Antibiotikaricht Booklett2015 Internet - st-vincenz.de · Dosierung oral 2 x 750 mg (25...

St. Vincenz-Krankenhaus Limburg

Auf dem Schafsberg 65549 Limburg/Lahn

Tel.: 0 64 31. 292-0Fax: 0 64 31. 292-4163E-Mail: [email protected] www.st-vincenz.de

Antibiotikarichtlinie des St. Vincenz-Krankenhauses Limburg

Inhaltsübersicht

05 I. Respiratorische Infektionen

05 Akute Exacerbation der COPD/AECOPD (ambulant erworben)

07 Mittel- bis schwergradige AECOPD

10 Schwergradige AECOPD (Indikation zur Intensivtherapie)

12 Pneumonien

14 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

14 Mittelschwere Pneumonie (CRB 65: 1-2)

15 Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65: 3-4 ohne Pseudomonasrisiko)

16 Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65: 3-4 mit Pseudomonasrisikofaktoren

17 Nosokomiale Pneumonie

17 Gruppe I: Spontan atmende Patienten

18 Gruppe II: Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren oder beatmete Patienten ohne Risikofaktoren

19 Gruppe III: Patienten mit hohem Risikoprofil (i.d.R. beatmet)

20 Pulmonale MRSA Infektion / MRSA Risiko

22 II. Intraabdominelle Infektionen

22 Peritonitis22 Primäre Peritonitis24 Sekundäre und tertiäre Peritonitis

28 Nekrotisierende Pankreatitismit infizierten Nekrosen

30 Sekundäre Cholangitis

32 Intraabdominelle Infektionen mit multiresistenten gram-negativen Erregern (MRE-Infektionen)

34 III. Infektionen der Niere und des Urogenitaltraktes

34 Akute unkomplizierte Zystitis

36 Akute unkomplizierte Pyelonephritis

38 Akute komplizierte Pyelonephritis, nosokomiale Harnwegsinfektionen, Katheter assoziierte Infektion, Urosepsis

40 IV. Bakterielle Endokarditis

40 Nativklappenendokarditis

42 Kunstklappenendokarditis

46 V. Perioperative Antibiotikaprophylaxe

46 Endokarditisprophylaxe

48 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

52 Intervallempfehlungen bei perioperativer Antibiotikaprophylaxe

54 VI. Blutstrominfektionen/Sepsis

60 VII. Pilzinfektionen

64 VIII. Meningitis 0

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AB

RL

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itis

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Tarragona-Strategie Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie

• „Look at your Patient“, individuelle Risikofaktoren beachten

• „Listen to your hospital“, lokale Epidemiologie/Resistenzsituation

• „Hit hard and early“, prompter Antibiotikabeginn; idealerweise innerhalb der ersten Stunde nach Verdachts-diagnose, möglichst vor Blutkulturentnahme. Dies rechtfertigt jedoch KEINE Therapie-verzögerung!

• „Get to the point“,Pharmakokinetik/-dynamik, Konzentration am gewünschten Wirkort

• „Focus, Focus, Focus“, Re-Evaluation, De-Eskalation je nach mikrobiologischen Ergebnissen

Allgemeine Empfehlungen zum hausinternen Antibiotikaleitfaden

Alle Dosisangaben gelten für Patienten mit norma-ler Nierenfunktion, bei entsprechender Nieren-funktionseinschränkung bitte die Dosis entspre-chend der Fachinformation anpassen.

Generell besteht nach Fachinformation eine Zulassung für Antibiotika zur Einheitsdosierung. Bei therapeuti-schem Einsatz vor allem bei kritischen, lebensbe-drohlichen Erkrankungen bzw. in der Sepsis wird jedoch eine Abstimmung der Antibiotikadosen pro Kilogramm Körpergewicht (kg KG) dringend emp-fohlen, da bei Patienten mit höherem Körpergewicht immer die Gefahr der Unterdosierung besteht. Daher sind nachfolgend ALLE Dosisangaben körper-gewichtsbezogen!

(Quelle: The Lancet, Volume 357, 16.01.2010)

Hausinterne Empfehlung:

Körpergewichtsbezogene Dosierung ab > 100 kg KG, da keine einheitlichen, Evidenz basierten Empfeh-lungen diesbezüglich existieren.

Alle körpergewichtsbezogenen Dosierungen bezie-hen sich auf die Tagesdosis! Zu verabreichen in ent-sprechend empfohlenen gleichen Einzelgaben.

Des Weiteren bezieht sich die Dosisangabe ausschließ-lich auf die Gabe bei Erwachsenen. Für Kinder sind nicht alle angegebenen Antibiotika zugelassen!!!

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Akute Exacerbation der COPD = AECOPD (Ambulant exacerbierte COPD)

Die AECOPD wird nach Stockley in zwei Typen unterteilt:

Typ I: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge

Typ II: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge und Vorliegen von eitrigem Sputum

Keimspektrum: 50 % viral; die häufigsten bakteriellen Erreger: Hämophilus influenzae, Streptokokkus pneumo-niae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa.

Anmerkung zur allgemeinen antibioti-schen Therapiedauer bei respiratorischen Infektionen

• Beenden: 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung jedoch frühestens nach 5 Tagen.

• Therapiedauer > 7 Tage i. d. R. nicht notwendig! • Bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa:

Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen!

Geeignete Parameter für eine verkürzte Therapiedauer:

• Besserung des Allgemeinzustandes

• Orale Nahrungsaufnahme möglich

• Besserung der respiratorischen Symptome

• Körpertemperatur < 38 °C

I. Respiratorische Infektionen

Indikationen zur antimikrobiellen Therapie

• Mittelschwere AECOPD: grundsätzlich nur bei Stadium Stockley II

• Schwere AECOPD:

Immer Antibiotikatherapie, Indikation zur Intensivtherapie

Therapieempfehlungen für Patienten mit AECOPD bei Vorliegen einer Indikation zur Antibiotikatherapie

Mittel- bis schwergradige AECOPD

Indikation zur Therapie: • Stockley II ohne bekannte Kolonisation oder

Keimnachweis von Pseudomonas aeruginosa, ohne Beatmungstherapie

• Einstufung mittel-bis schwergradige AECOPD

• Kurze bis längere Anamnese

• Keine bis geringe Komorbidität

• Ggf. Emphysem

• Seltene Exacerbationen Keimspektrum: 50 % viral, Hämophilus influenzae, Streptokokkus pneumoniae

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Empirisch kalkulierte Therapieempfehlung

Substanzen

Ampicillin/Sulbactam

(Unacid®)

Levofloxacin (Tavanic®)

Ceftriaxon (Rocephin®)

Substanzklasse

Aminopenicillin

Fluorchinolon Gruppe 3

Cephalosporin Gruppe 3a

Dosierung oral

2 x 750 mg(25 mg/kgKG/24h)

2 x 500 mg(15 mg/kgKG/24h)

Dosierung i.v.

3-4 x 3g(150 mg/kgKG/24h)

2 x 500 mg(15 mg/kgKG/24h)

2 x 2g(50-80 mg/kgKG/24h)

Therapiedauer

5-7 Tage

5 Tage

5-7 Tage

Wichtig zur Auswahl des Antibiotikums: Frage nach antibiotischer Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten? Dann Substanzklassenwechsel!

Cave Cephalosporine weil:• Ausgewähltes Antibiotikum zur Therapie sollte sich von der abteilungsspezifischen Prophylaxe unterscheiden

• Resistenzinduktion und –selektion vor allem bei häufigem Einsatz von Breitspektrumcephalosporinen der 3. Generation; Selektionsdruck auf VRE (Vancomycinresistente Enterokokken), ESBL produzierende Klebsiella spezies, ß-Lactam resistente Acinetobacter species.

• Fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRSA, Fluor-chinolonresistente gramnegative Erreger und Pseudomonas aeruginosa

• Kein Moxifloxacin (Avalox®)! Rote Hand Brief: Fälle tödlicher Hepatitiden, daher nur Reserveantibiotikum!

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• Stockley II und bekannte Kolonisation / Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, Beatmungstherapie, Intensivtherapie

• Einstufung schwergradige AECOPD

• Lange Anamnese, schwere Obstruktion

• Häufige Krankenhausaufenthalte

• Häufige Exacerbationen, Komorbidität

Keimspektrum: zusätzlich Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa

Therapiedauer i.d.R. 7 Tage ausreichend, bei Infektionen mit Pseudomonas wird eine Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen.

Substanzen

Piperacillin/Tazobactam(Tazobac®)

Imipenem/Cilastin (Zienam®) oder Meropenem (Meronem®)

Substanzklasse

Ureidopenicillin

Carbapenem Gruppe I

Dosierung i.v.

3 x 4,5 mg(100-300 mg/kgKG/24h)

3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)

Therapiedauer

8 Tage

8 Tage

Schwergradige AECOPD

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Pneumonien

Definition Pneumonie:

Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgenthorax mit mindestens 2 der folgenden Kriterien:

• Produktiver Husten

• Purulenter Auswurf

• Dys-/Tachypnoe

• Feinblasige Rasselgeräusche

• Atemabhängige Thoraxschmerzen

• Schüttelfrost

Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa

• Schwere strukturelle Lungenerkrankung wie COPD mit vorangegangener Antibiotikatherapie oder Hospitalisierung in den letzten drei Monaten

• Bekannte Kolonisation mit Pseudomonas

• Bronchiektasien oder Mukoviszidose

Schweregradeinteilung der Pneumonien mit CRB-65 Score:

• Atemfrequenz >30/min (1 Punkt)

• Systolischer Blutdruck < 90 mmHg (1 Punkt)

• Bewußtseinstrübung/„mental confusion“ (1 Punkt)

• Alter > 65 Jahre (1 Punkt)

Klinische Entscheidungshilfe zur Vorgehensweise:

• Fragestellung Risikofaktoren für Pseudomonas?

• CRB 65 Score (Schweregradermittlung)?

• Antibiotische Vorbehandlung der letzten drei Monate?

• Dann Substanzklassenwechsel!

Modifizierter ATS Score (Kriterien für eine schwere Pneumonie)

• Major Kriterien:

Indikation zur Intubation und Beatmung

Therapie mit Vasopressoren über 4 Stunden

• Minor Kriterien:

Schwere respiratorische Insuffizienz (Horrowitz-Index < 250)

Multilobuläre Infiltrate

RR < 90 mmHg

Schwere Pneumonie:

Mindestens 1 Major Kriterium oder 2 Minorkriterien

erfüllt. Beginn der Therapie unmittelbar nach

Diagnosestellung, die Bestimmung der CRB Punkte

zur Schweregradeinteilung ist verpflichtend!

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Mittelschwere Pneumonie (CRB 65 Score Punkte: 1-2, Letalität 8%), Management auf Normalstation möglich

V.a. Legionellen: Bestimmung Legionellen-Antigen im Urin möglich. Entscheidung zur Therapie atypischer Erreger: insgesamt eher selten nachweisbar, aber Makrolide: guter Immunmodulator, daher Indikation zur Therapie eher großzügig zu stellen.

Ambulant erworbene Pneumonie („communitiy aquired pneumonia“ = CAP)

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%) ohne Pseudomonas Risikofaktoren

Empfehlungen für die kalkulierte Initialtherapie

ung Legionellen-Antigen im Urin möglich EntscheidunUr ng zur Therapie atypisng scher Erreger: insgesamtschV a Legionellen: Bestimmumu

Diagnose

V.a. atypische Erreger

Erregerspektrum

Pneumokokken, Hämophilus

Staphylokokken, gram-

negative Erreger

Legionellen, Mykoplasmen,

Chlamydien

Substanzklasse

Aminobenzylpenicillin

oder

Cephalosporin Gruppe 2

+ Makrolidantibiotikum

Dosierung per os


(Unacid®): 2 x 750 mg

(25 mg/kgKG/24h)

-/-

-/-

Dosierung i.v.


(Unacid®): 3 - 4 x 3 g

(150 mg/kgKG/24h)

Cefuroxim (Cefuroxim®)

3 x 1,5 g

(50-100 mg/kgKG/24h)

Clarithromycin (Klacid®): 2 x 500 mg(15 mg/kgKG/24h)

Diagnose Diagnose Substanzklasse Dosierung i.v.

Patient ohne Pseudo-

monas / MRE Risiko

V.a. atypische Erreger

Pneumokokken, HämophilusStaphylokokken, EnterobakterienLegionellen

Ureidopenicillin

oder

+ Makrolid

Carbapenem

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

Imipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g(60 mg/kgKG/24h)

+ Clarithromycin (Klacid®)2 x 500 mg(15 mg/kgKG/24h)

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Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Pseudomonasrisikofaktoren (CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%)

Gruppe I. Spontan atmende Patienten (bis 2 Punkte)

Diagnose Erregerspektrum Substanzklasse Dosierung i.v.

Patient mit

Pseudomonasrisikofaktoren

Pneumokokken, HämophilusStaphylokokken, Enterobakterien, Legionellen, Anaerobier, Pseudomonas aeruginosa

Ureidopenicillin

oder

Carbapenem Gruppe I

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

Imipenem/Cilastin (Zienam®) oder Meropenem (Meronem®)3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)

Levofloxacin (Tavanic®)2 x 500 mg i.v.(15mg/kgKG/24h)

und

Kalkulierte Initialtherapie nach S3-Leitlinie:Kombinationstherapie, Deeskalation auf Monotherapie so früh wie möglich nach Antibiogramm

Letalität 30-50 %, Cave! Multiresistente Keime!

Entscheidungshilfe für die empirisch kalkulierte Initialtherapie: Punkteschema von Risikofaktoren bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie

• Alter > 65 Jahre: 1 Punkte• Strukturelle Lungenerkrankung: 2 Punkte• Antiinfektive Vorbehandlung: 2 Punkte• Beginn der Pneumonie ab 5. Krankenhaustag: 3 Punkte• Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmungstherapie: 3 Punkte• Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber-oder Nierenversagen, disseminierte intravasale

Gerinnungsstörung): 4 Punkte

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Nosokomiale Pneumonien

Substanz Antibiotikagruppe Dosierung i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad


(Unacid®)

Aminopenicillin 3-4 x 3 g

(150 mg/kgKG/24h)

Ia A

Kalkulierte Initialtherapie der vor dem fünftenTag erkennbaren PneumonieErregerspektrum: meist endogene Flora der oberen Luftwege: Pneumokokken, Staph.aureus, H.influenzae

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Gruppe II. Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren oder beatmete Patienten ohne Risikofaktoren (3-5 Punkte)

Gruppe III. Patienten mit hohem Risikoprofil i.d.R. beatmet (>6 Punkte)

Substanz Antibiotikagruppe Dosierung i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad

Piperacillin/Tazobactam

(Tazobac®)

oder

Imipenem/Cilastin (Zienam®)

oder

Meropenem (Meronem®)

3 x 4,5 g

(100-300 mg/kgKG/24h)

3 x 1 g

(60 mg/kgKG/24h)

Ia

Ia

A

A

Ureidopenicillin

Carbapenem Gruppe I

Substanz Antibiotikagruppe Dosierung/Tag i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad

Piperacillin/Tazobactam(Tazobac®) oder

Ureidopenicillin 3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

Ia A

Imipenem/Cilastin (Zienam®)oderMeropenem (Meronem®)

arbapenem 3 x 1 g(60 mg/kgKG/24h)

Ia A

Fosfomycin(Infektofos®)

Fosfomycin 3 x 5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

IV A

In Kombination mit

Erregerspektrum: zusätzlich Enterobacter spp., Pseudomonaden, Acinetobacter spp., Serratia spp., Citrobacter, Anaerobier

Anmerkung: Cave vor dem Einsatz von Cephalosporinen, vor allem Gruppe 3 und Fluorchinolonen, wegen Selektionsdruck auf multiresistente Erreger; Cephalosporine: Selektionsdruck auf VRE, ESBL produ-zierende Klebsiella spp., ß-Lactamresistente Acinetobacter spp.Fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Flurochinolonresistente Gram - negative Erreger

Erregerspektrum: vermutlich multiresistente Erreger, daher Kombinationstherapie empfohlen!

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Pulmonale MRSA Infektion oder MRSA Risiko

Vancomycintherapie: CAVE! Entscheidender Nachteil: Penetration in die Lunge ist schlecht! (11 % des Plasmaspiegels). Theoretisch partielle Kompensation durch Kombinationstherapie mit Fosfomycin („off-label“), keine Garantie!

Mittel der Wahl ist Linezolid: nur bei nachgewiesener MRSA Pneumonie (keine Kolonisation !!!)Bei Monotherapie mit Linezolid bedenken: nur Gram - positiver Bereich ist abgedeckt. Kombinationstherapie erwägen.

Dosierung Linezolid (Zyvoxid®): 2 x 600 mg /Tag

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L

II. Intraabdominelle Infektionen

Peritonitis

Primäre Peritonitis (Sehr selten, ca. 1 % der Peritonitiden)

Keine klare Empfehlung zur Therapiedauer, gene-rell kann bei klinischer Besserung und signifikan-tem Rückgang der Entzündungsparameter ein Absetzen erwogen werden. Stellt sich nach 10 Tagen kein Behandlungserfolg ein, sollte das Antibiotikum ebenfalls abgesetzt und eine erneute Fokussuche betrieben werden. Bei Keimnachweis gezielte Deeskalation nach Antibiogramm.

Empfehlungen zur Initialtherapie der primären Peritonitis

Substanz Erregerspektrum Dosierung i.v. Evidenzgrad Empfehlungsgrad

Juvenile Peritonitis

Peritonitis bei CAPD

Katheterinfektion

Peritonitis bei Leberzirrhose

(Monoinfektion)

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)3-4 x 3 g i.v.(150mg/kgKG/24h)oderPiperacillin/Tazobactam (Tazobac®)3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

Fluorchinolon Gruppe 2Ciprofloxacin* (Ciprobay®)3 x 400 mg(20-30 mg/kgKG/24h)

oder

Cephalosporine Gruppe 2Cefuroxim (Cefuroxim®)3 x 1,5 g(50-100 mg/kgKG/24h)Bei Nachweis von MRE**:Siehe Tabelle zur Therapie multiresistenter Erreger

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

A

A

A

III

IIa

Ib

A-Streptokokken,

Pneumokokken,

selten Hämophilus

Staphylokokken, E.coli

Enterokokken,

Streptokokken

Enterobacteriaceae

Pseudomonas,

Akinetobacter spp.,

MRSA,VRE,ESBL

E.coli, Enterokokken,

Klebsiella spp.

* Cave Einsatz von Fluorchinolonen: erhöhte Resistenzlage E.coli, wenn Einsatz dann eher gezielt nach Antibiogramm

** MRE= Multiresistente Erreger

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Sekundäre und tertiäre Peritonitis

Sekundäre Peritonitis: Häufigste Form (80-90 %), Perforation des Gastrointestinaltraktes

• Ambulant erworbene sekundäre Peritonitis (70 %): chirurgische Herdsanierung, kalkulierte antibiotische Initialtherapie so früh wie möglich: PRÄOPERATIV!

• Postoperative sekundäre Peritonitis (30 %): nosokomial erworbene Peritonitis: Komplikation nach chirurgischem Eingriff; meist vorbehandelte Patienten mit selektioniertem Erregerspektrum: Enterokokken, einschließlich VRE, Gram-negative Problemkeime (ESBL-Bildner), Pilzinfektionen.

• Tertiäre Peritonitis: Persistenz einer abdominel-len Infektion ohne chirurgisch sanierbaren Fokus, oft eine durch Immunsuppression des Patienten anhaltende Infektion. Cave: MRE!

Enterokokkentherapie: Kontroverse Diskussion über Rolle als primärer Erreger abdomineller Infektionen, daher Berück-sichtigung Erregerspektrum: Enterokokken erst als Therapieempfehlung zur empirisch kalkulierten Anti-biotikagabe ab sekundärer postoperativer / tertiä-rer Peritonitis.Wenn erwogen wird, Enterokokken (inkl.VRE) abzu-decken: Mittel der Wahl Tigacyl.

Cave! Tigacyl = RESERVEANTIBIOTIKUM, zuge-lassen für schwere Haut und Weichteilinfektionen, schwere intraabdominelle Infektionen, wenn andere Antibiotika nicht wirksam sind (Ultima ratio); Zusätzlich Rote Hand Brief: höhere Mortalitätsrate im Vergleich zu anderen Therapeutika.

Enterokokken: Klinisch bedeutsam E. faecium, E. faecalisErreger von: Harnwegsinfektionen, Endokarditiden (v.a. E.faecalis),weltweit einer der wichtigsten Erreger nosokomialer Infektionen: komplizierte / nosokomiale HWI (E.faecalis), Sepsis (Zunahme E.faecium)

Bedeutung als Infektionserreger oder beglei-tende Organismen von polymikrobiellen Wundinfektionen, Peritonitiden, Infektionen der oberen Atemwege: UMSTRITTEN

Hypothese: Enterokokken können sich im Rahmen schwerer abdomineller Infektionen negativ auf die Immunantwort auswirken. Tatsächlich werden Intensivpatienten mit Enterkokkennachweis häufi-ger operativ revidiert, Wundheilungsstörungen sich häufiger.

Einsatz von Carbapenemen: bei schwerer intraabdomineller Infektion an Ertap-enem (Invanz®) denken (ebenfalls Reserve!!!!)

VORTEILE: stärkere Wirksamkeit/ stärkere Bakterizidie

NACHTEILE: Pseudomonaslücke (Pseudomonas bei intraabdominellen Infektionen selten)

ZUSÄTZLICH: nur sehr geringgradige Selektion von ESBL-Bildnern; Mittel der Wahl bei 3 MRGN-Infektionen

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Empfehlungen zur Initialtherapie der verschiedenen Formen der sekundären Peritonitis (EG = Empfehlungsgrad)

Diagnose Erregerspektrum Initialtherapie Evidenzgrad EG

Sekundäre PeritonitisAmbulant erworbenLokal begrenzt*

Sekundär postoperativePeritonitis

Invasive intraabdominelle Mykose

Sekundär ambulant erworben, diffus**

Tertiäre Peritonitis

Enterobacteriaceae,Enterokokken, Anaerobier (oft Mischinfektion)

Enterobacteriaceae (inkl. ESBL), Enterokokken (inkl.VRE), Staphylokokken (inkl.MRSA), Anaerobier

Candida spp.

Enterobacteriaceae,Enterokokken, Anaerobier (oft Mischinfektion)

Erregerspektrum s. sekundär postopera-tive Peritonitis plus Pseudomonas

Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. (50-100 mg/kgKG/24h)plus Metronidazol (Clont®):3 x 0,5 g i.v.

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)oderCarbapenem Gruppe 1 (Zienam®): 3 x 1 g(60 mg/kgKG/24h)Bei V.a. MRE Tigecyclin (Tygacil®) Tag 1: 1x 100 mg ab Tag 2: 2x 50 mg i.v.***

EchinocandinCaspofunginRisikopatienten: schwere post-operative Peritonitis oder tertiäre Peritonitis

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)oderCarbapenem Gruppe 1 (Zienam®): 3 x 1 g(60 mg/kgKG/24h)oderTigecyclin: Tag 1: 1 x 100 mg ab Tag 2: 2 x 50 mg

Ia

Ib

IIa

Ib

Ib

IIa

A

A

A

A

* Lokale Begrenzung (z.B. bei frisch erworbener Appendizitis): Therapiedauer 1-2 Tage ausreichend.

** Diffuse Peritonitis: mehr als 2-4 Stunden andau-ernd, Berücksichtigung der Enterokokken bei der Substanzauswahl nur bei postoperativer Peritonitis und bei schwer kranken Patienten.

*** Tigecyclin: Pseudomonaslücke! Ggf. Kombination mit pseudomonaswirksamem Antibiotikum

Nekrotisierende Pankreatits mit Infektion

EnterobacteriaceaeEnterokokken, Staphylokokken, Anaerobier

Cefuroxim (Cefuroxim®)3 x 1,5 g(50-100 mg/kgKG/24h) plus Metronidazol (Clont®)3 x 0,5 g

Alternative:Imipenem/Cilastin (Zienam®)3 x 1 g(60 mg/kgKG/24h)

Ib

B

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L

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Nekrotisierende Pankreatits mit infizierten Nekrosen

Häufigste Ursache sekundär infizierter Pankreasnek-rosen: Translokation von Erregern aus dem Kolon ins peripankreatische Gewebe.

Aktuelle Empfehlung: keine generelle Antibiotikatherapie bei Pankreatitis: Selektionierung von MRE und Candida spp.

Sichere Indikation: erhöhte Entzündungsparameter (Procalcitonin), nach-gewiesenen Nekrosen, infizierten Pseudozysten, Abszeßbildung, Cholangitis und andere extrapankre-atischen Infektionen.

Gute Gewebepenetration für Carbapeneme, Cephalos-porine, Penicilline, Fluorchinolone

Empirisch kalkulierte Initialtherapie

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Nekrotisierende Pankreatits mit Infektion

Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier, Pseudomonas spp.

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3 x 1,5 g bis 3 x 3 g i.v.

oder

Ciprofloxacin (Ciprobay®) 3 x 200 mg bis 3 x 400 mg i.v. plus Metronidazol (Clont®) 3 x 500 mg i.v.

oder Ceftriaxon (Rocephin®) 1 x 2g i.v. (Start mit 4 g), plusMetronidazol (Clont®) 3 x 500 mg i.v.

Ib

A

Sekundäre Cholangitis

Ursachen: Abflußbehinderung durch Gallengangssteine, benigne Strikturen, Tumorverschluß.

Keimnachweis im Rahmen einer ERCP, intraoperativ oder durch Blutkulturen gelingt bei Steinverschluß in 75-100 % der Fälle.

Therapie: Antiinfektiv mit endoskopischer Sanierung oder Operation


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Erreger Antibiotikum EmpfehlungsgradErreger Antibiotikum mpfehlungsgradEEm

MRSA

MRSA

ESBL-Bildner (E.coli, Klebsiellen)

Tigecyclin (Tygacil®)Tag 1: 1 x 100 mg, Tag 2: 2 x 50 mg

Tigecyclin (Tygacil®)Tag 1: 1 x 100 mg, Tag 2: 2 x 50 mg

CarbapenemeImipenem/Cilastin (Zienam®)3 x 1g(60 mg/kgKG/24h)

IIa

IIa

III

A

A

A

Intraabdominelle Infektionen mit multire-sistenten Gram-negativen Erregern (MRE-Infektionen)

MRSA: Intraabdominelle MRSA Infektionen eher selten bei immunkompetenten Patienten. I. d. R. Kolonisierung bei offenem Abdomen (z. B. abdominel-le Kompartmenttherapie /offene Spülung). Indikation zur Therapie bei immunkompetenten Pa-tienten: nur bei lokalen /systemischen Infektzeichen mit persistierendem Erregernachweis.

Bei Immunsupprimierten: immer antibiotische Therapie, z. B. bei Z. n. Transplantation. Mittel der Wahl: Tigecyclin! (Vancomycin: schlechte Geweb-epenetration für das abdominelle Kompartiment)

VRE: Rolle der Enterokokken, einschließlich VRE als primär pathogener Erreger einer intraabdominel-len Infektion wird kontrovers beurteilt. Eine gegen Enterokokken gerichtete Therapie wird empfohlen bei Patienten mit sekundär postoperativer und tertiärer Peritonitis, schwerer Sepsis, sowie Endokarditis gefähr-dete Patienten.(s.o.)

ESBL: Zunahme von ESBL-Bildnern bei E.coli und Klebsiella pneumoniae.

Kalkulierte Initialtherapie

Evidenzgrad

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Akute unkomplizierte Zystitis

Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Tenesmen,keine Schmerzen im Nierenlager!

Nicht jede akute Zystitis bedarf zwingend einer antibiotischen Therapie. Bei jungen, nicht schwan-geren, sonst gesunden Frauen kann auch unter reichlich Flüssigkeitsszufuhr der Spontanverlauf abge-wartet werden. Bei Männern und älteren Frauen eher Antibiose erwägen. Die Behandlung der asympto-matischen Bakteriurie in der Schwangerschaft soll-te nach Antibiogramm erfolgen. Penicillinderivate, Cephalosporine oder Fosfomycin sollten bevorzugt werden.

Nitrofurantoin: Nach Leitlinien Mittel der 1. Wahl. Therapiedauer 5-7 Tage. Kontraindiziert bei jeglicher Einschränkung der Nierenfunktion. Dann Ciprofloxacin als kalku-lierte Initialtherapie

Fosfomycin: Nach aktueller Leitlinie, die umstritten ist. Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierter Zystitis der Frau. Eimalgabe (1 x 3 g), danach 2-4 Tage Ausscheidung ausreichend hoher Dosen im Urin.

Empirisch kalkulierte Therapie

III. Infektionen der Niere und des Urogenitaltraktes

MRSA Nitrofurantoin (Furadantin®) 3 x 100 mg per osCiprofloxacin 2 x 500 mg /die für 3-5 Tage

(lokales Resistenzmuster beachten!!!)

Erreger Kalkulierte Therapie oral

+++ ABER!!! +++

Fosfomycin ist ein suffizientes RESERVEANTIBIOTIKUM, dessen breite Anwendung kritisch gesehen werden sollte.

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Akute unkomplizierte Pyelonephritis

Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, ggf. Klopfschmerzen im Nierenlager, Indikation zur initialen parenteralen Therapie nur bei schweren Allgemeinsymptomen wie Übelkeit/Erbrechen, V.a. Sepsis, nach Besserung Umstellung auf orale Therapie.

Therapiedauer nach klinischem Verlauf mindestens 7 Tage (für Ciprofloxacin untersucht), sonst eher 10 Tage ausreichend.

Empirisch kalkulierte Therapie

E.coli (hauptsächlich)Proteus mirabilis, Klebsiellen, Enterobakterien

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 2 x 750 mg per os (25 mg/kgKG/24h)

oder

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 4 x 3 g i.v. (150 mg/kgKG/24h)

oder

z. B.bei PenicillinallergieCiprofloxacin 2 x 500 (-750 mg) per os

oder

2-3 x 400 mg i.v.

Erreger Kalkulierte Therapie

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Harnwegsinfektionen: Kompliziert, nosokomial, Katheterassoziiert

Urosepsis

E.coli, Proteus mirabilis,Klebsiella spp.Andere EnterobacteriaceaePseudomonas spp., Enterokokken, Staphylokokken

Piperacillin/Tazobactam(Tazobac®)3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

Bei V.a.ESBL Bildner:Imipenem/Cilastin (Zienam®)3 x 1g i.v.(60 mg/kgKG/24h)

Pipercillin/Tazobactam(Tazobac®)3 x 4,5 g(100-300 mg/kgKG/24h)

E.coli, Proteus, PseudomonasAndere Enterobacteriaceae

Ib

Ib

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A

Akute komplizierte Pyelonephritis, nosokomiale Harnwegsinfektion, katheterassoziierte Infektion, Urosepsis

Assoziation mit morphologischer, funktioneller oder metabolischer Störung, welche zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion, des Harntransportes oder zur Störung von lokalen / systemischen Abwehrreaktionen führt. An Ursache bzw. Beseitigung denken: Katheterwechsel, Harnaufstau? Erregerspektrum bei komplizierten HWI ohne antibiotische Vorbehandlung oder harnableitende Katheter ähnlich der unkompli-

zierten Pyelonephritis, bei hospitalisierten Patienten und / oder antibiotisch vorbehandelten Patienten deutlich breiter, ggf. auch MRE.

Urosepsis: hämatogene Streuung, v. a. E. coli, nach ope-rativer Therapie/Dauerkatheter zunehmend auch MRE Infektionen. Therapie wie bei jeder Sepsis: innerhalb der ersten Stunde! Zuvor, wenn möglich Urikult und Blutkulturen. Ursache meist obstrukti-ve Uropathie, daher chirurgische Herdsanierung, Cystofix, Ureterschienen, Nephrostoma etc.


Bei hohem Risiko oder Nachweis von MRSA:

Kombination mit Vancomycin oder bei Nachweis von VRE: Linezolid! CAVE! Gram- negativer Bereich muss durch ein weiteres Antibiotikum bei empirisch kalkulier-ter Therapie mit abgedeckt werden.

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Nativklappenendokardits

IV. Bakterielle Endocarditis

Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger

Streptokokkus viridansStreptokokkus bovis(mit relativer Penicillinresistenz: MHK 0,125 bis 2 ug/mL)

Enterokokken (Penicillinresistenz, Sensibel gegen Gentamicin, Vancomycin)

Streptokokkus viridansStreptokokkus bovis

Streptokokkus viridansStreptokokkus bovis

Imipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)und Gentamicin 3 mg/kg/24h

Kombinationstherapie:Ampicillin (Binotal®)12g/die (200 mg/kg/24h) in 6 EinzeldosenBei Penicillinallergie:Vancomycin 30 mg/kgKG/24h i.v. in zwei Einzeldosen

Kombinationstherapie:Gentamicin plus Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 12 g/24h(300 mg/kgKG/24h) in 4 EinzeldosenBei PenicillinallergieVancomycin 30 mg/kgKG/24 h i.v. in zwei Einzeldosen

Ceftriaxon (Rocephin®)2 x 2g/die(50-80 mg/kgKG/die)Bei Penicillinallergie:Vancomycin 30 mg/kg/die i.v. in zwei gleichen Tagesdosen

KombinationstherapieGentamicin 3 mg/kgKG/24h in 2-3 Einzeldosen plusAmpicillin (Binotal®)12 g/die (200 mg/kg/24h) in 6 EinzeldosenBei PenicillinallergieVancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei Einzeldosen

4-6 Wochen, bzw. sequentiell nach Antibiogramm bei Keimnachweis

4 Wochen

6 Wochen

4-6 Wochen

6 Wochen

Erreger Antibiotikum Therapiedauer

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Nativklappenendokardits

Endokarditis bei Kunstklappen

Staphylokokken (MSSA)

Staphylokokken (MSSA)

Streptokokkus viridans/-bovis (Penicillinsensibel)

Staphylokokken (MRSA)

Staphylokokken (MRSA)

Streptokokkus viridans/-bovis (Pencillinresistenz)

Oxacillin (Infectostaph®)12 g/die i.v. 4-6 Einzeldosenoptional Gentamicin für 3-5 TagePenicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei Einzeldosen plusoptional Gentamicin

Oxacillin (Infectostaph®)12 g/die in 4-6 EinzeldosenPenicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei EinzeldosenJeweils in Kombination mitRifampicin 1200 mg/die i.v. in 2 Einzeldosen und*Gentamicin 3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosen *für die ersten 2 Wochen

Ceftriaxon (Rocephin®) 2 x 2 g/diePenicillinallergie:Vancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei Einzeldosen

Vancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei EinzeldosenOptional Gentamicin

Vancomycin in Kombination mitRifampicin undGentamicin (*für 2 Wochen) Dos.s.o.

Ampicillin (Binotal®) 12 g/die (200 mg/kg/24h) in 6 EinzeldosenPenicillinallergie:Vancomycin 30 mg/kgKG/die in zwei Einzeldosen

6 Wochen

Mindestens 6 Wochen

6 Wochen

6 Wochen

Mindestens 6 Wochen

6 Wochen


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Endokarditis bei Kunstklappen

Enterokokken (Penicillin, Gentamicin-und Vancomycinsensibel) (High level Resistenz gegen Gentamicin muss ausgeschlossen sein)

Enterokokken (Penicillin-, Vancomycin-, Gentamicinsensibel)

Gentamicin 3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosenplus Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)12 g/die (300 mg/kgKG/die) in 4 EinzeldosenPenicillinallergie: Gentamicin plus Vancomycin(3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosen *für die ersten 2 Wochen, Vancomycin 30 mg/kg/die in zwei Einzeldosen)

Kombinationstherapie:Gentamicin plus Ampicillin (Binotal®)12 g/die (200 mg/kg/24h) in 6 EinzeldosenPenicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kg/die)

6 Wochen

6 Wochen


Bewertung der Empfehlung zur Antibiotikatherapie der Endokarditis der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2009

Staphylokokkenendokarditis bei Nativklappen: zusätzliche Therapie mit Gentamicin nur noch optio-nal, da signifikant gesteigerte Nephrotoxizität ohne nennenswerten Überlebensvorteil durch zusätzliche Gabe. Sonst erfolgt die Gabe von Gentamicin ein-mal täglich.

Enterokokkenendokarditis: Mehrfachgabe von Gentamicin in Kombination mit einem Aminopenicillin

Keine Vancomycingabe zur Therapie von MSSA-Staphylokokken Stämmen. Schlechterer Therapieerfolg im Vergleich zu ß-Lactamantibiotika. Bei hohem Risiko für MRSA: zusätzlich Vancomycin in zwei Einzeldosen: 30 mg/kgKG/die

Drug Monitoring für Vancomycin und Gentamicin über Apotheke bestimmen lassen.

Cave bei Niereninsuffizienz: Dosisanpassung

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Endokarditisprophylaxe

Allgemeine Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe

• Infektionsrisiko beginnt mit dem Eingriff: wirk-samer Antibiotikaspiegel für die Dauer der Risikoperiode (Pharmakokinetik der einzelnen Substanzen beachten!)

• Zu frühe Gaben sind nutzlos! (optimalerweise 30 – 60 min präoperativ)

• Fortführung der perioperativen Prophylaxe über die OP hinaus als präventive Therapie bedarf besonderer Indikationen!

Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe:

Cephazolin oder Cefuroxim +/- Metronidazol

• Alternative bei Penicillinallergie und allgemeinchirurgischen Eingriffen:

Ciprofloxacin 1 x 400 mg und Metronidazol 1 x 0,5 g i.v.

• Alternative bei Penicillinallergie und unfallchirur-gischen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v.; CAVE: nur Erfassen von Gram- positiven Erregern und Anaerobiern (d.h.: kein Metronidazol zusätz-lich erforderlich!) Ausnahme stark kontaminierte Wunden (z. B. bei Z. n. Trauma)

V. Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Klappenprothese (mechanische und Bioklappe)Vorangegangene Endokarditis

Angeborene Herzfehler:• ohne chirurgische Korrektur oder mit Defekt oder Konduit• 6 Monate nach Implantation von Fremdmaterial ohne

Resiudaldefekt• unbegrenzt bei Resiudaldefekt nach Implantation von

Fremdmaterial

Nur AHA Empfehlung: Klappenvitium nach HTX

• Nur Zahneingriffe mit Gingivamanipulation oder Verletzungen der oralen Mucosa

• Operationen an den oberen Luftwegen bei denen die Schleimhaut verletzt wird: z. B.Tonsillektomie, Polypenentfernung

• Bei Eingriffen im Magen-Darm-Trakt, der Harnwege oder der Haut: Prophylaxe nur dann, wenn es sich um eine Infektion die-ser Organe handelt.

Ampicillin (Binotal®) 2 g i.v. (30 mg/kgKG)

Bei PenillinallergieClindamycin (Sobelin®) 600 mg i.v.(10 mg/kgKG)

Indikation Kalkulierte Therapie oral Antibiotikum

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• Alternative bei Penicillinallergie und gynäkologi-schen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v.

• Alternative bei urologischen Eingriffe und Penicillinallergie: Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentration => Ciprofloxacin (loka-le E.coli Resistenzlage beachten)! Z. B. bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v.

Risikopatienten:

Risikoindex des National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS):

• Operationsdauer: längere Dauer als 75% dieser Operationen (1Punkt)

• Kontaminierte oder schmutzige Wunde (1Punkt)• ASA-Score > 2 (1Punkt)

Je höher der NNIS-Risikoindex, desto höher das Risiko einer SSI (surgical site infection

ErregerOP Gebiet Mittel der Wahl Evidenzgrad EG

Leber,Pankreas,Ösophagus-Resektion

Gallenwegschirurgie

Appendektomie

Magenchirurgie

Kolon-Rektum-Chirurgie

EnterobacteriaceaeAnaerobier, Enterokokken

Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier (Staphylokokken)

E.coli, Bacteroides fragilis

Enterobacteriaceae, Anaerobier, Staphylokokken

Anaerobier, Enterobacteriaceae, Enterokokken

Cephalosporin Gruppe 2Cefuroxim (Cefuroxim®) 1 x 1,5 g i.v.PlusMetronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.

Cephalosporin Gruppe 2Cefuroxim (Cefuroxim®) 1 x 1,5 g i.v.PlusMetronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.

Nur bei Risikofaktoren!Cephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.oderCefuroxim 1 x 1,5 g i.v.Jeweils plusMetronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.

Cephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.oderCefuroxim 1 x 1,5 g i.v.

Cephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.oderCefuroxim 1 x 1,5 g i.v.Jeweils plusMetronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.

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Ib

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Empfehlungen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen (EG=Empfehlungsgrad)

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Leisten- und Bauchwandhernienchirurgie

Urologische Eingriffeohne Eröffnung von Darmsegmenten, ohne Bakteriurie

Endoskopische Eingriffe inkl. ESWL

Gynäkologie

Neurochirurgie

Herz-/Gefäß-/Implantationschirurgie

Staphylokokken

Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphlokokken

Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphlokokken

Hysterektomie (abdominal, vagi-nal, laparoskopisch, supracervical)Urogynäkologische Operationen inkl.NetzeinlagenMamma-OperationenEnterobacteriaceae, Staphylokokkus aureus, Anaerobier

Sectio caesarea

Keine Prophylaxe: Laparoskopien; Ausnahme TLH und LASHHysteroskopie, Abrasio, Abort

Staphylokokken, Streptokokken, Proprionibakterien

Staphylokokken, Corynebakterien, Proprionibakterien

Bei RisikopatientenCephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cephazolin®): 1 x 2 g i.v.oder Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.

Nur bei RisikopatientenCefuroxim:1 x 1,5 g i.v.Bei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter HarnableitungPiperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v.

Nur bei RisikopatientenCefuroxim : 1 x 1,5 g i.v.Bei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter HarnableitungPiperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v.

Cephalosporin Gruppe 1Cefazolin 1 x 2 g i.v. plusMetronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.bei intraoperativer

Cephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cephazolin®): 1 x 2 g i.v.oderCefuroxim 1 x 1,5 g i.v.

Cephalosporin Gruppe 1Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.

Cephalosporin Gruppe 1/2Cefazolin (Cephazolin®): 1 x 2 g i.v.oderCefuroxim 1 x 1,5 g i.v.

Ia

IV

III

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Ia

Ia

Ia

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A

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Empfehlungen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen

Prostatektomie Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphylokokken

Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ib

A

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Unfallchirurgie StaphylokokkenBreites Erregerspektrum, abhängig von der Exposition nach Trauma

Cefazolin 1 x 2 g i.v. *Bei Penicillinallergie:Clindamycin (Sobelin®): 1 x 600 mg i.v.

Ia

IV

A

B

Transrektale Prostatabiopsie

Orthopädie

Enterobacteriaceae

Staphylokokken(CAVE! Staph epidermidis zunehmend)

Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.

Cefazolin 1 x 2 g i.v.Bei Penicillinallergie:Clindamycin (Sobelin®): 1 x 600 mg i.v.

Ib

Ia

IV

B

A

B

SubstanzAntibiotikagruppe Dosis Halbwärtszeit Wiederholungsgabe

Prostatektomie Ampicillin(Binotal®)

1 x 2 g i.v.(30 mg/kgKG)

60 min > 2 Stunden OP Dauer

Cephalosporin Gruppe 1 Cefazolin(Cefazolin®)



Fluorchinolon Gruppe 2 Ciprofloxacin(Ciprobay®)

1 x 400 mg i.v.(6 mg/kgKG)

3-5 h > 8 Stunden OP Dauer

Carbapenem Imipenem/Cilastin(Zienam®)



Lincosamid Clindamycin (Sobelin®)

1 x 600 mg i.v.(10 mg/kgKG)

2,5 h > 5 Stunden OP Dauer

Aminopenicillin/ß-Lactaminhibitor

Ampicillin/Sulbactam(Unacid®)



Cephalosporin Gruppe 2 Cefuroxim(Cefuroxim®)

1 x 1,5 g i.v.(20 mg/kgKG)

70 min > 2,5 Stunden OP Dauer

Acylaminopenicillin/ß-Lactaminhibitor

Piperacillin/Tazobactam(Tazobac®)

1 x 4,5 g i.v.(60 mg/kgKG)

45 min > 1,5 Stunden OP Dauer

Nitroimidazol Metronidazol(Clont®)

1 x 500 mg i.v.(k.A.)

7 h > 14 Stunden OP Dauer

Intervallempfehlungen bei perioperativer Antibiotikaprophylaxe (Wirkspiegel während des Eingriffes sollte ausreichend hoch sein) (siehe AWMF Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe)

* Bei stark kontaminierten Wunden/offenen Frakturen an Anaerobier denken: ggf. mit Metronidazol kombinieren!

Die Gabe des Antibiotikums sollte 30 bis 60 min präope-rativ erfolgen, um ideale Wirkspiegel zum Zeitpunkt des Eingriffes zu erreichen. Die Wiederholungsgabe richtet sich nach der Halbwertszeit des Medikamentes und sollte erfolgen, wenn der Eingriff länger als das doppelte der Halbwertszeit ausmacht

Dosierung: es sollten erhöhte oder erniedrigte Verteilungsräume, sowie das Körpergewicht des Patienten berücksich-tigt warden! Eine Standarddosis sollte nur unter Idealbedingungen verabreicht werden.

Verlinktes Dokument SOP Perioperative Antibiotikaprophylaxe!

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Allgemein anerkannte Kriterien zur Diagnose einer Sepsis bestehen aus dem Nachweis einer Infektion und mindestens zwei der vier nachfol-genden Kriterien:

1. Fieber über 38°C oder in seltenen Fällen Hypothermie unter 36°C

2. Tachypnoe über 20/min oder Hypokapnie mit einem PaCO2 < 32 mm Hg

3. Tachykardie über 90/min

4. Leukozytose über 12 000/mm3 oder Leukopenie unter 4000/mm3

Wichtig:„early goal directed therapy“: Beginn einer antibiotischen Therapie innerhalb von einer Stunde nach Diagnosestellung! Idealerweise soll-ten zuvor Blutkulturen entnommen werden, sowie mikrobiologische Asservate (Trachealsekret, Urikult etc.). Durch Gewinnen von mikrobiologi-schem Material darf die antibiotische Therapie jedoch auf keinen Fall verzögert werden.

Wahl der Dosis des Antibiotikums: möglichst gewichtsadaptiert, sonst Gefahr der Unter-dosierung in der Sepsis

VI. Blutstrominfektionen/ Sepsis

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Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger

Infektionsherd unbekannt *1) Staphylokokkus aureus, Streptokokkus spp., E. coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas

Atemwegsinfekte

Streptokokkus pneumoniae, Hämophilus influenzae, Staphylokokkus aureus, Enterobacteriaceae, Anaerobier, Pseudomonaden

Harnwegsinfekt

E.coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Enterobacteriaceae

Darm, gynäkologische Organe

Enterobacteriaceae, Anaerobier, Enterokokken, Pseudomonas

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h) plus Fosfomycin (Infektofos®) 3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)oderImipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)plus Fosfomycin (Infektofos®) 3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24 h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h) plus Fosfomycin (Infektofos®) 3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

oders.u.Imipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h) plus Fosfomycin (Infektofos®) 3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h) oderImipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgK-G/24h) oderImipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60mg/kgKG/24h)

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)3 x 3 g (150 mg/kgKG/24h)plus Levofloxacin (Tavanic®) 2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h)oderPiperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)plus Levofloxacin (Tavanic®) 2 x 500 mg (15 mg/kgKG/24h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)plus Clarithromycin (Klacid®) 2 x 500 mg (15 mg/kgKG/24h)

oder s.u.Imipenem/Cilastin (Zienam®) 3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)plus Clarithromycin (Klacid®) 2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h)

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3 x 3 g (150 mg/kgKG/24h)

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

Infektionsherd/ häufigste ErregerNosokomiale Infektion + Sepsis

und/oder Spektrumserweiterung

Ambulant erworbene Infektion + Sepsis und/oder Spektrumserweiterung

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Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zurkalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsisbei unbekanntem Erreger

Gallenwege

Enterobacteriaceae, Anaerobier, Enterokokken, Pseudomonaden

Haut/Weichgewebe

Streptokokkus pyogenes, Staphylokokkus aureus, Anaerobier, Enterobacteriaceae

Katheter assoziierte Infektionen

Koagulasenegative Staphylokken, Staphylokokkus aureus, Gram-negative Stäbchen, Corynebakterien, Proprionibakterien

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)

3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

oderImipenem/Cilastin (Zienam®)

3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)


3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

+/- Clindamycin (Sobelin®)

3 x 600 mg (15-40 mg/kgKG/24h)

oder Imipenem/Cilastin (Zienam®)

3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)

+/- Clindamycin (Sobelin®)

3 x 600 mg (15-40 mg/kgKG/24h)

Vancomycin nach Spiegel

(Drug Monitoring)

plusPiperacillin/Tazobactam (Tazobac®)

3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

oderVancomycin

plusImipenem/Cilastin (ZIenam®)

3 x 1g (60 mg/kgKG/24h)


3 x 4,5 g

(100-300 mg/kgKG/24h)

Cefazolin (Cefazolin®)

3 x 2 g (60-100 mg/kgKG/24h)

+ Clindamycin (Sobelin®)

3 x 600 mg

(15-40 mg/kgKG/24h)

Vancomycin nach Spiegel

(Drug Monitoring)

plus Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)

3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)

oderVancomycin

plusImipenem/Cilastin (Zienam®)

3 x 1 g (60 mg/kgKG/die)

Infektionsherd/ häufigste ErregerNosokomiale Infektion + Sepsis

und/oder Spektrumserweiterung

Ambulant erworbene Infektion + Sepsis und/oder Spektrumserweiterung

Anmerkungen:Infektionen mit unbekanntem Infektionsherd: bei schwerer Sepsis/Septischem Schock sollte bei Risikopatienten (Beat-mung, vorangegangene Antibiotikatherapie, großer chirur-gischer Eingriff, langer Aufenthalt auf ICU) und hoher Rate an MRSA mit Vancomycin kombiniert werden und gege-benenfalls bei der Möglichkeit einer invasiven Pilzinfektion der Einsatz eines Echinocandins erwogen werden.

Bei Verdacht auf Atemwegsinfekt: Bei schwerer Sepsis / septischem Schock sollte bei Risikopatienten und hoher Rate an MRSA mit Linezolid kombiniert werden (Vancomycin schlechter lungengängig)Bei Verdacht auf Darminfektionen, Infektionen gynäkologi-scher Organe, Infektionen der Gallenwege: Bei schwerer Sepsis/Septischem Schock kann Tigecyclin eingesetzt wer-den (gute Gewebepenetration intraabdominell)

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Bei Intensivpatienten: Léon Score (2009) zur Differenzierung zwischen Kolonisation und bereits okkul-ter Pilzinfektion

Parenterale Ernährung: 1 Punkt

Chirurgischer Eingriff: 1 Punkt

Multifokale Candidaabsiedlungen: 3

Lokalisationen: 1 Punkt

Schwere Sepsis: 2 Punkte

Cut off Wert v. 2,5% (Sensitivität 81%, Spezifität 74%) identifiziert Patienten mit bestehender od. zukünftiger invasiver Candidämie

Regelmäßiges Scoring ab 5 Tage ICU-Aufenthalt, bis 3 Punkte: regelmäßig evaluie-ren, > 3 Punkte oder positive Blutkultur!: antifungi-zide Therapie mit Echinocandin beginnen.

Candida Pneumonien: kommen außer bei Immunsupprimierten und hämatoonkologischen Patienten nicht vor!!! Bitte keine Therapie bei Nachweis von Candida im Trachealsekret: BESIEDLUNG

VII. Pilzinfektionen

An Pilzinfektionen denken!

Risikofaktoren:

• Candida-Kolonisation

• Breitspektrum-Antibiotika

• Längerer Intensivaufenthalt

• Bauchchirurgie

• Parenterale Ernährung

• Nierenversagen,

• Hämodialyse

• APACHE II Score >20

• ZVK, Harnblasenkatheter

• Alter

• Diabetes

• Viele Bluttransfusionen

• Verbrennung,...

Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU. Annals of Intensive Care 2011

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Antimykotische Therapie bei Aspergillose:

Beginn bei Klinik plus zweimaligem Aspergillen-nachweis (Ag), Cave Kreuzreaktion nach Piper-acillin/Tazobactam Gabe)

Diagnostik vor Therapie!

Entnahme von Trachealsekret/BAL für Kultur/Histoligischer Nachweis und molekulare Diagnostik auf Aspergillus, Herpes, Legionellen, atypische Erreger (Mykoplasma, Chlamydien), CMV, EBV (bei immunsupprimierten Patienten)

Mittel der Wahl bei Aspergilluspatienten:

Voriconazol (Drug Monitoring empfohlen) oderLiposomales Amphotericin B = first lineCaspofungin = second line

Dosierung Echinocandine:

Caspofungin (Cancidas®):

Initialdosis 1 x 70 mg/die

Dann 1 x 50/24h mg,

bei Körpergewicht > 80 kg:

1 x 70 mg/24h

Behandlungsdauer bei invasiver Candidiasis: nach Abklingen der subjektiven und objektiven Symptome und nach negativem Kulturnachweis ist die Umstellung auf orale Therapie möglich. Im Allgemeinen sollte die antimykotische Therapie mindestens 14 Tage nach dem letzten positiven Kulturnachweis fortgesetzt werden.

Behandlungsdauer der invasiven Aspergillose sollte im Allgemeinen mindestens 7 Tage nach Abklingen der Symptome fortgesetzt werden. Weiterhin ist die Behandlungsdauer abhängig von der Grunderkrankung/Immunsuppression, sowie vom Ansprechen auf die Therapie abhängig.

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Empfohlene Vorgehensweise:

• Erwachsene mit klinischem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ohne Bewußtseinsstörung oder fokal-neurologisches Defizit: Liquorpunktion unmittelbar nach kli-nischer Untersuchung, nach Abnahme von Blutkulturen Dexamethason 10 mg i.v. und Antibiotikum i.v.

• schwer bewußtseinsgestörte Patienten mit fokal-neurologischem Defizit (z. B.Hemi-parese): Entnahme von Blutkulturen, dann Dexamethason 10 mg i.v. und Antibiotika i.v., im Anschluß CCT. Wenn im CCT keine Kontraindikationen vorliegen: Liquorpunktion.

• Antibiotikatherapie schnell!!! Eine Verzögerung von mehr als 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme sollte unbedingt vermie-den werden

• Initiale empirische Antibiotikatherapie bei V.a.ambulant erworbene Meningitis:

Kombinationstherapie: Ampicillin und 3. Generationscephalosporin

• Rasche Fokussuche (HNO-Konsil/MRT-/CCT (Sinusitis)

• Bei ausbleibender klinischer Besserung inner-halb von 2 Tagen: an persistenten Fokus, Antibiotikapräparatwechsel sowie intrakraniel-le Komplikationen denken

• Empfehlung einer Antikoagulation bei Sinus sagittalis / Sinus- cavernosus Thrombosen sowie kortikalen Venenthrombosen.

VIII. Meningitis (eitrige, bakterielle Meningoenzephalitis)

Klinik:

Leitsymptome bei bakterieller, eitriger Meningitis

• Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber

• Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Verwirrtheitssyndrom, Vigilanzstörung, Krampfanfälle

• 10 % der Patienten haben Hirnnervenausfälle, 10-20 % Hörstörungen (eitrige Labyrinthitis)

• Septisches Krankheitsbild bei 25 % der Patienten

• 2/3 der Patienten mit Meningokokken-Meningitis: Hautveränderungen (makulopapu-löse oder petechiale Exantheme oder Purpura fulminans mit Hautnekrosen)

Erregerspektrum:

Erwachsene:• Streptokokkus pneumoniae, Neisseria

meningitidis

• Seltener Listerien (<5 %), Staphylokokken (1-9 %), Gram- negative Enterobakterien, inkl.Pseudomonas (<10 %), Hämophilus (1-3 %)

Kinder:• Pneumokokken, Meningokokken

Neugeborene:Streptokokkus agalactiae B, Listerien (Hämophilus seit Einführen der Impfung selten)

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Initial kalkulierte Antibiotikatherapie der bakterielle Meningitis (ohne Erregernachweis), Applikationsform i.v.

Neugeborene

Gesund, keine Abwehrschwäche, ambulant erworben

Abwehrgeschwächte ältere Patienten

Shunt Infektion

Kinder

Nosokomial (z. B.nach neurochirurgischer Operation oder SHT)

Cefotaxim (Claforan®): 150 mg/kgKG/24 h, Intervall alle 8 StundenPlus Ampicillin (Binotal®): 100-200 mg/kgKG/24h, Intervall alle 4 Stunden

Ceftriaxon (Rocephin®): 2 x 2g plusAmpicillin (Binotal®): 6 x 2 g

Ceftriaxon (Rocephin®): 2 x 2 g plus Ampicillin (Binotal®): 6 x 2 g

Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) plus Meropenem (Meronem®): 3 x 2 g

Cephalosporin 3. GenerationCeftriaxon (Rocephin®): 50-80 mg/kgKG/24 h,Intervall alle 12 Stunden

Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) plus Meropenem (Meronem®): 3 x 2 g oderVancomycin plus Ceftazidim (Fortum®): 3 x 2 g plus Metronidazol (Clont®): 3 x 0,5 g (bei operativer Schleimhautbeteiligung)

Altersgruppe

Erwachsene

St. Vincenz-Krankenhaus Limburg

Auf dem Schafsberg 65549 Limburg/Lahn

Tel.: 0 64 31. 292-0Fax: 0 64 31. 292-4163E-Mail: [email protected] www.st-vincenz.de

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