Antrag auf Gewährung einer Brennstoffbeihilfe

Name, Vorname: Anschrift: BG-Nummer: Angaben zur Energiegewinnung Sie heizen mit: □ Erdöl □ Erdgas □ Holz oder Kohle Erfolgt die Warmwasseraufbereitung über die Heizung?

□ Ja □ Nein Anlagen: □ Letzte Brennstoffrechnung □ Kostenvoranschlag für kommende Heizperiode Verfügen Sie derzeit noch über Brennmaterial? □ Nein □ Ja, in Höhe von ca. _______________ _________________________ ________________________ Ort und Datum Unterschrift Antragsteller