusätzliche Spongiosaplastik.

Tibio-ftbulare Synostose mit autologen reinen Spongiosaspänen aus der Fossa ilica.

Bei intakter Fibula, medialer Fistel und ausgedehntem Knochenkontakt : Artfrischung von Tibia und Fibula von lateral her und breite Spongiosaplastik.

Breite Defektpseudarthrose, noch infiziert: hier muß die Spongiosaplastik möglichst proximal (Schonung der Art. tibialis ant.) und möglichst distal angelegt werden.

Distale Pseudarthrose mit mächtigem Defekt: Nur die ossäre Syndesmose gewähr­leistet eine einwandfreie Ruhigstellung des kurzen distalen Fragmentes.

Osteitis (nach Abheilung der Pseudarthrose) mit Hautdefekt.

Nach radikaler Sequestrotomie vorerst Zusammenziehen der Wundränder mit Klebe­streifen, die täglich erneuert werden.

Danach ist oft eine zweite Sequestrotomie und Einlagerung von autologer Spongiosa notwendig. Primärer Hautverschluß bei Einlegen einiger Entlastungsnähte (Der­malon 0), die spätestens nach 48 Std, d. h. nach dem Nachlassen der Hautspannung, wieder entfernt werden.

281

b

abc

259

Zu Seite 261 :

Auch Verkürzungen sollten möglichst aus korrigiert werden. Gerade bei jugendlichen Patienten, die nach einem einseitigen, frühzeitigen Epiphysenverschluß ein X- bzw. O-Bein aufweisen, soll die Korrekturosteotomie nicht einfach durch Keilentnahme, sondern durch Aufklappen und Einsetzen eines Spanes erfolgen. Der Druckeffekt ist dann nur auf eine Corticalis wirksam.

Beim Erwachsenen kann die Verlängerung nach einer in Verkürzung geheilten Fraktur etliche Schwierigkeiten bereiten. Während am Femur eine Verlängerung um 3 cm ohne weiteres zulässig ist, muß an der Tibia schon bei einer Verlängerung von 1-2 cm mit Hautnekrosen, Nerven- und Gefäßstörungen gerechnet werden.

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11. Osteotomien

Unter Osteotomie verstehen wir eine Knochendurchtrennung, die zur Achsenkorrektur bzw. zur Verkürzung oder Verlängerung eines Knochens ausgeführt wird. Damit die Osteotomie in der erwünschten neuen Stellung ohne Gefahr einer Verschiebung ausheilen kann, fixieren wir sie mit einer möglichst stabilen Osteo!Jllthese. Seltener kommt der intramedulläre Krajtträger, um so häufiger aber die axiale Kompression mit einer Zuggurtungsplatte, Doppelplatten oder äußeren Kompressionsvorrichtungen zur Anwendung. Die wesentlichen Vorteile der stabilen Osteosynthese sind der Wegfall jeglicher postoperativer Gipsfixation und die frühzeitige Mobilisierung aller Gelenke. Meistens können die Patienten nach wenigen Tagen unter Teilbelastung schon wieder umhergehen.

Die Osteotomien werden meist im metaplysären Bereich durchgeführt, denn im Schaft­bereich ist mit einer verhältnismäßig langen Konsolidierungszeit zu rechnen. Dagegen stellt die rasche Verknöcherung der unter Druck gesetzten spongiösen Flächen kein schwieriges biologisches Problem dar. Erfolgt die Osteotomie durch einen diaphysären Callus, so wird vor der Knochendurchtrennung eine ausgedehnte Decortikation durchgeführt. Wird nicht nur die Achsenfehlstellung korrigiert, sondern eine zusätzliche Verlängerung gewünscht, so wird der Defekt mit einer autologen Spanplastik überbrückt.

Eine Osteotomie ermöglicht uns, gleichzeitig sechs Korrekturen vorzunehmen: Valgus/ Varus, Beugung/Streckung, Außen-/Innenrotation, Verlängerung/Verkürzung, Verschie­bung nach medial/lateral, Verschiebung nach ventral/dorsal.

Vor der Operation muß nach genauer Diagnose aller vorliegenden Fehlstellungm und Auf­stellung der notwendigen Korrekturen ein genauer Operations plan mit Zeichnungen angefertigt werden.

Der Anfänger hat hauptsächlich bei der Diagnose von Rotations/ehlstellungen Schwierigkeiten. Am Oberschenkel behilft man sich mit einer Aufnahme nach DUNN-RIPPSTEIN-MüLLER, am Unter­schenkel ist man meist auf die klinische Beobachtung der Lage der Patella im Stehen und der Fuß­achse im Sitzen angewiesen. Im allgemeinen wird auf eine seitliche Verschiebung zu wenig Rücksicht genommen. Dabei kann eine Verschiebung nach lateral von nur 5 mm im Bereich der Tibia die Belastung der Talusrolle um mehr als die Hälfte reduzieren. Deshalb sind vor jeder Osteotomie möglichst lange Riintgenaufnahmen in zwei bis vier Ebenen zu fordern.

In technischer Hinsicht werden wir nach dem Hautschnitt je zwei Kirschnerdrähte beidseits der gewählten Osteotomiestelle eindrehen, um jederzeit die erfolgte Korrektur kontrollieren zu können. Während zwei Kirschnerdrähte meist parallel liegen, bilden die anderen zwei den notwendigen Korrekturwinkel in der Hauptkorrekturebene. Am Tibiakopf oder im Pilon­bereich werden die ventralen Kirschnerdrähte parallel liegen, weil die Ante- bzw. Retro­kurvation meist nicht oder nur wenig korrigiert werden muß. Die seitlichen Kirschner­drähte dagegen werden den erwünschten Korrekturwinkel in der Frontalebene aufweisen.

261

A. Osteotomien an der oberen Extremität

Die Osteotomie im metaphysären Bereich führen wir mit der Oscillationssäge bei gleich­

zeitigem Bespritzen des Sägeblattes mit kalter physiologischer Kochsalzlösung durch, wäh­

rend wir im Corticalisbereich wegen der Gefahr eines Hitzeschadens nur Meißel verwenden.

Bei jeder Osteotomie im Schaftbereich wird die Verknöcherung durch eine ausgedehnte

Decortikation angeregt. Nach jeder Verlängerung erscheint uns eine autoplastische Span­

anlagerung zur Ausfüllung des entstandenen Defektes angezeigt.

Abb.282

Abb.283

Abb.284

262

Subkapitale Humerusosteotomie. Indiziert bei subkapitaler Fraktur, die, auf einer Abduktionsschiene nachbehandelt, zu einer schmerzhaften Einschränkung der Ad­duktion geführt hat. Fixation mit der T-Platte wie bei entsprechender Fraktur.

Eine Fehlstellung im Bereich des Ellenbogens ist meistens Folge einer in ungünstiger Stellung fixierten suprakondylären Humerusfraktur bei Jugendlichen. Eine Valgus­fehlstellung sollte schon vor dem Auftreten von Ulnarisbeschwerden operativ korri­giert werden. Schnitt dorsal (Abb. 103 c) mit Ulnarisvorverlagerung und Fixation mit abgebogener, schmaler Platte. Besonders soll darauf geachtet werden, daß keine Schraube die Fossa olecrani durchkreuzt, weil dies zu einer Streckhemmung führen würde.

Radiusverkürzung bei Kienböckscher Erkrankung. Bei der Malazie des Mondbeines haben sich zwei Methoden bewährt: Die Verkürzung des Radius und die Verlängerungsosteotomie der Ulna. Es scheint, daß durch das Vorstehen des Ulnaköpfchens das Lunaturn entlastet wird. Jedenfalls ist die postoperative Besserung der subjektiven Beschwerden und auch des objektiven Befundes oft erstaunlich. Weil die Verlängerungsosteotomie der Ulna nur langsam verknöchert, ziehen wir die Radiusverkürzung vor. Verwendung einer schmalen 4-Loch-Platte, die nach Excision eines 4--6 mm breiten Knochenstückes am Radius mit dem Spannapparat vorgespannt wird.

282

283

284

263

B. Intertrochantäre Osteotomien

Die intertrochantären Osteotomien können bei einer Reihe von posttraumatischen Zu­ständen im Bereich des Schenkelhalses angezeigt sein. Die verschiedenen intertrochantären Osteotomien wurden bei der Besprechung der Technik der Rechtwinkelplatte erwähnt (Abb. 63). Die Technik der intertrochantären Varisationsosteotomie soll hier eingehender besprochen werden. Sie kann z. B. hei einer in Abduktionsfehlstellung verheilten Schenkel­halsabduktionsfraktur notwendig werden.

Abb.285

1

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2

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4

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6

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8

Intertrochantäre Varisationsosteotomie.

Lateraler Haut- und Fasciaschnitt von der Trochanter-major-Spitze 20 cm nach distal. Eingehen hinter dem M. vastus fibularis, der nach vorne medial abgeschoben wird. Einsetzen von je einem Hohmannhaken am Calcar femoris und über den Schenkel­hals unmittelbar medial von der Trochanter-major-Spitze. Breite Eröffnung der Gelenkkapsel und Revision des Gelenkes. Ein Kirschnerdraht (a), über den Schenkelhals gelegt, dessen Spitze im Rand der Kopfkalotte eingestoßen wird, ergibt die Richtung des Schenkelhalses. Der zweite Kirschnerdraht (b) wird parallel zum Varisationszielgerät (c) (Abb. 63d) und zum ersten Kirschnerdraht in den großen Rollhügel eingeschlagen. Dadurch sind Schenkel­halsachse und Frontalebene bestimmt.

Ca. 2 cm cranial von der Stelle, wo die Osteotomie geplant ist, wird mit dem Meißel die Einsatzstelle des Plattensitzinstrumentes (d) möglichst ventral angelegt, worauf man dieses mit einem beweglichen Zielgerät (e) parallel zum zweiten Kirschnerdraht in die Mitte des Schenkelhalses 4,5 cm tief einschlägt. Die Lasche des kleinen Ziel­gerätes ergibt hier die Einstellung zur Sagittalebene.

Parallel dazu wird mit der Oscillationssäge (f) der Knochen unter Schutz eines breiten dorsalen Hohmannhakens durchtrennt. Das Sägeblatt wird mit einer kalten Koch­salzlösung berieselt.

Kippung des proximalen Fragmentes durch Heben des Plattensitzinstrumentes. Von der Mitte der Osteotomie aus kann durch eine zweite Osteotomie senkrecht zum Femurschaft ein kleiner Knochenkeil (g) mit medialer Basis entfernt werden.

Entfernen des medialen Keiles (h). Später soll er lateral eingesetzt werden.

Herausschlagen des Plattensitzinstrumentes. In genau derselben Richtung Ein­schlagen der Klinge der gewählten Rechtwinkelplatte.

Eine Verbrugge-Zange fixiert die Platte am Femurschaft. Kontrolle der Rotation des Beines in Streckstellung. Bohrung des Spannloches 2 cm distal von der Platte ent­fernt. Fixation des Plattenspanners und Eindrehen der Spannschraube, vorerst mit dem Cardanschlüssel, später mit dem Engländer. Kontrolle der Rotation in maxi­maler Flexion des Beines. Wenn diese einwandfrei erscheint, Verschraubung der Platte und Entfernung des Plattenspanners.

Schlußergebnis. Die letzte Schraube ist kurz, damit die Knochenelastizität nicht abrupt geändert wird.

285

3

4 6

7 8

265

Intertrochantäre Verkürzungsosteotomie

Diese erlaubt einen Verkürzung saus gleich zwischen 2 und 4 cm, und die Patienten sind nach wenigen Tagen wieder gehfähig.

Abb.286

1

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3

4

Abb.287

266

Technik des Eingriffes.

Freilegen der Intertrochantergegend, Einschlagen von drei Kirschnerdrähten, recht­winklig zum Schaft. Der Kirschnerdraht (a) liegt im Trochanter major und gibt uns die Richtung des Schenkelhalses, die übrigen zwei Kirschnerdrähte (b und c) weisen einen Winkel von 45° mit der Frontalebene auf, etwas ventral. Messung der Distanz zwischen bund c. Zielplatte, die uns erlaubt, mit Sicherheit den cranialen Kirschner­draht senkrecht zum Schaft einzuschlagen (d).

Einschlagen des Plattensitzinstrumentes, senkrecht zum Schaft. Mit der Oscillations­säge kann der Femur auf die erwünschte Länge (max. 4,5 cm) verkürzt werden, wobei der kleine Rollhügel am proximalen Fragment fixiert bleibt und das distale Fragment leicht konisch gemeißelt wird.

Einschlagen der Rechtwinkelplatte nach Entfernen des Plattensitzinstrumentes. So­bald die Fragmente aufeinander passen und die Kirschnerdrähte bund c parallel liegen: Anbringen des Plattenspanners.

Sobald die Einstauchung eine stabile Fixation ergibt und die erwünschte Verkürzung erreicht worden ist, wird die Platte am Schaft verschraubt.

Intertrochantäre Derotations- und Varisations-Osteotomie bei Kindern. Für Kinder gibt es spezielle, kleine Rechtwinkelplatten, die mit einer T-förmigen Klinge versehen sind, sowie spezielle Plattensitzinstrumente. Die Technik ist unge­fähr dieselbe wie bei der intertrochantären Varisationsosteotomie, jedoch wird hier die Rotationskomponente mit Hilfe der Kirschnerdrähte beidseits des Osteotomie­spaltes genau errechnet. Bei Kleinkindern wird die intertrochantäre Osteotomie mittels unter Druck ver­setzten Schanzschen Schrauben (s. Abb. 43) durchgeführt.

286

2

3 4

2.87

267

c. Die Femurschaftosteotomien durch den alten Frakturcallus

Abb.288

Abb.289

a

b

c

268

Einfache Abduktionsosteotomie am Femur durch den Callus. Vorerst stets ausgedehnte Decortikation, dann quere Osteotomie, gegebenenfalls autoplastische Spananlage rung bei Defekt. Im proximalen und distalen Femurbereich verwenden wir oft die Kondylenplatte, im mittleren Drittel häufiger den Marknagel.

Verlängerungsosteotomie am Femur nach erheblicher Verkürzung mit mächtigem Callus.

Wohl wäre die quere Osteotomie durch den Callus (gestrichelte Linie), wie sie von CHARNLEY empfohlen wird, das einfachste und sicherste Verfahren. Im allgemeinen werden wir durch eine treppenförmige Osteotomie die Verkürzung weitgehend aus­zugleichen versuchen. Vorgängig führen wir eine Decortikation auf einer Distanz von 10 bis 14 cm durch.

Das Aufeinanderbringen der Fragmente erfolgt mit einem kräftigen Meißel, der als Hebel funktioniert. Auch wenn die Osteotomieflächen spontan unter sehr hohem Druck stehen, soll die Zuggurtungsplatte vorgespannt werden. Eine autologe Spongiosaanlagerung ist bei Substanzverlust notwendig.

Die Fixation kann ebenfalls durch Einsetzen eines Femurmarknagels nach Aus­bohren der Markhöhle erreicht werden. Zur Stabilisierung der Rotation ist aber lateral eine zusätzliche Fixation mit einer Halbrohrplatte dann vorzunehmen, wenn die Rotationsstabilität nicht ausreichend erscheint. Die 14 mm langen Schrauben (kleinste AO-Corticalisschrauben) kommen kaum mit dem Marknagel in Berührung. Die Platte wird nach vier bis sechs Wochen wieder entfernt!

288

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a b c

269

D. Die suprakondylären Osteotomien

Wohl kann mit der lateral eingesetzten Kondylenplatte nicht nur ein zu starker Varus korri­giert werden, sondern ebenfalls ein Valgus, jedoch ist die Methode etwas schwierig, und die axiale Kompression läßt manchmal zu wünschen übrig. Deshalb verwenden wir auf der medialen Seite, d. h. bei Korrektur eines verstärkten Valgus, die Rechtwinkelplatte. Hier muß vor der Operation die Ausladung der notwendigen Platte errechnet werden.

Abb.290

Abb.291

Abb.292

270

Das Profil des distalen Femurendes zeigt, daß bei einer Valgisationsosteotomie die Kondylenplatte, bei der Varisationsosteotomie dagegen die Rechtwinkelplatte zur Osteosynthese gewählt werden soll.

Technik der Valgisationsosteotomie. Das Zielgerät für Kondylenplatte (a) wird nach dem Freilegen der lateralen Kon­dylenfläche auf dem Schaft appliziert, darauf mit einem kleinen Dreieck der Korrek­turwinkel errechnet und entsprechend ein Kirschnerdraht im Femurcondylus einge­schlagen. Normalerweise liegt dieser Draht parallel zu der Kniegelenkfläche. Danach wird das Plattensitzinstrument eingeschlagen und die Osteotomie durchgeführt; das Plattensitzinstrument wird durch die Klinge der Platte ersetzt und der Spanner ange­bracht. Die erste Spongiosaschraube wird nun eingedreht. Unterdrucksetzung der Osteotomie, Verschrauben der Platte und Entfernen des Plattenspanners. Beginn der Übungen am nächsten Tag, Aufstehen normalerweise am vierten oder fünften Tag. Lagerung des Patienten auf einer Rechtwinkelschiene.

Varisationsosteotomie bei einem zu starken Genu valgum. Vorerst wird das Zielgerät für die Varisationsosteotomie angelegt, und wiederum kann mit Hilfe eines kleinen Dreieckes die Richtung der späteren Klinge mittels eines Kirschnerdrahtes markiert werden. Weiteres Vorgehen wie oben, jedoch wer­den nur eine Standard-Rechtwinkelplatte und eine 60-70 mm lange Corticalis­schraube eingesetzt.

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271

E. Die Tibiakopfosteotomien

Die Fixation dieser Osteotomien erfolgt entweder mit zwei Steinmann-Nägeln und äußeren Spannern oder dann mit zwei Platten. Solange der Knochen eine genügende Konsistenz aufweist, genügt eine 2-Loch-Platte auf der lateralen Seite bei einer Varisations-, auf der medialen Seite bei einer Valgisationsosteotomie, während bei einem Patienten im fort­geschrittenen Alter mit hochgradiger Osteoporose eine oder gar zwei T-Platten mit ent­sprechend mehr Spongiosaschrauben verwendet werden.

Abb. 293 Technik der Tibiakopfosteotomie. Fixation mit Steinmann-Nägeln und äußeren Spannern.

1 Nach der Fibulaosteotomie und vorderem Hautschnitt wird ein Steinmann-Nagel möglichst proximal, ca. 1 cm distal vom Kniegelenk, eingesetzt. Der Kirschner­draht (b) bildet mit dem Steinmann-Nagel (a) einen Winkel, der dem Korrektur­winkel entspricht. Die Kirschnerdrähte (c und d) beidseits der vorgesehenen Osteo­tomielinie liegen senkrecht zum Steinmann-Nagel und sind parallel zueinander ein­zuschlagen.

2 Osteotomie mit Entfernung eines lateralen Keiles bei einer Valgisationsosteotomie.

3 Redression des Unterschenkels, bis Steinmann-Nagel und Kirschnerdraht parallel sind. Der Kirschnerdraht wird nun durch einen zweiten Steinmann-Nagel mit einem Durchmesser von 4,5 mm ersetzt.

4 Anbringen der Kompression mittels zwei äußeren Spannern und Ineinander­stauchung der Knochenflächen.

Abb.294

272

a Fixation mit Platten bei normaler Knochenkonsistenz : valgisierende Osteotomie: kurze Platte medial, längere Platte lateral, mit Plattenspanner unter Zugspannung gesetzt. Fibulaosteotomie.

b Fixation mit Hilfe der Schulterplatten, z. B. bei einer Korrekturosteotomie bei Osteo­porose: varisierende Osteotomie (Fibula bleibt intakt). Bei Valgisationsosteotomie und stark osteoporotischem Knochen werden eine Schulterplatte lateral und eine 4-Loch-Platte medial verwendet. Wenn zusätzlich eine Rotation vorgenommen werden muß, wird die Fibula durch­trennt (s. Abb. 44a).

293

1 2

3 4

294

a b

273

F. Die Tibiaschaftosteotomie

Diese Osteotomien sind nur bei einwandfreien Hautverhältnissen empfehlenswert, da es

sonst leicht zu einer Nekrose der Wundränder kommen kann. Der Hautschnitt soll stets

gerade und sehr lang sein, die Decortikation ausgedehnt.

Bei Verlängerung ist jeglicher Knochendefekt mit einer autologen Spongiosaspanplastik

auszufüllen.

Abb.295 Technik des Eingriffes.

274

Tibiakorrektur und Verlängerungsosteotomie durch den Callus.

a Je zwei richtunggebende Kirschnerdrähte werden distal und proximal der Callus­bildung im metaphysären Bereich eingesetzt. Schräge Osteotomie durch den Callus nach einer sehr ausgedehnten Decortikation.

b Laterale Zuggurtungsplatte bei der valgisierenden Osteotomie, autologe Spongiosa­plastik im Defekt.

c Wenn die Osteotomie etwas tiefer liegt, kann nach Korrektur der Fehlstellung und Ausbohrung der Markhöhle ein entsprechender Marknagel eingeschlagen werden. Fixation der Rotation mit einer 4-Loch-Halbrohrplatte, die im allgemeinen auf der vorderen oder auf der medialen Crista der Tibia verschraubt wird. Plattenentfernung nach einem Monat, sobald eine nachträgliche Rotationsfehl­stellung nicht mehr zu befürchten ist.

295

a b c

275

G. Die Osteotomien im distalen Unterschenkelbereich

Abb.296 Stabile Fixation mit zwei Steinmann-Nägeln und äußeren Spannern

a

b

c

d

Nach der Fibulaosteotomie wird ein Steinmann-Nagel parallel zur distalen Tibia­fläche eingesetzt. Oberhalb der vorgesehenen Osteotomielinie wird von medial her ein 3,2 mm dicker Bohrer durch die Tibia eingedreht. Dieser weist einen Winkel mit dem Steinmann-Nagel auf, der dem Korrekturwinkel entspricht. Auf der Crista der Tibia werden beidseits der Osteotomie zur späteren Feststellung der Rotation und der Kippung noch zwei parallele Kirschnerdrähte eingesetzt.

Osteotomie zwischen den Kirschnerdrähten.

Redression der Fehlstellung.

Der Bohrer wird durch einen Steinmann-Nagel ersetzt und die Osteotomieflächen mittels zwei äußeren Spannern unter Druck gesetzt.

Abb.297

276

a Mit zwei Platten fixierte Tibiaosteotomie für Erwachsene, die rasch aus dem Spital entlassen werden müssen.

b Bei Kindern, wo es sich meist um einen frühzeitigen Verschluß einer Epiphysenfuge handelt, werden die Osteotomieflächen nicht ineinandergestaucht, sondern aus­einandergeklafft und auf der zu korrigierenden Seite entsprechende Knochenspäne eingesetzt. Fixation normalerweise mit einer Drittelrohrplatte.

296

a b

c cl

297

a b

277

111. Arthrodesen

A. Arthrodese des Schultergelenkes

Die Technik der Kompressions-Arthrodesen eröffnet dem technisch begabten Knochen­

chirurgen Möglichkeiten, die noch vor wenigen Jahren unvorstellbar waren. Nach einer

Druckarthrodese des Knie- oder Hüftgelenkes können die Patienten schon nach wenigen

Tagen ohne Gipsverbände aufstehen und teilbelasten. Nach einer entsprechenden Schulter­

oder Handarthrodese kann die operierte Extremität wenige Tage nach der Operation aktiv

gebraucht werden.

Abb.298

278

V orerst wird der notwendige Winkel zwischen medialem Scapularand und Oberarm bestimmt. Im allgemeinen sind eine Abduktion von 50°, eine Außenrotation von 10° und eine Projektion nach vorne von 25° als ideale Stellung einer Schulterarthrodese anzusehen, so daß bei einer Abduktion von 50° der laterale Rand der Scapula mit dem Oberarm einen Winkel von ca. 80° bilden wird. Operation in Seitenlage. Der gerade Schnitt führt unmittelbar unterhalb der Spina dorsalis der Scapula bis zum Ansatz des M. deltoideus am Humerus. Freilegen des lateralen Teiles der Crista, Durchtrennen der Acromionspitze 1 cm vor ihrem Ende, zusammen mit dem Ansatz des M. deltoideus. Zurückschieben des Muskels nach distal und lateral. Breite Kapseleröffnung. Anfrischen der Gelenkflächen und der Unterfläche des Acromions. An der Pfanne wird nicht nur der Knochen breit angefrischt, sondern auch der knorpelige Rand abgetragen. Am Schluß werden die Gelenkflächen nach Einstellung des Armes in der günstigsten Stellung aneinander angepaßt. Bohrung des ersten Schraubenloches durch Acromion und Hals der Pfanne. Dieses Loch ist besonders wichtig, weil die 50-60 mm-Corticalisschraube (a) hier den Halt der Platte im medialen Bereich gewährleisten soll. Das Loch befindet sich un­gefähr 1 cm von der Pfanne entfernt. Die 7-8-Lochplatte wird nun mit Schränkeisen und Biegeapparat zurechtgebogen, bis sie das Gelenk überbrücken kann. Einsetzen der zwei medialen Schrauben in die Crista, Adaptation des Oberarmes in der richtigen Stellung, wobei der Humeruskopf oft etwas stärker nach cranial verschoben wird, damit er einen guten Kontakt mit dem angefrischten Acromion aufweist. Danach werden die zwei Spongiosazug­schrauben durch die Gelenkpfanne eingedreht, wobei die anfänglich gesetzten Schrauben möglichst nicht berührt werden sollten. Eine gerade 6-Loch-Platte ergibt eine zusätzliche Sicherung, besonders bei osteo­porotischem Knochen.

298

279

B. Technik der Arthrodese des Ellenbogen- und des Handgelenkes

Arthrodese als Ellenbogengelenke.

Abb.299

Handarthrodese.

Abb.300

280

Es handelt sich hier um eine der schwierigsten Arthrodesen, weil eine Zuggurtung infolge der Lage der Nerven und Gefäße nicht möglich ist. Im allgemeinen kombi­nieren wir eine Kompressionsosteosynthese mit äußeren Spannern und einer axial liegenden Spongiosaschraube. Die Arthrodese wird meistens in Rechtwinkelstellung des Armes durchgeführt. Nach Anfrischen und Anpassen der Gelenkflächen wird vorerst ein dicker Kirschnerdraht durch das Olecranon bis in die Humerusmarkhöhle eingestoßen und der Radiuskopf bis unmittelbar proximal zum Ansatz des Biceps reseziert. Danach wird der Steinmann-Nagel an der Basis des Olecranon in der Ver­längerung der ventralen Humeruskante eingestoßen. Der Kirschnerdraht wird durch eine möglichst lange Spongiosaschraube, die mit einer Unterlagsscheibe versehen ist, ersetzt, der zweite Steinmann-Nagel eingedreht und die äußeren Spanner angesetzt.

Nach dem Anfrischen aller Gelenkflächen wird ein breiter Spongiosaspan aus der Fossa ilica im Radius und über die angefrischten Karpalknochen gelegt. Darüber kommt eine 7-9-Loch-Platte, die so gebogen wurde, daß beide Schenkel einen Winkel von 160-140° miteinander bilden. Fixation der drei distalen Schrauben im Meta­carpus II und der drei proximalen Schrauben im Radius, wobei eine zusätzliche Kompression mit dem Spannapparat nur dann durchgeführt wird, wenn das distale Ulnaende reseziert worden ist.

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t

!

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299

300

281

C. Die Hüftarthrodese mit der Kreuzplatte

Abb.301

282

a 25 cm langer, gerader Schnitt.

b Oberflächliche Abmeißelung des Ansatzes der kleinen Glutäen vom Trochanter major. Zurückschiel:en der Glutäalmuskulatur nach cranial, Beckenosteotomie mit dem Flachmeißel unter Verwendung von Spreizzangen und breitem Hohmann­Haken, die den N. ischiadicus dorso-medial schützen. Breite Anfrischung der beiden Gelenkanteile unter Sicht.

Die Beckenostheotomie muß genau horizontal oder sogar leicht ansteigend angelegt werden. Ansonsten ist mit einer zunehmenden Abduktiollsjehlstellung zu rechnen.

c Darstellung des Femurschaftes durch Eingehen hinter dem M. vastus fibularis, Einstellung des Beines in einer Adduktion von 10°, neutrale Rotation, Flexion je nach Alter und Lordose von 10-25°. Anprobe der Kreuzplatte. Eventuell muß sie oder die Osteotomiefläche am Trochanter major nachmodelliert werden.

d Fixation der Platte am Becken, vorerst mit einer Schraube, 1 cm weit von der Osteotomiefläche entfernt. Der Spanner wird am Femurschaft angebracht und etwas angezogen.

e Die Stellung des Beines wird mit Hilfe eines einfachen Zielgerätes, das genau den rechten Winkel zeigt, kontrolliert. Dabei müssen zwei Kirschnerdrähte in die Spinae ilicae anteriores eingeschlagen und ein Schenkel des Zielgerätes darübergestülpt werden. Das Ende des zweiten Schenkels soll unmittelbar neben der Patella liegen, wenn man das Bein wie üblich in Mittelstellung einstellen will.

f, g Die Platte wird nun proximal mit sechs Schrauben fixiert und die Knochenflächen unter Druck gesetzt. Sobald die Stellung einwandfrei ist, wird die Platte am distalen Fragment ebenfalls verschraubt, und während einer der aus dem Trochanter ge­wonnenen Knochenspäne zwischen Platte und Schenkelkopf zu liegen kommt, wird der zweite Span in eine Quernute über das Gelenk eingestoßen. Vor der endgültigen Verschraubung Kontrolle mit dem Zielgerät.

301

a b c

d f+ g

- -c

283

D. Technik der Arthrodese des Kniegelenkes

Abb.302

284

a Längsschnitt; mit dem Flachmeißel Präparieren eines möglichst großen Würfels aus der Patella.

b Breite Incision der Gelenkkapsel, bis das Kniegelenk rechtwinklig gebeugt werden kann. Dann wird parallel zur Tibiaachse die Femurkondylenfläche mit der Säge abgetrennt. Die Tibiagelenkfläche wird etwas schräg durchgesägt, damit post­operativ eine leichte Flexion erreicht werden kann.

c Kontrolle der Stellung mit einem Faden von der Spina ilica ventralis zum Knie­gelenk und Spatium metacarpale I und H. Der Faden überkreuzt das Kniegelenk in der Mitte.

d Flexion wie Valgisation sollten 1700 betragen.

e Sobald die Stellung kontrolliert ist, werden vier Steinmann-Nägel eingesetzt, und zwar zwei nah an der Arthrodesenlinie, möglichst dorsal, die zwei ventralen dagegen ungefähr je 4 cm von der Arthrodese entfernt. Anbringen der Spanner, Kontrolle der Stellung; am Schluß wird der anfangs entfernte Würfel ventral quer über der Arthrodeselinie eingesetzt.

302

a

c

b

cl

e

285

E. Technik der Kompressionsarthrodese des oberen Sprunggelenkes

Abb.303

286

a Pneumatische Blutleere, Abdeckung möglichst hoch, damit Kniegelenk und Unter­schenkel freiliegen. Einsetzen des ersten Steinmann-Nagels 6-7 cm proximal vom oberen Sprunggelenk, von medial nach lateral um 20° nach außen gedreht in bezug auf das Kniegelenk. Der Nagel tritt dicht vor der Fibula lateral heraus. Normalerweise wird das erste Bohrloch mit Hilfe eines 3,2-mm-Bohrers angelegt. Erst danach wird der Steinmann-Nagel eingestoßen. Lateraler Schnitt, 8 cm lang, über dem Malleolus fibularis, 5 cm langer medialer Schnitt über dem Malleolus tibialis. Bei günstiger Lage des Fußes - besonders in bezug auf die Rotation - sofortiges Einsetzen eines 2,5 mm dicken Kirschnerdrahtes, dort, wo später der zweite Stein­mann-Nagel im Talushals in der Verlängerungslinie der vorderen Tibiakante parallel zum Steinmann-Nagel eingedreht wird.

b Nagel und Kirschnerdraht werden wieder entfernt, damit sie den Chirurgen während der Operation nicht stören. Schräge fibulare Osteotomie 3 cm proximal von der Malleolusspitze. Abmeißelung oder Absägen der distalen Tibiafläche, wobei beson­ders die dorsale Kante entfernt werden muß. Durch den zweiten Schnitt wird der Malleolus tibialis reseziert und die mediale Tibiakante geglättet.

c Das Knie wird rechtwinklig gebeugt, der Fuß gleich stark nach außen rotiert wie auf der gesunden Seite, wobei durch Einlegen von zwei Kirschnerdrähten die richtige Lage der früheren Bohrkanäle kontrolliert wird. Bei Dorsalflexion des Vorfußes wird bei der Frau die Rechtwinkelstellung des Fußes gegenüber der Tibiaachse empfohlen. Beim Mann ist bei guter Beweglichkeit im Chopartgelenk eine Dorsal­flexion von 10° günstig.

d Parallel zur Tibiaosteotomiefläche wird die Talusrolle abgemeißelt.

e Einsetzen des proximalen Steinmann-Nagels; nach genauer Kontrolle der Lage des Fußes wird in den vorbereiteten Bohrkanal im Talus der zweite Steinmann-Nagel eingestoßen. Verschiebung des Fußes nach dorsal, was später eine leichtere Ab­rollung des Fußes zur Folge haben wird.

f Anbringen der äußeren Spanner. Die Arthrodese wird unter hohen Druck gesetzt. Kontrolle der Fußstellung und der absoluten Stabilität der Arthrodese. Im allge­meinen wird die angefrischte Malleolus-fibularis-Spitze lateral über das arthrodesierte Sprunggelenk mit einer kleinen Malleolarschraube fixiert.

303

a b

c cl e

f

287

Weitere Arthrodesen am Fußbereich

Abb.304

Abb.305

Abb.306

a

b

c

288

Primäre Arthrodese des oberen Sprunggelenkes. Wenn die Talusrolle bei einem Unfall mit distaler Tibiafraktur weitgehend zerstört ist, muß mit der Notwendigkeit einer späteren Fußarthrodese gerechnet werden. In solchen Fällen empfehlen wir deshalb die primäre Arthrodese nach Fixation der ver­schiedenen Tibiafragmente miteinander mit Hilfe von Schrauben. Im allgemeinen werden die Gelenkflächen vor der Osteosynthese angefrischt; am Schluß werden die Steinmann-Nägel und die äußeren Spanner eingesetzt (s. auch Abb. 216).

Tripie Arthrodese. Excision des ganzen Talus, Anfrischen des Chopart-Gelenkes sowie der distalen Tibiafläche und des Calcaneus. Die Fragmente werden nun übereinandergebracht und der Talus so angefrischt und anmodelliert, daß er sich genau zwischen den Knochenflächen einpassen läßt. Am Schluß werden Steinmann-Nägel in Tibia und Calcaneus sowie durch Cuboid und Naviculare gebracht. Fixation mit Hilfe von vier bis sechs äußeren Spannern.

Arthrodese des Großzehenendgelenkes.

Indiziert sowohl nach einem Unfall im Bereich des Großzehengelenkes als auch bei einer Lähmung der langen Extensorsehne. Die ideale Stellung beträgt 180°.

Zwei Schnitte werden angelegt. Der erste über der Nagelkuppe ist 10-15 mm lang. Der zweite Schnitt liegt in der queren Hautfalte über dem Endgelenk.

Nach Resektion der Gelenkflächen mit einer kleinen Säge wird ein 2-mm-Bohrer mitten durch die Endphalanx geführt.

Der 2-mm-Bohrer wird umgedreht und rückwärtig ohne Motor in den Kanal gestoßen. Dann wird den Fragmenten die ideale Stellung gegeben, die Osteotomie­flächen eventuell noch etwas angeglichen und der Kanal im proximalen Fragment gebohrt. Eindrehen einer langen, kleinen Spongiosaschraube.

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b

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Sachverzeichnis

Abduktionsfrakturen Schenkelhals 147 Abduktions- und Streckungsosteotomie

76 Abgedeckte Markhöhle, Eröffnung 242 Abmeißelung des Olecranons 116 Abschnitte der Schaftknochen 108 Abstützplatte 19,62 Acromionfraktur 110 Adduktionsfrakturen Schenkelhals 147 ALLGÖWER, Hautnaht 94 AO-Technik, Ziele und Grundlagen 1 - -Methoden 19 Arthrodesen 278 -, Ellenbogengelenk 280 -, Großzehenendgelenk 288 -, Handgelenk 280 -, Kniegelenk 284 -, Oberes Sprunggelenk 286, 288 -, Schultergelenk 278 -, triple 288 Asepsis, Verbesserung 93 Äußere Spanner 46, 50,276 Autologe Späne 98 Axiale Kompression 19, 32

Bestimmung der drei Standardebenen 66

Biegeapparat der AO 58 Bilaterale Kompression 48, 50 Biomechanische Behandlungsprinzipien 2 - Untersuchungen 12 Bohrung des Gewindeloches 28 - des Gleitloches 26 BOYD, Zugang 128 Bündelnagelung nach HACKETHAL 81

Claviculafrakturen 112 Claviculapseudarthrose 244 Corticalisschrauben der AO 22 -, Interfragmentärer Druck 24 -, Seite 28

Decortikation nach J UDET 240 Derotations- und Varisations-Osteotomie

76,266 Distales Humerusende 122 - Y-Fraktur 124 Distale Tibiafraktur 60 Dokumentation der AO 16 DONATI, Hautnaht 94 Doppelplattenosteosynthese 100 Doppelt abgewinkelte Platte 78 Doppelte U-Schiene 96 Drahtschlingen, Zuggurtung 34 Drehkeil, Schraubenlage 30 Drittelrohrplatten 44

Ein- und Ausschlaginstrumentarium 82 Einteilung der kindlichen Frakturen 222 - der Knochenabschnitte 108 - der Schaftknochen 108 Ellenbogengelenk, Arthrodese 280 Eminentia intercondylica, Abriß 230 Entfernung der Implantate 100 Entlastungsschnitte bei offenen Frakturen

216 Epicondylus ulnaris-Fraktur 122 Epiphysenvedetzungen beim Kinde 222 Ermüdungsbrüche 102 Erwachsener, geschlossene Frakturen 110 -, offene Frakturen 211

293

Femurfrakturen 88 --, distale 170 --, proximale 162 --, quere 88 --, --, Technik der Reposition 88 -- Schart 164, 168 -- --, Nachbehandlung 172 Fermurmarknagelung 86 -- bei Jugendlichen 86 --, gedeckte 90 --, offene 86 Femurpseudarthrose 244 --, infizierte 256 Femurschaftosteotomien 268 Fibulaosteotomie 242 Frakturen beim Kinde 221 Frische Frakturen 107 --,Osteosynthese 107 Frontalebene 66 --, Bestimmung 66 Funktionelle Anpassung 6

GALEAZZI, Luxationsfraktur 136 Geschlossene Frakturen beim Erwachsenen

110 Gewindeloch 24,28 Gleitloch 24 GOYRAND, Radiusfraktur 136 Großzehenendgelenk, Arthrodese 288 Grundtypen der Pfannenbrüche 142

HACKETHAL, Bündelnagelung 81, 120 Halbrohrplatte 42, 44 Handarthrodese 280 Hautnaht nach ALLGÖWER 94 Hautnaht nach DONATI 94 Hautschnitte am Ellenbogen 116 -- am Humerus 114 --, Malleolarfrakturen 204 -- am Oberschenkel 164 -- am Schultergelenk 114 -- am Unterschenkel 178 Histologie der Knochenheilung 10 Hüftarthrodese mit Kreuzplatte 46, 282 Hüftgelenk, Knochenpfeiler 140

294

Hüftgelenk, Zugänge 150 Hüftgelenkpfanne, Frakturen 139 Hüftpfannenbruche, Diagnostik 140 --, Grundtypen und Klassifizierung 142 --,Operationstechnik 144 --, Röntgendiagnostik 140 Humerusfrakturen 114 --, Bündelnagelung 81 --, distale 122, 124, 126 -- beim Kinde 224 --, Kopffrakturen 118 --, Schaftfrakturen 120 Humerusosteotomie, subkapitale 262 Humeruspseudarthrose 244

Implantate 100 --, Entfernung 100 Innere Architektur des Knochens 100 Instrumentarium AO 14 -- zu den AO-Winkelplatten 66 Interfragmentäre Kompression 12, 19,

20,24 Intertrochantäre Osteotomien 74, 264 Intramedulläre Kraftträger 19, 80

J UDET, Decortikation 240

Kantenfragmente dorsal, Osteosynthese 202

Kindliche Frakturen 221 --, Einteilung 222 --, Epiphysenverletzungen 222 --, Humerusfrakturen 224 --, Malleolarfrakturen 232 --,Oberschenkelfrakturen 228 --, Schenkelhalsfrakturen 228 --, Tibiafrakturen 230 --, Vorderarmfrakturen 226 Kniegelenksarthrodese 284 Knochenabschnitte, Einteilung 108 Knochenpfeiler des Hüftgelenkes 140 Knochenschrauben, handelsübliche 22 Kompression, axiale 19, 32 --, beidseitige 48, 50 --, interfragmentäre 19,20

Kompressionsplatten 19 -, Technik 36 Kondylenplatten, Anwendung 70 Kreuzplatte 46 -, Hüftarthrodese 282 KÜNTSCHER 82

Lage der Schrauben 30 - der Zuggurtungsplatte 38 Lager AO-Corticalis-Schraube Lagerung postoperativ 96 Luxationsfraktur Humeruskopf 118 -, oberes Sprunggelenk 208 -, GALEAZZI 136

Malleolarfrakturen 193 -, Beispiele 206 -, Hautschnitte 204 - beim Kinde 232 -, Klassifizierung 196 -, offen 218 -, Nachbehandlung 208 Malleolus fibularis, Osteosynthese 198 Malleolus tibialis, Osteosynthese 34, 202 Markdrahtung 80 Markhöhle, abgedeckte 242 Marknagel 80, 82 -, Entfernung 100 - und Umschlingungsdrähte 86 Marknagelung 90 - bei einem Jugendlichen 86 -, gedeckte 90 -, offene 80 -, Schaftpseudarthrosen 242

Neutralisationsplatte 19, 53, 60 - mit Zugschraube 54

Oberschenkelfrakturen beim Kinde 228 Oberschenkelhautschnitte 164 Offene Frakturen beim Erwachsenen 211 - Behandlungsgrundsätze 212 - Beispiele 214 - Entlastungsschnitte 216 Offene Femurmarknagelung 86 - Tibiamarknagelung 84

Olecranonfrakturen 34, 130 Operative Hinweise 93 Orthograde Aufnahme 248 Osteitis nach Pseudarthrose 258 Osteotomie 76,261 -, Abduktion und Streckung 76 -, Derotation 76, 266 - an der oberen Extremität 262 -, Femurschaft 268 -, intertrochantär 74,264 -, Tibiakopf 272 -, Umlagerung 78, 250 - am distalen Unterschenkel 276 -, Varisation 76 -, Verlängerung am Femur 268 -, suprakondylär 72, 270

Patellafrakturen 34, 175 PAUWELS, Zuggurtungsprinzip nach 32 Per-Primam-Heilung 8 Pertrochantäre Frakturen 149, 158, 160 Platten, Abduktion 78 -, Abstütz 19, 62 -, doppelt abgewinkelt 78 -, Halb- und Drittelrohr 42 -, Kompression 19 -, Kondylen 70 -, Kreuz 46 -, Neutralisation 19, 53, 60 -, Rechtwinkel 74 -, T 46 -, Winkel 19,65 -, 130° 66, 68 -, Zuggurtung 36, 38, 40 Plattenbrüche 102 Plattenspanner 36 Postoperative Hinweise 93 - Lagerungen 96 Praeoperative Hinweise 93 Pseudarthrosen 237 -, atrophische, reaktionslose 239 -, Clavicula 244 -, Defekt 254 -, Femur 244 -, Humerus 244

295

Pseudarthrosen, infizierte, offene 238 -, früher infizierte 238, 254 -, Schenkelhals 248 -, Tibia 244 -, Vorderarm 244

Radiusfraktur 134 -, GOYRAND 136 -, loco classico 136 Radiusverkürzungsosteotomie 262 Reaktion auf Metallimplantate 6 Rechtwinkelplatten 74 Reizcallus, wolkiger 8 Resultierende Druckkraft 248 Röntgendiagnostik, Hüftpfannenbrüche

140

Sagittalebene, Bestimmung 66 Saugdrainage 94 Scapulafrakturen 110 Schaftknochen, Abschnitte 108 Schaftpseudarthrosen 237, 244 -, nicht infizierte 239 Schenkelhals achse, Bestimmung 66 Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen

147 - beim Kinde 228 -, pertrochantäre 158 -, offene Reposition 152, 154 Schraubenlager 6 Schultergelenkfraktur 110 -, Arthrodese 278 Schultergelenkfraktur, Hautschnitte 114 Spanentnahme auf der Innenseite des

Os ilium 240 Spanner, äußere 46 Spickung und Zuggurtungsdraht

kombiniert 34 Spongiosierung der Corticalis 100 Spongiosa-Zugschraube, Prinzip 20 Sprunggelenksarthrodese 286 Standardebenen, Bestimmung 66 Standard-Lagerungen im Bett 96 Steinmann-Nägel und äußere Spanner 276 Subtrochantäre Frakturen 166

296

Subtrochantäre Mehrfragmentenfraktur 72 Suprakondyläre Osteotomie 72 Syndesmose, Sicherung 200 Synthes-Instrumentarium 14

Talus, Zerstörung 218 THOMPSON, Zugang 128 Thromboseprophylaxe 94 Tibiafrakturen 178 -, distale 60, 188 -, Doppelbrüche (fractures a deux

etages) 190 -, Drehkeilfrakturen 184 - beim Kinde 230 -, Kopffrakturen 180 -, Mehrfragmentfrakturen 186 -, offene 216 -, gedeckte Marknagelung 90 -, offene Marknagelung 84 Tibiakopfosteotomien 272 Tibiaschaftosteotomien 274 Tibiapseudarthrosen 38, 244 -, infizierte 258 Tibio-fibulare Synostose 258 T-Platte 46 Trochanter major 34 Tuberculum majus 118

Ulnaschaftfraktur 134 Umlagerungsosteotomie 78 -, präoperative Zeichnung 250 -, Technik 252 -, Unterdrucksetzung der Fragmente 78 U mnagelung 242 Umschlingungsdrähte und Marknagel 86 Unterschenkelfraktur offen 218 -, Hautschnitte 178 U-Schiene doppelt 96

Valgisationsosteotomie 78 -, supracondylär 270 Varisationsosteotomie 76 -, supracondylär 270 -, intertrochantär 264 Verbesserung der Asepsis 93

Verklemmte Bohrkäpfe 82 Ver kürzungs osteotomie 266 Verlängerungsosteotomie am Femur 268 Verschraubungstechniken 26, 24 Verwenden der schmalen geraden Platte

58 Vorgespannte Neutralisationsplatte 60 V orderarmfrakturen 127, 132 - beim Kinde 226 -, Zugänge 128 V orderarmpseudarthrose 244 V orderarmschaftfrakturen 134

Wiederherstellungschirurgie am Knochen 235

Winkelplatten 19, 65 -,AO 66 Wolkiger Reizcallus 8

Zugänge am Hüftgelenk 150 - am Vorderarm 128 Zuggurtung, äußere Spanner 46 - mit Drahtschlingen 34 -, Draht und Spickung kombiniert 34 -, Halb- und Drittelrohrplatte 42 -, Patella 34 Zuggurtungsplatte 36,38 -, Indikation 40 - bei Schaftpseudarthrose 242 - bei Tibiapseudarthrose 38 Zuggurtungsprinzip 32 -, P AUWELS 32 Zugschraube, Eindrehen durch die Platte

54 - und Neutralisationsplatte 54 -, Funktionelle Anpassung des Knochens

6

297