Wolf PETERSEN und Thore ZANTOP

MINIMAL-INVASIVE AC-GELENK-REKONSTRUKTION (MINAR®)

®

Mit Online-Video

MINIMAL-INVASIVE AC-GELENK-REKONSTRUKTION (MINAR®)

Wolf PETERSENa und Thore ZANTOPb

a| Prof. Dr. med.; Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin

b| Priv.-Doz. Dr. med.; sporthopaedicum, Straubing

Illustrationen: Harald Konopatzki, Grünewaldstrasse 3a 69126 Heidelberg, Germany E-Mail: konillu@t-online.de

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)Wolf Petersena und Thore Zantopb

a | Prof. Dr. med.; Klinik für Orthopädie und Unfall-chirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin

b | Priv.-Doz. Dr. med.; sporthopaedicum, Straubing

Korrespondenzadressen:Prof. Dr. med. Wolf Petersen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Martin-Luther-Krankenhaus Caspar-Theyß-Straße 27–31 14193 Berlin, Germany E-mail: info@mlk-berlin.de Internet: www.mlk-berlin.de

Priv. Doz. Dr. med. Thore Zantop sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz 27 94315 Straubing, Germany E-mail: info@sporthopaedicum.de Internet: www.sporthopaedicum.de

Alle Rechte vorbehalten. 1. Ausgabe 2017 © GmbH Postfach, 78503 Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) 74 61/1 45 90 Telefax: +49 (0) 74 61/708-529 E-mail: endopress@t-online.de

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10.17–0.3

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Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)4

Inhaltsverzeichnis

Einleitung � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6

Indikationen und Kontraindikationen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

Indikationen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

Kontraindikationen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

Operationstechnik und postoperative Behandlung � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

Zugang � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

Bohrung am Processus coracoideus � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

Einführen des Kippankers durch den Processus coracoideus � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

Bohrung an der Klavikula � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

Einführen des Kippankers durch die Klavikula � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

Reponieren der Klavikula � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

Zusammenfassung � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

Postoperative Behandlung � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

Literatur � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

Instrumentarium für die minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

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1 – Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)Hier klicken oder siehe Seite 5�

http://go.karlstorz.com/96155019-de-1

5Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)

Die Luxation des Akromioklavikular-Gelenkes (AC-Gelenk) ist eine typische Sportverletzung. Dabei kommt es je nach Schwere zu einer Verletzung der akromio klavikulären und korakoklavikulären Bänder. Insbesondere die korako klavikulären Bänder (Lig. conoi-deum und Lig. trapezoideum) sind wichtige Stabilisatoren gegen die Verschiebung der Klavikula nach kranial.2,4,5,7

Die Therapie der AC-Gelenksluxation richtet sich nach dem­Schweregrad­der­Verletzung­(Rockwood-Klassifika-tion).1,13 Bei leichten Verletzungsformen sind konservative Maßnahmen ausreichend. Bei höhergradigen Verletzun-gen wird jedoch eine Reposition und Stabilisierung des Gelenks empfohlen.

Zur Stabilisierung des AC-Gelenkes steht eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur Verfügung. Ein Problem vieler Techniken ist die Verwendung starrer Implantate. Durch die multiaxial auf das AC-Gelenk wirkenden Kräfte neigen starre Implantate jedoch zur Auslockerung. Ein weiterer Nachteil ist die nach wenigen Wochen notwen-dige Implantatentfernung. Aus diesem Grunde wurden korakoklavikulare Augmentationstechniken mit starken Fadenkordeln (resorbierbar oder nicht resorbierbar) entwickelt.3,6 Das diesen Techniken zugrunde liegende Prinzip der Augmentation der korakoklavikulären Bänder (Ligg. conoideum und trapezoideum) ermöglicht eine Heilung ohne Elongation.

In klinischen Studien waren diese Verfahren anderen Techniken überlegen. Durch die Platzierung der Cerclage im vorderen Abschnitt des Processus coracoideus kann es jedoch zu einer anterioren Subluxation der Klavikula kommen.8 Ein weiteres Problem der korakoklavikulären Fadencerclage ist die Beobachtung, dass die Rotations-bewegungen der Klavikula zum Durchschneiden der Fäden durch den Knochen geführt haben.9 Das Haupt-problem der korakoklavikulären Cerclage ist jedoch

deren Invasivität. Um die Kordel um den Processus coracoideus zu führen, ist eine große Inzision notwendig. Zur Verringerung der Invasivität wurden arthroskopische Verfahren zur AC-Gelenksstabilisierung entwickelt.10 Auch diese Verfahren haben einige Nachteile. Sie sind zeitaufwändig, technisch anspruchsvoll und erfordern einen in der arthroskopischen Chirurgie sehr erfahrenen Operateur.

Biomechanische und klinische Studien haben gezeigt, dass eine stabile korakoklavikuläre Stabilisierung durch die Kombination einer Fadenkordel mit einem aus der Kreuzbandchirurgie bekannten Kippanker (FLIPPTACK) möglich ist.11,12 Auch unter zyklischer Last kam es nicht zu einem Durchschneiden der Cerclage. Mit der Kombination Kippanker / Fadenkordel wurde dennoch die gleiche Ausreißfestigkeit wie bei der konventionellen Kordel cerclage und eine nahezu doppelt so hohe Aus-reißfestigkeit wie bei einer Fadenankeraugmentation erzielt.

Prinzipiell ist das Einbringen eines Kippankers in den Processus coracoideus arthroskopisch möglich. Die arthro skopische Applikation erfordert jedoch ein­ ­Debridement­ an­ der­ Oberfläche­ des­ Processus­coracoideus. Auf diese Weise können die zur Heilung notwendigen Bandreste geschädigt werden.

Die Autoren dieser Broschüre entwickelten eine minimal-invasive Applikationstechnik, die ein einfaches Einbringen der Kippanker / Fadencerclage ohne aufwendige arthro-skopische Visualisierung erlaubt, wobei der FLIPPTACK Kippanker mit einem speziellen Stößel durch ein Bohrloch im Processus coracoideus gedrückt wird. Das Verfahren ermöglicht eine schonende Versorgung der AC-Gelenks-luxation über einen ca. 3 cm langen Hautschnitt.

Fig. 1.1 Das MINAR®-Instrumentarium (KARL STORZ Tuttlingen)�

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)6

1 Einleitung

Indikationen Kontraindikationen

�� Höhergradige Luxationen des AC-Gelenkes (Rock-wood III–VI, Abb� 2�1).

�� Chronische Instabilitäten in Kombination mit einem Bandersatz (mod. Weaver Dunn oder freies Sehnen-transplantat).

�� Laterale Klavikula-Fraktur.

�� Schlechter Allgemeinzustand.�� Lokale Weichteilinfektion.�� Schaftfraktur der Klavikula.�� Chronische Instabilitäten ohne Kombination mit einem autologen oder allogenen Bandersatz.

Fig. 2.1 AC-Gelenksluxation vom Typ Rock-wood V�

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®) 7

2 Indikationen und Kontraindikationen

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)8

3 Operationstechnik und postoperative Behandlung

Zugang1. Die Operation beginnt mit einem ca. 3 cm langen

Hautschnitt über der lateralen Klavikula (Abb� 3�1). Bei AC-Gelenksluxationen vom Typ Rockwood V ist die Delta- und Trapezius-Faszie rupturiert und die Klavi-kula liegt frei.

Durch Zug am Langenbeck-Haken können die akromioklavikulären Bänder dargestellt werden. Im vorderen­Anteil­ der­Klavikula­wird­ der­M.  deltoideus­stumpf gespreizt und der Processus coracoideus mit dem Finger palpiert.

Zur besseren Übersicht wird medial des Processus coracoideus ein Hohmann-Haken platziert.

Bohrung am Processus coracoideus2. Das spezielle Zielgerät (28379 S)* für die Bohrung wird

von lateral unter den Proc. coracoideus geschoben und ein Spickdraht bis auf den Zielhaken vorgebohrt. Der Spickdraht stoppt am Zielhaken (Abb� 3�2, Q). Auf diese Weise wird verhindert, dass der Spickdraht zu weit durchgebohrt wird und neurovaskuläre Strukturen verletzt.

Danach wird die Gleithülse (28379 SB)* herausge-nommen, das Zielgerät beiseite geschoben und die Position des Spickdrahtes palpiert.

Der Spickdraht sollte mittig im Proc. coracoideus sitzen. Der Spickdraht wird zurück in die Aufnahme für die Gleithülse geschoben und mit einem kanülierten 4,5 mm-Bohrer überbohrt (Abb� 3�2, W). Dabei sollte der Bohrer unbedingt durch die Aufnahme für die Gleithülse geschoben werden, um sicherzustellen, dass Spickdraht und Bohrer beim Bohrvorgang nicht zu weit nach distal gelangen, sondern vom Zielhaken gestoppt werden. Um das Bohrloch für die Applikation des­FLIPPTACK­leichter­wiederzufinden,­ist­es­ratsam,­den Bohrer oder Spickdraht bis zu diesem Schritt in situ zu belassen.

* KARL STORZ Tuttlingen

Fig. 3.2 Vorbohren des Spickdrahtes bis zum Zielhaken Q und Über-bohren des Spickdrahtes mit einem kanülierten 4,5 mm Bohrer W�

Q

W

1 – Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)Hier klicken oder siehe Seite 5�

Fig. 3.1 Zu Beginn wird eine ca� 3 cm lange Hautinzision über der lateralen Klavikula gesetzt�

9Operationstechnik und postoperative Behandlung

Fig. 3.3 Einführen des Kippankers durch den Proc� coracoideus�

Einführen des Kippankers durch den Processus coracoideus3. In der Zwischenzeit wird der FLIPPTACK doppelt mit

einer Fadenkordel armiert, so dass ein Knoten der Kordel über dem klavikulären FLIPPTACK möglich ist. Es wird nicht resorbierbares Fadenmaterial aus Poly-ester (28729 FC, Catgut Polyester-S, KARL STORZ Tuttlingen, Deutschland) oder resorbierbares Material (z. B. PDS) verwendet (Abb� 3�3).

Eines der äußeren Löcher des FLIPPTACK wird mit einem Durchzugsfaden (EH 6527, grüner Faden) ver-sehen.

Dieser Faden dient dazu, den Anker später durch das Bohrloch in der Klavikula zu ziehen. Das FLIPPTACK

Kordel-Konstrukt wird in den dafür vorgesehenen FLIPPTACK Einbringer (28379 SC)* geschoben und durch Zug an Kordel und Durchzugsfaden in dieser Position gehalten. Der FLIPPTACK wird in das Bohr-loch gesetzt und mit dem Stößel (28379 SD)* durch das Loch geschoben (Abb� 3�3).

Bohrung an der Klavikula4. Der Stößel (28379 SD)* wird im Loch belassen,

durch den Processus coracoideus durchgeführt und der FLIPPTACK durch Zug an den Fäden verkippt (Abb� 3�4, Q). Erst nach diesem Schritt wird der Stößel entfernt und der Sitz des FLIPPTACK durch kräftigen Zug an der Kordel überprüft. Für das Bohrloch in der Klavikula wird das Zielgerät so platziert, dass das Loch in der Mitte oder im vorderen Drittel zu liegen kommt. Es folgen die gleichen Schritte wie für das Bohrloch im Processus coracoideus:

�� Spickdraht und�� Überbohren mit einem kanülierten 4,5 mm-Bohrer (Abb� 3�4, W).

* KARL STORZ Tuttlingen

Fig. 3.4 Der Stößel wird im Loch belassen, durch den Processus cora coideus durchgeführt und der FLIPPTACK durch Zug an den Fäden verkippt Q� Über bohren des Spickdrahtes mit einem kanülierten 4,5 mm Bohrer W�

QW

Einführen des Kippankers durch die Klavikula5. Die Fadenahle (28379 SE)* wird durch das Bohrloch

geschoben und der Durchzugsfaden durch die in der Ahle liegende Fadenschlaufe gezogen (Abb� 3�5, Q).

Durch Zug an der Fadenschlaufe kann der Kipp-anker mit Kordel durch die Klavikula gezogen werden (Abb� 3�5, W).

Fig. 3.5 Einführen des Kippankers durch die Klavikula�

Q

W

Fig. 3.6 Reponieren der Klavikula�

b

a

Reponieren der Klavikula6. Mit dem AC-Repositionierer (28379 SF)* wird die

Klavikula reponiert (Abb� 3�6a) und die Kordel über dem FLIPPTACK der Klavikula verknotet (Abb� 3�6b). Der Wundverschluss erfolgt mit resorbierbarem Naht-material. Auf die Einlage einer Redon-Drainage wird verzichtet.

* KARL STORZ Tuttlingen

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)10

Zusammenfassung Postoperative Behandlung

�� Geringe Invasivität.�� Einfache Applikation, kurze Operationsdauer und hohe Stabilität.

�� Anatomische Augmentation, daher keine anteriore Subluxationstendenz.

�� Kein Debridement am Proc. coracoideus mit Resek-tion der korakoklavikulären Bandstümpfe notwendig.

�� Keine Implantatentfernung erforderlich.�� Zielgerät für die Bohrung im Proc. coracoideus zur Protektion neurovaskulärer Strukturen und des Thorax.

�� Wundverband bis zum 3.–5. postoperativen Tag.�� Lagerung der betroffenen Extremität auf einem Ab-duktionskissen (Ultrasling, DonJoy) für 4 Wochen.

�� Am 1. postoperativen Tag: aktive und passive Be-wegungstherapie für Ellbogen und Hand

�� Für die Dauer von 4 Wochen: nur Pendelübungen für das Glenohumeralgelenk.

�� Nach 4 Wochen: Physiotherapie zur Wiederher- stellung der Gelenkbeweglichkeit und zur Muskel - kräftigung.

4 Literatur

1. BANNISTER GC, WALLACE WA, STABLEFORTH PG, HuTSON MA� The management of acute acromioclavicular dislocation� A randomised prospective controlled trial� J Bone Joint Surg Br 1989;71(5):848–50�

2. COSTIC RS, LABRIOLA JE, RODOSKy MW, DEBSKI RE� Biomech an- ical rationale for development of anatomical reconstructions of coracoclavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations� Am J Sports Med 2004;32(8):1929–36�

3. COSTIC RS, VANGuRA A JR, FENWICK JA, RODOSKy MW, DEBSKI RE� Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavi-cular ligaments� Scand J Med Sci Sports 2003;13(5):305–10�

4. DEBSKI RE, PARSONS IM3, FENWICK J, VANGuRA A� Ligament mechanics during three degree-of-freedom motion at the acromioclavicular joint� Ann Biomed Eng 2000;28(6):612–8�

5. DIMAKOPOuLOS P, PANAGOPOuLOS A, SyGGELOS SA, PANAGIOTOPOuLOS E, LAMBIRIS E� Double-loop suture repair for acute acromioclavicular joint disruption� Am J Sports Med 2006;34(7):1112–9� doi:10�1177/0363546505284187�

6. FuKuDA K, CRAIG EV, AN KN, COFIELD RH, CHAO Ey� Biomechani-cal study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint� J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):434–40�

7. GuTTMANN D, PAKSIMA NE, ZuCKERMAN JD� Complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations� Instr Course Lect 2000;49:407–13�

8. KIPPE MA, DEMETROPOuLOS CK, JuRIST KA, GuETTLER, JH� Modes of failure in acromioclavicular joint reconstruction: A biomechanical analysis of clavicular motion and its role in construct failure� Conference Proceeding; Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society� 20� 3� 2006� Chicago, IL, uSA; 2006�

9. LAFOSSE L, BAIER GP, LEuZINGER J� Arthroscopic treatment of acute and chronic acromioclavicular joint dislocation� Arthroscopy 2005;21(8):1017� doi:10�1016/j�arthro�2005�05�034�

10. LAPRADE RF, HILGER B� Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery� Arthroscopy 2005;21(10):1277� doi:10�1016/j�arthro�2005�07�020�

11. ROSSLENBROICH S, WELLMANN M, RASCHKE MJ, ZANTOP T, PETERSEN W� Minimalinvasive Akromioklavikulargelenk-Rekonstruktion (MINAR)� Obere Extremität 2009;4(3):154�

12. WELLMANN M, ZANTOP T, PETERSEN W� Minimally invasive cora - coclavicular ligament augmentation with a flip button/polydioxa- none repair for treatment of total acromioclavicular joint disloca- tion� Arthroscopy 2007;23(10):1132�e1-5� doi:10�1016/j�arthro�2006�12�015�

13. WELLMANN M, ZANTOP T, WEIMANN A, RASCHKE MJ, PETERSEN W� Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation� Am J Sports Med 2007;35(6):955–61� doi:10�1177/0363546506298585�

11Literatur

Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

Instrumentarium

28379 SA Zielgerät, für AC-Gelenk- Rekonstruktion

28379 SA

28379 SC FLIPPTACK Einbringer, Nutzlänge 19,5 cm

28379 SD FLIPPTACK Stößel, Nutzlänge 24,5 cm, zur Verwendung mit FLIPPTACK Einbringer 28379 SC

28379 SE Fadenahle, Nutzlänge 15 cm

28379 SF Repositionierer, für AC-Gelenk-Rekonstruktion, Nutzlänge 20 cm

28379 SC

28379 SD

28379 SE

28379 SF

28379 SB Gleithülse, Nutzlänge 9,5 cm, zur Verwendung mit Zielgerät 28379 SA

28379 SB

28379 S MINAR®-Set, minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion, bestehend aus:

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)12

Notwendige Implantate

Für ein arbeitsfähiges Set wird zusätzlich folgendes Instrumentarium benötigt:

28729 BA Kopfbohrer, kanüliert, Ø 4,5 mm, zur Verwendung mit Bohrdraht 28729 D und Spickdraht 28729 E

28729 E

28729 BA

28729 E Spickdraht, Dreikantspitze, Ø 2,4 mm, Länge 32 cm, unsteril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit Kopfbohrern 28729 BA – BH, Kragenbohrern 28729 BLC – BLF und Spiralbohrern 28729 GA – GE

*Jeder Eingriff erfordert zwei FLIPPTACK Fixationsbuttons.

28729 FT FLIPPTACK, extrakortikaler Fixationsbutton, 4 x 12 mm, steril, zum Einmalgebrauch

28729 FC Catgut Polyester-S weiß, 3 x 75 cm, USP 7, steril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 24 Stück, zur Verwendung mit FLIPPTACK, extrakortikalem Fixationsbutton

*

28729 FT

13Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)

Notizen:

Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR®)14

mit freundlicher Empfehlung

KARL STORZ — ENDOSKOPE