„Passgenauigkeit“ in der AntibiotikatherapieAktuelle regionale und bundesweite Daten zur Infektionslage bzw.

Resistenzentwicklung als Grundlage einer rationellen

Antibiotikatherapie

Dr. med. Stefan Schmitt

MVZ Dr. Klein Dr. Schmitt & Kollegen, Kaiserslautern

25.09.2018 AGIL e.V. Grünstadt

Ärzte Zeitung online, 08.11.2017

Antibiotika-Therapie

MRSA in Kliniken – Wie fit sind Ärzte?

In Deutschland ist bei Ärzten mancher Fachrichtung offenbar das Wissen über multiresistente Keime und die rationale Antibiotikatherapie nur unzureichend.

Der Befragung zufolge war das Wissen über ABS (AntiBiotic Stewardship) bei

Ärzten aller Fachrichtungen gleichermaßen dürftig

RESISTModellprojekt KBV und VDEK

Ziel: Reduktion der Antibiotikaverordnung bei

Atemwegserkrankungen (38 – 40 Millionen/Jahr)

Mittel: ausführliches Arzt-Patient-Gespräch

Gefördert vom Innovationsfonds der gesetzlichen

Krankenversicherung

Teilnahme von 3000 Ärzten aus der ambulanten

Versorgung

Start: Juli 2017

Erste Ergebnisse Ende 2019

Änderungen im EBM zum

1.7.2018

Seit dem 01. Juli 2018 gibt es erneut Änderungen im

Bereich Labor.

Hintergrund für diese Änderungen ist der gesetz-

liche Auftrag zur schnellen und qualitätsgesicherten

Antibiotikatherapie gemäß § 87 Abs. 2a Satz 25 SGB V.

Änderungen im Einzelnen

Neue Ausnahmekennziffer: 32004

Diagnostik zur Bestimmung der notwen-

digen Dauer, Dosierung und Art eines

gegebenenfalls erforderlichen Antibioti-

kums vor Einleitung einer Antibiotika-

therapie oder bei persistierender Sympto-

matik vor erneuter Verordnung.

Änderungen im Einzelnen

Folgende Ziffern fallen unter die Ausnahme-

kennziffer 32004 (genauer Wortlaut siehe

EBM):

32151 Kulturelle bakteriologische und/oder

mykologische Untersuchung

32459 Procalcitonin (neue Ziffer!)

32720 bis 32727 Anzüchtung von Bakterien

32750, 32759 bis 32763 Identifizierung von Bakterien

32772 bis 32775 Resistenzbestimmung von Bakterien

Änderungen im Einzelnen

Neue Gebührenordnungspositionen

(genauer Wortlaut siehe EBM):

32459 Procalcitonin (PCT)

32692 Differenzierung gezüchteter Pilze mittels MALDI-TOF

32759 Differenzierung gezüchteter Bakterien mittels

MALDI-TOF

32772 Resistenzbestimmung für gramnegative Bakterien

32773 Resistenzbestimmung für grampositive Bakterien

32774 Bestätigungsteste bei Multiresistenz für gramnega-

tive Bakterien

32775 Bestätigungsteste bei Multiresistenz für grampositive

Bakterien

Änderungen im Einzelnen

Besonderheit:

Die Gebührenziffern 32459, 32774 und 32775

werden außerhalb der morbiditätsbedingten

Gesamtvergütung vergütet,

d.h. die Kassen geben zusätzliches Geld in das

System.

Datengrundlage

Antibiotika Resistenz Surveillance

https://ars.rki.de/

2011 – 2014/2017

Resistenzstatistiken

MVZ Dr. Klein Dr.Schmitt & Kollegen

2011 - 2017

Häufigkeit multiresistenter Erreger

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

MRSA MVZ MRSA ARS ESBL MVZ 3MRGN ARS

Häu

fig

ke

it [

%] 2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

MRGN Detailbetrachtung

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN

Kleb.pneumoniae

3 MRGN Acinetobacter

baumannii

[%]

3MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS

Ambulanter Bereich

2010 2011 2012 2013 2014

MRGN Detailbetrachtung

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN

Kleb.pneumoniae

3MRGN Acinetobacter

baumannii

[%]

3MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ

Ambulanter Bereich

2013 2014 2015 2016 2017

MRGN Detailbetrachtung

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN

Kleb.pneumoniae

4 MRGN Acinetobacter

baumannii

[%]

4MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS

Ambulanter Bereich

2010 2011 2012 2013 2014

MRGN DetailbetrachtungMeldepflicht seit Mai 2016!

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN

Kleb.pneumoniae

4 MRGN Acinetobacter

baumannii

[%]

4MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ

2013 2014 2015 2016 2017

Meldepflicht seit Mai 2016!

Unkomplizierte

Harnwegsinfektion

Häufiger Grund für Arztbesuche

In 64 % der Fälle erfolgt eine Antibiotikatherapie

2012 :

in 48 % der Fälle Fluorochinolone

(nicht mehr Mittel der 1. Wahl)

in 19 % der Fälle Fosfomycin

in 10 % der Fälle Nitrofurantoin

mäßiger Rückgang bzw. Anstieg der empfohlenen

Substanzen in den Jahre 2012 bis 2014

Diagnostik

Anamnese:

1. Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie)

Imperativer Harndrang (Pollakisurie)

2. Wird eine Harnwegsinfektion vermutet

3. Vaginale Beschwerden

Bei 83 % korrekte Diagnose

Urinteststreifen:

Leukozyten + Nitrit positiv

Erythrozyten + Nitrit positiv

Leukozyten + Erythrozyten positiv

nur Nitrit positiv

Cave: Hohe Prävalenz einer asymptomatischen

Bakteriurie bei älteren Menschen!

Urinkultur Bei Männern

Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen

Bei geriatrischen Patienten mit mentalen/körperlichen Einschränkungen bei Beschwerden

Bei komplizierten Harnwegsinfektionen

Bei nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen

Bei Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie

Vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen

Bei Immunsuppression

Bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerzen

Bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen

In der Schwangerschaft nach Antibiotikatherapie oder bei Risikopatienten für Frühgeburt

Erreger von Harnwegsinfektionen

Statistik aus MVZ Klein Schmitt 2017

43%

28%

7%

7%

6%3%2%2%2%0%

Escherichia coli

Enterococcus species

Klebsiella species

Proteus species

ß-häm. Streptokokken Gruppe B

Staphylococcus aureus

Citrobacter species

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter species

Staphylococcus saprophyticus

Antibiotika der 1. Wahl

laut S3 Leitlinie

Antibiotikum Dosierung Therapiedauer

Fosfomycin-Trometamol(ca. 18 €)

1 x 3000 mg 1 Tag

NitrofurantoinRetard * (15 – 20 €)

4 x 50 mg2 x 100 mg

7 Tage5 Tage

Nitroxolin * (ca. 26 €) 3 x 250 mg 5 Tage

Pivmecillinam (ca. 20 €) 2-3 x 400 mg 3 Tage

Trimethoprim * (ca. 16 €) 2 x 200 mg 3 Tage

Trimethoprim soll nicht als Mittel der

ersten Wahl eingesetzt werden, wenn

die lokale Resistenzsituation von

Escherichia coli >20%

* Nicht in der Schwangerschaft

Resistenzsituation Escherichia coli ambulant2011 - 2017

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Am

oxic

illin 2

/8

Am

oxic

illin/C

lav

ula

nsä

ure

2/2

8/2

Pip

era

cillin

Pip

era

cillin

/Ta

zo

bac

tam

Ce

furo

xim

- (Ax

etil)

Ce

fota

xim

Imip

en

em

Cip

roflo

xa

cin

Ge

nta

mic

in

Co

-Trim

ox

azo

l

Fo

sfo

my

cin

Nitro

fura

toin

Nitro

xo

lin

Co

listin

[%]

se

ns

ible

Ke

ime

2011 ARS

2011 MVZ

2012 ARS

2012 MVZ

2013 ARS

2013 MVZ

2014 ARS

2014 MVZ

2015 ARS

2015 MVZ

2016 ARS

2016 MVZ

2017 ARS

2017 MVZ

Resistenzsituation Enterococcus fäcalis

ambulant2011 - 2017

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Am

ox./A

mp

i.

Fo

sfo

myc

in

Nitro

fura

nto

in

Nitro

xo

lin

Trim

eth

op

rim

Lev

oflo

xa

cin

Teic

op

lan

in

Van

co

myc

in

[%]

se

ns

ible

Keim

e

2011 ARS

2011 MVZ

2012 ARS

2012 MVZ

2013 ARS

2013 MVZ

2014 ARS

2014 MVZ

2015 ARS

2015 MVZ

2016 ARS

2016 MVZ

2017 ARS

2017 MVZ

Resistenzsituation Pseudomonas aeruginosa ambulant2011 - 2017

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Pip

era

cillin

Pip

./Tazo

.

Cefta

zid

im

Imip

en

em

2/4

/8

Cip

roflo

xac

in

To

bra

my

cin

Co

listin

[%]

sen

sib

le K

eim

e

2011 ARS

2011 MVZ

2012 ARS

2012 MVZ

2013 ARS

2013 MVZ

2014 ARS

2014 MVZ

2015 ARS

2015 MVZ

2016 ARS

2016 MVZ

2017 ARS

2017 MVZ

Keine Wirksamkeit von Fosfomycin, Nitrofurantoin und Nitroxolin

Rationale Antibiotikatherapie

bei Infektionen der

unteren Atemwege

Die akute Bronchitis wird vorwiegend durch Viren

verursacht und erfordert in den meisten Fällen keine

Antibiotikagabe

Bei eitrigem Auswurf sind die häufigsten bakteriellen

Erreger Hämophilus influenzae und Streptococcus

pneumoniae

Fazit

Die Antibiotikatherapie beeinflusst demnach kaum

den klinischen Verlauf der akuten Bronchitis und stellt

auch in Anbetracht der Nebenwirkungen einen

möglichen Nutzen infrage.

Lediglich die Nebenwirkungshäufigkeit fand sich bei

der Therapie mit Antibiotika signifikant erhöht.

Basierend auf 11 randomisierten, kontrollierten Studien

sowie einer Metaanalyse von 9 dieser randomisierten

Studien ist der Nutzen der Antibiotikatherapie bei einer

akuten Exazerbation der COPD belegt.

Diagnostik

Anamnese:

COPD -> + Staph. aureus, Pseud. aeruginosa

Antibiotikavortherapien -> MRE

Alters- oder Pflegeheim -> Aspirationspneumonien

Immunsuppression, hohes Alter, Reisen -> Legionellen

Mittelmeerländer -> Penicillin resistente Pneumokokken

Procalcitonin:

Hannover Pro II Studie- Procalcitonin > 0,25 ng/ml -> Antibiotikaeinsatz

- Reduktion des Antibiotikaeinsatzes um 42 %

- geeignet zur Differentialdiagnostik, gezielten Steuerung,

Verlaufskontrolle und adäquaten Beendigung der

Antibiotikagabe bei unteren Atemwegsinfektionen

Rationale AntibiotikatherapieAkute Bronchitis, AECOPD

Vorgehensweise:

meistens durch Viren verursachte selbstlimitierende

Erkrankung

ohne COPD -> keine Antibiotika

mit COPD oder Asthma:

abwartende Verordnung

Ärztliche Kommunikation

Erstlinientherapie:

Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage

Alternativen:

Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage

Makrolid

Rationale AntibiotikatherapieAmulant erworbene Pneumonie (CAP)

Vorgehensweise:

häufigster Erreger -> Streptococcus pneumoniae (50%)

seltener: H. influenzae, Kleb. spp., E. coli, Staph.

aureus, Viren.

Bei Kindern und jungen Erwachsenen:

Mycoplasma pneumoniae

Erstlinientherapie:

Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage

Alternativen:

Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage

Makrolid

Resistenzsituation Streptococcus pneumoniae ambulant2011 - 2017

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Pen

icillin

Ce

fota

xim

Lev

oflo

xacin

Ery

thro

mycin

Do

xy

cy

clin

Co

trimo

xazo

l

[%]

sen

sib

le K

eim

e

2011 ARS

2011 MVZ

2012 ARS

2012 MVZ

2013 ARS

2013 MVZ

2014 ARS

2014 MVZ

2015 ARS

2015 MVZ

2016 ARS

2016 MVZ

2017 ARS

2017 MVZ

Resistenzsituation Hämophilus influenzae ambulant2013 - 2017

0

20

40

60

80

100

120

Am

oxic

illin

Am

oxic

illin/C

lav

ula

nsäu

re

Cefix

im

Lev

oflo

xa

cin

Ery

thro

my

cin

[%]

se

nsib

le K

eim

e 2013 MVZ

2014 MVZ

2015 MVZ

2016 MVZ

2017 MVZ

Resistenzsituation Staphylococcus aureus ambulant2011 - 2017

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Ox

ac

illin

Pe

nic

illin

Le

vo

flox

acin

Ge

nta

mic

in

Clin

da

my

cin

Ery

thro

my

cin

Do

xy

cyc

lin

Te

ico

pla

nin

[%]

se

nsib

le K

eim

e

2011 ARS

2011 MVZ

2012 ARS

2012 MVZ

2013 ARS

2013 MVZ

2014 ARS

2014 MVZ

2015 ARS

2015 MVZ

2016 ARS

2016 MVZ

2017 ARS

2017 MVZ

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!