Antrag Zecken 2014_Druck
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Steubenstraße 4 97688 Bad Kissingen Tel: 0971/72020 Fax: 0971/68546 Geschäftsführender Gesellschafter: LABOKLIN Verwaltungs-GmbH RG Schweinfurt HRB 3631 Bankverbindung: Postgiroamt Nürnberg (BLZ 760 100 85) Kto.-Nr. 3 060 851 www.laboklin.de eMail [email protected] Untersuchungsanforderung Zecken-Direkt-Untersuchung auf FSME und Borrelien Nachweis von Erreger-RNA / -DNA mittels einer hochsensitiven molekularbiologischen Technik (Polymerase-Kettenreaktion) Anschrift des Auftraggebers: falls abweichend, Patientendaten: (Stempel oder Blockschrift) Name: ____________________________ Strasse: __________________________ PLZ, Ort: __________________________ Tel.Nr.: ___________________________ Fax/eMail: _________________________ Gewünschte Untersuchung: Ο FSME Kosten: € 41,77 inkl. 19% Mwst. Ο BORRELIEN Kosten: € 41,77 inkl. 19% Mwst. Ο Paket FSME & BORRELIEN Kosten: € 61,85 inkl. 19% Mwst. Benachrichtigung per: Ο Post Ο Fax: Ο eMail: Rechnungsstellung an: Ο Arzt / Apotheke Ο Patient Bei Rechnungsstellung an Arzt/Apotheke, Befundkopie an Patient: Ο ja Ο nein Kostenübernahmeerklärung Hiermit beauftrage ich Sie, die oben angeforderte(n) Untersuchung(en) durchzuführen. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (siehe www.laboklin.de) an und erkläre mich bereit, die anfallenden Kosten zu übernehmen. _______________________________________ Datum / Unterschrift des Rechnungsempfängers Bei Rückfragen zum Infektionsverlauf oder Verdacht auf eine Infektion wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt. Die Tests sind hochsensitiv und sehr zuverlässig, einen hundertprozentigen Infektionsausschluss kann es aber durch keinen Test geben (Infektionen durch andere unbemerkte Zecken, Denaturierung des Erregers durch lange Lagerung, Temperatur oder sonstige Einflüsse).
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Steubenstrae 4 97688 Bad Kissingen Tel: 0971/72020 Fax: 0971/68546 Geschftsfhrender Gesellschafter: LABOKLIN Verwaltungs-GmbH RG Schweinfurt HRB 3631
Bankverbindung: Postgiroamt Nrnberg (BLZ 760 100 85) Kto.-Nr. 3 060 851 www.laboklin.de eMail [email protected]
Untersuchungsanforderung
Zecken-Direkt-Untersuchung auf FSME und Borrelien Nachweis von Erreger-RNA / -DNA mittels einer hochsensitiven molekularbiologischen Technik (Polymerase-Kettenreaktion)
Anschrift des Auftraggebers: falls abweichend, Patientendaten: (Stempel oder Blockschrift)
Name: ____________________________
Strasse: __________________________ PLZ, Ort: __________________________ Tel.Nr.: ___________________________
Fax/eMail: _________________________
Gewnschte Untersuchung: FSME
Kosten: 41,77 inkl. 19% Mwst.
BORRELIEN Kosten: 41,77 inkl. 19% Mwst.
Paket FSME & BORRELIEN
Kosten: 61,85 inkl. 19% Mwst.
Benachrichtigung per:
Post
Fax:
eMail: Rechnungsstellung an:
Arzt / Apotheke
Patient Bei Rechnungsstellung an Arzt/Apotheke, Befundkopie an Patient:
ja
nein
Kostenbernahmeerklrung
Hiermit beauftrage ich Sie, die oben angeforderte(n) Untersuchung(en) durchzufhren. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen Geschftsbedingungen (siehe www.laboklin.de) an und erklre mich bereit, die anfallenden Kosten zu bernehmen. _______________________________________ Datum / Unterschrift des Rechnungsempfngers Bei Rckfragen zum Infektionsverlauf oder Verdacht auf eine Infektion wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt. Die Tests sind hochsensitiv und sehr zuverlssig, einen hundertprozentigen Infektionsausschluss kann es aber durch keinen Test geben (Infektionen durch andere unbemerkte Zecken, Denaturierung des Erregers durch lange Lagerung, Temperatur oder sonstige Einflsse).
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Steubenstrae 4 97688 Bad Kissingen Tel: 0971/72020 Fax: 0971/68546 Geschftsfhrender Gesellschafter: LABOKLIN Verwaltungs-GmbH RG Schweinfurt HRB 3631
Bankverbindung: Postgiroamt Nrnberg (BLZ 760 100 85) Kto.-Nr. 3 060 851 www.laboklin.de eMail [email protected]
Bitte zurcksenden an:
LABOKLIN GmbH & Co.KG Steubenstr. 4 97688 Bad Kissingen
