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Antibiotikaresistenz bei gramnegativen Bakterien

- Fokus Carbapenemresistenz -

Fachtagung multiresistente ErregerSeptember 2012

Tilo HackelLUA Dresden

| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen2

❙ Antibiotikaresistenz ist die Folge von Antibiotikagebrauch.

❙ Die unsachgemäße Anwendung von Antibiotika (fragliche therapeutische Indikation, prophylaktischer Einsatz auch in der Tierproduktion) gilt als „Motor“ für das Auftreten multiresistenter Infektionserreger.


Zoonose-Resistenzmonitoring 2009/ 2010 am BfR

❙ Ceftazidim-Resistenz bei kommensalen E. coli aus der Lebensmittelkette „Geflügel“

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Antibiotika mit gramnegativem Spektrum

❙ Aminopenicilline z. B. Ampicillin, Amoxicillin(+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Sulbactam)

❙ Acylureidopenicilline z. B. Mezlocillin, Piperacillin(+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Tazobactam)

❙ Cephalosporine 2. Gen. z. B. Cefuroxim, Cefotiam3./4. Gen. z. B. Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim

❙ Chinolone z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin

❙ Cotrimoxazol

❙ Nitrofurantoin, Fosfomycin


Antibiotika mit gramnegativem Spektrum

Bei schweren Infektionen und/ oder Resistenzen

❙ Carbapeneme z. B. Imipenem, Ertapenem

❙ Monobactame Aztreonam

❙ Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Chloramphenicol


Anteil resistenter Erreger steigt

❙ Anteil ESBL-Bildner an E. coli-Isolaten in humanmedizinischem Untersuchungsmaterial der LUA (ohne gezielte Screening-Anforderungen)

39 60 84 93 113

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2007 2008 2009 2010 2011

Iso

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davon ESBL


Antibiotika Resistenz Surveillance Deutschland (ARS)

Cefotaxim-Resistenz bei E. coli (stationäre Versorgung)

Quelle: RKI, ARS, https://ars.rki.de, Datenstand 9/2012


Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersachsen (ARMIN)

E. coli

Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim

Quelle: NLGA, www.nlga.niedersachsen.de, Datenstand 9/2012



K. pneumoniae

Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim




P. aeruginosa

Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Imipenem

(überwiegend nicht durch Carbapenemasen bedingt)



Carbapeneme

❙ Sehr breit wirksame Antibiotika (grampositiv/ gramnegativ, aerob/ anaerob)

Schnelle bakterizide Wirkung

❙ Einsatz in der Initialtherapie schwerer Infektionen und in der Therapie von ESBL-Infektionen

❙ Primär resistent sind

Stenotrophomonas maltophiliaBurkholderia cepaciaAeromonas hydrophilaEnterococcus faeciumLegionellen, Chlamydien, Mykoplasmen


Resistenzmechanismus ß-Laktamasen

❙ Häufigste Ursache der ß-Laktam-Resistenz gramnegativer Erreger

❙ Bakterieneigene Enzyme führen zur enzymatischen Spaltung des ß-Laktam-Ringes. Das Substratspektrum kann Penicilline, Cephalosporine, Aztreonam und Carbapeneme umfassen.� Wirkungsverlust

❙ Chromosomal codiert (intrinsische Spezieseigenschaft)z. B. Ampicillin-Resistenz bei Klebsiella spp.,z. B. Penicillin- und Cephalosporin-Resistenz bei Enterobacter spp. und Citrobacter freundii (chromosomale AmpC)

❙ Plasmidcodiert (erworben, übertragbar)ESBL-CephalosporinasenAmpC-CephalosporinasenCarbapenemasen


Mechanismen für Carbapenem-Resistenz

❙ Enterobakterien(v. a. Klebsiella pneumoniae)

❙ Pseudomonas aeruginosa

❙ Acinetobacter baumannii

Anderer Mechanismus

chrom. AmpC + Porinverlust

chrom. AmpC + Porinverlust,Effluxpumpen

chrom. OXA-51-like ß-Laktamase + Porinverlust,Effluxpumpen

Carbapenemase z. B.

KPCVIM, IMP, NDM-1OXA-48

VIM, IMP

OXA-23, OXA-72NDM-1


Carbapenemasen

❙ ß-Laktamasen, die (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme inaktivieren

� ß-Laktam-Antbiotika nicht mehr wirksam, wenig therapeutischeAlternativen

❙ Vor allem bei K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae

❙ Spezies sind Bestandteil der menschlichen Darmflora

❙ Infektionen (außer Harnwegsinfektionen) entstehen praktisch nur bei schwer kranken Patienten: Pneumonie, Sepsis, Peritonitis, Wundinfektionen

❙ Epidemiologische Bedeutung durch Übertragbarkeit der Resistenzgene (Plasmide)


Carbapenemase-Bildner

❙ in Deutschland noch selten,Anteil bei den Resistenzsurveillance-Systemen (noch) kaum darstellbar

NRZ in Bochum verzeichnet steigende Zahl bei Einsendungen verdächtiger Isolate und bei positiven Nachweisen

❙ haben nach Einschleppung aus anderen Ländern zu einzelnen nosokomialen Ausbrüchen geführt

Klebsiella pneumoniaeResistenz gegen Carbapeneme in Europa

❙ Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010

Klebsiella pneumoniaeResistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa


E. coliResistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa



❙ Nicht jede Carbapenem-Resistenz ist durch Carbapenemasen bedingt.

Nicht jede Carbapenemase führt in vitro zur Resistenz gegen (alle) Carbapeneme.

Abbildung: M. Kaase, Carbapenemase-Detektion, Vortrag EUCAST-Symposium Köln 2012


Bei Verdacht auf Carbapenemase

❙ phänotypischer Nachweis durch modifizierten Hodge-Test

Carbapenem-sensibler Indikatorstamm: E. coli

(ATCC 25922)

Positiv-Kontrollstamm

Negativ-Kontrollstamm

zu testendes Isolat(P. aeruginosa IMP-15)

❙ zusätzlich EDTA-basierten Test durchführen (Sensitivität bei Metallo-ß-L.)

❙ molekularbiologische Diagnostik zur Bestätigung


Krankenhaushygienische Relevanz

❙ Carbapenemase-Bildner > ESBL-Bildner > AmpC-Bildner

❙ Plasmidcodierte Resistenzen � horizontale Verbreitung auchüber Speziesgrenzen möglich

Chromosomale Resistenzen � Verbreitung „nur“ klonal möglich

❙ Jeder Nachweis eines resistenten Erregers sollte Anlass sein, an die konsequente Einhaltung der Standardhygiene zu erinnern.

außerdem: Barrierepflege

ggf. Isolierung (v. a. Carbapenemase-Bildner)

❙ KRINKO-Empfehlung zu „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ in Vorbereitung


❙ Dieser Empfehlung wird eine eigene Nomenklatur zugrunde liegen, basierend auf der phänotypischen Ausprägung der Resistenz.

Quelle: RKI, Epid. Bulletin Nr.36/2011

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