Bezirk Schwaben- Sozialverwaltung -

Hafnerberg 1086152 Augsburg

a) der nachfragenden Person

b) des Ehegatten/ Lebenspartner bei Ehegatten auch wenn verstorben, geschieden od. getrennt lebend

1. Persönliche Verhältnisse

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vornamen

Geburtsdatum

Familienstand

Staatsangehörigkeit

Wohnort

seit seit

Straße, Nr.

AZ:

Sozialhilfe

Kriegsopferfürsorge

Ihre Angaben werden zur Bearbeitung des Antrages benötigt. Gemäß §§ 60 ff. SGB I sind Sie verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung von Sozialhilfe erforderlich sind. Ihre Angaben werden mit Hilfe einer automatischen Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet (§ 9 Abs. 1 BDSG).

Antrag auf Gewährung von Hilfe in einem Heim

Bezeichnung des Heimes:_____________________________________

Hilfe wird beantragt ab: ________________

Kurzzeitpflegeeinrichtung

Alten- oder Pflegeheim

Einzelzimmer

Gerontopsych. Abteilung

Aufenthalt: auf Dauer vorübergehendGründe:

Pflegeversicherung: Pflegekasse_________________________________________________________________________ Leistungsbescheid liegt vor:

ja,Pflegestufe: (Leistungsbescheid beifügen) bei keiner Einstufung entweder das MDK-Gutachten vorlegen oder beiliegende Vollmacht unterschrieben beifügen. nein

Antrag auf Leistungen bereits gestellt: ja, am nein

Geburtsort

Sterbedatum

Telefon-Nr.

Besteht eine Behinderung? (Bitte Grund angeben, z.B seit Geburt, Unfallund Schwerbehindertenausweis beifügen)

Ja Ursache nein

Doppelzimmer

Tages- / Nachtpflege

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Verwandschaftsverhältnis zur nachfrag. Person

Wohnort

Straße, Nr.

a) der nachfragenden Person

1. Persönliche Verhältnisse(Fortsetzung von Seite 1)

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Beruf

Verwandschaftsverhältnis zur nachfrag. Person

Höhe des Einkommens(mtl. netto)

Arbeitgeber oder Art der Rente usw.

2. Sonstige Personen, mit denen die nachfragende Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebens-gefährte/in) lebt:

3. Kinder und Eltern der nachfragenden Person außerhalb der Haushaltsge- meinschaft: (z.B. ehelich/nichtehelich/ehelich erklärt/angenommene Kinder und Eltern)

zuletzt ausgeübter Beruf

Arbeitgeber

zuletzt krankenversichert bei

Anschrift des Arbeitgebers

vom bis

Arbeitgeber,Rentenversicherungsträger, Pensionsfestsetzungsbehörde

b) des Ehegatten/ Lebenspartner bei Ehegatten auch wenn verstorben, geschieden od. getrennt lebend

vom bis

a) b) c) d)

Beruf

Wurden Anträge auf Sozialleistungen abgelehnt? (Bescheide beifügen!) ja nein

(Tag, Behörde, AZ)

Wurden Anträge auf weitere Sozialleistungen gestellt? ja nein (z.B. Renten, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld)

ja nein

Soweit Ehe(n) geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde(n) bzw. die Ehegatten getrennt leben: Urteil des Land-/Familiengerichts in _______________ vom _____________ AZ: ______________

Beihilfeanspruch der nachfragenden Person, seines Ehegatten oder seiner Eltern

ja nein

(aus Beschäftigung im öffentlichen Dienst bzw. vertraglicher Vereinbarung)

Beihilfeberechtigter

Beihilfe gewährende Stelle

Frühere Ehegatten der nachfragenden Person: (soweit nicht bereits unter Nr. 1 angegeben) (Name, Vorname, Geb.-Datum, Anschrift, Beruf, evtl. Sterbetag) __________________________________________________________

Wurde für die nachfragende Person eine Betreuung verfügt oder beantragt?

nein ja Amtsgericht ______________________ AZ: __________________

Name u. Anschrift des Betreuers: Wirkungskreis der Betreuung: (Betreuerausweis vorlegen!)

5. Sonstige Angaben

Ehegatte (bei Wiederverheiratung auch früherer Ehegatte) _________________________________________ (Name, Geburtsdatum) Kinder (ehel., f, ehel. erklärte, adoptierte nichtehel. Stief- _________________________________________Pflegekinder, Enkel)(Name, Geburtsdatum)Elternteil _________________________________________ (Name, Geburtsdatum)

nein ja falls ja,

Sind Angehörige der nachfragenden Person - durch Kriegsereignisse gefallen oder vermisst,- an Kriegsleiden verstorben, - im militärischen Dienst der Bundeswehr verstorben, oder - bei Ausübung des Zivildienstes verstorben?

4. Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) bzw. Soldatenversorgungsgesetz (SVG) (gegebenenfalls Nachweise wie BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde beifügen!)

Haben die nachfragende Person oder die im folgenden genannten Angehörigen der nachfragenden PersonSchädigungen erlitten - durch Kriegseinwirkung,

- im militärischen Dienst der Bundeswehr oder - bei Ausübung des Zivildienstes? nein ja falls ja,

nachfragende Person Grad der Schädigungsfolgen______________v.H.Ehegatte GdS______________v:H.Elternteil _______________________ GdS______________v.H.

(Name)

(Scheidungsurteil, Regelung über Unterhalt/Sorgerecht bitte beifügen)

Wurde eine Vertretungbefugnis durch privatrechtliche Vollmacht der nachfragenden Person an Dritte erteilt? Wenn ja, dann bitte Kopie beilegen.

6. Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der im Haushalt lebenden Personen: ( Nachweise beifügen!)

Art des monatlichen Nettoeinkommens

nachfragende Person EUR

Ehegatte/ Lebenspartner

EUR1. Arbeitnehmertätigkeit

2. Gewerbe, Handel, selbst. Tätigkeit

3. Land- und Forstwirtschaft

4. Wert des Austrags

5. Landwirtschaftliches Altersgeld

6. Leistungen der Agentur für Arbeit (z.B. wöchentl. Leistung, Alg.,Übergangs- Ausbildungsgeld)

7. Kindergeld/ Kindergeldzuschlag8. Krankenversicherung (Krankengeld) oder Beihilfeleistungen

9. Lastenausgleich (LAG)

10. Unterhaltszahlungen (von Angehörigen)

11. Renten aus der Sozialversicherung

AltersruhegeldBerufsunfähigkeitsrenteErwerbsminderungsrenteKnappschaftsrenteHinterbliebenenrenteUnfallrente

12. Leistungen des Versorgungs- amtes (z.B. Grundrente, Ausgleichsrente, Elternrente)

13. Pension oder Beihilfe

14. Miet-/Pachteinnahmen, Kapital

16. Pflegeleistungen

17. Sozialhilfeleistungen anderer Träger (z.B. Grundsicherung)

laufende Ausgaben ( bitte belegen)7.

Versicherungen

(z.B. Haftpflicht, Lebensver-sich., Sterbegeldvers., frei-willige Krankenversicherung)

Mit d. Erzielung d. Einkom-mens verbund. Ausgaben

Sonstige Haushaltsmitglieder (Siehe Seite 2 Nr. 2) EUR zu a) zu b) zu c)

Unterkunftskosten ( bitte belegen)8.

Mietwohnung

Eigentumswohnung

mtl. Kaltmiete (bitte belegen) mtl. Nebenkosten (bitte belegen)

mtl. Nebenkosten (bitte belegen) Schuldzinsen, Tilgung (bitte belegen)

18. Sonstige Einnahmen (z.B. Be- triebsrente, Wohngeld, private Renten)

15. Blindengeld

Vermögensverhältnisse der nachfragenden Person, seines Ehegatten bzw. Lebenspartner.

Spar- und Bankguthaben

a) der nachfragenden Person b) des Ehegatten/ Lebenspartners)

Bankinstitut

Haus- und Grundbesitz

Ich habe kein Spar- und Bankguthaben

Ich habe Spar- und Bankguthaben bei

Haus- und Grundbesitz

in Höhe von

Anschrift:

Ich habe keine vertraglich gesicherten Ansprüche gegen Dritte

Verträge zu Gunsten Dritter

Ich habe keine vertraglich gesicherten Ansprüche gegen Dritte

9.

Spar- und Bankguthaben

IBAN

Bankinstitut

IBAN

Bankinstitut

IBAN

EUR

EUR

EUR

Ich habe kein Spar- und Bankguthaben

Ich habe Spar- und Bankguthaben bei

Bankinstitut

IBAN

Bankinstitut

IBAN

Bankinstitut

IBAN

Bargeld:Ich verfüge über Bargeld in Höhe von EUR

EUR

EUR

EUR

Bargeld:Ich verfüge über Bargeld in Höhe von EUR

Ich habe keinen Haus- oder GrundbesitzIch habe folgenden Haus- und Grundbesitz

Ich habe keinen Haus- oder GrundbesitzIch habe folgenden Haus- und GrundbesitzAnschrift:

ja nein Verträge zu Gunsten Dritter ja nein

Begünstigter Begünstigter

Institut Institut

IBAN bzw. Versicherungs-Nummer

IBAN bzw. Versicherungs- Nummer

Vertraglich gesicherte Ansprüche Vertraglich gesicherte Ansprüche

Ich habe folgende vertraglich gesicherten Ansprüche: (z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege)

Ich habe folgende vertraglich gesicherten Ansprüche: (z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege)

Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen

Bestattungsvorsorge Bestattungsvorsorgeja nein neinja

EUR

Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen

in Höhe von EUR

Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen

Lebensversicherungen Lebensversicherungen

aktueller Rückkaufwert i. H. v. aktueller Rückkaufswert i. H. v.EUR EUR

ist zu belegen ist zu belegen

ja nein neinja

Sonstige Vermögenswerte z.B. Wertpapiere, Kraftfahrzeug, wertvolle Sammlungen, Darlehens-rückzahlungsansprüche

Sonstige Vermögenswerte z.B. Wertpapiere, Kraftfahrzeug, wertvolle Sammlungen, Darlehens- rückzahlungsansprüche

Bankinstitut BankinstitutEUR EUR

IBAN IBAN

10. Vermögensabgabe

Wurden in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit Vermögenswerte (z. B. Haus oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt?

nein jaZeitpunkt: ___________________________ Höhe: ___________________________ Art: ____________________________ Empfänger, Anschrift: __________________________________________________________________________________ Grund, Anlass: ________________________________________________________________________________________ (Verträge, notarielle Urkunden beilegen)

11. Bestehen Ansprüche o. Rechte gegen Dritte (z.V. Wohnrecht, Anspruch auf Wart u. Pflege, Darlehensrückzahlungsansprüche, Ansprüche aus Erbschaft)?

nein ja Art: ___________________________________________ Höhe: ________________________

Verpflichteter, Anschrift _________________________________________________________ (Verträge, notarielle Urkunden beilegen)

12. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person (Bei Antrag auf Tagespflege nicht erforderlich!)

Datum des Heimeintritts

derzeitiger Aufenthaltsort seit

frühere Aufenthaltsorte:- Hielten (halten) Sie sich bereits in einer Einrichtung (Alten-/Pflegeheim, o. ä.) auf?

falls ja, _______________________________Heimname

____________von bis

___________

Heimname_______________________________ ____________ ___________

von bis

- Hielten (halten) Sie sich unmittelbar vor Heimaufnahme in einem Krankenhaus, einer Klinik o.ä. auf? Name: ___________________________________

- Wohnort unmittelbar vor Aufnahme in das Heim bzw. Krankenhaus: Wohnort: _________________________________

- Besuchsweise Aufenthalte in den letzten 2 Monaten vor Krankenhaus- oder Heimaufenthalt: Ort: ___________________________________

Grund des Besuches: ___________________________________________________________

bei Übertritt aus dem Ausland, Datum und Ort des Grenzübertritts: _________________________________

____________ ____________von bis

____________ ____________

____________ ____________

von bis

von bis

Weitergeleitet mit folgender Stellungnahme:

Ort, Datum Stempel, Unterschrift

a) Der Antrag auf Hilfe ist hier am aufgenommen worden oder eingegangen.

Damit wurde hier bekannt, daß ggf. die Voraussetzungen für die Gewährung von Hilfe vorliegen. Die Angaben wurden geprüft. Die einschlägigen Nachweise wurden - soweit sie nicht beiliegen - eingesehen.

b) Mit Belegen am an

PLZ, Ort, Datum Unterschrift d. nachfragenden Person bzw. seiner gesetzl. Vertreter Unterschrift des Ehegatten

Sonstige Angaben:

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss.Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Wohngeld, Arbeitslosengeld/-hilfe, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse auch von Haushaltsangehörigen unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.

Den Träger der Hilfe ermächtige ich hiermit, soweit für die Hilfegewährung erforderlich, Akten anderer Sozialleistungsträger, von denen ich in der Vergangenheit Leistungen erhalten habe, einzusehen.Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten von den Leistungsträgern nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Sozialgeheimnis - § 35 SGB I). Die Übermittlung von Sozialdaten ist nur unter den Voraussetzungen zulässig, unter denen diese Person selbst übermittlungsbefugt wäre (§ 76 Abs. 1 SGB X). Dies gilt nicht im Rahmen des § 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X für Sozialdaten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer Bescheinigung übermittelt worden sind, es sei denn, dass der Betroffene der Übermittlung widerspricht (§ 76 Abs. 2 SGB X). Von meinem Widerspruchsrecht habe ich Kenntnis genommen.Diese Ermächtigung gilt zugleich als datenschutzrechtliche Einwilligung. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.

Geldleistungen können auf folgende Bankverbindung der nachfragenden Person gezahlt werden: Kontoinhaber: IBAN: Bankinstitut: BIC: