Aktuelle Therapieempfehlung Pyelonephritis und Zystitis · Symptomatische versus...

Aktuelle Therapieempfehlung

Pyelonephritis und Zystitis

PD Dr. med. univ. Christina Forstner

-Zentrum für Infektionsmedizin und

Krankenhaushygiene, Uniklinikum Jena

-Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik für

Innere Medizin I, Klinische Abteilung für

Infektionskrankheiten und Tropenmedizin

Conflicts of Interest

Vortragstätigkeit: Basilea, Gilead, MSD, Pfizer,

Reisekostenunterstützung: Gilead, Pfizer

253 Seiten

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf

DGU war federführend bei der Aktualisierung der S3-Leitlinie

Wesentliche inhaltliche Änderungen

oEmpfehlungen zur antibiotischen Therapie

wurden überarbeitet

oEmpfehlung zur symptomatischen Therapie

wurden gestärkt

oBedeutung einer asymptomatischen Bakteri-

urie bei Schwangeren wird differenziert

dargestellt

oEmpfehlungen zur Diagnostik, Therapie und

Prävention rezidivierender HWI wurden

implementiert

Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017, 56: 746-758

Inhalte

1. Erregerspektrum

2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli

3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis

4. Management asymptomatische Bakteriurie

5. Antibiotikatherapie bei Zystitis

6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis

Erregerspektrum (ARESC-Studie)

• Erregerspektrum bei unkomplizierter Zystitis (Frauen)

Wagenlehner FM et al. Urologe A 2010; 49: 253-61. Naber KG et al. Eur Urol 2008; 54: 1164-75.

ARESC Deutschland ARESC International

S. aureus und Harnwegsinfekte

Lowy FD, NEJM 1998, Chihara et al. BMC Infect Dis 2010

• S. aureus nur selten

Verursacher von HWI

• Renale Filtration der

Erreger Hinweis auf

S. aureus Bakteriämie

(SAB)

• Signifikant schlechtere Prognose bei SAB

Fallkontrollstudie: 61 Fälle und 268 Kontrollen 3 fach erhöhte

Mortalität (HR 2,9, p=0,004)

Inhalte

1. Erregerspektrum






Antibiotikaresistenzen bei E. coli

E. coli: 50% Resistenz gegen Aminopenicilline

https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/resistenzberichte/#

E. coli: 20% Resistenz gegen Fluorchinolone


E. coli: 10% Resistenz gegen 3. Gen. Cephalosporinen


E. coli: leichter Anstieg der Aminoglykosidresistenz


Resistenzdaten E. coli 2015 v. RKI

https://ars.rki.de

Resistenzstatistik UKJ Gramnegative 2017

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf

Patientengruppen – S3 LL

o Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause ohne sonstige

Begleiterkrankungen (Standardgruppe)

o Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen

o Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante

Begleiterkrankungen

o Jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen

(Ausschlußdiagnose)

o Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne

sonstige Begleiterkrankungen

Inhalte

1. Erregerspektrum






British Journal of General Practice 2002; 52:729-734

o Doppelblinde RCT aus Belgien bei nicht-schwangeren 15-54j. Frauen

o Beurteilung des symptomatischen und bakteriologischen Kurzzeiteffekts

v. Nitrofurantointherapie (4x100 mg) versus Placebo für 3 Tage

BMJ 2015; 351:h6544.

o RCT aus D bei 18-65jährigen Frauen

Fosfomycin 1x3g vs. Ibuprofen 3x400 mg 3d

o Ergebnisse:

signifikant weniger Antibiotika-

Verordnungen in d. Ibuprofengruppe (Fig. 2)

ABER: mehr Symptome (Fig. 3)

und mehr Fälle von Pyelonephritis

(2% in Ibuprofen- und 0,4% in Fosfomycin-Gr.)

Symptomatische versus Antibiotikatherapie bei Zystitis

o Hohe Spontanheilungsraten bei akuter unkomplizierter Zystitis

(bei der Standardgruppe ca. 30-50% nach 1 Woche)

o In Placebo-kontrollierten Studien: mit Antibiotika

klingen Symptome signifikant rascher ab

o ABER: alleinige symptomatische Therapie mit Ibuprofen kann in ca.

2/3 der Fälle Antibiotikum einsparen

daher kann eine nicht-antibiotische Behandlung angeboten werden

Christiaens TC et al. Br J Gen Pract 2002; 52:729-34. Gagyor I et al. BMJ 2015; 351:h6544.

Inhalte

1. Erregerspektrum






Fall 1 - Asymptomatische Bakteriurie

Anamnese: Eine 83jährige, demente Pflegeheimbewohnerin wird wegen zunehmender Verwirrtheit in der ZNA vorgestellt.

Vitalzeichen: RR 140/90 mm Hg, HF 72/min, AF 16/min

Temp 36,4°C, keinen Katheter.

Labor: CRP 10 mg/l, Lz 8,6 GPT/l

U-Stix: Nitrit +, Lz + sonst unauffällig

Therapie: Moxifloxacin

Mikrobiologie: U-Kultur am Folgetag: E.coli (FQ-S) >10.000 KBE/ml

Therapie mit Moxifloxacin für 1 Woche, Pat. entwickelt C.diff-Colitis und verstirbt.

Management der asymptomatischen Bakteriurie

oBei geplanter schleimhauttraumatisierender Intervention

im Harntrakt v.a. transurethrale Prostataresektion nach

asymptomatischer Bakteriurie suchen und therapieren.

oBei Schwangeren – neue Empfehlung: kein syst. Screening

Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017; 56: 746-58. Nicolle LE et al. Clin Infect Dis 2005;

40:643-54. Kazemier BM et al. Lancet Infect Dis 2015; 15:1324-33.

Screening mittels Harnkultur 1x in 16. SSW

Schwangere mit ASB:

-20-30 fach erhöhtes Risiko

für eine Pyelonephritis1

- Erhöhtes Risiko für

Frühgeburten u. niedriges

Geburtsgewicht2

1Kass EH. Ann Intern Med 1962; Kincaid-

Smith P et al. Lancet 1965; Hill JB et al.

Obstet Gynecol 2005.

2Mitterndorf R et al. Clin Infect Dis 1992;

Romero R et al. Obstet Gyncecol 1989.

Ergebnis: Risiko für eine HWI bei Schwangeren

mit einer nicht oder mit Placebo behandelten ASB

erhöht sich von ca. 7,9% auf 20,2%

(Pyelonephritis v. 0,6% auf 2,4%). ABER:

Risiko für eine Frühgeburt durch eine ASB

wurde nicht erhöht.

o Multizentr. Kohortenstudie aus den Niederlanden mit Einlingsschwanger-

schaft, ≥18a, 16.-22. SSW und Ø Symptome für HWI (>5000 gescreent)

o Inkludierte doppelblinde RCT bei ASB (Nitrofurantoin versus Placebo)

Inhalte

1. Erregerspektrum






Antibiotika-Kurzzeittherapie bei Zystitis


Fluorchinolone und Cephalosporine sollen nicht als Antibiotika der ersten

Wahl für unkomplizierte Zystitis eingesetzt werden


o Nitroxolin (5-nitro-8-hydroxychinoline) zugelassen in D für akute und

chronische HWI seit den 1960er Jahren

o Oral eingesetzt, wird renal ausgeschieden, Ø systemische Wirksamsamkeit

o Antimikrobielle Wirksamkeit wird mediiert durch Chelatierung von

essentiellen Kationen und involviert unterschiedliche Angriffspunkte

o 11.000 Patienten: gute Verträglichkeit und > 90% Eradikationsrate

o In vitro Empfindlichkeitsstudie Nitroxolin vs. Nitrofurantoin

o 3.012 klinische Urinisolate (einschließlich MRE und Candida) aus dem UKJ

o >= 91% aller Gram-negativen (n= 2000), Gram-positiven (n=404) und

100% Candida sp. (n=132) erreichten Nitroxolin MHK-Werte

unterhalb des EUCAST Breakpoints für E. coli

o Ausnahme: hohe MHKs bei Pseudomonas aeruginosa

2-32 fach niedrigere MHK90

für Nitroxolin im Vergleich

zu Nitrofurantoin

Sobke A. et al. Int J Antimicrob Agents

2017 Oct 27.

Niedriger Urin-pH unterstützt Nitroxolin Wirksamkeit,

aber nur bakteriostatische Wirksamkeit

Sobke A et al. Int J Antimicrob Agents 2017 Oct 27.

Time-kill kinetics von Nitroxolin (blau) versus Nitrofurantoin (orange)

und Wachstumskurve (schwarz) gg. E. coli, E. faecalis, P. mirabilis

o Prospektive Studie am UKJ bei stationären geriatrischen Patienten

mit unterer HWI mit Nitroxolin 3x250 mg für 7 Tage

o Primäres Outcome: mikrobiologischer Erfolg am Tag 12

o Sekundäres Outcome: Sicherheit, klinischer und mikrobiolog. Erfolg (d3, d7)

Ergebnisse – Nitroxolin bei geriatrischen Patienten:

o ITT Population: 30 (25 Frauen, 5 Männer), 72-98 Jahre alt

o 17 mit komplizierten HWI, 20% ESBL-Erreger

o 3 Pat. vorzeitiger Abbruch (GIT-NW n=2, Antibiotika-Wechsel n=1)

o 3 Pat. zu lange Therapie, 1 Pat. hatte keine signifikante Keimzahl

o Nur 17 Pat. „behandelt wie geplant und nicht medizin. fragwürdig”

o Mikrobiologischer Erfolg nur 1/17 (5,9%)

o 3/17 (17,6%) ≥4 facher Anstieg der MHK

(Resistenzmechanismus?)

o Persistierende Symptome 4/17 (23,5%) am Tag 7

Forstner C et al. Clin Microb Infect 2017 Nov 10.

• E. coli ESBL Isolate (n=100)

• In vitro Empfindlichkeit >90% bei

• Fosfomycin

• Nitrofurantoin

• Pivmecillinam

→ orale Therapie

Therapie bei unterem Harnwegsinfekt mit ESBL

Fournier D et al. Med Mal Infect 2013;43:62-6.

• Populationsbasierte Studie aus Norwegen

• Therapieversagen von Mecillinam

• ESBL-Erreger (n=41): 44%

• Non ESBL-Erreger (n=114): 14%

• Unabhängige Risikofaktoren für

Therapieversagen in multivariater Analyse

• ESBL-Erreger

• erhöhte Mecillinam MHK

Cave: Die meisten Pat. hatten nur eine Dosis von 3x200 mg

erhalten

Wirksamkeit von Mecillinam bei ambulant-erworbener

ESBL vs. non ESBL-E. coli Harnwegsinfektion

Soraas A et al. PloS One 2014

o Prospektive Beobachtungsstudie aus der Turkei

o Pat. mit komplizierten unteren Harnwegsinfekt mit ESBL E. coli

o Carbapenem versus Fosfomycin Tromethanol

o Fosfomycin oral 3g umtägig insgesamt 3x

o Kein signifikanter Unterschied im klinischen Erfolg (19/20 vs. 21/27)

o Kein signifikanter Unterschied im mikrobiologischen Erfolg (16/20 vs. 16/27)

Inhalte

1. Erregerspektrum






?

Naber et al. Cefpodoxim proxetil in patients with acute uncomplicated pyelonephritis.

Chemother. J 2001; 10:29-34.

o RCT akute unkomplizierte Zystitis Frauen zw. 18 und 55 Jahren

o Ciprofloxacin 2x250 mg (n=150) vs. Cefpodoxim 2x100 mg (n=150) f. 3d

o ITT-Population: Klinische Heilungsrate 83% vs. 71%

o Mikrobiologisches Heilungsrate 96% vs. 81%

o Cefpodoxim hat Nicht-Unterlegenheit (<10% Unterschied) gg.

Ciprofloxacin verfehlt.

Genereller Kommentar:

Dosierungsempfehlungen teilweise

sehr niedrig gewählt

Take home message

( ?)

Antibiotische Langzeitprävention erst als letzter Schritt

nach

o Beratung zur Vermeidung von Risikoverhalten

o Immunprophylaktikum Uro-Vaxom® (OM-89) oral über 3 mon

o Immunprophylaktikum StroVac® (vormals Solco-Urovac®) parenteral

mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen

o Mannose

o Alternativ können Phytotherapeutika (Präparate aus

Bärentraubenblättern (max. 1 mon),

Kapuzinerkressekraut/Meerrettichwurzel) erwogen werden

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