7/25/2019 Antrag Human Abstrich

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Proben-Begleitschein LABOKLIN GmbH&Co.KGSteubenstr. 4!"## B$% Kissingenele'on( )!*+!,),)

$( )!*+"#/4"

Krankenhaus/Klinik: ...................................................

Arzt / Station: ............................................................. Probenentnahme am: ....................................................

Strae: ....................................................................... Nummer der Voruntersuchung: .....................................

PLZ / rt: ................................................................... !echnung an: Arzt Patient "KV angeben#Krankenhaus

Probenm$teri$l 0ntersuchung

$arn / %ricult &akteriologische %ntersuchung

Abstrich / Punktat

'(kologische %ntersuchung $erkun)t: "Antim(kogramm#

S*utum %ntersuchung au) Anaerobier

&lutkultur %ntersuchung au) '(kobakterien

Sonstiges: Sonstiges:

&itte benutzen Sie )+r Stuhluntersuchungen s*ezielle &egleitscheine,

&emerkungen:

Stem1el %es 2insen%ers(

Patient: ................................................................... -eburtsdatum: .............................................................

PLZ / rt: ................................................................ Strae: .........................................................................